Prendas de compresión para el tratamiento del linfedema de la

MODELO PARA LA PRÁCTICA
Prendas de compresión
para el tratamiento del
linfedema de la parte
superior del cuerpo
Confección y clasificación de las prendas de
compresión
Principios de anatomía y fisiología en relación con la
compresión del miembro superior y el tórax
Datos sobre el uso de las prendas de compresión
para la parte superior del cuerpo en pacientes con
linfedema
Elección de las prendas de compresión para el
linfedema de la mano, el brazo y el tronco
Journal of
International Lymphoedema Framework
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SUBVENCIONADO Con una
beca de formaciÓn de bsn
DIRECTOR EDITORIAL
Nicola Rusling
Las opiniones expresadas en
esta publicación son las de los
autores y no se corresponden
necesariamente con las de los
editores o BSN medical.
ESTE DOCUMENTO ESTÁ AVALADO
POR:
Australasian Lymphology Association
(ALA, Australia)
British Lymphology Society (BLS, Reino
Unido)
Lymphoedema Association of Australia
(LAA, Australia)
Lymphoedema Support Network (LSN,
Reino Unido)
Lymphology Association of North
America (LANA)
MLD UK
National Lymphedema Network (NLN,
EEUU)
Nederlands Lymfoedeem Netwerk
(NLN, Países Bajos)
Norsk Lymfødemforening (NLF Norsk,
Noruega)
Israel Lymphoedema Association (ILA,
Israel)
Svensk Förening för Lymfologi (SFL,
Suecia)
DECLARACIÓN DE
RECONOCIMIENTO:
La Sociedad Internacional de Linfología
(ISL) recomienda el nuevo Modelo
para la Práctica: Prendas de compresión
para el tratamiento del linfedema de la
parte superior del cuerpo como recurso
didáctico valioso, útil e ilustrativo para los
médicos generales y el público, por ser
un compendio serio y minucioso de las
pautas consolidadas en el Reino Unido
©HealthComm UK Ltd,
a division de Schofield
Healthcare Media Ltd, 2009
Reservados todos los derechos. Esta
publicación no podrá ser reproducida,
copiada o transmitida sin una autorización
por escrito, a excepción de BSN medical.
Ninguna parte de esta publicación podrá
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según lo dispuesto en la Ley británica de
los Derechos de autor, Diseños y Patentes
de 1988 (Copyright, Designs & Patents
Act 1988) o conforme a las condiciones
estipuladas en un determinado contrato
de licencia que permita su copia limitada
establecida por la Agencia de Licencias de
derechos de Autor (Copyright Licensing
Agency), sita en 90 Tottenham Court
Road, Londres, W1P 0LP.
PARA CITAR ESTE DOCUMENTO
MENCIÓNESE LO SIGUIENTE:
Modelo para la Práctica: Prendas de
compresión para el tratamiento del
linfedema de la parte superior del cuerpo.
2009. HealthComm UK Ltd, Aberdeen
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ASESORA EDITORIAL PRINCIPAL
Christine Moffatt
Profesora honoraria, Glasgow University Medical School, Reino Unido
EDITOR ADJUNTO
Binkie Mais
ASESORES EDITORIALES
Jane Armer
Profesora, Sinclair School of Nursing, Directora de investigación en enfermería, Ellis Fischel Cancer Center,
directora, American Lymphedema Framework Project, University of Missouri, Columbia
Augusta Balzarini
Médico, Rehabilitación oncológica, Cuidados paliativos y Rehabilitación, Instituto Oncológico Nacional, Milán
Håkan Brorson
Cirujano plástico asesor, Departamento de Ciencias Clínicas, Unidad de Linfedema, Cirugía plástica y
reparadora, Hospital Universitario de Malmö, Malmö, Suecia
Michael Clark
Becario de investigación, Departamento de Cicatrización de Heridas, Facultad de Medicina, Cardiff
University, Cardiff, Reino Unido
Robert Damstra
Dermatólogo, Departamento de Dermatología, Flebología y Linfología, Hospital Nij Smellinghe, Drachten,
Países Bajos
Sarah Davies
Fisioterapeuta, Peter MacCallum Cancer Centre, Victoria, Australia
Etelka Földi
Directora médica, Clínica Földi, Clínica especializada en linfología, Hinterzarten, Alemania
Nicole Stout Gergich
Fisioterapeuta y especialista en linfedema, National Naval Medical Center, Breast Care Center, Bethesda, MD,
EE UU
Kaoru Kitamura
Vicedirector (Departamento de Cirugía de la Mama), Hospital Central de Kyushu, Fukuoka, Japón
Isabelle Quéré
Profesora de Medicina Vascular, Directora del departamento de medicina vascular, Hospital Universitario
Saint Eloi de Montpellier, Universidad de Montpellier, Francia
Saskia Thiadens
Fundadora y directora ejecutiva, National Lymphedema Network, Inc, Oakland, California, EE UU
Anna Towers
Directora, Departamento de Cuidados Paliativos, McGill University, Montreal, Canadá
Horst Weissleder
Profesor of Radiología, Universidad de Friburgo, Alemania; Presidente Honorario de la Sociedad Alemana de
Linfología
Se pueden obtener copias de este documento en:
www.wounds-uk.com
www.lymphormation.org
www.woundsinternational.com
PUBLICADO POR
HealthComm UK Ltd, Suite 3.1, 36 Upperkirkgate, Aberdeen AB10 1BA, Reino Unido
IMPRESO POR
WACE Corporate Print Limited, Swindon, Wiltshire, SN3 4FH, Reino Unido
TRADUCCIONES INTERNACIONALES
RWS Group, Medical Translation Division, Ad-Ex House, 296 Kingston Road, Londres, Reino Unido
24/06/2010 11:32
MODELO PARA LA PRÁCTICA
1
Prendas de compresión para el
tratamiento del linfedema de la
parte superior del cuerpo
CJ Moffatt
Las prendas de compresión
constituyen el eje del
tratamiento a largo plazo del
linfedema y representan uno
de los principales aspectos
asistenciales para que los
pacientes asuman un mayor
control de su enfermedad.
Hasta ahora, gran parte de la
atención ha recaído sobre la
compresión de los miembros
inferiores. La singularidad de
este modelo para la práctica
reside en su intención de
proporcionar un recurso
internacional que oriente
acerca del uso adecuado de
las prendas de compresión
para la parte superior del
cuerpo.
CJ Moffatt, CBE,
profesora honoraria, Glasgow
University Medical School,
directora del International
Lymphoedema Framework
EditorialSP.indd 1
El linfedema es un problema sanitario
internacional que afecta tanto a países
desarrollados como a países en vías de desarrollo.
Aunque se desconoce el verdadero alcance del
problema, los estudios que se están realizando en
todo el mundo han empezado a mostrar sus
dimensiones. Hay millones de personas afectadas,
con un enorme coste personal para los pacientes
y sus familias. Los conocimientos profesionales y
la práctica son a menudo deficientes, una
ignorancia que lleva a un tratamiento incorrecto o
a la ausencia de tratamiento y que contribuye, en
muchas partes del mundo, a que no se reembolse
el gasto correspondiente.
Este modelo es la continuación del primer
documento, Compression hosiery in lymphoedema
(Lymphoedema Framework, 2006a), en el que
se reconoce la importancia capital de las prendas
de compresión para el tratamiento del linfedema
del miembro inferior. Los dos juntos ofrecen una
guía exhaustiva pero práctica a los médicos que
tratan a pacientes con linfedema.
En el primer artículo, Krimmel describe la
confección básica de las prendas de compresión y
cómo influyen los diferentes tipos de tricotado y el
hilo que se emplea en el tipo de prenda
confeccionada. Este aspecto tiene una
importancia esencial porque afecta directamente
a la elección de la prenda de compresión para
cada paciente en función de la presentación
clínica. A diferencia de las prendas para el
miembro inferior, para las que existen diversas
normativas nacionales, los criterios de confección
y de presión para las prendas del miembro
superior se basan en una única normativa que se
ha presentado recientemente, la RAL.
El artículo de Carati, Gammon y Piller ofrece una
revisión minuciosa de la anatomía y la fisiología de
la parte superior del cuerpo, y subraya que el
conocimiento de la circulación arterial, venosa y
linfática en dichas regiones en condiciones
normales y en presencia de linfedema o de riesgo
de linfedema ayudará de forma considerable a
mejorar la evolución de los pacientes. Los autores
destacan los inconvenientes que presenta la toma
de medidas bajo compresión.
La revisión bibliográfica realizada por
Johansson en busca de datos sobre el uso de las
prendas de compresión para el tratamiento del
edema de la parte superior del cuerpo pone de
manifiesto la escasez de los estudios sobre este
asunto realizados en los últimos 30 años. Todos
los datos existentes hacen referencia al uso de
las prendas en el miembro superior, pero a
menudo están sesgados por un diseño
defectuoso, por problemas de definición y por las
dificultades para disponer de métodos de
evaluación normalizados que permitan hacer
comparaciones entre estudios. Es necesaria una
inversión considerable en investigación en esta
materia.
El último artículo, escrito por Doherty y
Williams, proporciona instrucciones útiles y
detalladas sobre el uso de las prendas de
compresión en la práctica clínica. Las
recomendaciones proceden en su mayoría del
documento Best Practice for the Management of
Lymphoedema (Lymphoedema Framework,
2006b), elaborado y avalado por reconocidos
expertos internacionales en este campo. En el
artículo se hace hincapié en la necesidad de
realizar una evaluación continua de la eficacia de
la prenda y se ofrece un resumen de las
diferentes presentaciones clínicas del linfedema
de la parte superior del cuerpo.
A pesar de la falta de datos empíricos, la
opinión clínica de numerosos expertos respalda
la importancia capital de las prendas de
compresión para el tratamiento del linfedema.
De especial trascendencia es el incipiente
reconocimiento de que el tratamiento precoz y la
prevención del linfedema son fundamentales
para evitar las complicaciones a largo plazo
derivadas de un tratamiento deficiente.
Este documento tiene por objeto ilustrar los
fundamentos y las indicaciones de las prendas
de compresión para el tratamiento del linfedema
de la parte superior del cuerpo, con el fin de
fomentar su uso por parte de médicos y
pacientes y de mejorar la experiencia de los
pacientes con linfedema.
BIBLIOGRAFÍA
Lymphoedema Framework (2006a) Template for practice:
compression hosiery in lymphoedema. MEP Ltd, London
Lymphoedema Framework (2006b) Best Practice for the
Management of Lymphoedema. International Consensus.
London: MEP Ltd
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2 MODELO PARA LA PRÁCTICA
Confección y clasificación de las
prendas de compresión
G Krimmel
Los dos métodos más
utilizados en la confección de
las prendas de compresión
para los pacientes con
linfedema son el tejido plano
y el tejido circular. Ambas
técnicas influyen en las
características de la prenda
acabada, como el grado de
compresión que proporciona,
el grosor, la comodidad y la
aceptabilidad estética. Para
poder elegir un producto que
ejerza la compresión
adecuada, que se adapte
correctamente, que sea
cómodo y que favorezca su
uso prolongado, los médicos
deben entender de qué
manera influye la confección
en la prenda acabada y cómo
se clasifican las prendas.
En los pacientes con linfedema de la parte
superior del cuerpo, las prendas de
compresión se prescriben habitualmente
para el tratamiento a largo plazo del
linfedema tras un período de tratamiento
intensivo, pero también están indicadas con
fines profilácticos o como parte del
tratamiento inicial del linfedema leve. En
algunos casos se utilizan como único método
de compresión y en otros forman parte de un
régimen que abarca otros tipos de
compresión, como el vendaje multicapa. Para
que el régimen de compresión elegido sea
satisfactorio, y con el fin de facilitar el
cumplimiento terapéutico, la prenda debe ser
cómoda y aceptable para el paciente
(Lymphoedema Framework, 2006).
Hay muchos modelos de prendas de
compresión para el tratamiento del edema de
la parte superior del cuerpo, como guantes,
guanteletes, mangas, camisetas y máscaras
para el edema facial. El modelo de prenda
elegido y el grado de compresión prescrita
para el linfedema dependen de muchos
factores, como la localización, la extensión,
la deformidad y la intensidad de la
tumefacción, la capacidad del paciente para
aplicar y tolerar la compresión y las
preferencias del paciente (Lymphoedema
Framework, 2006).
Para utilizar de manera óptima las prendas
de compresión, los médicos deben
comprender la trascendencia de los aspectos
técnicos de su confección. Esto les permitirá
escoger una prenda eficaz, que se ajuste con
precisión y comodidad y que favorezca su
uso prolongado.
la tensión con la que se aplica el dispositivo
de compresión y está en relación inversa con
el tamaño de la extremidad, de acuerdo con
la ley de Laplace (Clark y Krimmel, 2006).
La tensión ejercida por una prenda de
compresión depende del tipo de hilo
empleado en su confección y de la técnica de
tejido elegida para elaborar el tejido.
Hilo
El tejido que se emplea para elaborar las
prendas de compresión se obtiene tejiendo
juntos dos tipos de hilo (Figura 1):
n Hilo interno. Proporciona la compresión.
n Hilo estructural. Aporta el grosor y la
rigidez del tejido tejido.
Ambos tipos de hilo se elaboran
enrollando poliamida o algodón alrededor de
un núcleo elástico de látex o de elastano
(Lycra) (Figura 2). Regulando la envoltura se
modifican la extensibilidad y la fuerza del
hilo (Figura 2). La extensibilidad es una
medida de la capacidad de alargamiento del
hilo, y la fuerza es una medida de la facilidad
con la que se estira el hilo. Un hilo más fuerte
es menos fácil de estirar y presenta mayor
a.
G Krimmel, Director General,
BSN-Jobst GmbH, Emmerich am
Rhein, Alemania
KrimmelSP.indd 1
CONFECCIÓN DE LAS PRENDAS DE
COMPRESIÓN
La compresión, definida como la presión que
ejerce una prenda sobre el miembro (Clark y
Krimmel, 2006), depende de una interacción
compleja entre las propiedades físicas y la
confección de la prenda de compresión, el
tamaño y la forma del miembro al que se
aplica y la actividad de la persona que la
utiliza. Como principio general, el grado de
compresión es directamente proporcional a
b.
FIGURA 1. Organización de los hilos interno y
estructural en el tejido plano (a) y en el tejido
circular (b).
06/07/2010 12:24
MODELO PARA LA PRÁCTICA
rigidez que su homólogo de menor fuerza,
por lo que aplicará mayor compresión.
Variando la envoltura del hilo también se
modifican el grosor, la textura y el aspecto
del tejido. El grado de compresión de la
prenda se incrementa principalmente
aumentando el grosor del núcleo elástico del
hilo interno, si bien también se puede ajustar
el hilo estructural.
TÉCNICAS DE Tejido
Las dos técnicas de tejido que más se
utilizan en la confección de las prendas de
compresión para el tratamiento del linfedema
son el tejido plano y el tejido circular.
n Tejido plano
n Tejido circular (Tabla 1).
Núcleo elástico, por
ejemplo, látex o elastano
b.
FIGURA 2. Fibras constituyentes de los hilos interno
y estructural. La extensibilidad y la fuerza del hilo se
modifican regulando la envoltura de la fibra exterior
alrededor del núcleo elástico. Un hilo con una
envoltura holgada (a) será más extensible y menos
fuerte que un hilo en el que las fibras presenten una
envoltura ceñida (b).
TABLA 1. Características del tejido plano y del tejido circular
Tejido plano
Tejido circular
¿Cómo se controla la Variando el número de agujas
forma?
durante el proceso. El hilo interno elástico carece de tensión cuando se dispone en la prenda
Variando la tensión del hilo
interno y modificando el
tamaño de la puntada; no se
puede cambiar el número de
agujas durante el proceso, lo que limita el margen de ajuste
Número de agujas por pulgada
24–32 (tejido fino)
14–16 (tejido grueso)
Grueso, para conseguir una Grosor del hilo
rigidez y un grosor suficientes KrimmelSP.indd 2
Tejido plano
Tal y como indica su nombre, la técnica del
tejido plano da lugar a un tejido plano (Figura
3) al que se da forma añadiendo o retirando
agujas durante el tejido. A continuación se
cose la pieza (lo que da lugar a una costura)
para obtener la prenda final.
Sin embargo, BSN-Jobst ha desarrollado
recientemente una exclusiva técnica de
tejido plano que permite hacer guantes a
medida sin costuras. Con esta técnica se
consigue un material tejido plano más suave
que el tejido obtenido mediante la técnica
clásica de tejido plano. Los guantes de
compresión sin costuras son especialmente
útiles en los pacientes con hipersensibilidad
de la piel, en quienes la presencia de
costuras puede provocar irritación cutánea.
Además, ofrecen una presión ininterrumpida
o constante y no limitan la movilidad de la
mano (Földi y Greve, 2007) (Figura 4).
Tejido circular
Las prendas de tejido circular se elaboran a
partir de un material tejido de forma
continua sobre un cilindro, lo que da lugar a
un tubo sin costuras cuyo acabado para
conseguir el producto final es relativamente
menor (Figura 5). Con esta técnica se
obtienen prendas generalmente más finas y
por tanto más aceptables por su estética que
las alternativas de tejido plano.
Recubrimiento de
poliamida o algodón
a.
3
Fino, para conseguir una
prenda estéticamente más aceptable
PRENDAS A MEDIDA Y PRENDAS
ESTÁNDAR
Un problema especial que se plantea al
prescribir una prenda para el tratamiento del
linfedema de la parte superior del cuerpo es
que, en la mayoría de los casos, la forma y el
tamaño de la zona edematosa no encajan
dentro de la gama de tamaños que ofrecen
los fabricantes de prendas estándar, lo que
motiva la necesidad de disponer de productos
hechos a medida. Esto es especialmente
cierto en las zonas difíciles de medir tales
como la mama, donde el ajuste de la prenda
dependerá de la forma, el peso y la densidad
tisular de la mama y de las proporciones del
tronco y el hombro. Hay diversos modelos y
tamaños de sujetadores elásticos estándar,
pero en las pacientes con determinadas
consideraciones anatómicas se recomienda
utilizar prendas a medida para conseguir un
mejor ajuste y mayor comodidad.
Ambas técnicas de tejido, plano y circular,
se emplean para la elaboración tanto de las
prendas a medida como de las prendas
estándar. Sin embargo, las prendas a medida
se hacen casi siempre mediante tejido tejido
plano porque permite la adaptación a
06/07/2010 12:24
4 MODELO PARA LA PRÁCTICA
FIGURA 3. Prenda de tejido plano.
a.
b.
FIGURA 4. El guante suave sin costuras de tejido
plano Elvarex® Soft Seamless presenta: (a)
unos bordes lisos poco voluminosos y que no se
doblan; (b) una técnica exclusiva de fabricación
tridimensional que proporciona un buen ajuste
entre los dedos, facilitando así el control del edema
en esa zona.
FIGURA 5. Prenda de tejido circular.
KrimmelSP.indd 3
diversas deformidades anatómicas. Durante
el tejido se puede aumentar o disminuir el
número total de agujas para modificar la
anchura y la forma del tejido con el que se va
a confeccionar la prenda definitiva.
Cuando se emplea el tejido circular, el
número de agujas utilizadas durante la
elaboración de una prenda determinada es
constante, lo cual reduce el margen de
adaptación a la deformidad. Sin embargo, es
posible conseguir una pequeña variación
modificando la tensión del hilo interno y el
tamaño de la puntada durante el tejido. En
general, las prendas estándar de tejido
circular sólo son adecuadas cuando la
deformidad anatómica es mínima o nula,
porque de lo contrario resultará más difícil
lograr un ajuste exacto.
Por regla general, el tejido plano es más
grueso que el circular porque se teje con un
hilo más grueso y, por tanto, con menos
agujas por centímetro (Tabla 1). Cuando se
utiliza un hilo más grueso se obtiene un
material más grueso y rígido que es más
adecuado para evitar los pliegues cutáneos y
menos propenso a clavarse en la piel o a
causar un efecto torniquete. El acabado de
las prendas de tejido circular, más fino, las
hace más aceptables desde el punto de vista
estético pero también más propensas a
enrollarse en la parte superior y a clavarse en
el miembro, especialmente si se utilizan
durante períodos prolongados.
NORMATIVAS EUROPEAS PARA LAS
PRENDAS DE COMPRESIÓN PARA LA
PARTE SUPERIOR DEL CUERPO
Las normativas nacionales abarcan
parámetros tales como los métodos de
evaluación, la especificación del hilo, el
gradiente de compresión y la durabilidad, y
son muy útiles para garantizar que las
prendas de compresión elegidas produzcan
el grado de compresión adecuado. Además,
son un requisito indispensable para el
reembolso.
A diferencia de las medias para el
miembro inferior, para las cuales existen
normativas británica, francesa y alemana
(Clark y Krimmel, 2006), en el momento
actual sólo existe una normativa europea
para las prendas de la parte superior del
cuerpo. La normativa alemana RAL-GZ
387/2 entró en vigor en enero de 2008 y se
aplica a las mangas de compresión. En la
RAL alemana se incluyen tanto las prendas
estándar como las hechas a medida, pero en
Alemania se recomienda utilizar
principalmente las hechas a medida para el
tratamiento del linfedema.
06/07/2010 12:24
MODELO PARA LA PRÁCTICA
Esta normativa emplea el método de
evaluación HOSY para medir la presión que
ejerce la manga sobre el miembro superior, y
tiene por objeto cuantificar la presión
aplicada en diversos puntos de la extremidad
in vitro. Hay tres categorías de clasificación
según el grado de compresión ejercida en la
muñeca:
n Clase I: 15–21 mm Hg
n Clase II: 23–32 mm Hg
n Clase III: 34–46 mm Hg.
Sin embargo, la normativa contiene escasa
información acerca del uso de las prendas de
compresión para el tratamiento del
linfedema, de modo que debe combinarse
con directrices clínicas tales como el Best
Practice for the Management of Lymphoedema.
International Consensus (2006).
También hay que recordar que se dispone de
pocos datos clínicos que indiquen cuál es la
presión correcta para las prendas de
compresión de la parte superior del cuerpo, en
especial para el tratamiento del edema de la
región axial. Las recomendaciones se basan a
menudo en la información disponible acerca de
las medias de compresión para la parte inferior
del cuerpo, si bien esta práctica no es idónea a
causa de las diferencias anatómicas. Se
necesitan más investigaciones en este campo.
CUIDADO DE LA PRENDA
Los consejos para el cuidado de las prendas
de compresión tienen como finalidad
mantener la eficacia y prolongar la vida de la
prenda, y se deducen de los materiales y el
método de confección empleados.
Las cremas oleosas aplicadas sobre la piel
que quedará cubierta por la prenda de
compresión perjudican al hilo y por ello
afectan a la eficacia de la prenda. Lo mejor es
lavar las prendas a mano o a máquina a la
temperatura recomendada por el fabricante,
todos los días o cada dos días. No debe
utilizarse suavizante durante el lavado
porque deteriora la prenda. Además de
proporcionar limpieza, el lavado permite a
los hilos realinearse después de haber
permanecido estirados durante su uso y
conservar la compresión correcta. Las
prendas deben dejarse secar sin entrar en
contacto directo con el calor, el cual puede
deteriorar el hilo.
Hay que valorar la necesidad de sustituir
las prendas cada tres a seis meses, o bien
KrimmelSP.indd 4
5
cuando empiezan a perder elasticidad. Los
pacientes que son muy activos necesitan
renovarlas con mayor frecuencia.
CONCLUSIÓN
Las técnicas empleadas en la confección de
las prendas de compresión influyen en las
características de rendimiento del producto
final. Comprender esto ayudará al médico a
elegir una prenda de compresión que
satisfaga las necesidades de cada paciente.
Se han creado normativas nacionales para
orientar a los fabricantes y para clasificar las
prendas de acuerdo con la compresión
ejercida, y hay varias para las medias de
compresión. A pesar de que únicamente se
dispone de una normativa para el uso de las
mangas de compresión, los fabricantes
ofrecen una amplia gama de productos para
la parte superior del cuerpo, cada uno con su
propia clasificación de la compresión ejercida
que se basa en los métodos de evaluación
del fabricante.
Estas diferencias en los intervalos de
presión de cada categoría y en los métodos
de evaluación dificultan la comparación entre
productos, algo que el médico debe tener en
cuenta. Para facilitar las comparaciones,
sería útil que en los envases de las prendas y
en los estudios acerca de las prendas de
compresión se indicaran los intervalos de
presión y los métodos de evaluación
empleados para determinar la presión.
No obstante, es importante recordar que
la clasificación de las prendas de
compresión, ya sea según la normativa o
según el fabricante, únicamente ofrece una
medida aproximada de la compresión
aplicada. Para facilitar el cumplimiento
terapéutico y el uso a largo plazo, la
elección de la prenda adecuada debe basarse
en una evaluación minuciosa e integral del
paciente.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Clark M, Krimmel G (2006) Lymphoedema and the
construction and classification of compression hosiery.
In: Lymphoedema Framework. Template for Practice:
compression hosiery in lymphoedema. London: MEP Ltd
2006
Földi E, Greve J (2007) Technological quantum leap in
lymph therapy Jobst® Elvarex® Soft Seamless: Worldwide
first flat knit seamless custom-made compression glove.
Eur J Lymphol 17(5): 16–7
Lymphoedema Framework (2006) Best Practice for the
Management of Lymphoedema. International consensus.
MEP Ltd, London
06/07/2010 12:24
6 MODELO PARA LA PRÁCTICA
Principios de anatomía y fisiología
en relación con la compresión del
miembro superior y el tórax
C Carati, B Gannon, N Piller
El conocimiento del flujo
arterial, venoso y linfático en
la parte superior del cuerpo
y en las extremidades sanas,
y cuando hay linfedema o
riesgo de padecerlo, mejora
considerablemente los
resultados de los pacientes.
Sin embargo, queda mucho
por saber en este campo,
incluidos los efectos de la
compresión en el flujo y el
drenaje linfáticos. Las
imágenes y las capacidades
de medición están
mejorando a este respecto,
pero suelen ser caras y
requieren mucho tiempo.
Esto, unido a los efectos
desconocidos de las
variaciones individuales,
diurnas y estacionales en la
eficacia de la compresión,
significa que la futura
investigación debe centrarse
en formas de vigilar la
presión ejercida por una
prenda y sus efectos en los
líquidos que intentamos
controlar.
C Carati, Profesor titular; B Gannon,
Profesor titular, Departmento de
Anatomía/Fisiología;
N Piller, Profesor, Director de
Lymphoedema Assessment Clinic,
Departamento de Cirugía, Facultad
de Medicina, Flinders University
and Medical Centre, Bedford Park,
Australia del Sur
PillerSP.indd 1
Se dispone de pocos datos para respaldar el
uso de las prendas de compresión en el
tratamiento del linfedema, particularmente en
relación con la parte superior del cuerpo y las
extremidades superiores. Queda mucho por
saber sobre los detalles más precisos del flujo
arterial, venoso y linfático en las extremidades
sanas, con riesgo y linfedematosas, y de su
influencia en la aplicación de la compresión.
No obstante, a pesar de ello, el uso de las
prendas de compresión es una parte
habitualmente aceptada e importante del
tratamiento (Partsch y Junger, 2006).
Se sabe más sobre los posibles efectos de la
compresión en la fisiopatología del linfedema
cuando se emplea en los miembros inferiores
(Partsch y Junger, 2006). Aunque se pueden
aplicar algunos de estos principios para orientar
la compresión de la parte superior del cuerpo,
es importante que el médico conozca la
anatomía y la fisiología de la extremidad
superior, la axila y el tórax, y las diferencias
anatómicas que hay entre la extremidad
superior y la inferior, de forma que se puedan
tener en cuenta los efectos de estas diferencias
al utilizar las prendas de compresión.
En este artículo se describe la anatomía
vascular del miembro superior y la axila, y se
presentan los conocimientos actuales sobre la
circulación linfática normal y anormal.
También se explica el mecanismo de acción de
las prendas de compresión y se detallan los
efectos de la compresión en el movimiento de
los líquidos.
CIRCULACIÓN VASCULAR EN LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
Es útil conocer la circulación vascular de la
extremidad superior, ya que la circulación
linfática sigue un trayecto similar (Figura 1). El
sistema venoso del miembro superior está
constituido por un sistema superficial y otro
profundo, con numerosas venas “perforantes”
(denominadas así porque perforan la fascia
profunda separando la piel de los músculos y
los huesos) que unen los dos sistemas (Moore
y Dailey, 2006).
El sistema superficial surge de las redes
capilares de la piel y el tejido subcutáneo, que
van a parar a dos vasos principales. El tejido
anterolateral del miembro superior se vierte en
la vena cefálica. Esta vena se origina en el
dorso lateral de la mano y discurre a través del
borde lateral de la muñeca y el antebrazo,
pasando por la cara lateral de la fosa cubital
(donde se comunica con la vena basílica a
través de la vena mediana del codo), y asciende
por el brazo para pasar a la región axilar entre
los músculos deltoides y pectoral mayor. La
vena basílica riega la cara posteromedial del
dorso de la mano, discurre superficialmente
Al tronco linfático subclavio
Ganglios linfáticos axilares apicales
Ganglios linfáticos deltopectorales
Ganglios linfáticos axilares centrales
Músculo pectoral menor
Ganglios linfáticos humerales
(laterales) axilares
Ganglios linfáticos pectorales
(anteriores) axilares
Ganglios linfáticos axilares
posteriores subcapsulares
Vena basílica
Vena cefálica
Vena mediana del codo
Vena cefálica
Ganglios
linfáticos
cubitales
Venas perforantes
Vena basílica
Arco venoso palmar
superficial
Plexo linfático de la palma
Vasos linfáticos digitales
Vista anterior (palmar)
FIGURA 1. Sistemas venoso y linfático de la mano y
el brazo.
06/07/2010 12:30
MODELO PARA LA PRÁCTICA
hasta la cara anteromedial del antebrazo,
medialmente a través de la fosa cubital y
aproximadamente un tercio del trayecto hasta
el brazo, antes de perforar la fascia profunda
para luego acompañar a la arteria humeral en la
región axilar. Ambas venas se conectan con la
vena axilar y luego con las venas subclavias en
el camino hacia la vena cava superior. Muchas
venas perforantes son evidentes en la cara
anterior del antebrazo y se fusionan en la vena
mediana del codo, que luego une las venas
basílica y cefálica (Figura 1).
La circulación linfática del torso no sigue
la circulación venosa del torso tan
estrechamente como en el brazo. Sin
embargo, la circulación venosa del torso
también entra en las venas axilares,
subclavias o braquiocefálicas en su camino
hacia la vena cava superior, por lo que puede
tener importancia para la circulación venosa
del brazo. La circulación de la pared anterior
del torso y de la mama desemboca
principalmente en la vena axilar y, en menor
grado, en las venas torácicas. La circulación
de la caja torácica se efectúa a través de las
venas intercostales y subcostales,
posteriormente en el sistema venoso de la
ácigos/hemiácigos o anteriormente en las
venas torácicas internas. La circulación de la
pared posterior del tórax también
desemboca en el sistema de la ácigos/
hemiácigos, que se vierte directamente en la
vena cava superior.
Ganglios linfáticos supraclaviculares
Ganglios linfáticos infraclaviculares
Arteria y vena axilares
7
CIRCULACIÓN LINFÁTICA DE LA
EXTREMIDAD SUPERIOR
La circulación linfática de la extremidad
superior también consiste en un sistema
superficial y otro profundo, que siguen rutas
parecidas a las del sistema vascular. Hay
cuatro tipos principales de circulación linfática,
que están basados en estudios de cadáveres
recientes, linfografía y linfogammagrafía
(Foeldi y cols., 2003).
Los vasos de la circulación linfática superficial
surgen como un plexo en la piel del miembro
superior. Los vasos proceden principalmente
de la mano a lo largo de su superficie palmar y
van a parar a vasos linfáticos más grandes que
convergen en las venas que drenan el
antebrazo, en especial la vena basílica (Moore
y Dailey, 2006), y adquieren nuevos vasos
procedentes de la piel (Figura 1).
Los vasos linfáticos que drenan el territorio
anterolateral del brazo atraviesan la parte
superior del brazo y la cara anterior del
hombro, y desembocan en los ganglios
linfáticos más altos (apicales) del sistema
linfático axilar (Figura 2). La circulación
linfática de la cara posteromedial del antebrazo
pasa por ganglios de la región cubital medial,
proximal al epicóndilo medial del codo, y luego
desemboca en los ganglios linfáticos laterales
(humerales) de la axila.
La circulación linfática profunda se origina en
el tejido blando más profundo, como los
músculos y los nervios, las articulaciones y el
Tronco linfático subclavio
Vena yugular interna
Ganglios linfáticos apicales
Ganglios linfáticos cervicales profundos
Conducto linfático derecho
Vena subclavia
Vena y arteria braquiocefálicas derechas
Ganglios linfáticos laterales (humerales)
Ganglios linfáticos centrales
Ganglios linfáticos pectorales (anteriores)
Ganglios linfáticos subcapsulares (posteriores)
Ganglios linfáticos interpectorales
Pectoral menor
Pectoral mayor
Ganglios linfáticos paraesternales
A la mama contralateral (izquierda)
Plexo linfático subareolar
A los linfáticos abdominales (subdiafragmáticos)
(A) Vista anterior
FIGURA 2. Ganglios linfáticos de la axila.
PillerSP.indd 2
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8 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 1 Circulación
linfática de la axila
Es difícil conseguir una presión
óptima, si es que se consigue, en
la porción proximal axilar/medial
superior del brazo con prendas
de compresión. Esto, combinado
con un probable anillo de una
presión a menudo inadecuada
sobre el hombro y la parte lateral
del tórax ejercida por el
sujetador (en el caso de una
mujer), significa que con
frecuencia hay problemas muy
importantes de acumulación de
líquido (al principio) y fibra (con
posterioridad) en esta zona.
periostio de los huesos. Los vasos convergen y
discurren cerca de las venas profundas de la
extremidad superior, y en ocasiones pasan a
través de unos pocos ganglios linfáticos, antes
de llegar a los ganglios axilares laterales
(humerales) (Figura 2) (Moore y Dailey,
2006).
La circulación venosa cutánea de la parte
superior (tórax) discurre a través de ramas
cutáneas perforantes dorsales (posteriores) de
las venas intercostales posteriores y desde allí
al sistema de la ácigos/hemiácigos y a la vena
cava superior.
La circulación venosa de la piel y de la
dermis del tórax anterior a la línea medioaxilar
discurre en gran medida a través de la red de
venas toracoepigástricas hacia la vena axilar
(a través de la vena torácica lateral, la parte
superior de la red venosa toracoepigástrica).
La circulación venosa de la mama femenina
discurre en gran medida a través de la vena
torácica lateral hacia la vena axilar, pero las
caras más mediales y superficiales de la mama
drenan a los pares de venas concomitantes
torácicas internas, luego a la vena subclavia y
finalmente a la vena cava superior. Gran parte
del tejido más profundo de la mama drena a
través de venas perforantes por la fascia
profunda a las venas intercostales anteriores y
luego a las venas torácicas internas.
La circulación venosa de la piel y de la
dermis del tórax entra principalmente en
venas axilares, subclavias o braquiocefálicas
en camino hacia la vena cava superior, por lo
que puede ser importante para la circulación
venosa del brazo.
CIRCULACIÓN LINFÁTICA DEL TÓRAX
La circulación linfática del torso no sigue la
circulación venosa del torso tan
Cadena de ganglios
linfáticos supraclaviculares
Cadena de ganglios
linfáticos axilares
Cadena de ganglios linfáticos
mamarios internos
FIGURA 3. Drenaje en los ganglios linfáticos mamarios.
PillerSP.indd 3
estrechamente como en el brazo. La
circulación linfática superficial de la parte
posterior del tórax discurre principalmente a
través de una red de linfáticos superficiales,
que convergen en los ganglios subcapsulares
(posteriores) de la axila (Figura 2). Sin
embargo, cabe la posibilidad de que la parte
posterior más medial drene a través de
conexiones linfáticas perforantes a los
linfáticos intercostales posteriores en camino
a los ganglios paravertebrales (Iyer y Libshitz,
1995).
La circulación linfática de la piel y de la
dermis de la parte delantera del tórax anterior
a la línea medioaxilar discurre en gran medida
desde regiones individualmente variables
(linfotomas) a ganglios particularmente
axilares (es decir, el ganglio centinela para
cada región; Suami y cols., 2008). La zona
medial al pezón en ambos sexos drena a la
cadena de ganglios paraesternales (mamarios
internos) (Figura 3).
El drenaje de la red linfática bien
desarrollada de la mama femenina, incluida la
densa red subareolar, discurre en gran medida
a través de linfáticos dirigidos en dirección
lateral o superior, que pasan a los ganglios
axilares pectorales o a los ganglios axilares
laterales (Suami y cols., 2008) (Figura 2). Las
caras superficiales de la mama mediales a la
areola drenan medialmente a los ganglios
paramamarios y paraesternales (Schuenke y
cols., 2006), luego al conducto linfático
derecho o izquierdo o al conducto torácico
hacia la vena subclavia, y finalmente a la vena
cava superior. El rastreo del ganglio centinela
desde tumores de mama no palpables
(profundos) (Tanis y cols., 2005) indica que
gran parte del tejido más profundo de la mama
probablemente drena a través de los linfáticos
profundos, que perforan a través de la fascia
profunda para unirse a los linfáticos
intercostales internos, pasando luego al tronco
linfático mamario interno y a la cadena de
ganglios.
CIRCULACIÓN LINFÁTICA DE LA AXILA
La circulación linfática del miembro superior
está íntimamente relacionada con la de las
regiones anterior y posterior del tórax,
especialmente la mama; todas ellas drenan a
través de la región axilar. Esta región contiene
cinco grupos de ganglios, con una disposición
piramidal dictada por la forma de la región
axilar: hay tres grupos en la base de la axila,
uno en su vértice y uno en el centro (Figura 2)
(Moore y Dailey, 2006). Estos ganglios están
incluidos en el tejido adiposo axilar, externos a
la vaina axilar que contiene la arteria y la vena
axilares. La mayor parte del líquido linfático
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MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 2 Vías de la
circulación linfática
Los estudios han indicado que
el drenaje linfático de la porción
superior del brazo se efectúa
en los ganglios mamarios en
algunas personas con linfedema.
Estos tipos de drenaje también
indican la necesidad de prestar
atención al posible efecto de la
ropa (en particular el sujetador)
en el drenaje linfático a los
ganglios mamarios internos
y a los ganglios axilares
contralaterales.
RECUADRO 3 Redes
cutáneas linfáticas
Hay una mayor densidad de
vasos linfáticos en pacientes con
linfedema que en personas con
extremidades sanas.
relacionado con el territorio linfático
anterolateral se vierte en cuatro a seis ganglios
laterales (humerales), mientras que el del
territorio posteromedial se vierte en los
ganglios apicales. Los ganglios pectorales y
subscapulares drenan la pared torácica
anterior y posterior, respectivamente, y junto
con los ganglios humerales drenan a través de
los ganglios centrales y luego apicales en
camino al tronco linfático subclavio y
finalmente al sistema venoso. La consecuencia
de esta disposición es que la circulación
linfática del miembro superior resulta afectada
directamente por la circulación de la parte
superior del torso y el estado del sistema
linfático central.
Como ocurre en la zona de la ingle, resulta
difícil obtener presiones óptimas, si es que se
obtienen, en la región maxilar/medial proximal
superior del brazo y esto, combinado con un
probable anillo de una presión a menudo
inadecuada sobre el hombro y la parte lateral
del tórax ejercida por el sujetador (en el caso
de una mujer), significa que con frecuencia
hay problemas muy importantes de
acumulación de líquido (al principio) y fibra
(con posterioridad) en esta zona.
VÍAS DE LA CIRCULACIÓN LINFÁTICA
Los estudios han indicado que el drenaje
linfático de la porción superior del brazo se
efectúa en los ganglios mamarios en algunas
personas con linfedema. Kawase y cols.
Extremidad superior
Ganglios
linfáticos
axilares
Glándula mamaria
Espacios intercostales
anteriores
Pared torácica anterior
Ganglios
linfáticos
paramamarios
Ganglios
linfáticos
paraesternales
Pared torácica posterior
Espacios intercostales
posteriores
Ganglios
linfáticos
paravertebrales
FIGURA 4. Vías de drenaje normal de la extremidad
superior y los tejidos torácicos en los ganglios
linfáticos. Obsérvese que el drenaje de una mama
puede realizarse a los ganglios homolaterales (más
frecuente) o los ganglios contralaterales (menos
frecuente).
PillerSP.indd 4
9
(2006) examinaron los resultados de
linfogammagrafía de 1.201 pacientes con
cáncer de mama invasivo sin afectación
ganglionar clínica que se sometieron a biopsia
preoperatoria de las glándulas salivales
labiales (GSL) y del ganglio linfático centinela
(GLC) axilar. Describieron una variedad de
tipos de drenaje linfático, y casi el 25% de las
pacientes presentaba drenaje a ganglios
linfáticos extraxilares, en especial los
mamarios internos (Figura 3). Esto también lo
han confirmado Ferrández y cols. (1996),
quienes después de una sesión de drenaje
linfático manual (DLM) observaron que
trazadores marcados con Tc se desplazaban a
los ganglios mamarios internos en el 8% de
las pacientes con linfedema (n = 47) y a los
ganglios contralaterales en el 20% (Figura 4).
Lo que esto supone para los resultados finales
de la compresión es que no sólo debemos
considerar el nivel de compresión y su
gradiente en la extremidad, sino también el
gradiente en la zona troncal. Estos tipos de
drenaje también indican la necesidad de
prestar atención al posible efecto de la ropa
(en particular el sujetador) en el drenaje
linfático de los ganglios mamarios internos y
de los ganglios axilares contralaterales
(Figura 3).
REDES CUTÁNEAS LINFÁTICAS
Se sabe que hay una mayor densidad de vasos
linfáticos en pacientes con linfedema que en
personas con extremidades sanas.
Mellor y cols. (2000) emplearon
microlinfografía de fluorescencia para
examinar los capilares linfáticos dérmicos del
antebrazo en 16 mujeres con edema después
de tratamiento para el cáncer de mama.
Observaron que la densidad de linfáticos
superficiales y la longitud total de los capilares
eran mayores en la extremidad tumefacta que
en el grupo de control. Es importante señalar
que la distancia recorrida por el contenido
linfático relativamente superficial antes del
drenaje en el sistema subfascial era mayor en
la extremidad tumefacta que en la extremidad
sana. Además, no había indicios de dilatación
de los linfáticos en la extremidad tumefacta.
Estos datos indican que hay una modificación
local del recorrido de la linfa superficial y
posiblemente linfangiogénesis en las
extremidades de los pacientes con linfedema.
Como el trabajo de otros autores había
demostrado angiogénesis capilar en
extremidades tumefactas, Mellor y cols.
(2000) plantearon la hipótesis de que el
aumento del número (longitud) de los
capilares linfáticos posiblemente contribuiría a
mantener la proporción entre capacidad de
06/07/2010 12:30
10 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 4 Factores que
afectan al drenaje linfático
No hay reabsorción de líquido, y
se produce un flujo neto
exclusivamente al tejido, de
donde es eliminado por los
linfáticos. Así pues, es probable
que el líquido que fluye a través
del sistema linfático sea mayor
de lo que antes se pensaba.
Flujo
sanguíneo
Capilar
Líquido
intersticial
Presión
hidrostática
Presión
osmótica
Extremo
venoso
FIGURA 5. Diagrama de las
presiones hidrostática y
osmótica que actúan en la pared
capilar, afectando a la exudación
transendotelial del líquido desde
el plasma al intersticio.
PillerSP.indd 5
drenaje y capacidad de filtración. Es posible
que el efecto de la compresión externa sobre
esta variación sea de poca magnitud, pero la
mayor distancia recorrida por la linfa en los
colectores linfáticos superficiales indicaría la
gran importancia del establecimiento y
mantenimiento de un gradiente de presión a lo
largo de la extremidad.
ESTRUCTURA TISULAR DEL BRAZO
La parte superior del brazo contiene capas de
grasa profundas y epifasciales. La capa de
grasa más profunda presente en la región
posterior y deltoidea del brazo es fina. En las
extremidades sanas la capa de grasa epifascial
es circunferencial, pero puede hipertrofiarse en
el tercio posterior proximal del brazo. En las
extremidades linfedematosas esta hipertrofia
es intensa y no sólo influye en la carga
linfática, sino también en el drenaje linfático,
pues la presión tisular adicional de los
adipocitos sobre las frágiles paredes de los
colectores linfáticos impide que se contraigan
de forma óptima. Chamosa y cols. (2005)
observaron que en brazos sanos el tercio
anterior y distal de la parte superior del brazo
solía tener menos tejido adiposo grueso. En
ocasiones se puede encontrar una zona
lipodistrófica específica en la región posteriorexterna del brazo sano, localizada entre los
tercios proximal y medial. De forma relativa, la
piel de la cara medial del brazo sano es
generalmente fina, carece de folículos pilosos
y suele estar floja. En general, la piel es móvil y
cubre grasa laxa no fibrosa. Sin embargo,
conforme se desarrolla el linfedema, se
produce una serie de modificaciones
significativas del tejido epifascial
(principalmente por la cantidad de grasa y de
fibra, pues hay un engrosamiento de la fascia
profunda y de la fascia situada entre los
lóbulos de los adipocitos). Dichas
modificaciones tienen efectos significativos en
el resultado de la compresión externa en
cuanto a su transmisión a los tejidos y a los
sistemas vascular y linfático en su interior. De
particular importancia es el aumento del
espesor de la fascia profunda y su influencia
en el intercambio de líquidos entre los
linfáticos profundos y superficiales. No
examinaremos aquí estas modificaciones
fisiopatológicas, ya que están documentadas
en las principales publicaciones (Foeldi y cols.,
2003; Weissleder y Schuchhardt, 2008).
La disminución de la profundidad epifascial,
casi siempre asociada a una cantidad menor
de grasa directamente por encima de la fascia
profunda, significa que los colectores linfáticos
(que normalmente se encuentran encima de
dicha fascia) son más superficiales que los que
están cubiertos por una mayor profundidad de
grasa, por lo que suelen precisar una presión
de compresión menor.
FACTORES FISIOLÓGICOS QUE AFECTAN A
LA CIRCULACIÓN LINFÁTICA
Los patrones normales y anormales de
circulación linfática ayudan a demostrar cómo
fluye el líquido a través de los tejidos, por lo
que es importante conocer las teorías antiguas
y actuales de la formación y el movimiento de
la linfa.
En la persona sana, el sistema vascular
desemboca en los capilares, que son pequeños
vasos bañados en líquido intersticial. Los
capilares poseen finas paredes
semipermeables formadas por una sola capa
de células endoteliales que posibilitan la
transferencia de oxígeno y nutrientes de la
sangre a los tejidos, y la transferencia de
productos de desecho como CO2 y urea de los
tejidos a la sangre.
El movimiento del líquido por la pared de
los capilares sigue los principios descritos por
primera vez por Starling (1896): la presión
hidrostática de la sangre fuerza el paso del
líquido de los capilares a los tejidos a favor de
un gradiente de presión importante, mientras
que la presión osmótica coloidea de la sangre
“aspira” el líquido al capilar en contra de un
gradiente osmótico importante (Figura 5). El
equilibrio de estas fuerzas da como resultado
un flujo neto de líquido en el tejido en
circunstancias normales, que luego es
eliminado por el sistema linfático.
Sin embargo, es importante saber que en
los textos actuales este proceso se describe
como filtración en el extremo arterial del
capilar y reabsorción en el extremo venular (p.
ej., Marieb y cols., 2007), pues la presión
hidrostática disminuye a lo largo del capilar
(por pérdidas por fricción o resistencia), y el
equilibrio de las denominadas fuerzas de
Starling se desplaza de favorecer la filtración a
favorecer la reabsorción a lo largo del capilar.
Ahora, en vez de ello, se piensa que, al menos
en la mayor parte de los capilares en
circunstancias normales, no hay reabsorción
de líquido, y el flujo neto se realiza
exclusivamente al tejido, de donde es
eliminado por los linfáticos (Michel, 1997;
Levick, 2004; 2009).
Durante este movimiento de líquido, la
mayor parte de las proteínas plasmáticas de
la sangre quedan retenidas en el sistema
vascular porque no atraviesan la membrana
capilar de la mayoría de los tejidos. En la
actualidad, la opinión generalizada es que la
“barrera” al flujo transcapilar de proteínas
plasmáticas y a los solutos lipófobos más
06/07/2010 12:30
MODELO PARA LA PRÁCTICA
grandes se encuentra en el glucocáliz, una
compleja capa luminal de polisacáridos
aniónicos y glucoproteínas secretados por
probablemente todas las células endoteliales
capilares y unidos a ellas. El glucocáliz actúa
como un filtro de fibras finas que obstaculiza
el tránsito de moléculas grandes mediante
exclusión esteárica de una manera
dependiente del tamaño (Squire y cols., 2001;
Zhang y cols., 2006). La vía física para el
escape de líquido se encuentra más allá del
glucocáliz, en pequeñas aberturas
infrecuentes en hebras membranarias de
unión a lo largo de las uniones celulares
interendoteliales, que por lo demás cierran
herméticamente las uniones (Adamson y
cols., 2004; Curry, 2005). El resultado neto
de esta disposición es que la reabsorción de
líquido en el capilar es improbable en
condiciones normales y requiere mayores
interrupciones en la integridad endotelial,
como las que se producen durante la
inflamación. Un corolario de esto es que tal
vez el líquido que fluye a través del sistema
linfático sea más abundante de lo que antes
se pensaba, dado que no hay reabsorción
venular de líquido en condiciones fisiológicas
normales. Por este motivo, es esencial
conocer mejor el efecto de la compresión en
el flujo linfático superficial.
Otro corolario es que al aumentar la
presión intersticial se reduce el gradiente de
presión que fuerza la salida de líquido de los
capilares, con lo que se reducen los flujos de
líquido al tejido. Por el contrario, el
incremento de la presión osmótica coloidea
del líquido intersticial aumentaría los flujos
de líquido, ya que el gradiente osmótico
coloideo que retiene líquido en el plasma
disminuiría en esta circunstancia (Levick,
2009). Podría darse tal situación en caso de
acumulación intersticial de proteínas por
aumento del escape transcapilar de proteínas
al tejido, incremento de la proteólisis
intersticial (como ocurre durante la
inflamación) o reducción de la evacuación de
proteínas intersticiales por mal drenaje
linfático. Cada uno de estos factores resulta
afectado por la compresión de la extremidad
y puede disminuir el flujo de entrada de
líquido en los tejidos. Por tanto, el objetivo de
la compresión de la extremidad sería evitar la
acumulación de líquido más que estimular el
drenaje linfático, como a menudo se ha
señalado.
La circulación sanguínea y linfática del
brazo también está influida por los
movimientos y contracciones del músculo
esquelético y la presión intratorácica, así como
por los cambios de posición.
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11
MODIFICACIONES LINFÁTICAS Y
VASCULARES DESPUÉS DE LA CIRUGÍA Y
LA RADIOTERAPIA
La causa principal del linfedema de la parte
superior del cuerpo es el cáncer de diversos
tipos, en especial el cáncer de mama, que a
menudo se trata con cirugía y radioterapia. Está
claro que el linfedema subsiguiente a estas
intervenciones terapéuticas comienza con una
obstrucción del drenaje en la zona axilar, pero
no se conoce bien la fisiopatología exacta de las
secuelas posteriores en los vasos linfáticos (y
los tejidos circundantes) (Pain y cols., 2005).
Además, apenas se conocen algunos aspectos
hemodinámicos importantes del brazo después
de la cirugía (+/- radioterapia).
Flujo de entrada arterial
Hay algunos indicios de que el flujo de entrada
arterial aumenta en el brazo con linfedema
después del tratamiento del cáncer de mama
(Dennis, 2008). Utilizando diversas técnicas,
se ha descrito que el flujo sanguíneo en el
brazo linfedematoso aumenta un 42%–68%
en comparación con el brazo no afectado
(Jacobsson, 1967; Svensson y cols., 1994a;
Martin y Foldi, 1996; Yildrim y cols., 2000).
Jacobsson (1967) señaló que este incremento
se observaba principalmente en la piel y los
tejidos subcutáneos. En cambio, Stanton y
cols. (1998) observaron que el flujo sanguíneo
era el mismo en los brazos afectados y no
afectados, si bien el volumen de flujo
sanguíneo por unidad estaba realmente
disminuido en los brazos afectados porque
eran de mayor volumen. No están claros los
motivos de esta variación del flujo sanguíneo
en los brazos con linfedema, pero es evidente
que hay alteraciones estructurales en los
miembros afectados que podrían aumentarlo.
Por otro lado, el incremento del flujo de
entrada arterial puede favorecer la filtración de
líquido al tejido y, en consecuencia, aumentar
el riesgo de linfedema; es posible que este
incremento del flujo arterial se deba al daño de
la inervación autónoma de la extremidad por
cirugía o radiación (Kuhl y Molls, 1995).
Flujo de salida venoso
También puede estar afectado el flujo de salida
venoso en los miembros linfedematosos
(Dennis, 2008). Se observó una obstrucción
venosa importante en el 57% de 81 pacientes
evaluados por Svensson y cols. (1994b) con
ecografía Doppler color. Szuba y cols. (2002)
comunicaron una prevalencia menor, pero
también significativa, del 4,6% de obstrucción
venosa en miembros superiores con linfedema.
Otros datos indican que existe una relación
entre la disfunción venosa y el linfedema,
06/07/2010 12:30
12 MODELO PARA LA PRÁCTICA
sobre todo en los miembros inferiores (Dennis,
2008), que se debe tener muy en cuenta al
considerar el tratamiento compresivo de la
extremidad superior. Cualquier factor que
afecte al flujo de salida venoso aumentará
significativamente las presiones hidrostáticas
capilares y la filtración de líquido a los tejidos,
con el resultado de una mayor carga linfática.
Flujo de salida linfático
Hay pocos estudios de cirugía y radioterapia
en el cáncer de mama y sus efectos en el flujo
linfático a través del brazo y el torso. Perbeck y
cols. (2006) estudiaron la depuración linfática
con nanocoloide marcado con 99Tc en tejidos
mamarios 2 años y medio después de la
intervención quirúrgica o la radioterapia para
el cáncer de mama. Observaron un incremento
de 4 veces del flujo linfático tras la
nodulectomía más radioterapia, un aumento
de 2,5 veces en la mama contralateral (no
operada) y un incremento de 1,5 veces en la
mama operada no irradiada, lo que indica
variaciones a largo plazo del flujo linfático
basal de los tejidos mamarios. Stanton y cols.
(2008) midieron el drenaje linfático muscular
y subcutáneo del brazo tras la cirugía axilar
por cáncer de mama en 36 mujeres mediante
linfogammagrafía. Observaron que el drenaje
linfático muscular superaba siempre el drenaje
subcutáneo y que este último era mayor en las
mujeres que luego presentaban linfedema. Su
conclusión es que las mujeres con mayores
tasas de filtración y, por tanto, mayor flujo
linfático a través de la axila, tienen mayor
riesgo de experimentar linfedema después de
la cirugía axilar, probablemente porque tienen
menos reserva linfática para enfrentarse a las
cargas adicionales de líquido tras la
intervención quirúrgica.
MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS
PRENDAS DE COMPRESIÓN
En el tratamiento del linfedema, el término
“tratamiento compresivo” abarca una serie de
modalidades, como vendaje inelástico
multicapa del linfedema y prendas de
compresión (Partsch y Junger, 2006). Estas
prendas se utilizan para profilaxis, tratamiento
y control a largo plazo del linfedema y actúan:
n Aumentando la presión intersticial
n Mejorando el drenaje de líquido en los tejidos
n Estimulando las contracciones de los
linfáticos
n Destruyendo el tejido fibroesclerótico.
Aumento de la presión intersticial
La presión aplicada de forma externa se
transmite al tejido, aunque no siempre de una
manera lineal. Una presión de hasta
PillerSP.indd 7
200 mm Hg aumentó la presión tisular
intersticial al 65%–75% de la presión aplicada
externamente en extremidades sanas de
cerdos y hasta el 100% cuando la extremidad
estaba edematosa y menos distensible (Reddy
y cols., 1981). Es probable que las presiones
generadas (y medidas) por prendas de
compresión dependan de las técnicas de
medición, la naturaleza (tejido/elasticidad) y el
ajuste de la prenda, y la distensibilidad del
tejido de la extremidad que se comprime. Se
han medido presiones de 8–38 mm Hg con
prendas aplicadas a pacientes quemados
empleando protocolos normalizados (Mann y
cols., 1997), pero hubo una gran variación en
los lugares de medición y entre ellos; por
ejemplo, la presión media en la parte anterior
del muslo fue significativamente menor
(8 mm Hg) que en la parte posterior
(15 mm Hg), probablemente por diferencias
radiales y circunferenciales (según la ley de
Laplace) con la misma prenda aplicada en
estas zonas. Prendas de compresión a medida
aumentaron la presión subdérmica en
aplicaciones en quemaduras, en 9–90 mm Hg,
pero las mediciones de las presiones bajo las
prendas sobrevaloraron la presión transmitada
a los tejidos “blandos” (p. ej., muslo) hasta en
el 50% e infravaloraron la presión transmitida
a las zonas “óseas” en un grado parecido
(Giele y cols., 1997). Así pues, es posible que
las mediciones obtenidas en el límite entre
prenda y piel no sean siempre representativas
de las presiones transmitidas a los tejidos, y
deben interpretarse con precaución.
El incremento de la presión intersticial
afecta al intercambio de líquido entre la sangre
y el intersticio, de forma que se evita la
acumulación de líquido intersticial (edema).
Además, es probable que presiones
intersticiales mayores que las presiones
capilares o arteriales (> 40 mm Hg)
disminuyan el flujo sanguíneo, lo que evita
también la acumulación de líquido. Que
sepamos, nunca se ha evaluado en extensos
ensayos la contribución de estos factores al
tratamiento de compresión, aunque el trabajo
de Abu-Own y cols. (1994) es revelador y
Partsch y Partsch (2005) dan algunas
indicaciones sobre el efecto de la posición en
las presiones necesarias, pero en relación con
el miembro inferior.
Mejoría del drenaje de líquido en los tejidos
La compresión externa mejora hasta cierto
punto el drenaje de líquido en los tejidos a
través del sistema linfático. La eliminación de
un coloide radiomarcado en las patas traseras
de perros aumentó exponencialmente (hasta
un máximo de tres veces) con una presión
06/07/2010 12:30
MODELO PARA LA PRÁCTICA 13
creciente aplicada de forma externa de hasta
60 mm Hg. Por encima de 60 mm Hg, la
eliminación disminuyó a casi cero (Miller y
Seale, 1981). Se obtuvieron resultados
parecidos en extremidades inferiores de seres
humanos, excepto que la presión con que se
produjo la eliminación máxima variaba con la
postura: 30 mm Hg en decúbito supino en
comparación con 60 mm Hg en sedestación
(Chant, 1972). En un contexto más clínico,
unas medias por debajo de la rodilla (presión
en el tobillo de 30 mm Hg) duplicaron el
drenaje venolinfático de una solución de
sodio-fluoresceína inyectada por vía
intradérmica en extremidades sanas y
extremidades con insuficiencia venosa
(Lentner y Wienert, 1996). Sin embargo, lo
más convincente de todo es la observación
general de que los tratamientos de compresión
pueden disminuir a corto plazo el volumen de
la extremidad (líquido) cuando se utilizan
adecuadamente para combatir el linfedema.
La observación de que las prendas de
compresión aumentan la eliminación de
líquido de los tejidos no se corresponde con
datos de que el sistema linfático es un sistema
de baja presión. La presión lateral en los
linfáticos humanos (y otros muchos) llega a
15–40 mm Hg durante el movimiento, pero es
mucho menor en reposo (1–12 mm Hg)
(Aukland y Reed, 1993). Por tanto, es probable
que las prendas de compresión, que inducen
presiones intersticiales de, por ejemplo,
10–40 mm Hg en el brazo, colapsen los vasos
linfáticos en muchas circustancias. Solo se
puede concluir que es improbable que el
tratamiento de compresión simplemente
aumente el drenaje a través del (a menudo
comprometido) sistema linfático, pero es
probable que afecte al intercambio de líquido
en los tejidos mediante otros mecanismos
posiblemente interrelacionados, como la
disminución del flujo de entrada de líquido en
la extremidad.
Estimulación de la contracción de los
linfáticos
El drenaje linfático depende de la contracción
espontánea de vasos linfáticos con válvulas
que crean una fuerza de bombeo. La aplicación
de una prenda de compresión ejerce una
presión constante sobre la piel cuando la
extremidad está en reposo (presión en
reposo). Cuando los músculos se contraen,
expanden y relajan (p. ej., durante el ejercicio),
presionan transitoriamente contra la prenda
resistente y de esta forma la presión tisular en
la extremidad aumenta de forma temporal.
Esta presión intersticial transitoriamente
elevada comprime los linfáticos dérmicos
PillerSP.indd 8
adyacentes y, como los linfáticos colectores y
grandes tienen válvulas, estos vasos bombean
de manera pasiva, de manera que la linfa fluye
al brazo sin que tengan que contraerse los
linfáticos. La influencia del movimiento
muscular y de diferentes presiones externas (y
de su transmisión al tejido subyacente)
depende de la propiedad elástica del material
de la prenda y de la presión de compresión
aplicada. No hay datos que indiquen un
aumento de la contracción de los linfáticos con
la compresión.
Destrucción del tejido fibroesclerótico
Se dispone de dos métodos fundamentales
para destruir el tejido fibrótico, pero los
estudios al respecto han sido escasos y de
pequeño tamaño. Un método consiste en
masaje por fricción y el otro en el uso de
laserterapia de bajo nivel. Se han realizado
algunos estudios razonables sobre el segundo
método, empleando tonometría como medio
de detectar cambios en la fibrosis epifascial
según la resistencia de los tejidos a la
compresión. Cuando se utiliza láser de mano o
de barrido de bajo nivel, se produce un
ablandamiento lento, pero general, de los
tejidos duros, probablemente al facilitar el
paso de líquido extracelular y permitir una
contracción más potente de los vasos
linfáticos, ya que están menos constreñidos. El
ablandamiento se acompaña casi siempre de
modificaciones del tamaño de la extremidad y
mejoría subjetiva (Piller y Thelander, 1998;
Carati y cols., 2003).
OPTIMIZACIÓN DE LOS EFECTOS DE LAS
PRENDAS DE COMPRESIÓN
Con el fin de conseguir una eficacia óptima al
utilizar la compresión para tratar a pacientes
con linfedema, se afirma que lo ideal es que
las prendas estén hechas a medida y sean de
punto rectilíneo; sin embargo, se precisan
estudios a gran escala para respaldar estas
afirmaciones. Es de capital importancia una
medición exacta de la prenda, teniendo en
cuenta el volumen de la extremidad con la
posición (elevada o pendiente), y si es
probable que el miembro esté activo o
inactivo, lo que depende de la situación
ocupacional del paciente. Sin embargo, se
sabe poco sobre el efecto de las variables
mencionadas sobre los gradientes de presión
con la prenda y sobre las presiones debajo de
ella. No obstante, mientras tanto, podemos
extrapolar nuestros conocimientos de la
respuesta de las piernas linfedematosas y
edematosas (al menos en posición
pendiente), pues esto podría servir para
orientar la investigación sobre el efecto de la
06/07/2010 12:30
14 MODELO PARA LA PRÁCTICA
compresión en el brazo. Además de estas
mediciones y parámetros biológicos, es
importante la información sobre las
características de la prenda, como índice de
rigidez dinámica, índice de rigidez estática,
materiales multicomponente y vendaje
inelástico (Partsch y cols., 2008; Mosti y
cols., 2008). Se han hecho recientemente
algunos avances en el campo de las
quemaduras, en el diseño de prendas de
compresión que ejercen una presión
específica y conocida (Macintyre, 2007),
pero la exactitud de la medición de la prenda
es el determinante primordial de un resultado
excelente, bueno o adverso en la extremidad.
Puede que los nuevos materiales
piezosensibles ayuden a resolver
parcialmente los problemas de medición,
pero no se deben utilizar como justificación
de la imprecisión.
DIFERENCIAS ANATÓMICAS ENTRE LOS
BRAZOS Y LAS PIERNAS
Cuando se aplica el vendaje o prenda de
compresión al miembro superior es menos
probable que esté completamente en una
posición pendiente en todas sus partes; la
profundidad de la fascia profunda suele ser
menor que en una posición similar en una
pierna, la profundidad de los colectores
linfáticos, a menudo estrechamente adheridos
(lo que significa un efecto más pronunciado de
la aplicación de la presión externa), es menor
y los colectores linfáticos son a menudo de un
diámetro más pequeño (presentan un flujo
menos intenso y menores presiones
intralinfáticas). Combinados, estos factores
significan que es probable que una presión
aplicada externamente, como la ejercida por la
ropa o prendas o vendajes de compresión,
tenga un efecto más profundo. Sin embargo,
esta relativa superficialidad de los vasos
implica la necesidad de tener en cuenta que
una presión demasiado elevada sería
contraproducente (Modi y cols., 2007) y
podría provocar un colapso de los vasos, lo
que se manifestaría como hinchazón en el
brazo o la mano.
La variación de la forma del brazo en toda
su longitud suele ser mayor que la de la pierna,
por lo que los diversos radios de las diferentes
partes del brazo se traducen en la aplicación
de presiones a menudo significativamente
diferentes en cada punto circunferencial. Esto
concuerda con la ley de Laplace, cuyos
resultados con frecuencia exigen el uso de
estrategias de almohadillado de la extremidad
para garantizar cierto grado de presión (un
gradiente) a lo largo de todo el miembro y no
sólo en una parte del mismo.
PillerSP.indd 9
CONCLUSIÓN
Queda mucho por saber de los detalles
exactos del flujo de entrada arterial y del flujo
de salida venoso y linfático en extremidades
sanas, de riesgo y linfedematosas. En concreto,
no sabemos lo suficiente sobre los efectos de
la compresión en el flujo y el drenaje venosos y
linfáticos. Por lo que se refiere a la parte
superior del cuerpo, hay un desconocimiento
relativo de la contribución de las variaciones
de la presión intratorácica sobre la depuración
de la parte proximal del brazo, las prendas del
paciente y la influencia del perímetro variable
del tórax con los ciclos respiratorios, y es muy
probable que varíe significativamente, no sólo
entre las personas, sino también en una misma
persona de un día a otro y de una hora a otra
en función de su actividad, la posición del
cuerpo y el grado de actividad de su
extremidad.
Un mayor conocimiento de la anatomía, la
fisiología y la fisiopatología de los tejidos y las
estructuras de la parte superior del cuerpo nos
ayudará a obtener mejores resultados en el
paciente con linfedema o con riesgo de
padecerlo. Sin embargo, parece que la mejor
forma de conseguirlo es reconocer la
individualidad y las variaciones diurnas y
estacionales, y desarrollar mejores medios de
vigilar el efecto de presión de la prenda
prescrita sobre los líquidos que intentamos
controlar.
Tal vez para la mayoría de los pacientes
esta sea una opción más fácil y más costeefectiva que realizar una serie de pruebas en
todos los pacientes para determinar la
anatomía, fisiología y fisiopatología de la
función correcta (o alterada) de la sangre, los
tejidos y el sistema linfático. Sin embargo, el
conocimiento de esto último también ayudará
a lograr el objetivo general de un tratamiento
integral del paciente.
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06/07/2010 12:30
16 MODELO PARA LA PRÁCTICA
Datos sobre el uso de las
prendas de compresión para
la parte superior del cuerpo en
pacientes con linfedema
K Johansson
El uso de prendas constituye
una forma habitual de
compresión para combatir el
linfedema de la parte
superior del cuerpo, lo que
comprende profilaxis,
tratamiento y control a largo
plazo. La utilización de
prendas de compresión
puede influir en la comodidad
y la situación psicosocial de
las pacientes (Johansson y
cols., 2003). Sin embargo,
hay pocos datos que
respalden esta práctica, pero
en este artículo se revisan los
que se han publicado hasta la
fecha. Los estudios
aleatorizados y controlados
son escasos, si bien se han
obtenido datos relativos al
tratamiento del linfedema en
los miembros superiores con
prendas de compresión. No
ocurre lo mismo con el tórax
y la mama, ya que en su caso
se carece de información. Se
describen los resultados y las
limitaciones y se destacan los
aspectos esenciales para la
práctica, basándose en los
estudios publicados.
K Johansson, Fisioterapeuta (RPT),
Dr Medical Science, Unidad de
Linfedema, Departamento de
Oncología, Hospital Universitario
de Lund, Lund, Suecia
JohanssonSP.indd 1
Brorson y cols. (1998) demostraron la
importancia de llevar mangas de compresión
en pacientes con linfedema porque pacientes
que se habían sometido a liposucción del
brazo edematoso que llevaron mangas de
compresión a medida para mantener el
volumen del brazo experimentaron una
reducción completa del edema. Un año
después de la liposucción, se retiraron las
mangas de compresión durante una semana
en seis pacientes. Se observó un incremento
medio de 370 ml (intervalo 135–775 ml) del
volumen del brazo, medido por el método del
desplazamiento de agua, que desapareció
totalmente cuando se reintrodujo la
compresión.
Se comparó a pacientes con linfedema del
brazo en dos estudios de ejercicio de
Johansson y cols. (2005) y Johansson y Piller
(2007). Se observó que el volumen del
linfedema en el brazo no tratado aumentaba
más deprisa que en el tratado con una prenda
de compresión. Se trató a las pacientes del
primer estudio (n = 31) con una manga de
compresión después del diagnóstico, y
transcurridos 67 ± 52 meses la diferencia en el
volumen del brazo era del 17% ± 7%. En el
segundo estudio, las pacientes (n = 18) no
utilizaron una manga de compresión. Este
grupo tuvo un seguimiento más corto desde el
diagnóstico (54 ± 49 meses) pero una
diferencia mayor en el volumen del brazo
(25% ± 6%) que el grupo del primer estudio.
En ambos estudios, el volumen del brazo se
midió mediante el método del desplazamiento
de agua.
Vignes y cols. (2007) observaron que el
incumplimiento del tratamiento con vendajes
de elasticidad reducida o guantes de
compresión era un factor de riesgo de
aumento de la hinchazón en el tratamiento a
largo plazo del linfedema relacionado con el
cáncer de mama. Se trató a 535 pacientes con
fisioterapia descongestionante completa,
consistente en drenaje linfático manual
(DLM), vendaje, ejercicio y cuidados de la piel.
Los resultados revelaron una disminución del
linfedema, de 1.054 ± 633 ml a 647 ± 351 ml,
tras emplear mediciones circunferenciales
para calcular el volumen del brazo. Después
del periodo de tratamiento intensivo, se utilizó
una manga de compresión en todas las
pacientes (el 86% con 20–36 mm Hg y el 14%
con 15–19 mm Hg). A los 12 meses de
seguimiento, se evaluó a 356 pacientes y el
89% seguía llevando la manga de compresión,
el 70% se vendaba con regularidad y el 66%
estaba recibiendo DLM (1–3 veces a la
semana). El estudio indicó que el riesgo de
aumento del volumen del linfedema (más del
10% en comparación con el final de la fase
intensiva) durante el seguimiento era un 50%
mayor en las mujeres que no usaban una
manga de compresión (riesgo relativo ajustado
= 1,61 [IC del 95%: 1,25–1,82]; P = 0,002) ni
vendaje de elasticidad reducida (1,55 [IC del
95% 1,3–1,76]; P < 0,0001). En cambio, el
riesgo de aumento del volumen del linfedema
durante el periodo de seguimiento fue el
mismo en las pacientes tratadas con DLM y en
las no tratadas con este método.
Todos estos estudios indicaron que es
beneficioso llevar una manga de compresión
para mantener la reducción del volumen de la
extremidad después de la liposucción o el
tratamiento intensivo. No se obtuvieron datos
que respaldasen el uso de prendas de
compresión en pacientes con linfedema del
tronco y de la mama.
PROFILAXIS
Casley-Smith (1995) observó que el linfedema
secundario del brazo, si no se trata, progresa
más deprisa que otros tipos de linfedema,
como el linfedema secundario de la pierna y el
linfedema primario. Ramos y cols. (1999)
demostraron en 69 pacientes con cáncer de
mama que el éxito del tratamiento del
linfedema del brazo, con una disminución
media del volumen del edema del 78%, se
correlacionaba con un volumen de edema
inicial de 250 ml o menor (empleando
06/07/2010 12:41
MODELO PARA LA PRÁCTICA 17
RECUADRO 1 Eficacia de las
prendas de compresión
El riesgo de aumento del
volumen del linfedema es mayor
en las pacientes con linfedema
del brazo que no llevan prendas
de compresión. La intervención
precoz y el uso continuo de las
prendas son también factores
importantes que contribuyen a
su eficacia.
RECUADRO 2 Mejora de los
resultados del tratamiento
El diagnóstico precoz del
linfedema del brazo en
conjunción con un bajo volumen
inicial del brazo al principio de la
intervención compresiva mejora
los resultados del tratamiento.
RECUADRO 3 Riesgos de los
viajes en avión
Los vuelos locales no aumentan
el riesgo de linfedema del brazo
en las pacientes tratadas de
cáncer de mama, pero los vuelos
transoceánicos producen una
hinchazón temporal.
JohanssonSP.indd 2
mediciones circunferenciales para calcular el
volumen del brazo). Las pacientes con
volúmenes iniciales de 250 ml o inferiores
experimentaron una reducción media del 78%
con CDT, mientras que las pacientes con
volúmenes iniciales de 250 a 500 ml
experimentaron una reducción media del 56%.
Delon y cols. (2008) investigaron a 133
mujeres tratadas por cáncer de mama y
comprobaron que la hinchazón postoperatoria
después de dos semanas era el único factor
asociado a un incremento de la incidencia de
linfedema del brazo. Por tanto, son esenciales
una detección y un tratamiento precoces. Esta
es la conclusión a la que llegaron Box y cols.
(2002) en un estudio de intervención
aleatorizado (n = 65) que incluía un programa
para el grupo de tratamiento con medidas para
reducir al mínimo el riesgo de linfedema y
tratamiento precoz cuando se identificaba el
trastorno.
Stout Gergich y cols. (2008) concluyeron
que las prendas de compresión trataban con
eficacia el linfedema subclínico del brazo. Se
detectó linfedema del brazo, definido como un
aumento de más del 3% del volumen del
miembro superior en comparación con el
volumen preoperatorio determinado con un
medidor volumétrico (Perometer), en 43 de
196 mujeres que participaron en un ensayo
prospectivo sobre la morbilidad del cáncer de
mama. En el momento de diagnosticar el
linfedema del brazo, un promedio de 6,9
meses después de las mediciones
preoperatorias, se observó un incremento del
volumen de la extremidad de 83 ml (± 119 ml)
o el 6,5% (± 9,9%). Se prescribió de forma
inmediata el uso diario de una prenda de
compresión (20-30 mm Hg) durante un
promedio de 4,4 semanas. Después de la
intervención, se apreció una disminución del
volumen de 46 ml (± 103 ml) o el 4,1%
(± 8,8%). A continuación se recomendó a las
mujeres que continuasen llevando la prenda
solo cuando hiciesen ejercicio o actividad
agotadora, durante viajes en avión, con
síntomas de pesadez o en caso de hinchazón
visible. Los resultados se mantuvieron después
de un promedio de cinco meses.
En un estudio realizado por Graham (2002)
del linfedema relacionado con los viajes en
avión, supervivientes de un cáncer de mama
sin recidiva rellenaron 287 encuestas. El 15%
de las mujeres había viajado en avión después
de recibir tratamiento para el cáncer de mama.
No se observaron diferencias en la tasa de
linfedema clínico entre las mujeres que habían
volado y las que no lo habían hecho (11,2%
frente al 8,3%). Graham advirtió que no había
diferencias en la frecuencia con que las
pacientes con linfedema referían hinchazón
temporal en función de que hubiesen tomado
o no precauciones, como el uso de una manga
de compresión (17%). Se concluyó que los
vuelos locales no entrañan riesgo para las
pacientes con linfedema del brazo. Sin
embargo, hubo una correlación entre el riesgo
de hinchazón temporal y los vuelos
transoceánicos.
No se obtuvieron pruebas de la utilidad
profiláctica de las prendas de compresión en el
linfedema de la mama y el tronco.
TRATAMIENTO
Numerosos estudios han demostrado que el
tratamiento compresivo es en general eficaz
para el linfedema. En el caso de la parte
superior del cuerpo, todos los datos se refieren
al tratamiento del linfedema del brazo después
del tratamiento del cáncer de mama. No se
dispone de datos sobre la eficacia de las
prendas de compresión en el tratamiento del
linfedema torácico o de mama.
En la mayoría de los estudios existentes se
emplearon vendajes de elasticidad reducida
para la compresión, pero en algunos también
se indicó que el uso exclusivo de prendas de
compresión es importante para la eficacia del
tratamiento.
En el estudio de Swedborg (1980) se
registró una disminución del 11%–13% del
edema en 39 pacientes con cáncer de mama y
linfedema del brazo tras varias combinaciones
de masaje y ejercicio durante tres episodios de
tratamiento, cada uno de cuatro semanas de
duración, durante un período total de seis
meses. Las pacientes llevaron diariamente
mangas de compresión (40 mm Hg) en los
intervalos de cuatro semanas entre los
periodos de tratamiento. Durante los
intervalos en que se usaron las mangas no
aumentó el volumen del edema, según los
resultados del método del desplazamiento del
agua.
Bertelli y cols. (1991) comunicaron una
reducción del 17% del edema, medido con el
método delta, en 37 pacientes aleatorizadas
para llevar una manga de compresión 6 horas
al día durante dos meses. Se compararon los
resultados de este grupo con los de un grupo
(n = 37) que recibió tratamiento adicional con
drenaje linfático estimulado eléctricamente. El
segundo grupo no experimentó ninguna
disminución del edema, lo que demuestra que
se pueden obtener resultados positivos
utilizando solamente las mangas de
compresión.
En un estudio de Johansson y cols. (1998)
se aplicaron mangas de compresión
confeccionadas convencionales
06/07/2010 12:41
18 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 4 Tiempo con
las prendas de compresión
Las prendas de compresión se
pueden emplear con eficacia
para tratar el linfedema del
brazo a corto y largo plazo, y
consiguen una disminución del
volumen de hasta 60%
dependiendo de la frecuencia y
de la duración del uso.
RECUADRO 5 Compresión y
disminución del volumen
Las prendas de compresión se
pueden utilizar para estabilizar y
mantener las reducciones del
volumen del brazo hasta seis
meses después del tratamiento
inicial del linfedema.
(23–32 mm Hg) a 24 pacientes con linfedema
del brazo relacionado con cáncer de mama
que no habían recibido ningún otro
tratamiento.
Las mangas se llevaron durante dos
semanas con el fin de estabilizar el volumen
del brazo antes de aleatorizar a las pacientes
para someterse a una intervención con DLM o
compresión neumática intermitente (CNI). Se
observó una reducción significativa, del 7% ±
18% (49 ml), medida con el método del
desplazamiento de agua, durante el período de
dos semanas de tratamiento en el grupo de
manga de compresión.
Otro estudio de dos grupos de pacientes
aleatorizadas reveló que un régimen de
tratamiento durante tres meses consistente en
el uso de una manga de compresión a medida
(32–40 mm Hg), ejercicios y cuidados de la
piel en un grupo (n = 22) disminuyó el
volumen de linfedema en un 60%, según
mediciones circunferenciales y el cálculo del
volumen del brazo (Andersen y cols., 2000).
Sin embargo, sólo se incluyó en este estudio a
pacientes con linfedema leve o moderado
(< 30%).
También se pueden emplear prendas de
compresión como tratamiento a largo plazo
del linfedema del brazo. Brorson y cols. (1998)
introdujeron un procedimiento conocido como
“tratamiento de compresión controlado”
(TCC), en el que la prenda se lleva
continuamente, utilizando una máquina de
coser y una compresión a medida adecuada.
En su estudio de pacientes que no habían
recibido tratamiento médico previo para el
linfedema, se seleccionó a 14 para el
tratamiento con TCC. Después de 12 meses de
tratamiento, el volumen del linfedema, medido
mediante el método del desplazamiento de
agua, disminuyó de 1.680 ml (intervalo
670–3.320) a 873 ml (intervalo 340–2.275
ml), lo que supone una reducción relativa del
47% (intervalo -2–80 ml).
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL
LINFEDEMA DE LA PARTE SUPERIOR DEL
CUERPO
Algunos estudios con periodos de seguimiento
más largos han demostrado que el uso de
prendas de compresión para combatir el
linfedema del miembro superior es también
eficaz a largo plazo.
En un estudio, 249 pacientes con linfedema
del brazo relacionado con cáncer de mama
utilizaron mangas de compresión a medida
que llevaron durante una semana a seis meses
antes del tratamiento con compresión
neumática intermitente (CNI) (Swedborg,
1984). La manga se sustituyó si se deterioraba
JohanssonSP.indd 3
o quedaba demasiado grande o apretada. Los
resultados revelaron una disminución relativa
media estadísticamente significativa, del 17%,
del volumen del edema, medido con el método
del desplazamiento de agua. Se consiguió una
reducción relativa media adicional, de 18%,
después del tratamiento con CNI durante 10
días. Tras la CNI, se llevó la manga durante
seis meses. En el transcurso de dicho periodo
no se produjo un aumento significativo del
volumen del brazo; por tanto, no hubo
recaídas.
En un estudio de intervención de dos meses
realizado por Bertelli y cols. (1992) se
distribuyó aleatoriamente a 120 pacientes con
linfedema del brazo relacionado con cáncer de
mama en tres grupos de tratamiento:
n Manga de compresión sólo durante 6 horas
seguidas al día (n = 37)
n Manga de compresión sólo durante 6 horas
seguidas al día con la adición de CNI
(n = 46)
n Manga de compresión sólo durante 6 horas
seguidas al día con la adición de drenaje
linfático estimulado eléctricamente durante
dos meses (n = 37).
El valor delta medio (19,74 ± 0,7 cm)
disminuyó significativamente (16,8 ± 0,8 cm).
Las pacientes llevaron nada más que la manga
de compresión durante cuatro meses más, y
los resultados indicaron el mantenimiento de
la reducción (17,2 ± 0,8).
En otros estudios se ha investigado el
efecto de las mangas de compresión en
combinación con otras actividades.
En un estudio de intervención de Szuba y
cols. (2000) se aplicó un tratamiento linfático
descongestionante intensivo, consistente en
DLM, vendaje y ejercicio, a 43 pacientes con
linfedema del brazo. Los resultados revelaron
una reducción media del exceso de volumen
del 44% ± 62% tras una duración media del
tratamiento de 8 ± 3 días. Al final de la fase de
tratamiento intensivo, se prescribió una
prenda de compresión, con gran frecuencia
confeccionada. Tras un seguimiento medio de
38 ± 52 días, el resultado se mantuvo
mediante automasaje, autovendaje, ejercicio y
uso constante de prendas de compresión.
USO DE PRENDAS DE COMPRESIÓN
DURANTE EL EJERCICIO DEL BRAZO
Varios estudios han demostrado que las
pacientes con sobrepeso que reciben
tratamiento para el cáncer de mama tienen
predisposición al linfedema de brazo (Bertelli y
cols., 1992; Segerström y cols., 1992;
Johansson y cols., 2002). En un estudio de
intervención de Bertelli y cols. (1992) se
observó una reducción del linfedema superior
06/07/2010 12:41
MODELO PARA LA PRÁCTICA 19
RECUADRO 6 Prendas de
compresión y ejercicio
Se deben llevar prendas de
compresión inmediatamente
después de los ejercicios del
brazo, según la práctica habitual.
Si una paciente prefiere hacer
ejercicio sin la prenda, esto no
afectará al volumen de la
extremidad si se pone
inmediatamente la prenda
después del ejercicio.
RECUADRO 7 Cumplimiento
de la paciente
La obtención de resultados
satisfactorios a largo plazo en el
tratamiento del linfedema del
brazo depende del cumplimiento
de la paciente de la pauta con las
prendas de compresión.
(25%) en las mujeres que habían engordado
menos de 3 kg después del tratamiento del
carcinoma de mama. Por tanto, es importante
que las pacientes con linfedema no tengan
sobrepeso, y el ejercicio físico es una forma de
conseguirlo.
Boris y cols. (1997) trataron a 56 pacientes
con linfedema de brazo relacionado con cáncer
de mama con tratamiento complejo del
linfedema (TCL), consistente en cuidados de la
piel, DLM, vendaje y ejercicio durante 30 días;
el TCL produjo una disminución promedio del
linfedema del 62,6%. Al finalizar el TCL, se
prescribieron prendas de compresión a las
pacientes para que las llevasen durante 24
horas, en combinación con un programa de
ejercicio de 15–20 minutos dos veces al día.
Después de 36 meses de seguimiento, la
reducción promedio se estabilizó en el 63,8%.
Durante mucho tiempo se ha recomendado
el uso de las prendas durante la actividad
física y el ejercicio (Földi y cols., 1985;
Casley-Smith y Casley-Smith, 1992). Sin
embargo, en un estudio de Johansson y cols.
(2005) se investigó el efecto de un ejercicio
de resistencia de baja intensidad con y sin
mangas de compresión en 31 mujeres con
linfedema del brazo relacionado con cáncer de
mama. Los resultados revelaron un aumento
significativo inicial del volumen total del brazo,
medido mediante el método del
desplazamiento de agua, pero no del volumen
del edema en ambos grupos, inmediatamente
después de realizar un programa diseñado
específicamente, consistente en cinco
ejercicios diferentes del brazo. En las 24 horas
siguientes al programa de ejercicio, las
pacientes llevaron mangas de compresión
según su práctica habitual. A las 24 horas de
seguimiento había desaparecido el aumento
de volumen, y ambos grupos mostraron una
tendencia a una disminución del volumen del
linfedema.
CUMPLIMIENTO DE LA PACIENTE
Según las publicaciones médicas, el
cumplimiento de las mangas de compresión
una vez que se ha introducido el tratamiento
es satisfactorio. Bunce y cols. (1994)
investigaron el cumplimiento del tratamiento
en un programa de fisioterapia multimodal que
incluía autotratamiento. Se incluyó a 25
mujeres con linfedema tratadas con
mastectomía. Al final de las cuatro semanas
de tratamiento intensivo con masaje,
compresión neumática secuencial, vendajes de
compresión y ejercicio, se prescribió a las
mujeres una manga de compresión y se les
enseñó a utilizarla. Al mes de seguimiento, el
cumplimiento del uso de la manga era casi
JohanssonSP.indd 4
total. Después de seis y doce meses, el
cumplimiento había disminuido, pero no
significativamente, a un nivel superior a 3 en
una escala de 1–5.
Boris y cols. (1997) representaron los
resultados de un período de seguimiento más
largo. Estos autores demostraron que 56
pacientes con linfedema del brazo que habían
recibido TCL y habían experimentado una
reducción promedio del 62,6% del linfedema y
que no cumplían un tratamiento consistente
en una prenda de compresión combinada con
ejercicio dos veces al día mantuvieron una
disminución posterior del 43% del volumen de
la extremidad después de 36 meses de
seguimiento. Las pacientes con un
cumplimiento del 50% experimentaron una
reducción del 60% y las pacientes con un
cumplimiento del 100%, una reducción del
79%.
DISCUSIÓN
Este artículo revisa las publicaciones
disponibles hasta la fecha sobre el uso de
prendas de compresión en pacientes con
linfedema de la parte superior del cuerpo.
Teniendo en cuenta que los estudios incluidos
se extienden en el tiempo durante casi 30
años (1980–2009), resulta sorprendente que
no haya datos de más calidad. Además,
algunos de los aspectos esenciales para la
práctica destacados en este artículo proceden
de estudios individuales a pequeña escala que
indican la necesidad de más investigaciones
en todos los campos, a saber, la profilaxis, el
tratamiento y el control a largo plazo del
linfedema de la parte superior del cuerpo, y a
mayor escala.
Un motivo de esta falta de datos pueden
tener que ver con las dificultades para evaluar
el linfedema. Aunque algunos instrumentos
son fiables y los recomienda la International
Society of Lymphology (Bernas y cols., 1996),
otros que se utilizan deben desarrollarse y
comprobarse. En particular, se carece de
instrumentos para medir el linfedema de la
mama y el tórax, lo que influye en la capacidad
del médico para valorar con rigor la eficacia de
los tratamientos en este campo.
Otra explicación para la falta de datos es
que todavía no se ha normalizado la definición
del linfedema, en particular en un estadio
incipiente, por lo que esto se debe seguir
investigando y discutiendo.
Una limitación de los resultados de los
estudios presentados en este artículo es que
muy rara vez se documenta la presión ejercida
por las prendas de compresión. Esto podría
deberse a la falta de normas, si bien el
European Committee for Standardisation
06/07/2010 12:41
20 MODELO PARA LA PRÁCTICA
(2001) ha formulado recomendaciones sobre
el intervalo de presión en las cuatro
clasificaciones diferentes de la compresión.
Así pues, la futura investigación debe abordar
cuestiones tales como la mejora de la
vigilancia de las presiones que se ejercen con
estas prendas.
Stout Gergich y cols. (2008) llegaron a la
conclusión de que las prendas de compresión
tratan con eficacia el linfedema subclínico del
brazo, incluso aunque se lleven solamente
después de realizar ejercicio o una actividad
agotadora, durante los viajes en avión, con
síntomas de pesadez o si aparece una
hinchazón visible. Cabría investigar el tiempo
que la paciente con linfedema recién
diagnosticado puede llevar la prenda sin
afectar a la eficacia del tratamiento, ya que la
reducción del período de uso diario mejora el
cumplimiento de las pacientes. La comodidad
y el aspecto de las prendas de compresión
también pueden influir en el cumplimiento del
tratamiento, por lo que los fabricantes de las
prendas podrían realizar una investigación
psicosocial y emplear los resultados para
influir positivamente en el desarrollo de sus
productos.
CONCLUSIÓN
Las publicaciones médicas indican que el uso
de mangas de compresión es eficaz en el
tratamiento del linfedema del brazo, pero los
resultados obtenidos deben confirmarse en
estudios a mayor escala. Se precisan
investigaciones de la utilidad de las prendas de
compresión en el tratamiento del linfedema de
la mama y del tórax, pero esto podría resultar
difícil mientras no se desarrollen ni se
normalicen instrumentos de medición
adecuados. Por último, la investigación que se
traduzca en periodos de uso más cortos y en
un diseño de las prendas que responda a las
necesidades psicosociales de las pacientes
contribuirá a mejorar los resultados y la
calidad de vida de las pacientes con linfedema.
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06/07/2010 12:41
MODELO PARA LA PRÁCTICA 21
Elección de las prendas de
compresión para el linfedema
de la mano, el brazo y el tronco
D Doherty, A Williams
Son muchos los factores que
han de tenerse en cuenta al
determinar si un paciente es
apto para utilizar una prenda
de compresión y de elegir el
producto más adecuado. El
grado de compresión, el tipo
de confección y el modelo, la
toma exacta de medidas y el
ajuste de la prenda influyen
en la comodidad, la eficacia y
la conformidad del paciente.
Este artículo ofrece al médico
orientación sobre los
procesos que intervienen en
la prescripción de prendas de
compresión para el
tratamiento del linfedema de
la parte superior del cuerpo.
D Doherty, directora del
Lymphoedema Framework
Project y enfermera especialista
clínica en linfedema; A Williams,
Cancer Nursing Research Fellow,
Edinburgh Napier University,
Edimburgo, Escocia
D DohertySP.indd 1
La compresión se utiliza habitualmente para
contener la tumefacción del miembro superior
y del tronco, pero los datos que respaldan su
uso para el tratamiento del linfedema del
miembro inferior son más abundantes. En un
estudio limitado sobre las presiones de
contacto bajo compresión se puso de relieve lo
difícil que es identificar un gradiente de
presión eficaz a lo largo de las mangas y se
comentaron algunas consecuencias clínicas de
este hecho (Williams y Williams, 1999). A
pesar de que las mangas y otras prendas de
compresión, como guantes, guanteletes y
sujetadores, se emplean de manera
generalizada para el tratamiento de primera
línea del linfedema de la parte superior del
cuerpo, hay pocos estudios que sustenten esta
práctica; Johansson comenta los datos clínicos
disponibles en las páginas 16 a 20 de este
documento.
A falta de datos clínicos sólidos, el
consenso y la opinión de los expertos dirigen
la práctica clínica, y en ellos se basan las
recomendaciones para la práctica que se
presentan en este artículo.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL USO DE
LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN
Aunque pueden emplearse con fines
profilácticos o para tratar el linfedema
incipiente, las prendas de compresión se
utilizan principalmente para el tratamiento
a largo plazo. De ahí la importancia de
ofrecer al paciente la prenda correcta. El
ajuste, el modelo y el material influirán en el
aspecto y la comodidad de la prenda y, por
tanto, en la voluntad del paciente para
continuar con el tratamiento (Doherty y
cosls., 2006). La elección de la prenda
adecuada implica analizar con el paciente
las diversas prendas de compresión
disponibles y elegir el producto más
oportuno para satisfacer las necesidades
clínicas y del modo de vida.
Al determinar si un paciente es apto para
utilizar una prenda de compresión se deben
tener en cuenta numerosos factores:
n
Hábitos, movilidad, edad, situación
psicosocial y preferencias personales del
paciente
n Destreza del paciente o de su cuidador:
deben ser capaces de poner y quitar la
prenda
n Trastornos de la piel e hipersensibilidad
cutánea: la piel ha de estar íntegra y ser
resistente
n Trastornos de los tejidos subyacentes y
presencia de fibrosis o lipedema
n Estado de la circulación arterial
n Tamaño y forma del miembro y distribución
de la tumefacción
n Situación funcional del miembro
n Situación de las enfermedades subyacentes,
como cáncer, insuficiencia cardíaca
congestiva y otras afecciones
concomitantes
n Estadio e intensidad del linfedema
n Déficit sensitivo
n Capacidad para tolerar la compresión
n Presencia de enfermedades subyacentes,
como neuropatía periférica.
Además, hay algunas contraindicaciones
para el uso de las prendas de compresión
(Recuadro 1).
¿PRENDAS ESTÁNDAR O A MEDIDA?
Una vez realizada una evaluación
minuciosa por parte de un médico cualificado
y confirmada la idoneidad del paciente para
el uso de una prenda de compresión, habrá
que decidir cuáles son el modelo y el tipo
de prenda que se necesitan (es decir,
estándar o a medida, de tejido plano o
circular).
Con la información que se obtiene durante
la evaluación se elegirá el producto más
adecuado para cada paciente concreto y sus
circunstancias.
Las prendas estándar ofrecen la ventaja de
que se obtienen y se ajustan con mayor
rapidez. Pueden estar hechas con un tejido
más fino y estáticamente más aceptable para
los pacientes que las alternativas más
gruesas de tejido plano. Sin embargo, es
06/07/2010 12:49
22 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 1
Contraindicaciones para las
prendas de compresión
n Insuficiencia arterial
n Obstrucción venosa/
n
n
n
n
n
trombosis venosa profunda
(TVP) aguda
Insuficiencia cardíaca
congestiva no controlada
Linforrea
Celulitis aguda sin
tratamiento
Flebitis aguda
Deformidad intensa,
incluidos pliegues cutáneos
muy profundos
Precaución: obstrucción
supraventricular por la clavícula,
plexopatía braquial, trombosis de
la vena axilar
FIGURE 1. Prendas de compresión
con adaptaciones especiales.
posible que los productos de tejido circular
no se ajusten a la perfección o no
proporcionen una compresión suficiente;
tienen más tendencia a enrollarse en su parte
superior, especialmente si la zona que
recubren es carnosa; y pueden clavarse en
los pliegues cutáneos y actuar como un
torniquete. Las prendas estándar de tejido
circular son adecuadas para los pacientes
con edema leve y escasa alteración de la
forma anatómica normal. Las prendas
estándar de tejido plano están indicadas
cuando existe una deformidad mínima o para
el edema por descompresión, en el que las
prendas de tejido circular no contienen la
hinchazón. Por regla general, las prendas de
tejido plano hechas a medida están indicadas
para los pacientes con un linfedema más
intenso y complicado, es especial cuando el
miembro presenta una forma irregular. Se
adaptan mejor a las deformidades y a la
distribución tisular, lo que permite aplicar
con la misma prenda diferentes grados de
compresión en distintas localizaciones
anatómicas. También se utilizan cuando son
necesarias adaptaciones especiales, como
las cremalleras o los cierres de Velcro para
conseguir un ajuste exacto (Figura 1).
Además, están indicadas para evitar el
edema por descompresión durante los
primeros meses siguientes a un período de
vendaje multicapa.
Los pacientes pueden expresar preferencia
por determinado modelo o grosor del
material en función de su grado de
actividad y de uso de la prenda. Tales
preferencias se tendrán en cuenta al decidir
el tratamiento óptimo, aunque propiciando
el más conveniente. Quizás sean mejores
otras opciones, como la superposición de
prendas o el uso de un material de rigidez
variable.
ELECCIÓN DEL MODELO DE PRENDA DE
COMPRESIÓN MÁS ADECUADO
Hay diferentes modelos de prendas que se
adaptan a las diferentes presentaciones clínicas
de la tumefacción de la parte superior del
cuerpo. Muchas mangas presentan diversas
características, como corte recto u oblicuo en la
axila, sujeción al hombro, tira superior de
silicona y piezas sueltas o combinadas para la
mano (guanteletes/mitones) (Figura 2).
También hay prendas de compresión
especializadas para el edema de la región axial.
La prenda debe cubrir toda la zona de
edema para evitar la tumefacción del
cuadrante adyacente y el edema distal.
Edema de la mano y los dedos
El edema de la mano y los dedos (Figura 3)
puede presentarse con o sin edema del
miembro superior. A veces es muy
incapacitante porque dificulta los movimientos
finos de la mano y pone al descubierto el
problema ante los demás. Los efectos
cutáneos de la quimioterapia con docetaxel, el
cual se administra a algunas mujeres con
cáncer de mama, provocan en ocasiones un
linfedema precoz de la mano y los dedos de
difícil contención y lesiones fibroescleróticas o
pseudoesclerodérmicas en el dorso de la mano
(Farrant y cols., 2004).
Los guantes y mitones estándar están
disponibles en diversos tamaños, modelos y
grosores, y deben ajustarse con precisión
(Figura 4). Para hacer frente a necesidades
concretas, como la tumefacción de la mano o
del antebrazo, se pueden confeccionar guantes
de tejido plano a medida. Una pieza aparte
para la mano se puede quitar para lavarse las
manos, de modo que el tejido se mantenga
íntegro. Sin embargo, cuando se utilizan
prendas separadas hay que evitar que la
presión en la zona de superposición de las
FIGURE 2. Surtido de prendas de compresión para diferentes presentaciones clínicas.
D DohertySP.indd 2
06/07/2010 12:49
MODELO PARA LA PRÁCTICA 23
mismas sea excesiva (Recuadro 2). Los
pacientes tienen que comprender que el
edema de la mano y los dedos aumentará si
utilizan una manga sin guante o mitón, y que
deben adaptar sus actividades y usar las
prendas de manera adecuada.
FIGURE 3. Edema de la mano y
los dedos.
FIGURA 4. Guantes y mitones
estándar.
FIGURA 5. Edema del antebrazo.
D DohertySP.indd 3
Edema del antebrazo
Hay numerosas prendas para el tratamiento del
edema del antebrazo (Recuadro 3). Las prendas
a medida de tejido plano están indicadas para el
edema por descompresión y el engrosamiento
tisular del antebrazo (Figura 5). Al tomar
medidas para una prenda a medida, el
especialista médico puede tensar la cinta
métrica en el tercio medio del antebrazo a fin
de ajustar las determinaciones y garantizar una
presión suficiente sobre las zonas donde se
produce fácilmente edema por descompresión.
No obstante, hay que evitar una tirantez
innecesaria en la muñeca y el codo. Si se
aprecia fibroesclerosis en la cara lateral del
antebrazo próxima al codo, o en la cara medial
del antebrazo, se pueden insertar almohadillas
bajo la prenda en la zona afectada para aplicar
presión local y fricción a los tejidos
subyacentes.
Es importante comprobar que la manga no
provoca enrojecimiento o irritación en el
delicado pliegue del codo. Una ventaja de las
prendas a medida es que el material está
tejido con la forma del codo, lo cual elimina el
problema (Figura 6). Si se produce irritación
cutánea a pesar de que la prenda está bien
ajustada, puede utilizarse una capa interna de
seda para proteger el codo.
En algunos pacientes con edema localizado
para el que no esté indicada una manga
completa se puede utilizar una manga a
medida que abarque sólo la mano y el
antebrazo (Figura 7). Si el control nocturno del
FIGURA 6. Manga de compresión en la que se
observa el material tejido con la forma del codo.
RECUADRO 2 Consejos para la elección de
guantes y mitones para el edema de la mano y
los dedos
n Los guantes y los guanteletes o mitones están
n
n
n
n
n
indicados para la tumefacción de la mano, los
dedos y el antebrazo. Actualmente hay guantes
de tejido plano sin costuras que permiten una
mayor libertad de movimiento de los dedos y la
mano y evitan las lesiones cutáneas por presión
causadas por las costuras
Los guantes y los guanteletes o mitones
también son necesarios cuando el uso de una
manga provoca una tumefacción de la mano que
anteriormente no existía
Antes de aplicar la prenda hay que descartar
la presencia de micosis interdigital y de
excoriaciones en el espacio interdigital entre el
pulgar y el índice
Cuando existe tumefacción digital se puede
cubrir la zona edematosa mediante dediles a
medida
Los materiales suaves, como el tejido microfino,
ofrecen mayor comodidad y facilidad de
movimiento. En algunos casos hay flexibilidad
para cortar los dedos de tejido microfino para
adaptarlos a las necesidades del paciente
En presencia de engrosamiento tisular en el
dorso de la mano, la aplicación de almohadillas
de espuma bajo el guante añade presión y
fricción para ablandar el tejido engrosado
edema supone un problema, resulta eficaz
utilizar durante la noche un vendaje o una
prenda de menor compresión. También puede
ser conveniente el uso de un dispositivo de
compresión inelástico.
Edema del brazo
El edema del brazo se puede acompañar de un
depósito adiposo que provoca deformidad y
falta de tonicidad tisular (Figura 11). En estos
casos suele ser necesaria una prenda de un
material más rígido, y las prendas de tejido
plano a medida ofrecen un buen ajuste. Si hay
tumefacción en el hombro (la raíz del
miembro), a veces es necesario realizar un
drenaje linfático manual (DLM) (Recuadro 4).
FIGURA 7. Manga a medida para el antebrazo y la
mano.
06/07/2010 12:49
24 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 3 Consejos específicos para
la tumefacción y las alteraciones tisulares
circunscritas al antebrazo o la mano
n Cuando no hay edema de la mano se puede
utilizar una manga sin pieza para la mano
(Figura 8)
n Para la tumefacción de la mano se puede utilizar
una manga con pieza para la mano o mitón
integrados. Muchos pacientes necesitan un
guante o un mitón bajo una manga. Es preferible
la manga con guantelete (unida a la manga
y formando parte de ella) porque entraña un
menor riesgo de que se forme una banda de
presión en la zona de superposición (Figura 9)
n El uso de una pieza para la mano y una manga
por separado ofrece mayor versatilidad (Figura
10). Es aconsejable que el guante se prolongue
hasta 6 cm en sentido proximal a la muñeca
para garantizar una mayor superposición con
la manga, ya que una zona de superposición
estrecha puede provocar un efecto torniquete
n Aunque es infrecuente, a veces está indicado un
guantelete a medida que cubra el antebrazo
FIGURA 8. Manga sin pieza para la mano.
RECUADRO 4 Consejos específicos para el
edema del brazo
n Cuando la tumefacción afecta al brazo y
antebrazo o sólo al brazo está indicada una
manga completa (Figura 8)
n Hay modelos de corte recto o de corte oblicuo en
la axila (este último es mejor desde el punto de
vista anatómico, pero la elección dependerá de
las preferencias del paciente)
n Si el edema del brazo afecta también al hombro,
está indicada una manga con extensión al
hombro. Se necesita una prenda con hombrera y
sujetador o cinturón de sujeción. Dependiendo
de las preferencias del paciente, y si está
disponible, también se puede utilizar una
combinación de DLM y vendaje funcional para el
linfedema
n Una tira de silicona en el extremo superior de
la manga garantiza que ésta se mantenga en
posición, pero no debe producir una presión
excesiva (que podría agravar el edema) ni dañar
la piel
D DohertySP.indd 4
Edema del tronco y la mama
Es frecuente el edema del tercio superior del
tronco o de la mama (Figura 12) tras el
tratamiento de un cáncer, en especial tras la
disección de los ganglios axilares en el cáncer
de mama o el melanoma maligno. Hay zonas
del cuadrante del tronco adyacente que
comparten vías de drenaje linfático con el
brazo y drenan en los ganglios linfáticos
axilares. En consecuencia, se puede producir
edema de la axila, la pared torácica, la mama,
la espalda o el hombro, acompañado o no de
linfedema del miembro superior.
Los trastornos anatomopatológicos
subyacentes al linfedema del miembro
superior y al edema del tronco o la mama son
diferentes. La radioterapia de la mama o de la
axila provoca determinadas alteraciones
inflamatorias que dañan los linfáticos locales y
FIGURA 9. Manga y
pieza para la mano
integradas.
FIGURA 10. La manga y la pieza
para la mano por separado
ofrecen mayor versatilidad.
producen aún más edema, especialmente si la
mama es péndula o carece de sujeción. Las
cicatrices y adherencias en la axila, la mama o
la pared torácica causan molestias que
empeoran con un sujetador o una prótesis
mamaria mal ajustados. Con frecuencia, las
pacientes son reacias a utilizar un sujetador
elástico o una prenda de compresión ligera,
aun cuando se trata de una zona que
probablemente mejore con una sujeción y una
compresión adecuadas.
La tumefacción de la mama o del tercio
superior del tronco, la axila y el hombro
provoca en el paciente una ansiedad especial
porque a menudo se acompaña de dolor,
malestar y entumecimiento (Bosompre y
cols., 2002), lo que hace temer una recidiva
06/07/2010 12:49
MODELO PARA LA PRÁCTICA 25
FIGURA 11. Edema del brazo.
FIGURA 12. Edema de mama.
del cáncer. A veces resulta difícil para el
paciente y el médico distinguir entre edema,
seroma (acumulación posquirúrgica de
líquido) y otros problemas tales como el
dolor neuropático posquirúrgico, la reacción a
la radioterapia o la celulitis (Stevenson y
cols., 2005). Por ello es necesario hacer una
evaluación minuciosa del problema y seguir
una estrategia multidisciplinar. Será
importante distinguir entre un seroma y un
edema del tronco, dos situaciones que a
veces coexisten. No obstante, la aspiración
con aguja del seroma y la biopsia de las zonas
de fibrosis (indicada para excluir la
posibilidad de una recidiva del cáncer)
pueden agravar el edema local.
Las prendas de compresión tales como los
sujetadores especializados o los productos
para el tronco, asociadas a otros tratamientos
como el DLM y los vendajes funcionales, son
útiles para algunas personas con linfedema.
Las pacientes necesitan ayuda para el cuidado
personal, que comprende el automasaje y los
ejercicios para descongestionar la zona
afectada, y para elegir un sujetador elástico o
una prenda de compresión. Puede que
técnicas como la liberación del tejido y la
movilización de la fascia, ayuden a restablecer
las vías de drenaje linfático, pero se necesitan
más estudios sobre este aspecto del
tratamiento (Mondry y cols., 2002).
Evaluación
Es aconsejable que la evaluación del edema
del tronco y la mama la lleve a cabo un médico
especialista. Antes de prescribir la
compresión, hay que descartar la presencia de
complicaciones tales como un cáncer primario
o recidivante, una celulitis que requiera
antibioticoterapia o un absceso en el tejido
mamario subyacente. Las pacientes necesitan
recibir puntualmente la información oportuna
para comprender los trastornos subyacentes y
aprender qué pueden hacer para reducir el
edema. En muchos casos, el edema del tronco
y la mama se resolverá con el tiempo,
especialmente si se instauraron precozmente
un tratamiento y una compresión eficaces.
Ajuste del sujetador y de la prenda de
compresión
En las mujeres con edema del tronco o de la
mama es fundamental utilizar un sujetador
bien ajustado. Los fabricantes especializados
en el cuidado de la mama y el linfedema
ofrecen una amplia gama de sujetadores. La
toma de medidas y el ajuste de la prenda
deben hacerse con delicadeza, en especial si la
mujer tiene molestias y se muestra reticente a
la compresión de la zona. Es útil insistir en que
D DohertySP.indd 5
RECUADRO 5 Consejos para las pacientes con
edema del tronco o de la mama
n Mantenga la zona limpia e hidratada (si es
n
n
n
n
n
n
n
pertinente, pida en el servicio de radioterapia
que le aconsejen sobre qué emoliente utilizar)
Consulte a su médico si aparece enrojecimiento
y dolor en la zona, o si sospecha una infección
Utilice un sujetador o una prenda de
compresión bien ajustados para las zonas que
están hinchadas, y aplique una compresión
suave sobre los tejidos allí donde le resulte
cómodo
Pida consejo sobre los ejercicios que facilitarán
la descongestión de la zona
Considere la aplicación del automasaje o del
DLM
Pregunte al médico especialista en linfedema si
sería útil un vendaje funcional para el linfedema
Vuelva para una consulta de revisión con el
especialista en linfedema cuando necesite una
prenda nueva o diferente
Recuerde que la hinchazón de la mama y
el tronco irá disminuyendo y que a veces
desaparece por completo, aunque puede
tardar desde varios meses hasta dos años;
las alteraciones de la sensibilidad, como el
entumecimiento permanecen
un buen soporte es fundamental para
favorecer el drenaje linfático de la mama. Si la
mujer se ha sometido a cirugía de
conservación de la mama, cada mama tendrá
ahora un tamaño y una forma diferentes, y es
probable que la mama edematosa sea más
pesada, péndula y molesta. En las mujeres que
utilizan una copa de sujetador de tamaño
superior al C, el riesgo de presentar edema es
más alto (Pezner y cols., 1985) y
probablemente sea beneficioso utilizar una
prenda o sujetador más suaves durante la
noche.
Hay que intentar conseguir el ajuste y la
simetría adecuados, a veces mediante una
prótesis o realizando una reducción quirúrgica
de la mama no tratada. Las mujeres que no se
han sometido a una reconstrucción de la
mama también corren el riesgo de sufrir
edema (Parbhoo, 2006), pero hay que
consultar al cirujano antes de proceder al
DLM.
Algunos fabricantes ofrecen prendas
específicas para el edema del tronco y la
mama, principalmente camisetas de
compresión y sujetadores (Figura 13)
confeccionados con materiales rígidos (pero
blandos) y tirantes anchos. Las camisetas
están indicadas para proporcionar soporte a
través de la espalda, y abarcan la zona axilar
posterior y las mamas y la pared torácica.
Están disponibles en blanco, negro y beige
según los fabricantes, y son útiles en los
primeros meses después de la intervención
quirúrgica. Debe ser un especialista médico
06/07/2010 12:49
26 MODELO PARA LA PRÁCTICA
convenientemente cualificado quien las mida y
las ajuste.
Almohadillas
Para ejercer fricción sobre las zonas de fibrosis
se pueden colocar, dentro del sujetador,
almohadillas de materiales como la espuma.
Estas almohadillas se pueden obtener como
láminas confeccionadas o bien se recortan y se
arman utilizando espuma y materiales
adhesivos hipoalergénicos.
FIGURA 13. Sujetador
especializado.
D DohertySP.indd 6
Edema del tercio superior del tronco y del
miembro superior en pacientes con
enfermedad avanzada
El edema puede constituir un problema
importante y difícil de tratar cuando existe un
cáncer con invasión local o con metástasis a
distancia. La situación se complica en
presencia de una herida abierta a causa de un
tumor fungoide en la pared torácica, de
alteraciones sistémicas con desequilibrio
hidroelectrolítico secundario a
hipoalbuminemia o de tratamiento con
fármacos tales como dexametasona. Muchas
pacientes con cáncer de mama avanzado se
someten a una quimioterapia paliativa que
agrava el edema. Sin embargo, la disminución
del tamaño del tumor como efecto directo de
la quimioterapia puede mejorar el edema de
manera considerable.
Para ajustar las prendas de compresión en
mujeres con enfermedad avanzada se
necesitan experiencia y conocimiento de otros
aspectos relativos al tratamiento y al alivio de
los síntomas. Es posible que las pacientes
tengan poca movilidad y estén doloridas, lo
cual reduce las probabilidades de que toleren
una compresión intensa. Quizás les resulte
difícil ponerse la prenda, y el médico debe
tener algo de creatividad y la capacidad de
apreciar las necesidades y aptitudes de cada
persona. En este grupo de pacientes se pueden
utilizar tanto prendas de tejido circular como
de tejido plano, habitualmente con una
compresión baja, en función de las
necesidades personales.
A veces resulta eficaz aplicar un vendaje
elástico antes de utilizar una prenda de
compresión, por ejemplo para reducir el
edema de los dedos y de la mano o la linforrea,
aunque el miembro superior y el tronco
permanezcan relativamente hinchados. Las
pacientes con un brazo caído secundario a una
plexopatía braquial se sentirán más cómodas
con un vendaje elástico duradero, pero
también se les puede adaptar una prenda de
compresión siempre que encuentren la manera
de ponérsela, ya sea de forma independiente o
con ayuda.
TOMA DE MEDIDAS
Las medidas para las prendas de compresión
han de tomarse una vez finalizado el
tratamiento intensivo, cuando el miembro se
encuentre en el mejor estado posible. La zona
edematosa debe presentar la menor
tumefacción posible, con un edema
apreciablemente mínimo o nulo y una
deformidad mínima (Lymphoedema
Framework, 2006). Para conseguirlo, en la
mayoría de las pacientes es necesario realizar
un tratamiento descongestivo con drenaje
linfático manual (DLM) y vendaje. También se
debe detectar la presencia de edema sutil en el
miembro y el tronco, incluidas las alteraciones
cutáneas y tisulares, ya que resultará más
difícil contener el edema del miembro si
persiste la congestión del tronco. Asimismo,
las alteraciones cutáneas y tisulares, como las
ampollas, la linforrea y el engrosamiento
subcutáneo, requieren un tratamiento
alternativo, por ejemplo un vendaje, antes de
poder utilizar las prendas de compresión.
En las pacientes que ya utilizan una prenda
de compresión, la toma de medidas se llevará
a cabo:
n antes de renovar la prenda, para confirmar
que el tamaño prescrito es correcto.
n si se va a pasar de una prenda estándar a una
prenda a medida, o a la inversa.
n si se necesita un modelo diferente de prenda
n si hay que hacer adaptaciones para la prenda,
o si se necesita una presión diferente
(Lymphoedema Framework, 2006).
Para lograr un ajuste correcto de la prenda
y la máxima comodidad de la paciente es
fundamental tomar las medidas con
precisión. Una prenda de compresión mal
ajustada puede no contener el linfedema,
dañar los tejidos, ser incómoda y mal tolerada
y disuadir a la paciente de usarla de forma
prolongada.
En los Recuadros 6–11 se ofrece una guía
para la toma de medidas de diferentes prendas
de compresión indicadas para pacientes con
linfedema de la parte superior del cuerpo. No
obstante, hay que señalar que no son más que
una orientación, que hay que prestar una
atención especial a las instrucciones del
fabricante y que las medidas deben tomarlas
personas suficientemente cualificadas.
RECOMENDACIONES PARA LAS PRENDAS
DE COMPRESIÓN EN EL LINFEDEMA DEL
MIEMBRO SUPERIOR
La presión y la rigidez óptimas que deben
tener los materiales empleados para la
compresión en el linfedema del miembro
superior no están bien establecidas. Por lo
general, las mangas, los guantes y las prendas
06/07/2010 12:49
MODELO PARA LA PRÁCTICA 27
RECUADRO 6 Toma de medidas para prendas de compresión estándar
H
2 cm por debajo de
la axila G
Medidas necesarias para una manga
Para el edema del antebrazo o el brazo
n Primero relajar el miembro superior, apoyándolo
sobre una mesa con el codo ligeramente
flexionado
n El miembro superior no debe estar ni en extensión
ni en flexión completas
n Colocar la cinta métrica alrededor de la muñeca,
pasando sobre el pequeño hueso externo (la
apófisis estiloides del cúbito)
n Tirar de la cinta hasta conseguir una tensión
suave; no debe haber holgura, pero tampoco hay
que tirar tanto como para que la cinta se hunda en
la piel
n Anotar la medida
n Desplazar la cinta métrica hasta rodear la zona
del antebrazo situada a medio camino entre la
muñeca y el pliegue del codo (porción intermedia
del antebrazo, D)
n Aplicar la misma tensión suave y anotar la medida
n Tomar la medida en el pliegue del codo
n Por último, desplazar la cinta métrica hasta el
brazo, a medio camino entre el codo y la axila
(porción intermedia del brazo, F)
n Si aquí hay piel de más, reunirla en la medida
de lo posible y apretar un poco más la cinta
métrica hasta que toda la piel quede rodeada
uniformemente
n Tomar la última medida del perímetro a dos
traveses de dedo (2 cm) por debajo de la axila
n La longitud se mide a lo largo de la cara interna
del miembro, desde la muñeca hasta dos traveses
de dedo (2 cm) por debajo de la axila (G), para
determinar si se necesita una prenda de longitud
estándar o una prenda más corta o más larga. Para
la opción de la extensión al hombro, medir desde
G hasta la parte externa del tirante del sujetador,
el punto H
n Para un guantelete integrado, medir la mano en
los puntos A y B
Porción
intermedia del
brazo F
Pliegue del codo
(ligeramente
flexionado) E
Porción
intermedia del
antebrazo D
Muñeca C
B
A
RECUADRO 7 Toma de medidas para mitones o guanteletes estándar
n Tomar las medidas con la mano relajada y con la
palma hacia arriba
n Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica
n
n
n
n
bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que no
haya holgura
Medir la mano en el punto A
Medir la mano en su parte más ancha, el punto B,
ligeramente alejado del pliegue interdigital
Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba
flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir
en el punto C de la flexura de la muñeca
Anotar la medida
A
B
C
de compresión para el tronco ejercen un grado
de compresión ligero o moderado, inferior al
de las medias de compresión. El motivo
principal es que la presión sanguínea y la
D DohertySP.indd 7
fuerza de la gravedad en el miembro superior y
la mano son más bajas, además de otras
diferencias anatómicas y fisiológicas. En el
tórax, la compresión moderada suele ser eficaz
06/07/2010 12:49
28 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 8 Toma de medidas para guantes estándar
n Tomar las medidas con la mano relajada y con la
n
n
n
n
n
n
n
n
4
palma hacia arriba
Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica
bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que no
haya holgura
Medir la mano en el punto A
Medir la mano en su parte más ancha, el punto B,
ligeramente alejado del pliegue interdigital
Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba
flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir
en el punto C de la flexura de la muñeca
Anotar la medida
Medir en C1, aproximadamente a 3 cm de C en
sentido proximal
Medir las longitudes A-B, A-C y A-C1 para
determinar la talla de la pieza para la mano
Medir el perímetro de los dedos en la yema y en la
base
3
2
5
C1
A
1
A-B
B
A-C
C
A-C1
RECUADRO 9 Toma de medidas para mangas a medida
D DohertySP.indd 8
H
G-G1
G
Medidas necesarias para una manga
Para el edema del antebrazo o brazo
n Primero relajar el miembro superior, apoyándolo
sobre una mesa con el codo ligeramente flexionado
n El miembro superior no debe estar ni en extensión ni
en flexión completas
n Para encontrar C, pedir a la paciente que flexione
la muñeca. Medir el perímetro C a la altura del
Segundo pliegue desde la mano. C1 se sitúa a 5-7 cm
de C en sentido proximal
n Tirar de la cinta hasta una tensión suave; no debe
haber holgura, pero tampoco hay que tirar tanto
como para que la cinta se hunda en la piel
n Anotar la medida
n Desplazar la cinta métrica hasta rodear la zona del
antebrazo situada a medio camino la muñeca y el
pliegue del codo (porción intermedia del antebrazo,
D). Medir el perímetro en D, tirando de la cinta
métrica hasta aplicar tensión contra la resistencia
del edema
n Medir el perímetro E a la altura del pliegue del codo,
con éste ligeramente flexionado, sin aplicar tensión
alguna a la cinta métrica. Medir de nuevo a 1-2 cm
de E en sentido proximal. Si este perímetro es mayor
que E, anotar éste como E
n Desplazar la cinta métrica hasta la parte intermedia
del brazo (F), a medio camino entre el codo y la
axila. Si hay piel de más, reunirla en la medida de lo
posible y apretar un poco más la cinta métrica hasta
que toda la piel quede rodeada uniformemente.
Medir el perímetro en F, tirando de la cinta métrica
hasta aplicar una tensión suave contra la resistencia
del edema
n Medir G 2 cm por debajo de la axila. Medir el
perímetro G sin aplicar tensión alguna a la cinta
métrica
n Medir la longitud G-G1 para el bies superior
n Medir la longitud desde G hasta la parte externa del
tirante del sujetador (H) para la sujeción al hombro.
Medir también la anchura del tirante del sujetador
para la sujeción al sujetador
n La longitud mide en la cara interna a lo largo de todo
el perfil del miembro superior
Porción
intermedia del
brazo F
Pliegue del codo
(ligeramente
flexionado) E
Porción
intermedia del
antebrazo D
C-G
C-F
C-E
C-D
C1
C
C
06/07/2010 12:49
MODELO PARA LA PRÁCTICA 29
RECUADRO 10 Toma de medidas para guantes y guanteletes a medida
n Tomar las medidas con la mano relajada y la palma
hacia abajo, con una presión ligera sobre la mesa
n Con los dedos relajados, colocar la cinta métrica
n
n
n
n
n
n
n
n
bajo los nudillos. Tirar suavemente hasta que la
cinta métrica tenga muy poca holgura. No debe
haber compresión
Aplicando una tensión ligera a la cinta métrica,
medir la mano en el punto A
Medir la mano en su parte más ancha, el punto B,
ligeramente alejado del pliegue interdigital
Pedir al paciente que lleve la mano hacia arriba
flexionando la muñeca y marcar este punto. Medir
en el punto C de la flexura de la muñeca, tirando
suavemente de la cinta métrica hasta que esté en
contacto con la piel
Anotar la medida
Medir en C1, aproximadamente a 5–7 cm de C en
sentido proximal
Con la mano relajada y la palma hacia arriba, medir
las longitudes A-B, A-C y A-C1 para determinar la
talla de la pieza para la mano
Medir el perímetro de los dedos en la yema y en la
base
Medir la longitud de los dedos desde el pliegue
interdigital. Puede ser una longitud larga o corta, lo
que proceda. Para la longitud de los dedos, utilizar
la tarjeta flexible y leer la longitud en el lado corto
del dedo
y se tolera mejor (Lymphoedema Framework,
2006).
Las recomendaciones siguientes pretenden
ofrecer una orientación clara basada en lo que
se considera el grado eficaz de compresión de
las prendas utilizadas para el linfedema
primario y secundario del miembro superior.
Linfedema subjetivo o subclínico (ligera:
14–18 mm Hg)
Cada vez se recomienda más el uso
profiláctico de prendas de compresión en
pacientes con riesgo de sufrir linfedema del
miembro superior (Lymphoedema Framework,
2006).
Todavía no se ha investigado a fondo el
verdadero potencial de la compresión para
prevenir el empeoramiento y las
complicaciones del linfedema subclínico; en
la página 17 de este documento se exponen
los datos disponibles sobre este tema. Los
pacientes con linfedema pueden presentar
una gran variedad de síntomas, como
pesadez o plenitud debidos al peso del
miembro, tirantez cutánea o menor
flexibilidad de la articulación afectada.
Cuando afecta a la extremidad superior,
puede haber problemas de adaptación de la
ropa en la zona implicada o dificultad para
utilizar anillos, relojes o pulseras que antes
entraban bien. La compresión ligera se utiliza
con frecuencia como parte del programa
preventivo en personas con riesgo de sufrir
D DohertySP.indd 9
4
3
2
Z
5
X-Z
A
A-B
B
1
X
Z
X-Z
A-C
C
C1
D
E
X
A-C1
A-E
n Medir el perímetro del antebrazo en el punto
donde debería acabar el guante
n Medir la longitud desde el punto A hasta el
punto D o E (medida de perfil)
linfedema secundario tras un tratamiento
oncológico. Ayuda a mejorar alguno de los
síntomas subjetivos que acompañan al
linfedema en ausencia de una tumefacción
identificable.
Se deben utilizar las prendas cuando se
realizan actividades repetitivas que
contribuyen al edema o intensifican los
síntomas. También es aconsejable ponérselas
para los vuelos de larga duración. En un
estudio realizado por Graham (2002) se
observó que los vuelos transoceánicos
entrañaban un riesgo de edema transitorio. Los
pacientes pueden optar por utilizar la prenda
durante todo el día, durante varias horas o
únicamente durante las actividades de alto
riesgo.
Linfedema incipiente o leve (ligera:
15–21 mm Hg, RAL, 2008)
El linfedema leve se caracteriza por un edema
depresible que puede remitir, o por un exceso
de volumen del miembro menor del 10%–20%
comparado con el miembro sano
(International Society of Lymphology [ISL],
2003).
Las prendas de compresión ligera son
eficaces en personas que presentan un brazo
caído tras un accidente cerebrovascular o por
una enfermedad de la motoneurona (EMN).
La compresión ligera también está indicada
en pacientes con fragilidad cutánea y escasa
tolerancia a la compresión. Este es el grado de
06/07/2010 12:49
30 MODELO PARA LA PRÁCTICA
RECUADRO 11 Puntos generales sobre el
ajuste del sujetador
n Debe realizarlo una persona debidamente
cualificada
n Los tirantes y las secciones posterior y lateral
n
n
n
n
deben ser suficientemente anchas para que
ejerzan una presión uniforme sobre los tejidos y
no se claven o produzcan pliegues en la piel, en
especial en la zona edematosa y la axila
La porción central de la parte delantera debe
quedar lisa contra la pared torácica; si no es
así, es posible que el tamaño de la copa sea
incorrecto
La copa debe ser lo suficientemente grande para
levantar y contener toda la mama e impedir que
sobresalga tejido mamario por arriba o bajo la
axila, ya que esto puede favorecer la formación
de bandas de fibrosis en el tejido mamario. En
las mujeres con mamas grandes son preferibles
las versiones que presentan una tira más ancha
bajo las mamas
Los sujetadores deportivos resultan útiles
porque la copa suele ser de un material
rígido que reduce al mínimo el rebote y el
desplazamiento lateral del tejido mamario
durante el movimiento y el ejercicio
Algunas mujeres deben utilizar un sujetador por
la noche para mayor contención, especialmente
en las fases iniciales
compresión que se utiliza en los guantes y
mitones para el linfedema de la extremidad.
Además, permite la superposición de prendas,
lo cual es apropiado para los pacientes que
son incapaces de ponerse una única prenda de
compresión más fuerte (Lymphoedema
Framework, 2006). Las prendas de
compresión ligera también están indicadas en
presencia de un déficit neurológico leve y, si
existe lipedema, para mejorar la calidad de
vida y aliviar los síntomas.
D DohertySP.indd 10
tamaño del
sujetador
8cm
en las extremidades superiores, y sólo debe
prescribirlas un especialista.
AJUSTE Y EVALUACIÓN
Hay en el mercado una variedad de prendas
que ofrecen numerosas posibilidades. El
médico debe conocer las prendas disponibles
para dar respuesta a las necesidades de sus
pacientes y tener acceso a ellas.
Un facultativo convenientemente
cualificado comprobará si la prenda está bien
ajustada, y demostrará y comprobará cómo se
pone y se quita. Para una prenda de nueva
prescripción, el paciente acudirá para revisión
en el plazo de unos días y luego dos o tres
semanas después del ajuste inicial. Si la
prenda está bien ajustada y la respuesta a la
RECUADRO 12 Consejos prácticos para
comprobar el ajuste
Linfedema moderado y grave (media:
23–32 mm Hg, RAL, 2008)
Es un edema predominantemente no
depresible que se caracteriza por un
engrosamiento tisular con un exceso de
volumen del 20% al 40%, o mayor del 40%
en el linfedema grave (Lymphoedema
Framework, 2006). También puede haber
pliegues cutáneos profundos, depósitos
adiposos y alteraciones del tejido subcutáneo.
En la primera colocación, comprobar que:
n La prenda encargada cumple los requisitos de la
prescripción
n La prenda recubre por completo la zona que
necesita tratamiento
n El material de la prenda está distribuido
uniformemente y carece de pliegues, arrugas o
tiras tensas
n La prenda es cómoda y no está ni demasiado
prieta ni demasiado floja
n Las sujeciones son cómodas y mantienen la
prenda en su sitio
Linfedema complicado (fuerte:
34–46 mm Hg, RAL, 2008)
El edema es predominantemente no depresible
y hay un exceso de tejido adiposo,
engrosamiento cutáneo, afectación de las tres
articulaciones, empeoramiento del edema e
infecciones cutáneas (ISL, 2003). También
puede haber pliegues cutáneos profundos. Es
infrecuente que se utilicen presiones elevadas
n Comprobar si el paciente está motivado y utiliza
Además, en las revisiones:
la prenda
n Comprobar que la prenda:
–
–
–
permanece en su sitio y no se cae; en caso contrario, habrá que añadir o cambiar la sujeción
no provoca reacciones cutáneas o lesiones locales en la piel
no se pliega por arriba y no ha sido cortada o transformada
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MODELO PARA LA PRÁCTICA 31
RECUADRO 13 Cuidado
diario de la prenda de
compresión
n Lavar las prendas a diario,
según las indicaciones
del fabricante, para que
recuperen la elasticidad
n Dejar secar las prendas al
aire, no sobre un radiador ni
en secadora
n Nunca superar los 2-3 días
de uso sin una limpieza
adecuada
n No cortar los hilos o lazos
sueltos, porque aparecerán
agujeros o carreras en la
prenda
RECUADRO 14 Ayudas para
ponerse las prendas
n Guantes de goma estriada
n Aplicadores deslizantes
n Aplicadores para facilitar la
retirada
n Aplicadores metálicos
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compresión es satisfactoria, la siguiente
revisión tendrá lugar entre tres y seis meses
más tarde. En los pacientes con más
experiencia basta con una revisión anual. Estos
pacientes pueden recibir el alta del servicio de
linfedema, y será su médico de cabecera quien
les prescriba las prendas de compresión.
Durante las revisiones, el médico evaluará
la capacidad del paciente o de su cuidador
para llevar a cabo las estrategias adecuadas de
autocuidado, así como la opinión del paciente
sobre su propio progreso. También es
importante comprobar la frecuencia de uso de
la prenda, si el modelo es adecuado para los
hábitos de vida del paciente y si éste considera
que la prenda es eficaz. De este modo, el
médico tendrá la oportunidad de constatar si
el paciente necesita algún tipo de ayuda.
Hay que prestar una atención especial a la
presencia de dolor, pigmentación cutánea o
cualquier aumento brusco de la tumefacción.
El médico debe estar atento a una posible
infección, trombosis o isquemia. Si se trata de
un linfedema masivo, crónico y resistente al
tratamiento, o si aparece varios años después
de la intervención quirúrgica primaria en
ausencia de un traumatismo obvio, se
investigarán las causas subyacentes. Es
especialmente importante descartar una
recidiva tumoral o la aparición de un
linfangiosarcoma. En estos casos se hace
necesaria la remisión al especialista para un
diagnóstico correcto.
Como regla general, la prenda de
compresión debe ser cómoda y estar bien
ajustada (Recuadro 11). No debe enrollarse ni
marcar la piel, ni provocar dolor o
entumecimiento. Al ponerla, hay que distribuir
el material de manera uniforme y no dejar
arrugas que puedan dañar la piel. Se pueden
utilizar guantes de goma, siempre que no haya
hipersensibilidad a este material, para agarrar
el material con más facilidad y recolocarlo sin
estirarlo demasiado. El estiramiento excesivo
da lugar a un material sobrante que el paciente
puede plegar en la muñeca o en la axila. En las
prendas de tejido plano, también puede
provocar su deslizamiento. Si la prenda tiene
una pieza para la mano integrada, hay que
tener cuidado de no retorcerla, porque esto
aumenta la presión ejercida sobre la zona y
empeora el edema.
La prenda se pone a primera hora de la
mañana, cuando la tumefacción es mínima. No
debe colocarse poco después del baño o de
aplicarse un hidratante, porque resultará más
difícil de poner. El uso excesivo de hidratantes
para la piel afectará a la duración de la prenda;
es mejor aplicarlos por la noche para que dé
tiempo a que se absorban antes de volver a
ponerse la prenda al día siguiente. Lo ideal
sería utilizar la prenda durante la mayor parte
posible del día y siempre mientras se realice
ejercicio. Habitualmente se entregan dos
prendas, una para lavar y otra para llevar
puesta (Recuadro 13). Las prendas con gran
contenido de algodón son útiles cuando hay
alergias cutáneas.
Existen varios dispositivos de ayuda para
facilitar la colocación y la retirada de las
prendas de compresión (Recuadro 14).
Requieren un buen grado de destreza y
determinadas técnicas que el médico deberá
demostrar y comprobar para garantizar que se
usan de manera correcta.
También se pueden disponer adaptaciones
especiales. Los cierres de Velcro y las
cremalleras facilitan la colocación y la retirada
de las prendas (Figura 1).
RENOVACIÓN DE LA PRENDA
Al principio se encarga una sola prenda de
compresión. Esto es para verificar que se
ajusta correctamente y que contiene la
hinchazón. Una vez comprobado que es así y
que se ha conseguido un buen ajuste, se
solicita la segunda prenda. La necesidad de
sustituir las prendas dependerá de la
frecuencia de uso, de lo bien cuidadas que
estén y del grado de actividad. Por regla
general, se deben sustituir las prendas cada
seis meses o cuando empiecen a perder
elasticidad. Un aumento o disminución de
peso igual o superior a 2,7 kg también afecta
al ajuste de la prenda.
LAS PRENDAS DE COMPRESIÓN Y LA
IMAGEN CORPORAL
Los estudios demuestran que el linfedema del
miembro superior tiene efectos físicos,
psicológicos y sociales en la persona
(Johansson y cols., 2003). También se han
puesto de relieve las dificultades que
experimentan las personas que llevan mangas
de compresión, como los problemas para
vestirse y el efecto estigmatizante del uso de
una manga o guante (Sneddon y cols., 2008).
En consecuencia, el médico debe investigar los
problemas prácticos y de la imagen corporal
de las personas que utilizan prendas de
compresión, porque influyen de forma
considerable en la conformidad y la calidad de
vida del paciente y, por tanto, en su evolución
(Lymphoedema Framework, 2006).
CONCLUSIÓN
Los objetivos principales del tratamiento del
linfedema son contener la tumefacción del
miembro y reducir al mínimo las
complicaciones. Antes se infravaloraba la
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32 MODELO PARA LA PRÁCTICA
incidencia del linfedema, que no estaba
suficientemente estudiada. Es probable que el
número de personas con linfedema de la
parte superior del cuerpo aumente como
consecuencia del envejecimiento de la
población y del creciente número de
supervivientes de cáncer con riesgo de
padecer linfedema. Tampoco se debe pasar
por alto el problema del linfedema primario y
de causas no oncológicas.
El linfedema es un trastorno que no tiene
curación: la finalidad es educar y ayudar a los
pacientes en su tratamiento a largo plazo
(Recuadro 15). Las prendas de compresión
están indicadas una vez que se ha reducido y
estabilizado el edema. Deben ser cómodas y al
mismo tiempo proporcionar una presión que
evite la reacumulación de edema en la zona
afectada. La idea de que hay que ofrecer una
gama de prendas que satisfagan las variadas y
cambiantes necesidades de este grupo de
pacientes es cada vez más aceptada. Es
necesario que los médicos conozcan las
opciones disponibles y que tengan la
formación adecuada para hacer, junto con los
pacientes, la elección correcta para el
tratamiento del linfedema de la parte superior
del cuerpo.
BIBLIOGRAFÍA Y LECTURAS COMPLEMENTARIAS
Bosompra K, Ashikaga T, O’Brien PJ, Nelson L, Skelly J
(2002) Swelling, numbness, pain, and their relationship
to arm function among breast cancer survivors: a
disablement process model perspective. Breast J 8(6):
338–48
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in lower limb lymphoedema. In: Template for Practice:
Compression Hosiery in Lymphoedema. MEP Ltd, London
Farrant PBJ, Mortimer PS, Gore M (2004) Scleroderma and
the taxanes: is there really a link? Clin Exp Dermatol 29:
360–2
Graham PH (2002) Compression prophylaxis may increase
the potential for flight-associated lymphoedema after
breast cancer treatment. Breast 11(1): 66–71
International Society of Lymphology (2003) The diagnosis
and treatment of peripheral lymphedema. Consensus
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Johansson K, Holmstrom H, Nilsson I, Ingvar C, Albertsson
M, Ekdahl C (2003) Breast cancer patients’ experiences
of lymphoedema. Scand J Caring Sci 17(1): 35–42
Lymphoedema Framework (2006) Best Practice for the
Management of Lymphoedema. International consensus
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Mondry TE, Johnstone PAS (2002) Manual lymphatic
drainage fo lymphedema limited to the breast. J Surg
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Morgan PA, Franks PJ, Moffatt CJ (2005) Health-related
quality of life with lymphoedema: a review of the
literature. Int Wound J 2(1): 47–62
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RECUADRO 15 Información para los pacientes
Para utilizar eficazmente las prendas, los pacientes
necesitan saber:
n Cómo actúan las prendas de compresión para
contener el linfedema
n Cómo cuidar la piel – aplicar una crema
emoliente por la noche; utilizar una funda de
algodón para proteger la prenda si se aplica
la crema inmediatamente antes de vestirse,
cuando la piel es propensa a dañarse o en caso
de dermatitis
n Cuándo utilizar las medias de compresión y
lo importante que es usarlas todos los días,
incluso durante el ejercicio*
n En climas muy cálidos, el paciente puede mojar
la prenda para que la evaporación del agua
enfríe el brazo
n Cómo y cuándo ponerse la prenda,
especialmente eliminar todas las arrugas,
no estirar en exceso la prenda subiéndola
demasiado, no plegarla por arriba, ponérsela
por la mañana, cuando la extremidad está
menos hinchada
n Lavar la prenda con frecuencia siguiendo las
instrucciones del fabricante y dejarla secar lejos
del calor directo
n Con quién contactar en caso de la piel presente
irritación, heridas o alteraciones del color, o
si aparecen dolor, parestesias o hinchazón
periférica
n Cómo vigilar la hinchazón y a quién informar en
caso de que ésta empeore
*Para nadar, algunos pacientes prefieren ponerse una
prenda vieja. No se deben utilizar las prendas en uso
porque el cloro daña las fibras
Michelini S, Campisi C, Failla A, Boccardo F, Moneta G
(2006) Staging of lymphedema: comparing different
proposals. Eur J Lymphol 16(46): 7–10
Parbhoo S (2006) Lymphoedema in young patients with
breast cancer. Breast 15(52): 561–4
Pezner RD, Patterson MP, Hill LR, Desai KR, Vora N, Lipsett
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RAL Deutsches Institut für Gütesicherung und
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Beuth-Verlag GmbH, Berlin
Sneddon M, Pearson J, Franks P (2008) Lymphoedema:
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Glasgow and Macmillan Cancer Support.
Stevenson O, Bedlow A, Harries S, Carr R, Charles-Holmes R
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Williams AF, Williams AE (1999) ‘Putting the pressure on’: a
study of compression sleeves used in breast cancerrelated lymphoedema. J Tissue Viability 9(3): 89–94
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linfendema en el miembro superior.
Dependiendo de la severidad de la inflamación, distorsión anatómica y de la
habilidad del paciente para manejar y tolerar la compresión, JOBST® ofrece
una amplia gama de prendas para extremidad superior, con la finalidad de
mantener el volumen de la extremidad.
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