PROCEDIMIENTO DEL PROCESO BIOPSIA Clínica Puerto Montt S.A.

PROCEDIMIENTO DEL PROCESO BIOPSIA
Clínica Puerto Montt S.A.
1.0
Gestión
Calidad
Versión N°
Fecha
revisión
Descripción de la
Revisión
Elaboró
y Comité
Acreditación
Calidad
Revisó
Fecha entrada en vigencia:
Junio 2011
Pág.: 1 de 21
Rodolfo Molina
Director Médico
Aprobó
REF:
APA – 1.2/
GCL 1.11
PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
1.- Introducción
El Servicio de Anatomía Patológica está compuesto principalmente por las siguientes etapas:
pre-analítica, analítica y post-analítica. Clínica Puerto Montt es responsable de asegurar que se
cumplan todos los procesos de la etapa pre-analítica, es decir, solicitud del estudio, obtención
de la muestra, rotulación y traslado.
2.- Objetivo:



Establecer una trazabilidad del proceso de envío y recepción de biopsias.
Establecer en forma clara el procedimiento para toma de muestras de pacientes.
Asegurar las condiciones de bioseguridad en la fase pre-analítica
3.- Alcance:
Procedimiento aplica al personal de Pabellón, Endoscopia, Unidad Patología Cervical, Servicio
Médico Quirúrgico, Imagenología, Centro médico.
4.- Responsabilidades:
Profesional médico: Realiza toma de muestra de tejido u otro para biopsia
Realiza solicitud de biopsia y emite orden de examen
Pabellonera: Rotulación y colocación de la muestra en contenedor especial.
Enfermera Coordinadora Pabellón: Supervisión de correcta rotulación y mantención de
biopsias; Supervisión del cumplimiento de registro correcto para la trazabilidad de las biopsias;
gestión del informe de alerta.
Enfermera Clínica Pabellón:
 Supervisar el proceso de envío de muestras y recepción de resultados
Enfermera Médico Quirúrgico:
 Informar sobre el retiro del informe con resultados del estudio patológico y
obtener firma del paciente intervenido quirúrgicamente posterior a la cirugía y una
vez llegado a su habitación correspondiente.
Secretaria Pabellón:
 Responsable de la entrega de las muestras a médico anátomo-patólogo y/o
estafeta del laboratorio en convenio junto a la orden correspondiente.
 Responsable de la entrega de la copia de la orden para el cobro respectivo para
pacientes hospitalizados.
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PROCESO BIOPSIA

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Responsable de verificar la recepción de resultados y registrar en libro de pabellón
Coordinadora Centro Médico: Entrega de resultado correspondiente al paciente y cobro de la
prestación. Archivo de copia en Ficha Clínica del Paciente.
Técnico paramédico Endoscopía: Recepción de muestras de pacientes ambulatorios.
5.- Siglas utilizadas:
TENS : Técnico paramédico de nivel superior
PAP : Papanicolau
R.U.T. : Rol Único Tributario
IAAS : Infecciones Intra-Hospitalarias.
BP
: Biopsia
6.- Definición de términos
Fijación de tejidos:
Es el proceso mediante el cual se detiene el proceso de autodigestión citoplasmática y nuclear,
permitiendo que la célula mantenga la forma que tenía cuando estaba vital.
Formalina al 10%:
Fijador universal, tiene como componente activo el formaldehído, que es un líquido incoloro con
un fuerte olor. La solución comercial de formaldehído es al 37-40 % que es la llamada formalina
pura, al diluir esta solución 10 veces se alcanzará entonces la dilución de formalina al 10%
siendo esta la dilución más frecuentemente utilizada como fijador de tejidos.
Biopsia:
Estudio microscópico con fines diagnósticos, de una porción de
vivo. Se pueden realizar biopsias diferidas e intraoperatorias.
tejido extraída de un cuerpo
Biopsia diferida:
Examen que antecede temporalmente el tratamiento quirúrgico de resección definitiva de una
lesión, esto permite realizar el estudio con medios lentos y aplicar todas las técnicas específicas
que sean necesarias según el tipo de tejido.
Biopsia intraoperatoria:
También llamada BP rápida. Examen que se realiza durante la cirugía, para permitir diagnóstico
intraoperatorio de la presencia, naturaleza (neoplásica o no-neoplásica) y carácter (benigno,
maligno o incierto) de una lesión determinada; para determinar la presencia de lesión en los
bordes quirúrgicos; y para asegurar la obtención de material adecuado para su posterior
estudio.
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Examen citológico:
Es el diagnóstico morfológico basado en los caracteres microscópicos de células y
componentes extracelulares, desprendidos de los órganos espontáneamente u obtenidos por
procedimientos que, en general, son menos invasivos que la biopsia. La muestra citológica en
general, abarca un área mucho más amplia que la de una biopsia. En muchos casos permite
detectar lesiones no visibles a ojo desnudo (Ejemplos: lavado peritoneal, PAP)
Citología exfoliativa:
Se recoge material desprendido espontáneamente o en forma inducida de las superficies de los
órganos. En la mayoría de los casos, la toma de la muestra se hace recogiendo material de un
área amplia, sin visión directa de una zona sospechosa, como el PAP, muestra de líquido de
una serosa aspirado con aguja, en caso de derrame (acumulación anormal de líquido)
peritoneal, pleural o pericárdico, muestra de superficie del peritoneo por lavado en una
intervención quirúrgica para detectar metástasis, Muestra de esputo, espontáneo, inducido o
de lavado broncoalveolar, muestra de orina obtenida por micción espontánea.
En otros casos, la toma de muestra se hace con ayuda de un instrumento que permite ver una
zona sospechosa, de la que se recoge material mediante cepillado o lavado. Se practica al
paciente una endoscopía del árbol bronquial o del tubo digestivo. Al encontrar una zona
sospechosa de la mucosa, el médico puede introducir un cepillo y obtener material para hacer
un frotis. También puede lanzar un chorro de suero a la lesión y aspirar el líquido que contiene
células desprendidas.
Con frecuencia el endoscopista también puede introducir una pinza y tomar una pequeña
biopsia; en estos casos el examen citológico es complementario de la biopsia.
Citología por aspiración con aguja fina:
Se introduce en la lesión una aguja más fina que las empleadas para biopsia. El corte por el filo
de la aguja y la aspiración por la presión negativa que se produce dentro de ella desprenden un
líquido sanguinolento que contiene grupos de células; con este líquido se prepara el frotis. Se
pueden distinguir dos tipos de muestras por punción aspirativa con aguja fina: Punción directa
de lesiones superficiales palpables y punción de lesiones profundas no palpables, dirigida por
imágenes.
Cirugía menor:
Toda cirugía que no conlleva riesgos, o que requiere de anestesia regional.
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7.- Cuerpo de la Norma
PROCEDIMEINTO OBTENCION DE MUESTRAS PARA BIOPSIA
Obtención de muestras para BP
 La indicación de solicitar estudio anatomopatológico de una muestra de tejido será
exclusivamente médica.
 La obtención de la muestra de tejido para
estudio será exclusivamente médica.
 En solicitud de biopsia intra-operatoria, el
cirujano deberá ponerse en contacto con el
Anatomo-patólogo 1para dar los antecedentes
clínicos del caso y deberá avisar a Pabellón a lo
menos con 24 horas de anticipación indicando
día y hora de realización para la coordinación
previa con el laboratorio anátomo-patológico en
convenio.
 El médico que solicita una biopsia deberá
especificar el Laboratorio donde se realizará el
estudio.
 El médico que solicita un estudio deberá llenar
el formulario: “Solicitud de Biopsia” con los
siguientes datos:
a. Identificación del paciente:
a. Nombre completo
b. R.U.T.
c. Edad
b. Diagnóstico Clínico
c. Antecedentes Clínicos
d. Hipótesis diagnóstica
e. Cirugía realizada
f. Órgano tejido enviado.
g. Identificación del médico que solicita:
h. Nombre y Firma.
i. Fecha de la solicitud
 El laboratorio de anatomia-patologica deberá
proveer a los servicios donde se toman muestras
para estudio, de un manual con los
requerimientos y especificaciones para la
obtención y fijación de las muestras según
órgano a estudiar.
1
Responsables de su Responsables de su
cumplimiento
supervisión
Médico Tratante
Coordinadores de
servicios clínicos
donde se toman
muestras de biopsias
Medico jefe Pabellón
Director Medico
Director Medico
IPAustral
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PROCESO BIOPSIA
PROCEDIMIENTO PROCESO BIOPSIA PABELLÓN
Descripción del proceso
Responsables
cumplimiento
Responsables
supervisión
Todas las muestras para BP deberán ser mantenidas en
Pabellón hasta que sean retiradas por estafeta del
Laboratorio de Anatomía Patológica
Las muestras de tejido para BP se mantendrán
en frascos de diferentes medidas que cumplan
los siguientes requisitos:
 Transparente.
 Plástico, no está permitido el uso de frascos de
vidrio por riesgo de accidentes corto-punzantes.
 Tapa rosca Boca ancha
 Doble bolsa para biopsia de gran tamaño
Pabellonera
Enfermera
Coordinadora
Pabellón
La muestra de tejido para BP se colocará en el frasco con
una cantidad de formalina de 10 veces el tamaño de la
muestra, esta debe cubrir la muestra por todas sus caras
o que esté cubierta en formalina.
El personal que manipula muestras de tejido deberá usar
implementos de barrera para prevenir accidentes con
sangre y fluidos corporales: Antiparras, mascarilla,
guantes de procedimientos y delantal plástico.
1. IDENTIFICACION MUESTRA
Inmediatamente posterior a obtención de muestra
Todas las muestra de biopsia deben ser rotulada con los
siguientes datos:
 Nombre completo del paciente
 Rut
 N° admisión
 Fecha
 Nombre médico solicitante.
Pabellonera
Enfermera Clínica
Pabellón
El objetivo de una correcta identificación del paciente y
su(s) muestra(s) es mantener una trazabilidad en cada
fase del proceso.
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2. REGISTROS
Todos los pacientes con muestras de biopsias deben
quedar registrados en el libro de biopsia de la unidad de
pabellón, donde se registra:
 Fecha
 Nombre paciente
 Rut
 Nombre profesional médico que solicita biopsia
 Tipo de órgano
 Número de muestras (frascos o bolsas)
 Nombre médico patólogo
Registrando un timbre, en protocolo operatorio del
paciente y su ficha clínica donde se deja constancia de
fecha y procedimiento.
La copia de la orden de biopsia debe ser entregada por
secretaria de pabellón a la unidad de computación para
los cobros respectivos en la cuenta de hospitalización del
paciente. Previa firma de recepción copia.
Se velará por el respaldo de toma de biopsia a través de
documento que paciente (o familiar) tendrá la opción de
leer posterior al procedimiento y firmar adjuntando
respaldo en ficha paciente (anexo :Información paciente)
Secretaria
Pabellón
Enfermera
clínica
Enfermera
Coordinadora Médico
Quirúrgico
Secretaria
Pabellón
Enfermera
Medico
Quirúrgico
3. TRASLADO DE MUESTRAS
Toda muestra debe ser acompañada de su respectiva
orden escrita de puño y letra legible del médico que la
Médico
solicita.
cirujano/Matrona
Las órdenes de biopsia deben ir en el mismo contenedor
de las muestras y dentro de bolsas plásticas (por eventual
derrame )
El día de la entrega de la(s) muestra(s) al estafeta del
Enfermera
Coordinadora
Pabellón
Enfermera
Endoscopia
Enfermera Médico
quirúrgico
Enfermera Centro
Médico
Secretaria
Pabellón
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Laboratorio de Anatomía Patológica se debe registrar en
el libro de biopsia:

Fecha de entrega de muestra a estafeta del
Laboratorio de Anatomía Patológica y firma de
cada biopsia entregada si los datos concuerdan.
NOTA: La unidad de endoscopia se hará cargo del
almacenamiento y entrega al estafeta del Laboratorio de
Anatomía Patológica de los PAP que se tomen en la
Unidad de Patología Cervical.
4.





CRITERIOS DE RECHAZO DE MUESTRAS
Muestra sin solicitud de estudio
Mal rotulación de las muestras
Muestras no fijadas y/o en proceso de autolisis (o
descomposición)
Fijador no adecuado y/o en proporciones diferente
a la establecido
PAP sin identificación completa o cuyas láminas
estén rotas
5. ENTREGA DE RESULTADOS
El Laboratorio de Anatomía Patológica hará llegar al
pabellón, con su estafeta 2 copias de los resultados de
exámenes de biopsia, debiendo quedar registro en el libro
de biopsia:
 Fecha de recepción de resultados
 Nombre de la persona que recepciona los
resultados
Los resultados que presenten datos equívocos del
paciente, serán devueltos al estafeta del Laboratorio de
Anatomía Patológica para su corrección.
Se entregará el mismo día de recepción:
a.
Las 2 copias de los resultados a la Coordinadora
del Centro Médico, previa firma de la recepción de estos
en el libro de registros de biopsias.
b.
Coordinadora del Centro Médico deberá informar al
paciente (vía telefónica):
Enfermera
Coordinadora
Pabellón
Matrona
Coordinadora
Enfermera
Endoscopia y
Centro Médico
Médico Patólogo
Médico Patólogo
Secretaria
Pabellón
Enfermera
Coordinadora
Pabellón
Enfermera
Clínica
Pabellón
Secretaria
Pabellón
Coordinadora
Centro Médico
Subgerente
comercial
Coordinadora
Pabellón
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA



Recepción de su resultado y retiro de éste.
Nombre de la persona encargada (secretaria)
Lugar de entrega examen (Centro Médico).
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Coordinadora
Centro Médico
Coordinadora del centro médico deberá mantener registro
de la entrega de resultados al paciente previa firma de
recepción.
Los resultados de biopsias que presenten alteraciones o
sean de riesgo para el paciente serán enviados a la
brevedad por el médico anatomo-patólogo vía mail a
Médico
enfermera coordinadora de pabellón con informe de
Patólogo,
biopsia (Notificación de alerta Biopsia Alterada), quién
contactará al médico tratante del paciente informándole
de alerta y comunicándose a demás con coordinadora de Enfermera
centro médico para que contacte al paciente y le informe Coordinadora
Pabellón.
que debe acudir a la institución a retirar su examen.
Subgerente
Comercial
Médico Director
Enfermera
Coordinadora de
Pabellón
PROCEDIMIENTO PROCESO BIOPSIA PACIENTES AMBULATORIOS
Descripción del proceso
1. Se consideran como ambulatorio muestras que se
generan en el Centro Médico – Servicio de Urgencia
– Endoscopía - Imagenología. Patología cervical
Estas muestras serán recepcionadas por el Técnico
paramédico de la Unidad de Endoscopía y/o
enfermera de endoscopia. Registrando en libro de
biopsias todos los datos de identificación del
paciente
Responsables
de su
cumplimiento
Técnico
Paramédico
Unidad
Endoscopía
Enfermera
de
endoscopia
Técnico
2. IDENTIFICACION MUESTRA
Paramédico
Todas las muestra de biopsia deben ser rotulada con los correspondiente
siguientes datos:
Matrona
 Nombre del paciente
Patología
Cervical
 Rut y Edad
Responsables de su
supervisión
Enfermera Jefe
Enfermera jefe
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA


Fecha
Nombre médico solicitante
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Enfermera
Endoscopia
El objetivo de una correcta identificación del paciente y
su(s) muestra(s) es mantener una trazabilidad en cada
fase del proceso.
3. TIEMPO DE FIJACION
Las muestras deben ser almacenadas en el lugar
designado en la unidad de Endoscopía hasta el retiro de
las muestras por estafeta del Laboratorio de Anatomía
Patológica correspondiente, acompañada con su
respectiva orden de biopsia.
Técnico
Paramédico
Unidad
Endoscopía
Enfermera
Endoscopia
4. REGISTROS
Profesional médico debe dejar registrado en ficha clínica
del paciente la solicitud del estudio.
Profesional
Médico
Personal clínico registrará a través de un timbre el
proceso realizado.
Técnico
paramédico
Profesional médico y/o TENS hace entrega del registro de
información al paciente con la finalidad de poner en
conocimiento el tiempo de entrega de resultados.
Profesional
Médico
Técnico paramédico de endoscopia y/o enfermera deberá
registrar todas las muestras recepcionadas en el libro de
biopsias de la unidad de endoscopía.
Técnico paramédico velará por el respaldo de toma de
biopsia a través de documento que paciente tendrá la
opción de leer previo al procedimiento y firmar adjuntando
respaldo en ficha paciente (anexo: Información paciente).
5. TRASLADO DE MUESTRAS
Todas las biopsias serán retiradas por estafeta del
Técnico
Laboratorio de Anatomía Patológica desde la unidad de
Paramédico
endoscopia.
Centro Médico y
Enfermera Jefe
Director Médico
Director Médico
Enf. jefe
Enf. Jefe
Enfermera
Coordinadora
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
Toda muestra de biopsia debe ser acompañada de su
respectiva orden escrita de puño y con letra legible por el
médico que la solicita, con los siguientes datos:
 Nombre paciente (2 apellidos)
 Rut del paciente
 Fecha
 Tipo órgano
 Nombre médico que solicita

Firma del profesional
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TENS
Endoscopía
6. RESULTADOS
El estafeta del Laboratorio de Anatomía Patológica Médico Patólogo
entregará 2 copias de resultados a Coordinadora de
Centro médico, quien deberá registrar la recepción del
examen (fecha y nombre de quien recibe). En el libro de
Registro de Biopsia del Centro Médico
Técnico
Paramédico
Coordinadora deberá informar al paciente (vía telefónica):
Endoscopia
 Recepción de su resultado y retiro de éste.
 Nombre de la persona encargada (secretaria)
Secretaria centro
 Lugar de entrega examen (Centro Médico).
Médico
Enfermera Centro
Médico
Los resultados serán entregados por secretaria de
centro médico quien lleva registro de las biopsias
recibidas y canceladas. Una vez retirado el resultado de
biopsia por paciente, copia del examen quedará
archivada en Ficha Clínica.
CONDICIONES DE BIOSEGURIDAD
a. Precauciones estándar (manual IAAS)
b. Manejo de desechos orgánicos (según norma)
c. Almacenamiento de sustancias peligrosas (según
norma)
Medico
Tratante
TENS
Enfermera
Pabellón
MUESTRAS PARA ESTUDIOS CITOLOGICOS:
Enfermera
 Una vez tomada la muestra, debe ser dispuesta en Centro Médico
Enfermera
un tubo de 10ml, de plástico transparente,
Endoscopia
herméticamente sellado y tapa rosca de doble
giro. Éste debe contener aproximadamente
Coordinadora
Pabellón
Enfermera Jefe
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PROCESO BIOPSIA
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
entre 1.5 2ml de fijador citológico y entre 5 a 7ml
de muestra.
 El tubo debe rotularse con:
Nombre del paciente
Tipo de muestra
 La orden de biopsia debe completarse con los
siguientes datos:
Nombre completo
RUT / Edad
Antecedentes Clínicos
Fecha de toma de muestra
Tipo de muestra (órgano)
Nombre y Firma del Médico solicitante
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO:
de
1. Secretarias de Centro Médico están encargadas de Secretarias
Centro
Médico
cobrar a pacientes ambulatorios, orden de examen
de biopsia. (bono, garantía, particular).
2. Se le informa a pacientes del tiempo de
recuperación garantía previo entrega de bono
correspondiente. (48 hrs)
8.- Registros
Orden de biopsia
Registro de entrega biopsia Pabellón (al Laboratorio Anatomía Patológica)
Registro de entrega biopsia Endoscopía (al Laboratorio Anatomía Patológica)
Registro de recepción y distribución (Centro Médico)
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
7.
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
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a. Plan de Monitoreo: Se asocian a normas
Indicadores
Formato del indicador
Porcentaje de ordenes de
exámenes de anatomía
patológica completadas de
acuerdo a protocolo
𝑂𝑟𝑑𝑒𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑥𝑎𝑚𝑒𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑛𝑎𝑡𝑜𝑚𝑖𝑎 𝑝𝑎𝑡𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖𝑐𝑎
𝑐𝑜𝑚𝑝𝑙𝑒𝑡𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑐𝑢𝑒𝑟𝑑𝑜 𝑎 𝑝𝑟𝑜𝑡𝑜𝑐𝑜𝑙𝑜 𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜
𝑇𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑜𝑟𝑑𝑒𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑒𝑥á𝑚𝑒𝑛𝑒𝑠 𝑑𝑒 𝑎𝑛𝑎𝑡𝑜𝑚𝑖𝑎 𝑝𝑎𝑡𝑜𝑙𝑜𝑔𝑖𝑐𝑎
𝑟𝑒𝑐𝑖𝑏𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑒𝑛 𝑖𝑔𝑢𝑎𝑙 𝑝𝑒𝑟í𝑜𝑑𝑜
Porcentaje de muestras de
exámenes de anatomía
patológica mal rotuladas
en el origen de acuerdo al
protocolo
Meta/
𝑁° 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑢𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑑𝑎𝑠 𝑒𝑛 𝑢𝑛 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑥
𝑞𝑢𝑒 𝑐𝑢𝑚𝑝𝑙𝑒𝑛 𝑐𝑜𝑛 𝑙𝑎 𝑛𝑜𝑟𝑚𝑎 𝑑𝑒 𝑟𝑜𝑡𝑢𝑙𝑎𝑐𝑖ó𝑛 𝑐𝑜𝑟𝑟𝑒𝑐𝑡𝑎
𝑑𝑒 𝑏𝑖𝑜𝑝𝑠𝑖𝑎𝑠
𝑁° 𝑡𝑜𝑎𝑡𝑙 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑢𝑡𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑠𝑢𝑝𝑒𝑟𝑣𝑖𝑠𝑖ó𝑛 𝑎𝑝𝑙𝑖𝑐𝑎𝑑𝑎𝑠
𝑒𝑛 𝑒𝑙 𝑚𝑖𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜
Frecuencia
95%
Trimestral
95%
b. Plan de Supervisión: Se asocian a procedimientos
Nombre de la Pauta de
Número de pautas a
Meta/ Umbral
Supervisión
aplicar
Rotulación de muestras
5
100%
Mensual
Frecuencia de
Aplicación
Mensual
9.- Autor:
Nombre
Marta Canobra
Servicio
Pabellón Quirúrgico
Fecha
Junio 2011
Cynthia Herrera
Dirección Médica
Junio 2011
10.- Revisión:
Nombre
Rodolfo Molina
Servicio
Dirección Medica
Cargo
Director Médico
11.- Aprobación:
Nombre
Dr. Rodolfo Molina
Servicio
Dir. Médica
Cargo
Médico Director
Cargo
Enfermera
Coordinadora
Pabellón
Gestión y Calidad
Fecha
Junio 2011
Fecha
Junio 2011
Firma
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
12.- Bibliografía
Manual del estándar general de acreditación para prestadores institucionales de atención
abierta y cerrada (anexo 2, Glosario) Ministerio de Salud
Manual de prevención y control IIH (Capítulo III: normas de Bioseguridad, pág. 58)
Desechos Hospitalarios 2001 Minsal
Sustancias peligrosas (NCh 382 of 98)
Norma de almacenamiento de sustancias peligrosas (DS 148/2003)
Trazabilidad de las Biopsias MINSAL 2011
13.- Anexos:
Anexo 1: Solicitud de biopsia
Anexo 2: Timbre
Anexo 3: Registro de Información al paciente
Anexo 4: Pauta de supervisión
Anexo 5: Resumen Proceso de Biopsia
14.- Modificaciones:
N/A
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
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1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
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ANEXO 1: SOLICITUD DE BIOPSIA
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
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1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
ANEXO 2: TIMBRE DE CONTROL BIOPSIA
BIOPSIA
Fecha envío……../……. /…….
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1.0
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Fecha próxima revisión:
Junio 2015
ANEXO 3: REGISTRO DE INFORMACIÓN AL PACIENTE
Código:
INFORMACION AL PACIENTE
(Proceso Biopsia)
Edición:
Ref.:
1.0
DP -2.1
A través del presente documento declaro que he sido informado que para precisar el
diagnóstico de mi enfermedad se me ha realizado una biopsia (*).
El análisis de este examen demora entre 7 y 10 días hábiles. Transcurrido este
tiempo me comprometo a retirar el informe en centro médico de Clínica Puerto Montt.
(*) La biopsia consiste en la remoción de células o tejidos orgánicos para ser
examinados macro y microscópicamente con la finalidad de determinar el tipo de
células que lo constituyen. Su resultado puede ser fundamental al momento de
decidir el tratamiento a seguir.
Nombre Paciente
Fecha
Firma
Observaciones
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1.0
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Fecha próxima revisión:
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
Código: RGCEC05
ANEXO 4. PAUTA SUPERVISION
(Rotulación de muestras de biopsias)
Nombre:
Estamento:
Edición: 1
Ref.:
.
.
. Área:
Actividad
SI
1
La norma se encuentra escrita y al alcance
del personal
2
El personal conoce la norma
APA – 1.2/
GCL 1.11
NO
N/A
La etiqueta de la muestra contempla:
3
Nombre completo del paciente.
4
Cedula de identidad del paciente
5
Tipo de muestra a enviar
6
7
8
9
10
Fecha de toma de la muestra
Nombre del médico que tomó la muestra.
Si se extrae más de una muestra y estas son de
distintos sitios anatómicos se encuentran en
frascos separados, todos rotulados de igual
forma.
Si el examen se realiza ambulatoriamente se
registran a lo menos 2 números telefónicos del
paciente tanto en el sistema clínico, como en el
libro de registro
Si el examen se realiza ambulatoriamente
queda establecido correctamente en orden de
solicitud de biopsia, el médico que la solicita
Umbral de cumplimiento: 100%
Porcentaje de cumplimiento verificado:
Observaciones:
.
.
.
.
RESPONSABLE:
FECHA: ____/____/____
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
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1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
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ANEXO 5
RESUMEN PROCEDIMIENTO DE BIOPSIA
MUESTRAS DE BIOPSIAS PABELLÓN





La muestra junto a la solicitud de biopsia, una vez registrados todos los datos de identificación del paciente en el libro de
biopsias de pabellón, es entregada desde pabellón a la Sra. Flor (estafeta) del Instituto de Patología Austral (IP Austral),
Laboratorio en Convenio.
El laboratorio en convenio, envía los resultados con su estafeta a la unidad de pabellón, quienes registran en el libro de biopsia
la llegada del resultado. (teniendo un catastro de los exámenes entregados v/s los resultados recepcionados)
Una vez realizado el registro en el libro de pabellón, los sobres con los resultados de exámenes son entregados a coordinadora
del Centro Médico, quien archiva los resultados en espera de su retiro por el paciente. Previo a ello, registra los exámenes
recepcionados en libro de biopsias del Centro Médico con todos los datos de identificación del paciente.
Una vez que el paciente asiste a retirar el examen, la copia se archiva en Ficha clínica y se registra en el libro de biopsias del
centro médico como examen entregado.
En el caso que el resultado de la biopsia tenga alguna alteración le llega una alerta de biopsia alterada a la Enfermera
Coordinadora de pabellón vía mail, quién contacta a médico tratante del paciente informándole de alerta y comunicándose a
demás con coordinadora de centro médico para que contacte al paciente y le informe que debe acudir a la institución a retirar
su examen.
MUESTRAS DE BIOPSIAS AMBULATORIO (Cirugías menores)






La Orden y Muestra de biopsia es recepcionada en la sala de Procedimientos del 1er piso por Técnicos Paramédicos y/o
Enfermera, quienes a su vez la llevan al 2do.piso (unidad de Endoscopia) para su recepción y registro con datos completos de
identificación de paciente en el libro de biopsias de endoscopia.
La recepción y el registro lo realiza Técnico paramédico de endoscopia y/o Enfermera.
La muestra es retirada por estafeta del laboratorio IP Austral
El resultado es entregado por estafeta de IP Austral a Coordinadora de Centro Médico; quien se encarga de recepcionar los
resultados y registrar en el libro de biopsias, revisar si se encuentra cancelado y llamar al paciente para que asista a retirar
su resultado.
Una vez que el paciente asiste a retirar su resultado, la copia es archivada en Ficha Clínica del paciente.
En el caso que el resultado de la biopsia tenga alguna alteración le llega una alerta de biopsia alterada a la Enfermera
Coordinadora de pabellón vía mail, quién contacta a médico tratante del paciente informándole de alerta y comunicándose a
demás con coordinadora de centro médico para que contacte al paciente y le informe que debe acudir a la institución a retirar
su examen.
MUESTRAS DE BIOPSIAS UNIDAD DE ENDOSCOPIA
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
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La orden y muestra de biopsia se mantienen en la unidad y se registra en el libro de biopsia de endoscopia los datos de
identificación completa del paciente.
La muestra es retirada por estafeta del laboratorio IP Austral
El resultado es entregado por estafeta de IP Austral a Coordinadora de Centro Médico; quien se encarga de recepcionar los
resultados y registrar en el libro de biopsias, revisar si se encuentra cancelado y llamar al paciente para que asista a retirar
su resultado.
Una vez que el paciente asiste a retirar su resultado, la copia es archivada en Ficha Clínica del paciente.
En el caso que el resultado de la biopsia tenga alguna alteración le llega una alerta de biopsia alterada a la Enfermera
Coordinadora de pabellón vía mail, quién contacta a médico tratante del paciente informándole de alerta y comunicándose a
demás con coordinadora de centro médico para que contacte al paciente y le informe que debe acudir a la institución a retirar
su examen.
MUESTRAS DE PAP PROCEDENTES DE PATOLOGÍA CERVICAL
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La Orden y Muestra de PAP de patología cervical es recepcionada en el 2do. Piso (Unidad de Endoscopia) por Técnico
paramédico de la unidad y/o enfermera, quienes registran recepción con datos completos de identificación del paciente en libro
de biopsias de endoscopia.
La muestra junto a su orden de solicitud, es retirada por estafeta de laboratorio IP Austral
El resultado es entregado por estafeta de IP Austral a Coordinadora de Centro Médico; quien se encarga de recepcionar los
resultados y registrar en el libro de biopsias, revisar si se encuentra cancelado y llamar al paciente para que asista a retirar
su resultado.
Una vez que el paciente asiste a retirar su resultado, la copia es archivada en Ficha Clínica del paciente.
En el caso que el resultado de la biopsia tenga alguna alteración le llega una alerta de biopsia alterada a la Enfermera
Coordinadora de pabellón vía mail, quién contacta a médico tratante del paciente informándole de alerta y comunicándose con
coordinadora de centro médico para que contacte al paciente y le informe que debe acudir a la institución a retirar su examen.
Posteriormente le informa a Matrona Coordinadora del resultado alterado.
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
15. - Distribución:
ANEXO 5 LISTADO DE DISTRIBUCION DE DOCUMENTOS
Nombre del documento:
Referencia documento : APA – 1.2/GCL 1.11
Versión
1.0
Área
Cargo
Nombre
Dirección Médica
Director médico
Rodolfo Molina
Dirección Medica
Enfermera Jefe
Silvia Oyarzun
Pabellón
Patología Cervical
Enfermera
Coordinadora
Matrona
Coordinadora
Marta Canobra
Tatiana Mas
Endoscopia
Enfermera
Úrsula Muñoz
Centro Medico
Enfermera
Úrsula Muñoz
Centro Medico
Coordinadora
Marcela Aguayo
Imagenología
T.M Coordinador
TM. Luis Silva
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PROCEDIMIENTO
PROCESO BIOPSIA
REGISTRO TOMA DE CONOCIMIENTO
Versión:
1.0
Fecha vigencia: Junio 2011
Fecha próxima revisión:
Junio 2015
Código:
RGCEC06
Edición:
1
Ref.:
Nº
NOMBRE
CARGO
APA – 1.2/
GCL 1.11
FIRMA
1
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