comportamiento clínico y epidemiológico de infecciones

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REV MED POST UNAH
Vol. 4 No. 3 Sept.Dic, 1999.
COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y EPIDEMIOLÓGICO DE
INFECCIONES OPORTUNISTAS POR HONGOS EN
PACIENTES INFECTADOS CON VIH DEL INSTITUTO
NACIONAL DEL TÓRAX Y HOSPITAL ESCUELA
CLINICAL EPIDEMIOLOGICAL MANIFESTATION OF FUNGAL
OPORTUNISTIC INFECTIONS IN HIV INFECTED PATIENTS
AT THE INSTITUTO NACIONAL DEL TÓRAX AND HOSPITAL
ESCUELA
Luis Flores-Martínez*, ElmerLópez-Lutz**
RESUMEN. OBJETIVO. El propósito del
presente estudio es determinar las micosis más
frecuente que afectan a los pacientes con VIH,
asi como establecer las características clínica y
epidemiológicas de dichas micosis.
MATERIAL Y MÉTODOS. Se realizó un
estudio de infecciones oportunistas por hongos
en 38 pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirido entre el período del uno de
Mayo al 31 de Octubre de 1998 en el Hospital
Escuela e Instituto Nacional del Tórax de Tegucigalpa, Honduras.
RESULTADOS. Se detectó que las micosis
predominantes por orden de frecuencia fueron;
candidiasis 63%, criptococosis 29% e hístoplasmosis 8%; existiendo una predominancia del
sexo masculino con una relación de 1.7:1. Las
enfermedades ínter cúrrentes que más se
asociaron a los procesos micóticos fueron tuberculosis 31.5%, síndrome diarreico 26.3% y
toxoplasmósis 10.5%. La mortalidad en estos
pacientes fue de) 13%.
CONCLUSIÓN. Se concluye que la candidiasis
es la micosis prevalente en pacientes con VIH,
pero la afección sistémica ocurre más frecuentemente por criptococos.
PALABRAS CLAVE: VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana), infecciones micóticas.
ABSTRACT. OBJECTIVE. To determine the
most frequent fangal infections in patients with
HIV infection and to estahlish the clmical and
epidemiológica! characterisiics of each one of
these infections.
METHODS. To study about fangal opportunistic infections in 38 patients VIH infected, from
May 1 to October 31, ¡998, were realized from
Hospital Escuela and Instituto Nacional del
Tórax of "Tegucigalpa, Honduras. RESULTS.
The predominan! fangal infections inchided:
candidiasis (63%), criptococosis (29%),
histoplasmosis (8%), with a male to fe-mate
predominance
of
1.7:1.
The
diseases
mostfrequently associated with the fangal
infections included: tuberculosis (31.5%),
diarrhea (26.3%) and toxoplasmósis (10.5%).
* Residente III Año Postgrado de Medicina Interna, Universidad Nacional Autónoma de Honduras. **
Departamento de Medicina Interna, Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C.A.
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Rev Mal Pos! UNAH Vol. 4 No 3 Sept.-Dia. 1999 INFECCIONES OPORTUNISTAS POR HONGOS EN VIH...
The mortality rale in patienls HIV infected with
funga/ infectíons was ¡3%. CONCLUSIÓN. The
most frequent fangal infecirán in HIV infecíed
patients was C. albicans; huí the most frequent
systemic fangal infection is causedbyC.
neoformans.
KEY WORDS: HIV (Human Immunodeficiency
Virus), funga! infecí ums.
INTRODUCCIÓN. ~
El incremento en el número de pacientes
que sobreviven con un estado avanzado de
la infección por VIH a planteado nuevos
desafíos para los médicos. Tal situación es
porque en estos pacientes existe una dismin u c i ó n n otable en el conteo de
CD4+Linfóticos T, que aumenta la susceptibilidad de infecciones oportunistas como
las infecciones micóticas llegando a constituirse éstas en un factor coadyuvante para la
morbimortalidad en pacientes infectados con
VIH (i).
ínicialmente en el SIDA epidémico los hongos oportunistas como Criptococcus y Candida eran las causas más comunes de enfermedad ¡nicótica, más tarde las micosis endémicas patógenas comenzaron a aparecer
tales como histoplasmosis, cocidioidomicosis y blastomicosis (2).
Sin embargo los agentes patógenos más comunmente encontrados en los pacientes con
SIDA afectados por hongos son:
-
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Histoplasma capsulatum
La resistencia adquirida a hongos probablemente refleja una compleja interacción que
involucra linfocitos T sensibilizados que
actúan como inductores de macrófagos. En
adición,
los
anticuerpos
asesino-
dependientes mediados por linfocitos, los
monocitos o neutrófílos pueden ser un factor
particularmente importante para limitar el
crecimiento de algunos hongos (3).
Dado el rol de estos mecanismos de defensa,
la abundancia de hongos en nuestro medio y
el espectro de defectos inmunes resultante
de la infección por VIH, podría esperarse
entonces enfermedades micóticas como
complicantes de dicha infección.
A continuación se describen los aspectos
epidemiológicos y clínicos más relevantes
de las infecciones micóticas que comúnmente
afectan a pacientes con Síndrome de Inmunodefíciencia Adquirida.
CANDIDIASIS.
Epidemiología y Descripción del Patógeno.
Las infecciones con Candida albicans son
extremadamente comunes en pacientes con
SIDA e infección por VIH. La presencia de
candídiasis oral es un predictor para la progresión a SIDA (3, 4). La candidiasis esofágica es la enfermedad defínitoría de SIDA
en por lo menos 14% de personas infectadas
por VIH (3). Las especies Candida son levaduras colonizantes de superficies mucosas
de individuos inmunocompetentes e individuos infectados por VIH.
Manifestaciones clínicas.
Las pacientes con candidiasis oral pueden
estar a sintomáticos o pueden reportar disturbio en el gusto, sensación de quemadura o
boca seca ocasionalmente resultando en una
disminución del apetito y la ingesta oral.
Hay varias presentaciones clínicamente distintas de candidiasis oral. La forma pseudomembranosa (la más común) aparece como
placas blancas elevadas removibles a menudo con una apariencia de queso sobre la su-
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perfície mucosa de la boca.
La candidiasis eritematosa (atrófica) es la
menos común, se presenta como parches
rojo planos sobre el paladar duro y ocasionalmente en el paladar blando.
Finalmente la queilitis angular se presenta
como enrojecimiento, agrietamiento o fisura
del pliegue de la comisura oral.
Diagnóstico.
En la práctica clínica el diagnóstico de candidiasis oral es usualmente hecho por la
identificación de la apariencia característica
de la cavidad oral Para el diagnóstico definitivo se requiere identificación de pseudohifas en una preparación de KOH.
CRIPTOCOCOSIS.
Epidemiología y Descripción del Patógeno.
La críptococosis es la infección micótica
sistémica más común en personas infectadas
por VIH. Cerca del 6% a 10% de los pacientes con infección por VIH en estados
Unidos, Oeste de Europa y Australia desarrollan meningitis críptococócica.
Criptococcus neoformans es una levadura
con una distribución mundial. El organismo
ha sido aislado más a menudo de la excreta
de palomas y otras especies de aves, menos
frecuente del suelo y ocasionalmente de
mentes no aviar incluyendo frutas y vegetales.
Manifestaciones Clínicas.
La meningitis es la manifestación inicial
más común de la infección, afectando 72 a
90% de pacientes con criptococosís. Fiebre
y cefalea son los síntomas más comunes que
ocurren en cerca de 65-90% de pacientes.
Menos comunes son fotofobia y alteración
del estado mental (20%); los déficit neuro-
lógicos y convulsiones son inusuales (menos
10%), y puede reflejar la presencia de una
enfermedad secundaria relacionada a SIDA
(2).
Las lesiones en piel ocurren en menos del
10% de pacientes con enfermedad diseminada. Varios tipos de lesiones han sido documentados incluyendo pápulas umbilicales
recordando molusco contagioso (2).
Diagnóstico.
El diagnóstico de meningitis críptococócica
se basa en un cultivo positivo de liquido
cefalorraquídeo por C. neoformans o un test
de aglutinación de látex positivo para antígeno criptococócico en líquido cefalorraquídeo o suero. La preparación de tinta china es
positivo en cerca de 75% de los casos.
HISTOPLASMOSIS.
Epidemiología y Descripción del Patógeno.
Histoplasmosis es la micosis endémica más
común en pacientes con SIDA (2).
No se ha encontrado susceptibilidad racial
alguna, ambos sexos son afectados por igual
hasta la edad de 10 años; a partir de esta
edad hay una predominancia en el sexo
masculino en relación de 7:1 con respecto al
femenino (5).
Se ha encontrado reacción positiva histoplamínica en varias localidades de Honduras
especialmente del departamento de Francisco Morazán, hasta el 54% de la población
con un promedio de 49% (6). Estos porcentajes son similares a los obtenidos en la Paz y
Tegucigalpa en 1962.
Hístoplasma capsulatum es un hongo dimorfo que existe como moho en la tierra y se
transforma a levadura a temperatura corporal (7).
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Diagnóstico.
Para demostrar Histoplasma capsulatum se
puede hacer usando coloraciones de Grocott
o Gromori metenamine de plata que puede
detectar fases levaduriformes en piel, fluido
de lavado bronqueo-alveolar y nodulos calcificados. Por este método se detectan levaduras en 30 a 40% de los casos.
A los pacientes que cumplieron con estos
criterios se les aplicaron métodos laboratoriales tendientes a buscar la evidencia de
agentes rmcóticos sobre la base de:
Cultivos positivos.
Tinciones especiales (Grocott, tinta
china). - Visualización histológica del
hongo
Los medios de cultivo usando infusiones de
corazón cerebro con agar sangre y glucosa
pueden ser positivas en 90% y los cultivos
de sangre aumentan su sensibilidad con la
técnica de lisis centrifugación.
En 38 casos se logró identificar laboratorialmente agentes micóticos.
Otros medios diagnósticos son test serológicos para anticuerpos de Histoplasma capsulatum que son positivos en 50 - 70% de los
casos.
MATERIAL Y MÉTODOS."
Del total de pacientes con VIH positivo o
SIDA que se diagnosticó en el Hospital Escuela e Instituto Nacional del Tórax de Tegucigalpa, Honduras hospitalizadas en el
período del uno de mayo al 31 de octubre de
1998 se seleccionaron inicialmente aquellos
que presentaban síndrome clínico compatible con micosis sistémica o localizada que
incluyó:
-
Infiltrado pulmonar hüiar o linfadenopatía mediastinal en una radiografía de un paciente con o sin síntomas
respiratorios.
Enfermedad febril inexplicable.
Signos meníngeos.
Cefalea.
Encefalopatía (estado confusional).
Lesiones dermatológicas.
Hepatoesplenomegalia y
Linfadenopatía
RESULTADOS
Se estudiaron 38 pacientes con edades comprendidas entre 20 y 60 años (promedio de
30), observándose una mayor morbilidad
(81%) en la tercera y cuarta década de la
vida, correspondiendo el 63% al sexo masculino y el 36% al femenino, existiendo una
relación hombre mujer de 2.7:1.
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Con respecto al hábito sexual como factor
de riesgo se observó que el 84% era heterosexual, 11 % homosexual y 5% bisexual
(Gráfico 1).
Las micosis predominantes por orden de
frecuencia fueron:
-
Candidiasis 63%
Criptococosis 29%
Histoplasmosis 8% (Gráfica 2)
Los métodos laboratoriales para establecer
el diagnóstico se resumen en el Cuadro 1
así:
De los pacientes con candidiasis (n:24), el
85% se diagnosticó a través de la determina-
ción de pseudohifas en una preparación de
KOH y el 15% (que correspondió a la candidiasis esofágica) mediante la endoscopía
al visualizar las lesiones en placas que caracterizan a esta infección.
Con respecto a la criptococosis, 27% (de los
11 casos) fue detectado al identificar levaduras encapsuladas con la tinción de tinta china, otro 27% se diagnóstico con el test de
antígeno críptococócico y el 45% pudo establecerse a través del cultivo en Agar Sabouraud.
Los tres casos de Histoplasmosis fueron
identificados con auxilio de la tinción de
Grocott.
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Los agentes micóticos identificados en diferentes sitios anatómicos se describen en el
Cuadro 2 encontrándose el 75% de la candidiasis en la mucosa oral, el 100% de Criptocócos neoformans en el sistema nervioso
central y la Histoplasmosis afectó por igual
piel, sistema linfoganglionar y pulmones.
Las manifestaciones clínicas predominantes
en las infecciones por hongos variaron de
acuerdo al sitio de infección siendo la fiebre,
cefalea, tos, esplenomegalia y síntomas
constitucionales los predominantes. (Cuadro
3)
Las enfermedades íntercurrentes que más se
asociaron a micosis por orden de frecuencia
fueron:
-
Tuberculosis
Síndrome Diarreico
Toxoplasmosis
Neumom'a
31.5%
26.3%
i 0.5%
7.8%
De los 38 pacientes estudiados cinco tuvieron desenlace fatal por: Histoplasmosis dos,
criptococosis, candidiasís oral asociada a
choque séptico uno y candidiasis oral asociada a Toxoplasmosis uno.
DISCUSIÓN*
La distribución por sexo de los pacientes
estudiados muestra una clara prevalencia del
sexo masculino con respecto al femenino en
una proporción de 1.7 a 1. Esta situación ya
había sido advertida en algunas formas de
micosis sistémica desde 1970 (4).
Según la distribución etaria la más alta frecuencia de micosis se registró entre la tercera y cuarta década de la vida, que es el período correspondiente al estrato de población económicamente activa y es en este
grupo de edad donde más incidencia de ca-
sos de SIDA existe, por lo que era de esperar
que la mayor parte de los pacientes con micosis se ubicarán en este rango (8).
En la población hondureña los casos de VIH
positivos prevalecen entre el grupo heterosexual masculino quedando de manifiesto
esta situación en el presente estudio en donde se observa que el 84% de los pacientes
VIH infectados con micosis tienen hábito
heterosexual y 11% afirmaron ser preferencia homosexual (8).
Las infecciones micóticas identificadas en
este estudio son las que la literatura reporta
como las más prevalentes entre los pacientes
con VIH o SIDA (1,2,3). Así, la candidiasis
que es extremadamente común en pacientes
con inmuno supresión (3) fue la micosis predominante en este estudio con una frecuencia del 63%.
En este orden de cosas la criptococosis que
se reporta a nivel mundial como la enfermedad micótica sistémica más común tuvo en
este estudio una frecuencia de 29% que es
un dato que se encuentra por encima de la
incidencia registrada en los Estados Unidos
o Europa pero que coincide con la frecuencia estadística estimada en África que es del
15-30% (9).
La incidencia de histoplasmosis en personas
infectadas por VIH varía de lugar a lugar
siendo más alta en sitios donde este tipo de
micosis es endémica, por esta razón, lo esperado era que en este estudio el registro de
histoplasmosis estuviera en el orden del 25%
al 27% que son las cifras registradas en las
áreas de mayor endemicidad por la literatura
(1,3). Sin embargo, se obtuvo un 8% de casos; un factor condicionante que pudo incidir en este resultado halla sido el hecho de
que no contáramos con otros métodos laboratoriales para coadyuvar a su detección (test
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serológicos).
Las manifestaciones y comportamiento clínico de las infecciones micóticas observadas
en este estudio no difiere de las descritas en
la literatura (1-3).
La forma de presentación clínica de la Candida aibicans fue en el 75% de los casos de
afección a la mucosa oral acompañándose de
la sintomatología típica de disturbio en el
sentido del gusto y deodinofagia en la candidiasis esofágica (2).
pueden atribuir directamente a la infección
micótica, pues éstas se encontraban asociadas a otros procesos atenuantes (choque
séptico y toxoplamosis respectivamente).
Por otro lado dos de las defunciones registradas, correspondieron a casos de Histoplasmosis diseminada, siendo este el desenlace esperado pues el tratamiento de Histoplasmosis en pacientes infectados por VIH
es difícil y la cura no se puede esperar (3,10).
En conclusión el estudio demostró:
1. La infección micótica sistémica más
común en pacientes con VIH es la
criptococosis con frecuencia del
29%.
2. Las infecciones por Candida aibicans
son las micosis más comunes en pa
cientes con VIH con una frecuencia
de 63%. La infección por Histoplas
ma capsulatum en pacientes con VIH
fue del 8%.
3. La tuberculosis fue la infección intercurrente que con más frecuencia
se asoció a enfermedades micóticas.
4. La mortalidad registrada entre los
pacientes inmunosupresos infectados
con micosis fue del 13%.
La meningitis criptocococica fue la forma
clínica de presentación del 100% de los casos de Criptococos neoformans siendo la
cefalea y fiebre los síntomas más comunes.
En lo que respecta a la Histoplasma capsulatum dos de los tres casos se manifestaron
como histoplasmosis diseminada (afección a
piel y ganglios) que es la forma de presentación común en los individuos inmunocomprometidos (2).
Es importante hacer notar que muchas de las
infecciones micóticas estaban asociadas a
otras infecciones intercurrentes oportunistas
siendo las más frecuentes la tuberculosis, el
síndrome diarreico (por criptosporidium y
otros), y menos frecuentemente neumonía
(7.8%), herpes virus (5.3%) pancreatitis
aguda (2.6%) y molusco contagioso (2.6%).
Este amplio espectro de afecciones
concomitantes según la literatura está
relacionado en forma directamente
proporcional a la disminución notable en el
conteo de CD4 + linfocitos T (5).
La mortalidad registrada en el presente estudio eníre los pacientes inmuno supresos infectados con micosis fue del 13%. Sin embargo dos de las cinco defunciones no se
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