sistemas de notificacion

SISTEMAS CERRADOS Y SISTEMAS ABIERTOS
Ocurre un evento adverso
Reporte
Sistema cerrado
Sistema abierto
Análisis del evento adverso
Se determina un
culpable en forma
individual y/o
institucional
Desarrollo de solución
Implementaciòn
Monitoreo
Fin
Retroalimentación
De acuerdo con el informe del Institute of Medicine (IOM), se
producen 1 millón de eventos adversos (EA) prevenibles
anualmente en Estados Unidos, de los cuales entre 44.000 y
98.000 tienen consecuencias fatales.

Para reducir la frecuencia de los
problemas de seguridad
es necesario
entender sus causas y diseñar métodos
para prevenirlos o detectarlos antes de
que produzcan daño a los pacientes.

Una forma de conseguirlo es tener un
sistema de registro y notificación de
problemas de seguridad (o potenciales
problemas)

Países con mayor experiencia en el desarrollo de estrategias
de fomento y promoción de la seguridad han desarrolado
SRN.

Los sistemas de registro y notificación pueden contemplar 2
categorías básicas de episodios:
 los
accidentes o eventos adversos
 los
incidentes (en la terminología anglosajona
near misses o close calls).
Un evento adverso es una lesión a un paciente como
consecuencia de la intervención sanitaria, más que por sus
condiciones subyacentes.
Un incidente es una acción o un conjunto de acciones por
comisión u omisión que podrían haber dañado al
paciente,
pero no lo dañaron como consecuencia del azar, la prevención
o la mitigación de las mismas.
Un incidente es indistinguible de un EA en todo excepto en el
resultado, es decir, en la presencia de lesiones en el paciente
producto de la atención sanitaria.
Heinrich:
razón aproximada de un
evento adverso por cada
30 lesiones menores y por
cada 300 incidentes sin
daño near misses.
Actualmente 1-10-600 en 1´5
de incidentes

Los sistemas de registro y notificación no pretenden ser
una estimación de la frecuencia de los EA y de los
incidentes en el sector sanitario, sino una forma de
obtener una información valiosa sobre la cascada de
acontecimientos que llevan a la producción de éstos
Canadá
En abril de 1992, en Halifax, una niña de cuatro años debía
recibir el último de sus tratamientos de quimioterapia para la
leucemia. Se le había diagnosticado la enfermedad hacía dos
años, pero ese día de abril, sus médicos consideraban que se
trataba de un proceso susceptible de curación. Debía someterse
a una intervención de cirugía dental, y dado que su medicación
no era incompatible con la anestesia, se dispuso la aplicación
conjunta de ambos fármacos. La vincristina le fue administrada
por medio de un catéter raquídeo en el espacio subdural en
lugar de por vía intravenosa.
La vincristina en el espacio
subdural es letal. La niña falleció la semana siguiente.
Canadá
Así comienza un reciente informe del Comité Director Nacional
sobre la Seguridad de los Pacientes de Canadá. Desde 1989
habían muerto al menos tres personas más por el mismo motivo
(una en Nueva Escocia, otra en Québec y otra en Ontario). Sin
embargo, a pesar de haberse estudiado a fondo cada caso, al no
difundirse el hecho entre provincias, no se evitó una nueva
muerte, en este caso una niña de siete años, que falleció en
l’hôpital BC Children’s en 1997. En esta ocasión, la Directora
General del Centro Mme Linda Cranston (5 de agosto de 1997)
anunció públicamente el fallo, evidenciando que el Sistema de
Salud de Canadá, no había sido capaz de aprender de los
trágicos errores previos.
Notificación obligatoria
Notificación voluntaria
Los problemas de seguridad clínica de los
pacientes se han abordado en :

Reuniones de morbi-mortalidad,

Registro de quejas

Sistemas de auditoría de historias clínicas
u otros registros
clínicos que permiten
conocer la frecuencia de los problemas de
seguridad

Vigilancia IIH
El informe del IOM de 1999
estableció que los sistemas
de notificación son una
estrategia
clave
para
aprender de los errores y
evitar su recurrencia.
SISTEMAS DE NOTIFICACION
Los sistemas de notificación pueden cumplir 2 funciones:
1.
Se
pueden
responsabilidad
orientar
hacia
social (de
tal
garantizar
forma
que
la
los
proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de su
práctica)
2.
Para que los proveedores proporcionen
sobre la mejora de la seguridad.
información
RESPONSABILIDAD SOCIAL
.

Se materializa en los sistemas obligatorios y públicos
de notificación.

Se centra en episodios adversos que producen
lesiones graves o muertes y pone énfasis en proporcionar a
los usuarios los mínimos de protección,

Es
un incentivo para que las instituciones eviten
problemas de seguridad ( sanciones, inversiones )
MEJORA DE LA SEGURIDAD

Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad
son los sistemas de carácter voluntario.

Se centran en los incidentes (donde no ha habido daño) o en
errores que han producido daño mínimo.

Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables
del sistema antes de que se produzca el daño en los
pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con
el análisis de múltiples casos.
Aunque existen pronunciamientos claramente a favor de
los sistemas voluntarios, ambos sistemas pueden
desempeñar
un
papel
positivo
para
conocimiento de los problemas de seguridad.
el
mejor
Australia
En 1996 :
Australian Incident Monitoring System (AIMS)
sistema de registro y notificación informatizado.
Dependiendo de las necesidades del grupo que utilice el
sistema, el AIMS puede ser

anónimo y confidencial o de dominio público;

puede ser obligatorio o voluntario;

recoger
EA,
incidentes,
quejas,
casos
médicolegales o informes sobre salud laboral.

PAGINA WEB AIMS
Reino Unido
La
National
Patient
Safety
Agency
(NPSA)
(www.npsa.nhs.uk) ha diseñado un sistema denominado
National Reporting & Learning System (NRLS).

El sistema es anónimo y confidencial ,

Se centra en los EA y en los incidentes con el
propósito
principal
de
crear
una
red
conocimiento sobre la seguridad.

PAGINA WEB NHS
de
Reino Unido
Características del sistema de la NPSA son:
1.
La notificación de incidentes de seguridad a nivel
nacional .
2.
Todos los informes que entran en el National
Reporting
and
Learning
pacientes ni profesionales.
System
no
identifican
Reino Unido
Otra experiencia importante es el Incident Reporting
& Information System (IRIS) fundado por el National
Health Service (NHS) que aborda todo tipo de
incidentes, incluidas las quejas y los datos sobre
demandas judiciales.
El IRIS se puede utilizar en todos los hospitales del
Reino Unido gratuitamente, es el primer sistema mundial
en incluir una metodología estandarizada para el root
cause analysis (RCA).
Estados Unidos
I. Sistemas dedicados a la seguridad del medicamento:

Medication Error Reporting Program (MER).
Este sistema voluntario está dirigido a los profesionales
asistenciales (que pueden utilizar teléfono, correo
electrónico o internet ) .
La información se comparte entre la comunidad asistencial,
la industria y la Food and Drug Administration (FDA).

MedMarx.
Es un sistema voluntario dirigido a hospitales suscriptores.
Se basa en internet y es anónimo.
Los datos no son compartidos ni con la FDA ni con la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO).
Estados Unidos
II. Sistemas dedicados a la infección nosocomial
En Estados Unidos, como en muchos otros países, existe una
vigilancia de la infección nosocomial que podría considerarse,
al menos en parte, como un sistema de notificación de EA.
El National Nosocomial Infection Survey, de los Centers for
Disease Control and Prevention, es un programa pionero y
ampliamente referencial a escala internacional de registro y
notificación de infecciones adquiridas en el hospital.
Estados Unidos
III. Sistemas de ámbito estatal

20 estados en Estados Unidos han puesto en marcha
sistemas de registro y notificación

Son muy variados en el tipo de episodios que deben
notificarse
y
obligatoriedad,
en
los
aspectos
relacionados
la
confidencialidad, el
con
anonimato
y
la
la
publicidad de los datos

En general, existe una parte obligatoria para los EA que ha
justificado la creación del sistema y, en algunos estados, una
parte voluntaria y confidencial para los incidentes.
Estados Unidos
IV. Sistema de ámbito federal:
La
Joint
Commission
on
Accreditation
of
Healthcare
Organizations inició su sistema de notificación voluntario,
para lo que creó la denominación de episodios centinelas en
1996.
Un episodio centinela es un acontecimiento inesperado que
tiene como resultado la muerte o una lesión física o
psicológica grave (o el riesgo de que se produzca).
Estados Unidos
Las organizaciones acreditadas por la JCAHO se incorporan al
programa
de
identificación,
notificación,
evaluación
y
prevención de estos episodios.
Esto implica que, cuando el episodio es conocido por la JCAHO
se requiere una investigación de las causas raíz (root cause
analysis) y un plan de acciones de mejora.
Este enfoque pone la responsabilidad de crear una cultura de la
seguridad en manos de la organización.
Beneficios SRN

Modelización del episodio o incidente: contribuye a la
estandarización de la taxonomía.

Monitorización: identifica los puntos débiles del sistema,
permite analizar causas y facilita la medición de los efectos
de los cambios.
Beneficios SRN

Aumenta la conciencia de los problemas de seguridad y
facilita el compromiso de los profesionales.

Pueden reducir los costes: en la medida en que se puedan
evitar futuros EA.

Los recursos para la mejora de la seguridad, si existen, se
pueden destinar de manera más efectiva: se identifican áreas
para el cambio en la atención a los pacientes
Por qué es conveniente desarrollar los sistemas de
notificación de incidentes ?
1.
La notificación de incidentes permite entender por qué los
accidentes no ocurren. Muchos formularios para el registro
de incidentes identifican las barreras .
2.
La alta frecuencia de los incidentes permite el análisis
cuantitativo. Los incidentes ocurren con una frecuencia
entre 3 y 300 veces mayor que los episodios adversos.
3.
Centrarse en los datos de la monitorización de incidentes
añade más valor a la mejora de la calidad que centrarse
únicamente en los episodios adversos.
4.
El feedback a los profesionales puede estimular su
participación en la mejora de la seguridad.
Algunos sistemas de notificación producen boletines que se
pueden utilizar para incrementar la preocupación por la
seguridad de los pacientes.
Bases para el desarrollo de futuros sistemas de
registro y notificación

clarificar la definición de los incidentes

simplificar los métodos de notificación,

designar personal para facilitar el proceso,

realizar feedback
Características de los SRN

No punitivo

Confidencial

Independiente

Análisis de expertos

A tiempo

Orientado a sistemas

Que dé respuesta
Las instituciones tendrán que realizar un importante esfuerzo
para definir políticas que transmitan confianza a los
profesionales y aborden aspectos como el apoyo que deben
recibir los pacientes y familias víctimas de un problema de
seguridad
y,
también,
el
apoyo
a
los
profesionales
relacionados con el problema.
En este sentido, es un ejemplo interesante el de la política de la
Veterans Health Administration (VHA)
HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO
NOTIFICACION DE EVENTOS ADVERSOS
LA SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
Es un aspecto prioritario en la organización y
funcionamiento de todo sistema de salud y tiene
implicancias directas en la calidad de la atención.
Para construir un sistema seguro es necesario
buscar, analizar y solucionar las causas de los
errores en la atención.
OBJETIVOS
Objetivo General:

Establecer un Sistema de Notificaciòn de
Eventos adversos en el Hospital Nacional Dos
de Mayo
Objetivos Específicos:


Recopilar información de los eventos adversos
ocurridos en el hospital durante el año 2004.
Sensibilizar a los prestadores de servicio de la
problemática de los eventos adversos.

Identificar, seleccionar, registrar y
analizar problemas de seguridad que
pudieran dar lugar a un evento adverso.

Poner en funcionamiento experimental
un Sistema Voluntario de notificación de
los incidentes o eventos adversos

Diseñar e implementar prácticas seguras
para
prevenir
errores
y
sus
consecuencias.

Sensibilizar a los prestadores de servicio
de acciones de mejora y empoderarlos.
METODOLOGIA

Perìodo del estudio

Organizaciòn

Recopilaciòn y anàlisis de la informaciòn
dispersa y no sistematizada de EA año 2004

Ficha de notificaciòn , validaciòn.

Notificaciòn “voluntaria” , confidencial

Vigilancia activa
METODOLOGIA

Modelo centrado en el sistema

Sensibilizaciòn

Informes mensuales

Fichas de notificaciòn
 Los
EA fueron
comunicados
al
equipo de vigilancia epidemiológica y
éste a la Oficina de Gestión de la
Calidad.
 La
OGC coordinó
responsables
con
del
servicio
los
para
implementar mejoras.
 La
información
confidencialidad
se
manejó
con
EVENTOS ADVERSOS NOTIFICADOS

TOTAL EGRESOS
:
8964

TOTAL DE EA NOTIFICADOS
:
347

TASA DE EA
:
3.9%

NEAR MISSES
:
0.21%
*SISTEMA DE QUEJAS
*AUDITORIAS DE CASOS
PROCESO DE NOTIFICACION
LAS
NOTIFICACIONES SON OBTENIDAS
CASI EN LA TOTALIDAD POR VIGILANCIA
ACTIVA
PERSONAL
DE
ENFERMERIA
Y
OBSTETRICIA DECLARAN EA PERO NO
LLENAN FICHAS DE NOTIFICACION
SOLO
2%
DE
LAS
FUERON DE MEDICOS
NOTIFICACIONES
SE
ENCONTRO
FRAGMENTADA
INFORMACION
DE
OTROS
SUBSISTEMAS
LA
INFORMACION
INTEGRADA EN EL SISTEMA
FUE
DE
VIGILANCIA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE

LA NOTIFICACION VOLUNTARIA NO
ES FACTIBLE EN LA ACTUALIDAD.

SE
REQUIERE
MANTENER
VIGILANCIA ACTIVA

SE ESTA TRABAJANDO PARA
LOGRAR IMPLEMENTAR LA
NOTIFICACION VOLUNTARIA
LA



El porcentaje de eventos adversos en
relación con los egresos de 3.9% es muy
similar a la de Estados Unidos ?
Australia (17%).
Subregistro :
a. Temor en la notificación,
b. Errores como fallos personales y no
oportunidades para mejorar el sistema.

Este
proyecto
nos
ha
permitido
elaborar el basal de los eventos
adversos que ocurren en nuestro
hospital y ya se están incorporando
algunas mejoras

El tema de Seguridad del
Paciente es nuevo en
nuestro país y tomará
tiempo.

La información acerca de
la Seguridad debe ser
difundido a todo nivel.
RECOMENDACIONES

Es necesario sistematizar la información
para dar sostenibilidad y utilidad a la
información.

Notificación voluntaria si , pero debemos
implementar estrategias de capacitación en
el transcurso del tiempo. Mientras tanto se
continuará la notificación por vigilancia
activa .

La notificación debería ser asumida por la
Oficina de Epidemiología

Que
se
incorpore
la
información
fragmentada de otros subsistemas

Actualmente estamos realizando el estudio
de
los eventos adversos en el área
quirúrgica.

Establecer en términos generales un
SISTEMA
DE
VIGILANCIA
DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE.

Determinar los indicadores a ser
evaluados.

Agrupar y analizar la información de
acuerdo a la frecuencia e impacto del
evento adverso.

IMPACTO 1 : INSIGNIFICANTE

IMPACTO 2 : MENOR ( atención en el servicio )

IMPACTO 3 : MODERADO ( atención en otro servicio )

IMPACTO 4 : MAYOR ( lesiones severas, perdida de la capacidad )

IMPACTO 5 : CATASTROFICO ( muerte )

Aprender de ellos y lograr mejorías
en las áreas que se requiera
mejorar.

Analizar procesos con mayor
frecuencia en los análisis de casos,
para ver que etapa falla y porqué
falla.

Analizar los casos en reuniones
clínicas conjuntas y la Oficina de
Gestión de la Calidad.

Difundir los resultados de los
análisis
anteriores
en
las
reuniones del equipo de gestión y
personal involucrado.

Evaluar periódicamente el sistema.

Coordinaciòn con VIGIA
un trabajo que incluye
supervisión de lavado
capacitación en el
neonatología
para realizar
monitoreo y
de manos ,
servicio de

Continuamos la vigilancia activa con el
equipo de epidemiología.

Se han programado reuniones de
sensibilización
en
servicios
asistenciales.

Se ha elaborado una propuesta de
Sistema de Registro y Notificación .
Conociendo los Eventos Adversos...
disminuiremos el riesgo en la atención
de salud
GRACIAS