Alargamiento quirúrgico de corona clínica
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Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--Alargamiento quirúrgico de corona clínica Alargamiento quirúrgico de corona Dr. José Manuel López R. USAC clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--- Dr. José Manuel López Robledo --- Alargamiento quirúrgico de corona clínica--03/08/2010 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Dr. José Manuel López Robledo Profesor titular de Periodoncia PREAMBULO: El alargamiento quirúrgico de corona clínica es un procedimiento periodontal que tiene por objetivo ampliar la dimensión ápico-coronal de la corona clínica de uno o varios dientes. Las razones de dicho objetivo están asociadas generalmente a requerimientos restaurativos, estéticos o de salud periodontal. El procedimiento quirúrgico remodela el contorno de los tejidos periodontales con el propósito de exponer mayor cantidad de tejido dentario supragingival a expensas de sacrificar tejido gingival e incluso, con frecuencia, hueso alveolar de soporte. Capítulo I CONDICIONES PERIODONTALES NORMALES: Para poder definir las condiciones ideales que se pretenden alcanzar mediante procedimientos quirúrgicos periodontales correctivos, debemos partir de la situación natural del periodonto sano. Los órganos dentarios se encuentran ubicados en cavidades óseas -- dentro de los maxilares-denominadas alveolos dentarios. Están recubiertos en su porción radicular por tejido fibroso llamado ligamento periodontal que lo mantiene firmemente insertado al hueso. Externamente el hueso maxilar es revestido por tejido blando: encía con características especiales que la hacen resistente a las exigencias que representa la función masticatoria. Por ello es conveniente que los dientes estén revestidos en todos sus lados por encía –o mucosa masticatoria—para que tanto el periodonto como las piezas dentarias estén protegidos para dicha función. Los valores normales de altura gingival en sentido apicocoronal, que se presenta en la superficie bucal y lingual de piezas dentarias superiores e inferiores oscilan entre 1 y 9mm de altura, excepto la región palatal que está insertada en toda su extensión hasta el paladar blando. Cuando la dimensión de esa banda de encía es menor a 1 mm predispone a recesión gingival. Ilustración 1 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Ilustración 1 dimensiones normales de encía adherida (mucosa masticatoria) tomado de Atlas Of Periodontology 1 La encía al igual que las otras mucosas –superficies húmedas por secreción de mucus o moco viscoso—que revisten la cavidad bucal, consta de epitelio y una base nutritiva de tejido conectivo. La diferencia principal entre la encía y las otras mucosas radica en que la primera posee una capa de queratina en su superficie que le brinda la capacidad de resistir las exigencias masticatorias. El espesor de la encía varía generalmente entre 2-5 mm2 desde el tejido óseo hasta la superficie queratinizada de su epitelio, presentándose más delgada en la cara bucal y lingual que en el área palatal. En ese espesor está contenido el tejido conectivo y el revestimiento de epitelio. Ilustración 2 Ilustración 2 Espesor de encía (tejido conectivo y epitelio) tomado de Atlas of Periodontology. Algunos autores consideran que el grosor de la encía determina su comportamiento ante las fuerzas externas.3,4,5 Biotipos periodontales: 1 K.H. & E.M. Rateitsschak, H.F. Wolf, T.M. Hassell, Color Atlas Of Periodontology. Thieme Inc. New York. 1985. 2 Botero, Paola; Quintero, Ana. Evaluación de los biotipos periodontales en la dentición permanente. Revista CES Odontología Vol. 14 – No. 2 2001. 3 Wennström, J.L. The significance of the with and thickness of the gingiva in orthodontic treatment. Dtsch Zahnarztlz. 1990; 45(3): 136-141 4 Wennström, J.L. et al Some periodontal tissue reactions to orthodontic tooth movement in monkeys. J. Clin. Periodontology. 1987. 14:121-129 5 Bowers, G. M.A. study of the with of attached gingival. J. Of Periodontology. 1963; 34: 201-209 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Olsson y Lindhe clasifican dos biotipos periodontales según su grosor: Biotipo delgado y biotipo grueso. Y los relacionaron con la forma anatómica de los incisivos centrales superiores. 6,7 Biotipo periodontal delgado cuando los dientes anteriores presentan una corona clínica larga y estrecha con el punto de contacto interproximal en el tercio incisal, hueso alveolar delgado y festoneado gingival visible. Biotipo periodontal grueso la corona clínica de los dientes anterosuperiores son cortos y anchos con superficies de contacto interproximal amplios que se prolongan hasta cerca del margen gingival, festoneado gingival poco definido o margen gingival recto. Olsson y Lindhe aseveran que el periodonto delgado es más vulnerable a la recesión gingival. No obstante otros autores han descubierto biotipo periodontal delgado en incisivos con coronas cortas y anchas8 por lo que Müller reporta que podrían encontrarse tres biotipos en lugar de dos.9Ilustración 3 Ilustración 3 Espesor gingival de un incisivo inferior. Tomado de Atlas of Periodontology. Como se ilustra, una de las características más importantes de la encía es que se une firmemente a hueso mediante fibras colágenas principalmente. De la misma manera se une a diente en la porción cervical de éste. La unión de encía a diente se da mediante dos mecanismos: adherencia del epitelio de unión e inserción de fibras colágenas que se insertan al cemento radicular. Grosor biológico: Tanto la adherencia como la inserción miden en promedio 1 mm cada una, es decir el complejo de unión dento-gingival tiene un espesor de 2 mm en sentido apico-coronal. A dicho coplejo de unión se le denomina grosor biológico, que no es más que el grosor o espesor de la encía alrededor del diente. Ilustración 4 6 Olsson, M. Lindhe, J. and Marinello. On the relationship between crown form and clinical features of gingival in adolescents. J. Of Periodontology. 1993; 20:570—577. 7 Olsson, M. and Lindhe, J. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. J. Clinical Periodontology. 1991; 18:78—82. 8 Eger, T. Müller, H.P. and Eincker, A. Ultrasonic determination on gingival thickness. Subject variations and influence of tooth type and clinical features. J. Clin. Periodontol. 1996; 23:839—845. 9 Müller, H.P. and Eger, T. Gingival phenotypes in young male adults. J. Clin. Periodontol. 1997; 24:65--71 Alargamiento quirúrgico de corona clínica 0 1 mm. 0: Epitelio de unión GROSOR 1: Fibras dento-gingivales BIOLÓGICO 2: Fibras gingivo-alveolares 5: Fibras circulares 1 mm. 6: Fibras dento-alveolares 8: Fibras gingivo-periósticas 11: Fibras del ligamento periodontal A: Tejido conectivo gingival B: Ligamento periodontal C: Hueso alveolar Ilustración 4. Complejo de unión dento-gingival (grosor biológico). Tomado de Atlas Of Periodontology. El epitelio de unión puede estar en condiciones de salud periodontal, en esmalte como se ilustra en la figura 2, pero también puede estar en esmalte-cemento o en cemento radicular. Ilustración 5 Ilustración 5. Nivel de adherencia del epitelio de unión. Tomado de Periodontología Clínica Carranza. Nivel de la cresta ósea alveolar: Ritchey y Orban 10 describieron tres tipos de configuración ósea periodontal: positiva, plana y negativa. Configuración ósea positiva COP: La cresta ósea interdental es mas coronal que el hueso de las caras libres (bucal y lingual) y tiene una forma piramidal, el margen alveolar sigue los contornos de la unión EC (esmaltecemento) a una distancia de 1 o 2 mm –va aumentando con la edad—Se presentan surcos 10 Ritchey B, Orban B: the crest of the interdental alveolar septa. J Periodonol 1953; 24:24 Alargamiento quirúrgico de corona clínica interdentarios, es decir depresiones entre una raíz y otra que sirven de vías de escape para el bolo alimenticio. Ilustraciones 6, y 7. Ilustración 6 distancia del margen alveolar a la unión EC Tomado de Atlas Of Periodontology. Ilustración 7 paralelismo con la escotadura proximal. COP. Flechas: surcos interdentarios Configuración ósea plana: La cresta ósea interdental se encuentra a la misma altura del hueso de caras libres. Ilustración 8 Ilustración 8 configuración ósea plana. Tomado de Atlas Of Periodontology Configuración ósea negativa: La cresta ósea interdental se encuentra mas apical que el hueso de las caras libres. Con predisposición franca a la acumulación de placa bacteriana en troneras interdentales y enfermedad periodontal. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Ilustración 9 configuración ósea negativa. Tomado de Atlas Of Periodontology Se han descrito los aspectos anatómicos morfológicos normales del periodonto en sus dos estructuras mas intervenidas –quirúrgicamente hablando—ENCÍA Y HUESO ALVEOLAR durante el alargamiento quirúrgico de corona clínica. Se puede concluir en este primer capítulo que es deseable para biomantenibilidad de los dientes y el periodonto una arquitectura gingival que contornee las piezas dentarias en toda su circunferencia a nivel de la unión esmalte cemento, y que el hueso alveolar tenga una configuración ósea positiva. Capítulo II OBJETIVOS DEL ALARGAMIENTO QUIRURGICO DE CORONA CLINICA: 1. Exponer mayor cantidad de estructura dentaria sana (corona clínica) o Por estética o Por requerimientos restaurativos o Por invasión del grosor biológico Debido a: caries subgingival Fracturas verticales Iatrogenia (tallado subgingival excesivo, perforación lateral endodóntica, entre otros) 2. Recuperar o conservar las distancias biológicas normales del periodonto(encía) o 2 mm del grosor biológico (complejo de unión dento-gingival): 1mm de adherencia epitelial 1mm de inserción de fibras del tejido conectivo o 1mm de surco gingival Alargamiento quirúrgico de corona clínica 1. Requerimientos estéticos: La estética juega un papel muy importante en la odontología, especialmente desde la perspectiva del paciente, que en la mayoría de los casos la antepone a la función de sus dientes. La estética se relaciona con la percepción o apreciación de la belleza, y la belleza es la propiedad de las cosas que hace amarlas, que produce en nosotros un deleite en su apreciación. La belleza tiene estrecha relación con la salud, una dentadura o periodonto enfermo altera la percepción de lo agradable y bello. Otro aspecto importante que caracteriza la belleza es la naturalidad y regularidad de su aspecto, --es poco atractivo ver a una persona con un solo ojo, o con dos bocas--. La estética dental no escapa a estos conceptos, la apreciación de una dentadura hermosa está cifrada en la naturalidad de su aspecto, tamaño de sus coronas, contorno gingival, salud, simetría, entre otros. Tamaño de coronas: Los diámetros de las piezas permanentes según G.V. BLACK de las piezas anteriores superiores –visibles en la sonrisa—son11,12,13: Longitud Cérvico-Incisal Mesio-Distal Incisivo Central Superior 10 mm 9 mm Incisivo Lateral superior 8.8 mm 6.4 mm Canino superior 9.5 mm 7.6 mm Arquitectura gingival: La ubicación en la arcada de las piezas dentarias anterosuperiores dibuja un contorno gingival con la siguiente morfología: El margen gingival de los incisivos centrales delinea una curva cuyo cenit (parte más alta de la parábola) se ubica levemente hacia distal coincidiendo en altura con el margen gingival del 11 Rosales E., Guillermo. Morfología y anatomía dental 2da Ed. USAC Guatemala, 2010. Black, G.V.; Descriptive anatomy of the human teeth. Philadelphia, The Willington Dental Manufacturing Co. E.d 1890. 154 p. 13 www.archive.org › ... › American Libraries Ebook and Texts Archive > American Libraries. > Descriptive 12 anatomy of the human teeth Alargamiento quirúrgico de corona clínica canino. Los laterales dibujan una curva más pequeña y 0.5 a 1 mm por debajo del cenit de centrales y caninos. Ilustración 10 Ilustración 10. Cenit gingival El festoneado gingival puede ser muy pronunciado, (biotipo periodontal delgado) festoneado normal y plano o sin festoneado (biotipo periodontal grueso). Ilustración 11 Ilustración 11. Biotipo periodontal grueso, coronas cortas y anchas, sin festoneado gingival. La apreciación visual del cenit gingival depende de la posición del labio superior durante la sonrisa. Existe una clasificación para describir la cantidad de despliegue labial durante la sonrisa. Despliegue labial superior: Se refiere al grado de retracción del labio superior durante la sonrisa, en ancianos suele ser bajo (no descubre los dientes), en hombres: medio (descubre hasta el margen ginigival) y en mujeres suele ser alto (descubre dientes y encía) también llamado labio corto, en múltiples ocasiones las personas se quejan de “mostrar mucha encía” durante la sonrisa. También es llamado el fenómeno: sonrisa gingival. Ilustración 12 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Ilustración 12 Despliegue labial BAJO MEDIO ALTO (sonrisa gingival) Aunque puede manifestarse cualquiera de los tres en diferentes edades y en ambos sexos. Despliegue gingival: Otro fenómeno involucrado en una sonrisa gingival es el despliegue gingival, es decir la cantidad de encía visible durante la sonrisa. Que puede deberse a una encía abundante que no llegó a descubrir el esmalte o a una protrusión del maxilar superior (dento-óseo). Para diferenciar ambas condiciones es necesario evaluar el caso clínica y radiográficamente. Ubicación del margen gingival: El margen gingival se ubica en condiciones normales a 0.5 a 1mm hacia coronal de la unión esmalte cemento. Pero en ocasiones el margen está cubriendo una gran parte de la corona anatómica, ocultando una considerable cantidad de esmalte. Lo anterior se hace evidente al observar coronas clínicas cortas y anchas. Evaluación radiográfica: Para descartar que la condición de coronas cortas sea producto de atrición dental es necesario analizar comparativamente la corona anatómica y corona clínica mediante una radiografía dental. Ilustración 13 A B C Ilustración 13. A: Despliegue gingival bajo, nótese la discrepancia entre: B: corona clínica y C: corona anatómica En este caso el sondeo del surco gingival estaba en valores de 3 mm en áreas interproximales y 1 mm en caras libres, lo cual no ofrece información de la cantidad de tejido gingival cubriendo esmalte. Alargamiento quirúrgico de corona clínica La medición clínica de la corona visible, arrojaba valores de 6 mm de longitud cervicoincisal, mientras radiográficamente evidenciaba una longitud de 10.5 mm aproximadamente, por lo que se decidió la intervención quirúrgica de elongación de corona clínica. Ilustración 14, 15. Ilustración 14. La elevación de un colgajo muco-perióstico corrobora la cantidad de corona anatómica que permanecía oculta. A B Ilustración 15. Alargamiento quirúrgico de corona clínica. A: antes B: después En otras ocasiones el tejido gingival excedente es sondable clínicamente, manifestando pseudobolsas al examen periodontal. Ilustración 16 y 17 Ilustración 16. Sondeo periodontal de cara libre usando sonda de Williams. Evidencia encía no insertada de 4 mm. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Ilustración 17 Encía sana, surco de 1 mm. Encía hiperplásica con pseudobolsa de 4 mm. Tomado de Atlas Of Periodontology. En estos casos la eliminación del tejido gingival excedente puede ser suficiente para alcanzar el objetivo de alargar la corona clínica. Ilustración 18 y 19. Ilustración 18. Incisión de bisel interno e intrasulcular para eliminar tejido gingival excedente. Ilustración 19. Incisión submarginal de bisel interno e intrasulcular para eliminar tegido gingival excedente. Tomado de Atlas Of Periodontology. Alargamiento quirúrgico de corona clínica En ocasiones no es suficiente la eliminación de tejido blando únicamente, es necesario modificar la arquitectura ósea por comprometer la estética y las distancias biológicas ideales. Ilustración 2014. Ilustración 20. Diferentes condiciones de despliegue gingival. 1A: sin compromiso óseo. El hueso está a una distancia de 2 mm de la unión esmalte cemento, 1B: compromiso óseo, no deja espacio para el grosor biológico, está a la misma altura de la unión esmalte-cemento. 2A y 2B representan la misma condición pero con menor cantidad de encía, la línea muco-gingival (LMG) se encuentra cerca del margen gingival. Tomado de Fernández R. 15 Erupción pasiva alterada Como se observa en la ilustración 20, el hueso alveolar puede obstruir completamente la porción radicular de los dientes, impidiendo un espacio de inserción de fibras provenientes de la encía, ese fenómeno conocido como una variación de la erupción pasiva alterada o retardada, se manifiesta con una ubicación coronal del margen gingival haciendo la corona clínica corta y ancha. En dichos casos es necesario realizar un remodelado para lograr las distancias biológicas ideales. Ilustración 21 14 Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. Ilustraciones: Dr. D. Manuel Antón-Radigales, Universidad Europea de Madrid. RCOE, 2005, Vol 10, Nº3 15 Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. Ilustraciones: Dr. D. Manuel Antón-Radigales, Universidad Europea de Madrid. RCOE, 2005, Vol 10, Nº3 Alargamiento quirúrgico de corona clínica 6 7 8 9 10 11 Ilustración 21 Erupción pasiva alterada, obsérvese la ubicación del margen óseo próximo al esmalte en 8,9,10 y 11 Para dar espacio al grosor biológico (complejo de unión dento-gingival) se realiza un remodelado óseo tratando de brindar la arquitectura deseada al periodonto: El remodelado óseo incluye el tallado de: 1. Surcos interdentarios que permitan vías de escape del bolo alimenticio, evitando chocar con una mesa proximal de hueso y encía que propicie empaque de restos en la región interproximal. 2. Nivelación radicular: el hueso debe formar una capa homogénea proporcional en el tercio coronal y medio radicular que brinde una arquitectura simétrica y agradable. Teniendo presente la configuración ósea positiva: el margen alveolar de las caras libres son mas apicales que la cresta interdental, a una distancia aproximada de 2 mm de la unión esmalte-cemento. 3. Tallado interproximal: especialmente cuando existen defectos óseos interproximales, se busca dejar una cresta piramidal siguiendo el contorno de la escotadura proximal de la unión esmalte cemento, o por lo menos plana para evitar socavados que favorezcan la acumulación de placa bacteriana interproximal. 4. Gradación del hueso marginal: es importante velar por el ahusamiento del hueso marginal, debe terminar en márgenes delgados hacia la superficie radicular. Ilustración 22 Alargamiento quirúrgico de corona clínica A B Ilustración 22. Alargamiento quirúrgico de corona con remodelado óseo. Para descubrir el esmalte subgingival fue necesario: A: gingivectomía y B: ostectomía par establecer los 2 mm del grosor biológico gingival y dejar el 16 margen gingival en la unión esmalte-cemento. Tomado de Fernández R. Erupción pasiva alterada : tejido conectivo : epitelio gingival : : hueso alveolar : ligamento periodontal Ilustración 23. Remodelado óseo. Se descubrió 2 mm de cemento radicular (flecha). 16 Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. Ilustraciones: Dr. D. Manuel Antón-Radigales, Universidad Europea de Madrid. RCOE, 2005, Vol 10, Nº3 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Procedimiento clínico: 1. Diagnóstico: despliegue gingival bajo. 2. Medición de corona clínica. Más ancha que alta: coronas cortas 3. Evaluación radiográfica para medir corona anatómica. Comparación. Alargamiento quirúrgico de corona clínica A pesar de evidenciar una corona anatómica de 10 mm de longitud cervico-incisal, el sondeo del surco gingival bucal era de 2-1-2, por lo que se determinó que no se trataba de encía flotante, sino encía firmemente adherida a diente. 4. Intervención quirúrgica: elevación de colgajo muco-perióstico: 5. Se observó que el hueso alveolar se encontraba cubriendo la totalidad del cemento radicular hasta la unión esmalte-cemento. Se inició con el remodelado óseo para lograr los 2 mm de grosor biológico gingival. Alargamiento quirúrgico de corona clínica 6. Reubicación del colgajo –algunas veces apicalmente—la altura de las papilas palatales intactas favorece la reepitelización de la papila bucal a la altura inicial. Verificación del logro obtenido. 7. Evaluación a los 13 días del procedimiento quirúrgico, obsérvese la ampliación de la tronera (triangulo negro) entre incisivos centrales. Alargamiento quirúrgico de corona clínica 8. Evaluación a los 7 meses, obsérvese que la papila llenó completamente la tronera aunque no era el propósito inicial. 2. Requerimientos restaurativos: 17,18 Otra de las razones frecuentes de alargamiento quirúrgico de corona es por requerimientos protésicos entre los que resaltan los siguientes: Insuficiente estructura dentaria para retener la restauración: se establecen como mínimo 5 milímetros de altura del muñón para crear suficiente superficie de contacto entre restauración y diente. Tomado de A. Pares, Andrés E. 19 17 Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. J Periodontol1979; 50 (4): 170-4. 18 Block PL.Restorative margins and periodontal health: A new look an old perspective. J Prosthet Dent 1987; 57: 683-9. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Cuando existe decapitación de la corona, se establece como mínimo la exposición de 2mm de altura dental supragingival, para brindar el efecto Ferrule de fijación restaurativa, evitando fracturas radiculares o des-cementación de postes intrarradiculares. Tomado de A. Pares, Andrés E. 20 Caries subgingival, fracturas verticales o perforaciones laterales endodónticas, tallado excesivo subgingival, que invaden el grosor biológico. Es decir, violentan el espacio que le corresponde a la encía. Caries subgingival y fractura vertical. Tomado de Rivera, Eric M. & Walton, Richard E. 19 21 A. Pares, Andrés E. Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares. Universidad Central de Venezuela, 2000. 20 A. Pares, Andrés E. Consideraciones Endodónticas en las Preparaciones de Conductos para la Colocación de Pernos Intrarradiculares. Universidad Central de Venezuela, 2000. 21 Rivera, Eric M.& Walton, Richard E. Longitudinal tooth fractures - findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontics Topics 2009, 16, 82-111. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Fractura vertical que supera los niveles de adherencia.Tomado de Rivera, Eric M. & Walton, Richard E. 22 Para determinar clínicamente si una fractura supera los niveles de inserción gingival, es muy simple, cuando el fragmento fracturado permanece insertado al tejido blando es indicativo que la fractura es más apical al complejo de unión dento-gingival. De lo contrario el fragmento se desaloja desde el momento de la fractura. Cuando la fractura supera el nivel de inserción gingival, viola el grosor biológico por lo que se hace necesaria la intervención quirúrgica de alargamiento de corona para restablecer las dimensiones biológicas: el espesor mínimo de la encía de 2 mm, (1 mm de tejido conectivo y 1 mm de epitelio) y además 1 mm de surco gingival para evitar que la restauración entre en contacto directo con el epitelio de unión. Es decir debe lograrse una distancia de 3 mm de amplitud entre el margen cervical de la restauración y el hueso alveolar. 22 Rivera, Eric M.& Walton, Richard E. Longitudinal tooth fractures - findings that contribute to complex endodontic diagnoses. Endodontics Topics 2009, 16, 82-111. Alargamiento quirúrgico de corona clínica 3 mm 3 mm Tomado de Fernández R. Erupción pasiva alterada 23 Donde se ubica el final de la fractura determinará el final de la restauración, por lo tanto, a partir de esa delimitación se contabilizan 3 mm de tejido radicular expuesto que servirán para que la encía pueda formar un nuevo complejo de unión dento-gingival. (Dos milímetros de grosor biológico y 1 mm de surco gingival). Cuando se necesita brindar el efecto Ferrule se descubren 2 mm más de tejido dentario que permanecerá por encima de la encía. En esos casos se dejan 5 mm de tejido radicular sin recubrimiento óseo: 2 mm del grosor biológico o complejo de unión dento-gingival, 1 mm de surco gingival y 2 mm para el efecto Ferrule. Tallado submarginal: Otro de los motivos frecuentes que obligan a la intervención quirúrgica del alargamiento de corona, es el tallado excesivo durante la preparación coronal para prótesis parcial fija, pues invade el grosor biológico. Con el objetivo de ocultar el margen restaurativo y ofrecer la apariencia de que la pieza dentaria “nace desde dentro de la encía” se recurre frecuentemente a la odontología submarginal. 23 Fernández-González R, Arias-Romero J, Simonneau-Errando G. Erupción pasiva alterada. Repercusiones en la estética dentofacial. Ilustraciones: Dr. D. Manuel Antón-Radigales, Universidad Europea de Madrid. RCOE, 2005, Vol 10, Nº3 Alargamiento quirúrgico de corona clínica Sin embargo el efecto resultante es casi siempre inflamación marginal de la encía y un cambio de color desagradable a la vista, en otras ocasiones ni siquiera se llega a la toma de impresión adecuada por la obstrucción que ofrece el tejido periodontal adyacente al margen coronal tallado. Es inapropiada la odontología subgingival? No, es una alternativa que puede utilizarse con excelentes resultados estéticos si la prótesis está bien adaptada y se respetan las distancias biológicas normales del periodonto. Se ha explicado que la encía necesita un espacio físico por encima del hueso par unirse con libertad al diente, ese espacio llamado grosor biológico es de por lo menos 2 mm: 24,25 Cuando se invade el espacio que le corresponde a la encía (grosor biológico) se desencadena un proceso inflamatorio que puede progresar a un defecto óseo y formación de bolsas periodontales o recesión gingival. El organismo buscará siempre recuperar sus distancias biológicas aun sea por medio de bolsas periodontales o recesión gingival. Cómo determinamos que una preparación está violando las distancias biológicas: Para iniciar las únicas preparaciones que pueden invadir el espacio biológico que le corresponde a la encía es un tallado subgingival. Las preparaciones coronarias con márgenes supragingivales o yuxtagingivales no invaden el espacio de la encía. Para determinar que una preparación subgingival ha superado los límites permitidos por el periodonto es necesario revisar lo que mide el surco gingival: Gargiulo en su estudio encontró un valor promedio de 0.69 mm, mientras que Vacek observó un promedio de profundidad de 1.32 mm. Otros investigadores concuerdan 24 25 Ritchey B, Orban B: the crest of the interdental alveolar septa. J Periodonol 1953; 24:24 Vasek J.S., Gher M.E., Assad D.A., Richardson A.C., Giambarresi L.I., The dimensions of the human dentogingival junctions. Int J Periodont Rest Dent 1994; 14:155-166. Alargamiento quirúrgico de corona clínica que el valor promedio del surco gingival es de 0.6 mm mientras que otro no menos importante grupo afirma que el valor promedio histológico es de 0.5 mm o menos26,27 En la Facultad de Odontología de la USAC se determina como valor promedio histológico del surco gingival: 0.5 mm de profunididad, pero el valor al sondeo clínico –que provoca desplazamiento del epitelio de unión e incluso de tejido conectivo cuando existe inflamación—es de 0 a 3 mm, siendo 3 el valor mas frecuente en áreas interdentales y 1 en áreas marginales de caras libres (bucal o lingual). Por lo tanto la cantidad máxima en milímietros que podemos ingresar al surco gingival es de 0.5mm para no alterar el espacio biológico que le corresponde a la encía. Cuando el tallado supera el medio milímetro de profundidad, se está violando el espacio biológico gingival. La reacción es un proceso inflamatorio por la presencia de un cuerpo extraño dentro del tejido gingival. El objetivo de la cirugía periodontal de alargamiento de corona es en ese caso devolver el espacio que se le quitó a la encía durante el tallado, a expensas de sacrificar tejido óseo de soporte, de tal manera que el corte y el margen cervical de la restauración queden fuera de la encía. 26 27 Carranza, Periodontología Clínica. 9na ed. McGraw-Hill Interamericana. Lindhe, Periodontología Clínica e Implantología Odontológica. 4ª. Ed. Panamericana. Pag 6. 2005. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Cuando se han gastado los 3 mm de hueso alrededor del diente, se reubica la encía para que ocupe su espacio biológico. Lamentablemente uno de los efectos colaterales del alargamiento quirúrgico de corona es el aplanamiento de las papilas interdentales, con efecto de triángulos negros en las troneras, mientras mas apical sea necesario cortar hueso de soporte, más amplios serán los espacios interdentales y mayor es la apariencia de papilas planas y triángulos negros. Debido a eso, es importante tratar en la medida de las posibilidades, contornear una configuración ósea positiva: crestas interdentales más coronales que el hueso de las caras libres, aunque en la mayoría de los casos no sea suficiente para evitar los triángulos negros. Alargamiento de corona en molares: El mismo principio se aplica en piezas monoradiculares y multiradiculares, pero en estas últimas, cuando es necesario realizar el alargamiento de coronas existe otro riesgo importante: exponer el área de furcación radicular. El riesgo de exponer furca de una pieza dental multiradicular es su predisposición a acumular placa bacteriana y la inaccesibilidad a mantenerla limpia con la fisioterapia convencional. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Por tal motivo durante el alargamiento quirúrgico de corona en piezas multiradiculares es preferible evitar sacrificar el hueso alveolar que cubre la región de furcación. El siguiente caso es de un paciente que presentaba un tallado coronal subgingival por caries distal profunda, al momento de verificar la adaptación mediante radiografías, se observó que no cubría dicha región. Considerando que tenía un tronco radicular largo y que la zona de furcación está alejada del margen restaurativo se procedió a la intervención quirúrgica. Se observó un tallado coronal profundo al mimo nivel del margen alveolar, nótese como el margen alveolar en la premolar adyacente guarda una distancia de aproximadamente 1 mm con relación a la unión esmalte cemento. Después del tallado óseo para lograr los 3 mm de distancia entre hueso y restauración se llegó muy cerca del área de furcación. La reubicación del colgajo permite que la encía ocupe el espacio que le corresponde. El margen queda yuxtagingivalmente y la posibilidad de copiarlo durante la toma de impresión es mas fácil y fidedigna. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Caries sub-gingival: La apreciación radiográfica de caries a nivel de la cresta ósea o muy próxima a ella evidencia la invasión del espacio biológico que le corresponde a la encía, (2 mm), y considerando que debemos dejar un margen de 1 mm para el surco gingival, la distancia mínima debería de ser de 3 mm entre la caries y la cresta ósea alveolar. Cuatro proyecciones radiográficas que evidencian caries cervical profunda en pieza No. 3 (primera molar permanente), muy próxima a hueso alveolar. Obsérvese presencia de lámina dura de hueso en las demás regiones interdentales, excepto en la región de la caries. Debido a presencia de dolor se inició con el tratamiento de conductos radiculares, posteriormente como parte del tratamiento periodontal se incluyó la cirugía de alargamiento de corona previo a ser restaurada protésicamente. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Remodelado óseo para lograr el espacio biológico (grosor biológico) de la encía más el milímetro del surco gingival (2+1= 3mm). Invasión = desadaptación. El resultado inmediato fue confirmar que el provisional no se adaptaba al margen mesial por la presencia de tejido blando impidiendo copiar el margen dental fielmente. Debido a la constancia de esta relación puede afirmarse que cuando existe invasión del grosor biológico, existe también desadaptación marginal. Por el contrario, cuando los márgenes se ubican supragingivalmente o yuxtagingivalmente la encía permanece inalterada y la posibilidad de copiar con fidelidad los márgenes cervicales del diente tallado, durante la impresión, es muy clara. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Chamfer (terminación cervical del tallado dentario): En la Facultad de Odontología de la Universidad de San Carlos, se utiliza especialmente la terminación de chamfer por las siguientes razones, entre otras: Las fresas de diamante diseñadas para este tipo de terminación, disminuyen la cantidad de errores durante la preparación. La invasión del surco gingival es menor. Permite un adecuado espesor cervical del material cerámico sin sobrecontornear la restauración. Filo de cuchillo Sobrecontorno Chamfer Tomado de Prótesis Fija 28 La terminación es armoniosa y sin ángulos que sobrecargen fuerzas dañinas al diente y al material restaurativo. 28 Chiche, Gerard J., Pinault, Alain, Prótesis fija estética en dientes anteriores. Masson. Barcelona 2002. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Errores en adaptación frecuentes en la USAC: Se cometen frecuentemente errores como los siguientes: Irrespeto de la línea de terminación del tallado dental. Sobre-extensión del material restaurativo, provocando sobrecontornos e invasión del grosor biológico. Las siguientes fotografías se tomaron un día de actividad normal en las clínicas de la facultad de odontología con diferentes alumnos especialmente del 5to año de la carrera y pendientes de requisitos clínicos en el año 2010. Los laboratorios donde se elaboraron los trabajos restaurativos fueron variados, pero todos incurrían en el mismo error: Se copia en metal, la totalidad del modelo obtenido durante impresión, incluyendo la extensión del surco gingival que se logró mediante la utilización de hilos retractores. Eso significa que el material restaurativo es colocado hasta el punto donde copió el material de impresión (fondo del surco gingival) y no hasta donde terminó el corte durante el tallado coronal. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Tomado de Prótesis Fija 29 En todos los casos se observa sobre-extensión de metal (coloreado de rojo en la última ilustración) en un área donde no se realizó ningún tipo de tallado durante la preparación, pero a pesar de no ser chamfer biselado todos los trabajos traen una pestaña de metal que posteriormente cubren con porcelana y que está ubicado por encima de la superficie dentaria. 29 Chiche, Gerard J., Pinault, Alain, Prótesis fija estética en dientes anteriores. Masson. Barcelona 2002. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Ese material sobre-puesto al diente, obviamente representa un sobre-contorno constituido por el doble grosor de metal + porcelana. Mientras que la ubicación del margen de dicha pestaña representa una sobre-extensión que generalmente es una invasión al grosor biológico. El metal debería terminar donde se terminó el corte –coloreado de azul—en la ilustración anterior, no sobrepasar esa línea. Tomado del material didáctico proporcionado por laboratorio dental. 30 El metal debe copiar la anatomía del corte, quedando en la porción terminal del margen con una forma cóncava como el chamfer, lista para recibir el grosor de la cerámica; no convexa, pues al momento de sumar la cerámica provocará aún más sobrecontorno y acumulación de placa marginal. Actualmente se están realizando esfuerzos por corregir dichos procedimientos, evitando intervenir correctivamete con procedimientos invasivos como la cirugía periodontal resectiva entre las que sobresale el “alargamiento quirúrgico de corona”. Conclusiones: El alargamiento quirúrgico de corona clínica es un procedimiento correctivo que tiene por objetivo aumentar el tamaño de la corona clínica. Puede ser a expensas de eliminar tejido blando únicamente (encía), o sacrificando tejido de soporte dentario (hueso). La finalidad es restablecer las dimensiones biológicas ideales y la arquitectura ósea y gingival deseadas para la biomantenibilidad del periodonto, en armonía con las piezas dentarias. 30 Presentación magistral laboratorio dental Dentec de nuevos productos. 2010. USAC Alargamiento quirúrgico de corona clínica Prevenir el daño gingival será siempre una mejor alternativa que el alargamiento quirúrgico de corona clínica. La estética no es una justificación para invadir el espacio biológico de la encía durante un procedimiento odontológico. Recomendaciones: Cuando del operador dependa, evite invadir el espacio biológico que le corresponde a la encía, tanto en el tallado dental para prótesis fija como en cavidades para amalgama o resina. Desde la perspectiva de salud periodontal los márgenes cervicales restaurativos deben ser supragingivales o por lo menos yuxtagingivales. Si la caries, fractura ó perforación endodóntica, presenta un cuadro de invasión del espacio biológico, y la pieza es restaurable, el alargamiento de corona debe planificarse antes de la restauración, para asegurar una adecuada adaptación. “Id y enseñad a todos” Alargamiento quirúrgico de corona clínica Anexos J Clin Periodontol. 1991 Jan;18(1):78-82. Periodontal characteristics in individuals with varying form of the upper central incisors. Olsson M, Lindhe J. Department of Periodontology, Faculty of Odontology, Gothenburg University, Sweden. Abstract It has been suggested that the variation in the morphology of the human periodontium may be related to the shape and form of the teeth. Furthermore, the severity of symptoms of periodontal disease have been proposed to differ among these various morphologic entities or “biotypes”. The aim of the present study was (i) to identify individuals with markedly different crown forms and (ii) to determine probing pocket depth, probing attachment level and amount of gingival recession that had occurred at different teeth and tooth surfaces in such individuals. Clinical photographs of the maxillary incisor tooth region of 113 subjects who had been recruited for a long-term study on periodontal disease were available. The length (CL) and width (CW) of the crowns were determined and the CW/CL ratio was calculated for each tooth. 10% in each tail, 11 subjects in each group, were arbitrarily chosen as having either a long-narrow (N) or a short-wide (W) form of the central incisors. The probing pocket depth, probing attachment level and gingival recession data available from all subjects and subjects in groups W and N were compared and analyzed using the Student t-test and multiple regression analysis. The result from the analyses demonstrated that: (1) subjects with a long-narrow form of the upper central incisors had experienced more recession of the gingival margin at buccal Alargamiento quirúrgico de corona clínica surfaces than subjects who had a short-wide tooth form; (2) there was a significant influence of the CW/CL-ratio on the probing attachment level (p less than 0.05) and the amount of gingival recession (p less than 0.01) on buccal tooth surfaces.(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS) PMID: 2045523 [PubMed - indexed for MEDLINE] J Clin Periodontol . 1991 Jan ; 18 (1) :78-82 . Características periodontal en individuos con diferentes forma de los incisivos centrales superiores. Olsson M, Lindhe J. Departamento de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Gotemburgo , Suecia. Resumen Se ha sugerido que la variación en la morfología del periodonto puede estar relacionada a la forma y tamaño de los dientes. Además, la severidad de los síntomas de la enfermedad periodontal se han propuesto diferencias entre estas entidades morfológicas “ biotipos “ . El objetivo del presente estudio fue ( i ) para identificar a individuos con formas marcadamente diferentes corona y ( ii ) para determinar la profundidad de sondaje de bolsillo, sondeando el nivel de apego y la cantidad de recesión gingival que se habían producido en los diferentes dientes y las superficies de los dientes en esas personas. Fotografías clínicas de la región de los incisivos diente superior de 113 sujetos que habían sido reclutados para un estudio a largo plazo en la enfermedad periodontal estaban disponibles. La longitud ( LC) y ancho ( CW) de las coronas fueron determinados y el CW / CL ratio se ha calculado para cada diente. 10 % en cada cola, 11 sujetos en cada grupo, fueron elegidos arbitrariamente como teniendo un largo estrecho ( N) o un corto de ancho ( W) forma de los incisivos centrales. La profundidad de la bolsa sondaje , nivel de inserción de datos de sondeo y la recesión gingival disposición de todos los sujetos y los sujetos en los grupos de W y N fueron comparados y analizados usando la t de Student y el análisis de regresión múltiple. El resultado de los análisis demostraron que: (1) los sujetos con una forma a largo estrecho de los incisivos centrales superiores habían sufrido más la recesión del margen gingival en las superficies vestibulares de los sujetos que tenían una forma de diente corto de ancho; (2) no fue una influencia significativa de la CW / CL- ratio en el nivel de inserción sondeo ( p < 0,05) y el importe de la recesión gingival ( p < 0,01) en las superficies dentales bucales. ( RESUMEN trunca en 250 palabras) PMID: 2045523 [ PubMed - indexado para MEDLINE ] Alargamiento quirúrgico de corona clínica J Periodontol. 1979 Apr;50(4):170-4. Physiologic dimensions of the periodontium significant to the restorative dentist. Maynard JG Jr, Wilson RD. Abstract When treating patients, the objectives of restorative therapy must be clear. The first and most basic objective is preservation of the teeth. The attainment of this objective would be far less complex if it could be considered independent of restoration of function, comfort and esthetics, but such is not the case. The latter objectives usually require sophisticated restorative dentistry and often include restorations with intracrevicular margins. Although it is widely accepted that the best restorative margin is one that is placed coronal to marginal tissue, most restorations have margins in the gingival crevice, and permanent tissue damage is common. In attempting to reach his objective, the restorative dentist must remember the fundamental precept of the health professions, which is: Do no harm. Daily observation of the three physiologic dimensions permits the therapist to restore teeth with minimal injury to the periodontium. PMID: 286038 [PubMed - indexed for MEDLINE] J Periodontol . 1979 Apr; 50 (4) :170-4 . Dimensiones fisiológicas del periodonto importante para el dentista restaurador . Maynard JG Jr, Wilson RD. Alargamiento quirúrgico de corona clínica Resumen En el tratamiento de pacientes, los objetivos de la terapia reparadora deben ser claras. La primera y más básica meta es la preservación de los dientes. El logro de este objetivo sería mucho menos complejo si se puede considerar independiente de la restauración de la función , la comodidad y la estética , pero tal no es el caso. Los objetivos últimos por lo general requieren la odontología restauradora sofisticados y a menudo incluyen restauraciones con márgenes intracreviculares . Aunque es ampliamente aceptado que el margen de la mejor restauración es uno que coloca la corona fuera de los tejidosgingivales, la mayoría de las restauraciones con márgenes en el surco gingival provocan daño permanente al tejido periodontal. Al tratar de llegar a su objetivo, el odontólogo restaurador debe recordar el precepto fundamental de las profesiones sanitarias, que es: no hacer daño . La observación diaria de las tres dimensiones fisiológica permite al terapeuta para restaurar los dientes con una lesión mínima al periodonto. PMID: 286038 [ PubMed - indexado para MEDLINE ] J Prosthet Dent. 1987 Jun;57(6):683-9. Restorative margins and periodontal health: a new look at an old perspective. Block PL. Abstract The indiscriminate placement of the margins of dental restorations into the gingival crevice for the purpose of esthetics or protection from decay can no longer be considered good practice. The junctional epithelium and the supracrestal fibers, together, have been called the biologic width, which is considered to have a length of 2 mm. A more accurate term for the biologic width, one that expresses the function and diversity of the component tissues while avoiding reference to dimension, is the "subcrevicular attachment complex." The most accurate anatomic structure from which to take measurements for margin placement is the healthy, stable gingival margin. It is clinically visible, unlike the biologic width, and should replace the latter as the landmark of choice for placing dental margins. Surgical crown lengthening will be necessary when restorations will end at or below the alveolar crest. PMID: 3295199 [PubMed - indexed for MEDLINE] Alargamiento quirúrgico de corona clínica J Dent Prosthet . 1987 Jun; 57 (6) :683-9 . Márgenes de restauración y la salud periodontal : una nueva mirada a un punto de vista de edad. Bloque PL. Resumen La colocación indiscriminada de los márgenes de las restauraciones dentales en el surco gingival con el propósito de la estética o la protección contra las caries ya no puede ser considerado como razonable. El epitelio de unión y las fibras supracrestal , en conjunto, han sido llamados la anchura biológica, la cual se considera que tiene una longitud de 2 mm. Un término más preciso para la anchura biológica , uno que expresa la función y la diversidad de los tejidos componentes evitando al mismo tiempo referencia a la dimensión , es el complejo "apego subcrevicular ". La estructura anatómica más exacta desde la que tomar medidas para la colocación de margen es el margen sano, estable gingival . Está clínicamente visibles , a diferencia de la anchura biológica , y debería sustituir a éste como el hito de la opción para colocar los márgenes dentales. alargamiento quirúrgico corona será necesaria cuando restauraciones terminará en o debajo de la cresta alveolar. PMID: 3295199 [ PubMed - indexado para MEDLINE ]
