Diagnóstico tardío en Fibrosis Quística.

ARTÍCULO CLÍNICO
Diagnóstico tardío en Fibrosis Quística.
Delayed diagnosis in Cystic Fibrosis.
Trinidad Elórtegui C.1, Daniela Parra V.2, Fernando Rojas B.2
(1) Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Mayor.
(2) Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Clínica Alemana - Universidad del Desarrollo.
Recibido el 21 de octubre de 2010. Aceptado el 10 de noviembre de 2010.
INTRODUCCIÓN
La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad de evolución crónica, progresiva y letal. Se caracteriza por un espesamiento de
las secreciones, debido a un trastorno del transporte de cloro y
sodio por las células epiteliales (1), secundario al mal funcionamiento de la proteína CFTR, que actúa como canal de cloruro
y que se expresa casi exclusivamente en las células de epitelios
secretores (2,3). Las manifestaciones clínicas principales son la
enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia pancreática exocrina y concentración elevada de electrolitos en el sudor (2).
La FQ constituye la enfermedad autosómica recesiva letal más
frecuente en la raza blanca, se produce por una mutación en el
gen que codifica la proteína CFTR, siendo la más común la mutación heterocigota ∆F 508 (4).
La incidencia en Norteamérica y Europa Occidental es de 1/2000
a 1/2500 recién nacidos (RN) vivos (5), alcanzando una sobrevida en países desarrollados que supera los 30 años (1). En Chile,
se ha estimado una incidencia de 1/4000 RN (5), con una sobrevida promedio de 12 años (2), debiendo existir aproximadamente 400 niños con FQ, por lo que el subdiagnóstico es superior al
50% (2).
La enfermedad respiratoria como forma de presentación primaria ocurre en aproximadamente un 40% de los casos (1) y se
encuentra en un 95% de los pacientes con FQ (2). Son las complicaciones de ésta, las que le dan el mal pronóstico a la enfermedad
(6). Sin embargo, es importante tener siempre presente las demás formas de presentación, las cuales varían según edad, para
evitar así el subdiagnóstico. Es importante destacar, que frente
a la mínima sospecha de FQ, debe solicitarse Test del sudor, que
hoy en día constituye el examen para la comprobación del diagnóstico (1).
Presentamos el caso de un niño de 6 años de edad, con antecedente de reiteradas hospitalizaciones por causa respiratoria,
desde el mes de vida, el cual recibió un diagnóstico tardío de FQ,
a pesar de que la sospecha de que padecía la enfermedad se mantuvo por más de cuatro años.
El objetivo de este reporte, es destacar la importancia del diagnóstico oportuno en FQ, pues en nuestro país resulta imperioso
disminuir los niveles de subdiagnóstico y diagnóstico tardíos,
dada la relación existente entre diagnóstico oportuno y mejoría
del pronóstico (2). Así también, poner de manifiesto que es deber del médico el estudio atingente a las manifestaciones clínicas
y continuar su seguimiento en la patología crónica.
PALABRAS CLAVE: Fibrosis quística; diagnóstico tardío; enfermedad pulmonar.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos el caso de un niño de 6 años de edad, con antecedente de vólvulo de intestino delgado a los dos días de vida y
suboclusión intestinal a los 10 meses. Presenta reiteradas hospitalizaciones por causa respiratoria, comenzando al mes de vida
por una bronquiolitis sobreinfectada, incluyendo bronconeumonia bacteriana con atelectasia al año de edad y neumonía adquirida en la comunidad atípica a los cinco años y medio de vida.
Presenta además diagnóstico de síndrome bronquial obstructivo
recurrente. Durante los cuatro últimos años en los cuales transcurren estos eventos, se solicita test del sudor en tres oportunidades, cuyos resultados no se obtienen. El paciente se encuentra
constantemente con tos con expectoración, principalmente matutina. En el 2009 comienza con controles en pediatría, donde
está en tratamiento con budesonida y levocetirizina.
En abril de 2010 presenta un cuadro de 2 semanas de evolución,
caracterizado por aumento de la tos y expectoración mucosa, compromiso del estado general y palidez, por lo que acude al servicio
de urgencia del hospital Padre Hurtado, pesquisándose al examen
físico, taquicardia, polipnea, fiebre de hasta 39°C y saturación de
91% con oxigeno ambiental. Presenta signos de hipoxia crónica,
como hipocratismo digital. Al examen físico pulmonar, se encuentran crepitaciones en el lóbulo superior derecho. Por sospecha de
FQ, el paciente es hospitalizado y comienza tratamiento con desoxirribonucleasa humana y salbutamol, agregándose tratamiento
antibiótico empírico con ceftazidima, amikacina y cloxacilina. Se
realiza una tomografía axial computada (TAC) (Figura 1) y exámenes para diagnóstico de FQ, entre los cuales se realizan dos test de
sudor, los cuales resultan positivos, con valores de 124 mEq Na
mmol/L y 123 mEq Cl mmol/L (valor normal < 60 mEq mmol/L).
Para evaluar el compromiso sistémico de la enfermedad, se realizan exámenes de hematología general, diagnosticándose anemia
normocítica normocrómica con hemoglobina de 12,3 g/dL (Tabla
1). El laboratorio hepático se encuentra sin alteraciones. También, se aprecia una creatinina de 0,3 mg/dl (Tabla 1). Mediante el
examen físico y las alteraciones en la TAC (Figura 1), se evidencia
daño pulmonar crónico. Se realiza una espirometría, que muestra una disminución de la CVF sin un patrón claro obstructivo ni
restrictivo. A través de una ecografía abdominal, se aprecia un
cálculo de 12mm de diámetro en la vesícula, la cual se encuentra
distendida (Figura 2), por lo que se diagnostica colelitiasis. La vía
biliar se encuentra sin alteraciones. Además, se pesquisa insuficiencia pancreática exocrina, evidenciada por la disminución de
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enzimas pancreáticas y un test de esteatocrito ácido de 41%. El
peso al ingreso es de 18 Kg midiendo 111 cm con un IMC de 14,6
correspondiendo a eutrófico, de acuerdo a las tablas del Ministerio
de Salud según IMC (percentil 25) y Talla/Edad (percentil 10).
FIGURA 1. Tomografía axial computada de tórax.
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TABLA 1. Exámenes generales de laboratorio.
EXAMEN
RESULTADO
VALOR REFERENCIA
122 mg/dL
[60-100]
12 mg/dL
[5-18]
Química
Glucosa
Nitrógeno ureico
Urea
25
Transaminasa GOT/ASAT
37 U/I
[0-37]
Transaminasa GPT/ALT
31 U/I
[0-41]
Fosfatasa alcalina
275 U/I
[40-269]
0,30 mg/dL
[0,7- 1,2]
Calcio
9,5 mg/dL
[8,8-10,8]
Fosforo
4,1 mg/dL
[2,7-4,5]
3,7 g/dL
[3,8-5,4]
7 mg/L
[0-5]
141 mEq/L
[135-145]
Creatinemia
Albumina
Proteína C reactiva
Electrolitos
Sodio
TAC de tórax en que se evidencian signos de neumopatía crónica bilateral, múltiples bronquiectasias, algunas con contenido en su interior
compatibles con tapones mucosos, se observan además, imágenes en
patrón de mosaico.
Potasio
3,9 mEq/L
[3,5-5,0]
Cloro
106 mEq/L
[98-110]
FIGURA 2. Ecotomografía abdominal.
pH
7,379 mm Hg
[7,35-7,45]
Gases
PCO2
37,4 mm Hg
[35-46]
PO2
39,3 mm Hg
[71-104]
HCO3
21,6 mmol/L
[21-26]
CO2 T
BE
22,7
-3 mmol/L
% SAT
72,2 %
Tipo de muestra
Venoso
[-2 - -3]
Hematología general
Recuento leucocitos
23,1x103/uL
[5-14,5]
Segmentados
70,4%
[30-50]
Linfocitos
20,3%
[20-40]
Recuento de eritrocitos
4,5x10 /uL
[4,5-6,0]
Hemoglobina
12,3 gr/dL
[14-17,5]
Hematocrito
36%
[40-52]
VCM- Volumen corpuscular
medio
80 fl
[72-88]
HCM-Hb Corpuscular media
27,3 pg
[22-34]
CHCM Conc.Hb Corpuscular
media
34,2%
[32-36]
631x103/uL
[217-497]
Recuento de plaquetas
Ecotomografía abdominal que muestra vasícula de paredes finas, parcialmente distendida, con cálculo móvil de 12 mm de diámetro.
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El tratamiento al alta es ácido ursodeoxicólico 500 mg /día vía
oral para el tratamiento de la colelitiasis, régimen con 2 comidas,
2 postres y Pediasure 20% 250ml por 4 veces al día, ya que aunque se mantiene eutrófico, se evidencia una desaceleración en su
curva de crecimiento. ADEK 1 cápsula/día vía oral como suplemento vitamínico. También, se trata con enzimas pancreáticas
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suplementarias y desoxirribonucleasa humana recombinante
para el manejo de la fibrosis quística.
Actualmente se encuentra en control en Policlínico de pediatría,
broncopulmonar y nutrición además de kinesioterapia respiratoria.
DISCUSIÓN
Con respecto al proceso diagnóstico, si bien fue tardío, este se
realizó según las normas internacionales para el diagnóstico de
FQ, incluyendo el test del sudor, estudio genético, gastrointestinal, respiratorio y la adecuada evaluación nutricional. En este
último punto, cabe destacar que el paciente presenta un IMC
acorde a su edad según las tablas del Ministerio de Salud, pero el
paciente presenta un descenso en la velocidad de crecimiento de
acuerdo a su curva, por lo que se da tratamiento con suplementos dietarios. Además en el laboratorio, se pesquisó una anemia
normocítica normocrómica sugerente de enfermedad crónica y
que en la FQ se relaciona con un retraso pondoestatural. Junto
con lo anterior, se demostró una creatinina plasmática de 0,3
mg/dl, para un valor mínimo de 0,7 mg/dl, lo que hace pensar en
una emaciación muscular producto de la FQ.
En Chile, la sobrevida de la fibrosis quística es de aproximadamente 12 años, en contraste con países desarrollados, en los
cuales la sobrevida es superior a los 30 años. Esto se explica, en
parte, en que el proceso diagnóstico y la edad a la cual este se
realiza, son esenciales para el pronóstico y la sobrevida de estos
pacientes (1).
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dros respiratorios a repetición y signos claros de hipoxia crónica,
los cuales permiten la sospecha de la enfermedad, además, son
las complicaciones de estos cuadros respiratorios, las que le dan
el pronóstico al paciente, debiéndose poner especial atención en
ellas. A pesar de que en reiteradas ocasiones se pidieron los test
del sudor, los resultados de estos no se obtuvieron por causas
que desconocemos. El retraso en el diagnóstico de este paciente,
al parecer, no se debió a una mala interpretación clínica o sindromática del cuadro, ni tampoco al hecho de que fuera un cuadro
atípico o de que no haya estado la sospecha clínica, si no a una
falta de seguimiento por parte del personal de salud. De haberse
tomado las medidas necesarias de seguimiento del paciente y de
la certeza de la realización de exámenes, el diagnóstico hubiese
sido con mucha anterioridad, teniendo posiblemente una mayor
sobrevida y una función pulmonar y pancreática en mejor estado. Es responsabilidad del personal de salud, el seguir acuciosamente a los pacientes, aun más si se sospecha una enfermedad
con un pronóstico tal como la FQ. En el contexto de que el nivel
de subdiagnóstico en nuestro país es superior al 50%, el seguimiento durante el proceso diagnóstico es fundamental para disminuir este porcentaje, sin dejar de lado los gastos económicos
y emocionales para la familia de los pacientes. Además, muchas
veces, los pacientes son diagnosticados con otras patologías, lo
que deriva en gastos innecesarios para el sistema de salud.
Sería interesante, entonces, preguntarse cual es el valor real que
tendría en la disminución del subdiagnóstico, la pesquisa temprana de la patología y el seguimiento de los pacientes en los
cuales se sospecha esta enfermedad.
En el paciente que presentamos, el diagnóstico de FQ se hizo a la
edad de 6 años, pese a que el paciente tiene antecedentes de cua-
BIBLIOGRAFÍA
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6. Molina G, González F, Cave R, Cornejo M, Navarro S, Deglin M, et al. Estudio
clínico-genético molecular de la fibrosis
quística en la V Región, Chile. Rev Méd
Chile 2002; 130: 850-858.
CORRESPONDENCIA
Autor: Trinidad Elórtegui C.
Email: [email protected]
Los autores declaran no tener conflicto
de interés, en relación a este artículo.
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Chile (1997-2003). Rev Méd Chile 2008;
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