Pielolitectomía por puerto único umbilical sobre riñón en herradura

Actas Urol Esp. 2012;36(2):121---125
Actas Urológicas Españolas
www.elsevier.es/actasuro
DESTREZA E INGENIO
Pielolitectomía por puerto único umbilical sobre riñón
en herradura: una nueva indicación
P.M. Cabrera a , F. Cáceres a , A. García-Tello a , J.M. García-Mediero a , J. Arconada b,∗
y J.C. Angulo a
a
Servicio de Urología, Fundación para la Investigación Biomédica, Hospital Universitario de Getafe, Madrid, Universidad Europea
de Madrid, España
b
Grupo Taper, Madrid, España
Recibido el 11 de octubre de 2011; aceptado el 14 de octubre de 2011
Accesible en línea el 29 de noviembre de 2011
PALABRAS CLAVE
Puerto-único;
Pielolitectomía;
Riñón en herradura;
Técnica quirúrgica
∗
Resumen
Introducción: La cirugía laparoscópica a través de puerto único es una evolución de la cirugía laparoscópica que resulta posible gracias al desarrollo tecnológico reciente de nuevos
sistemas de acceso. Se trata de una técnica establecida en el campo de la cirugía mínimamente invasiva, pero sus indicaciones en el campo de la Urología están desarrollándose en la
actualidad.
Material y métodos: Presentamos la primera pielolitectomía sin incisión, a través de puerto
único colocado en el ombligo, realizada en un paciente varón de 47 años (IMC: 38,2) con riñón
en herradura portador de una litiasis piélica única de 4 cm de diámetro. Se empleó una incisión
umbilical de 2,5 cm para la introducción del prototipo de puerto único reutilizable de Richard
Wolf, sin necesidad de elemento auxiliar adicional alguno.
Resultados: Tras colocación de doble-J izquierdo se llevó a cabo liberación del uréter proximal
izquierdo y pelvis renal, pielolitectomía y pielorrafia con instrumentos-DuoRotate© (Richard
Wolf). Se comprobó estanqueidad de la vía urinaria mediante instilación intravesical de azul de
metileno y no se dejó drenaje. El procedimiento duró 280 minutos y el sangrado fue 30 cc. El
paciente fue dado de alta a las 24 horas sin dolor alguno.
Conclusión: La pielolitectomía sin incisión es una opción factible y resolutiva para el tratamiento de la litiasis piélica. En centros con experiencia en cirugía a través de puerto único
puede considerarse la opción más beneficiosa estéticamente hablando, sobre todo en casos
especiales como el riñón en herradura.
© 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (J. Arconada).
0210-4806/$ – see front matter © 2011 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.acuro.2011.10.003
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KEYWORDS
Single-port;
Pyelolitectomy;
Horseshoe kidney;
Surgical technique
P.M. Cabrera et al
Umbilical Single-Port Pyelolithectomy on Horseshoe Kidney: a New Indication
Abstract
Introduction: Laparoscopic surgery through a single port is an evolution of laparoscopic surgery,
possible after recent technological development of new access systems. It is an established
minimally invasive technique, although its indications in the field of Urology are currently under
development.
Material and methods: We present the first case of incision-less pyelolithectomy, performed
through a single-port placed in the umbilicus, performed in a 47 years-old male patient
(38.2 BMI) with solitary 4 cm diameter lithiasis in a horseshoe kidney. An umbilical 2.5 cm incision
was used for the introduction of a prototype of the reusable Richard Wolf single-port system,
without any ancillary elements.
Results: After placement of left double-J stent proximal left ureter and renal pelvis, pyelolithectomy and pyelorraphy were performed with DuoRotate-Instruments© (Richard Wolf).
Water-tightness was demostrated with methylene blue intravesical instillation and no drain was
placed. The procedure lasted for 280 min and bleeding was 30 cc. The patient was discharged
24 hours later without pain.
Conclusion: Incision-less pyelolithectomy is a feasible and resolutive option to treat pelvic
lithiasis. It can be considered the most beneficial option in aesthetical terms in experienced
centers, especially in peculiar cases like horseshoe kidney.
© 2011 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
La experiencia con laparoendoscopia a través de puerto
único en Urología se inició con la cirugía renal, debido
seguramente a la familiaridad con el abordaje transperitoneal laparoscópico para este tipo de cirugía, en particular
la nefrectomía por tumor y posteriormente la nefrectomía parcial y la prostatectomía1 . La escasez de estudios
comparativos entre laparoscopia a través de puerto único
y cirugía laparoscópica convencional dificulta la comparación real entre ambas técnicas. No obstante, la aún más
reciente incorporación de la robótica a la cirugía por puerto
único ha supuesto una mayor popularidad para este tipo de
abordaje, aunque la realidad es que muy pocos centros altamente especializados disponen de esta técnica en su cartera
de servicios, porque necesita gran entrenamiento, incluso
para laparoscopistas experimentados, y también importante
dotación instrumental.
El prototipo de puerto único reutilizable desarrollado por
Richard Wolf presenta importantes ventajas, puesto que
puede ser utilizado en múltiples ocasiones, y además la
incisión que precisa es significativamente menor que la de
otros elementos de similar abordaje. Además no precisa
de fijación externa alguna y los instrumentos con doble rotación que emplea (DuoRotate-Instruments) permiten gran
precisión de movimientos. Su colocación totalmente umbilical permite incluso llevar a cabo una cirugía «sin incisión»
visible.
Muchos procedimientos se están desarrollando en la
actualidad con este tipo de dispositivos de puerto único,
aunque en muchas cirugías se necesita la colocación de
puertos accesorios finos de 2 a 3,5 mm de calibre. No cabe
duda de que la cirugía a través de puerto único está suponiendo un reto de renovación tecnológica, aún en fase
de desarrollo. Las primeras descripciones de su aplicación
en Urología fueron la nefrectomía con incisión en flanco
y la ureterolitectomía transumbilical2,3 . Seguidamente se
describió la nefrectomía4 y la pieloplastia5 transumbilical.
Poco a poco la mayoría de los procedimientos urológicos
han sido desarrollados empleando puerto único: adrenalectomía, nefroureterectomía, nefrectomía de donante vivo,
sustitución ureteral, reimplantación ureteral, enterocistoplastia de aumento, cistectomía radical y prostatectomía
radical1,6---10 . Describimos el primer caso de pielolitectomía
«sin incisión» a través de puerto único en un riñón en herradura con litiasis de gran tamaño.
Casuística
Se presenta un varón de 47 años con riñón en herradura
y litiasis en pelvis renal izquierda de 4 cm de diámetro. El
paciente presentaba un índice de masa corporal (IMC) de
38,2 kg/m2 y consultaba por dolor abdominal acompañado
de hematuria ocasional. El estudio mediante TAC abdominal mostró la presencia de litiasis renal solitaria (fig. 1). Se
propuso la realización de pielolitectomía transumbilical con
puerto único, a lo que el paciente consintió. Seis meses antes
había recibido colecistectomía laparoscópica convencional.
Técnica quirúrgica
Bajo anestesia general se colocó en litotomía para colocación de catéter ureteral doble-J izquierdo. Seguidamente el
paciente se colocó en decúbito lateral derecho. Se realizó
una incisión de 25 mm de longitud a nivel umbilical alcanzando la aponeurosis. No se necesitó corte radial alguno para
aumentar la longitud de la incisión, ni ampliación de la incisión aponeurótica, introduciéndose puerto único de Richard
Wolf® mediante maniobra giratoria que se adapta a una
incisión de esas dimensiones, consiguiendo una excelente
Pielolitectomía por puerto único umbilical sobre riñón en herradura
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Figura 2 Sistema de puerto único de Richard Wolf® colocado
en el ombligo para pielolitectomía laparoscópica «sin incisión»
por puerto único.
Figura 1
minal.
Litiasis renal sobre riñón en herradura en TAC abdo-
sujeción a la pared abdominal sin precisar sutura accesoria
(fig. 2).
El pneumoperitoneo se consiguió a través de uno de los
orificios de los que dispone el puerto diseñado para tal fin.
Durante la intervención se utilizó una óptica larga de 30◦ y
5 mm de diámetro, y dos instrumentos DuoRotate® específicos (elementos precurvados de doble rotación) combinados
con el sistema Eragon® (Richard Wolf) (fig. 2), tanto para
la disección como para la pielotomía, extracción litiásica y
posterior pielorrafia (fig. 3). Estos elementos se emplearon
de forma alternante con el tubo aspirador y con el sistema
de hemostasia Forcetriad® (Covidien Surgical) de 5 mm. Fue
muy importante realizar ocasionalmente aplicación de gel
transparente (Cathejell® , Teleflex Medical) por fuera de la
vaina externa de los elementos para su correcta lubricación,
sin precisar ninguna otra maniobra específica.
La litiasis (fig. 4) se extrajo embolsada aplicando una
discreta presión sin necesidad de ampliar la incisión umbilical, que se cerró mediante sutura intradérmica. La incisión
final fue invisible gracias a sus escasas dimensiones y a su
colocación completamente endoumbilical.
Resultados
El tiempo quirúrgico total fue 280 minutos y el sangrado
30 cc. El paciente fue dado de alta a las 24 horas sin dolor
alguno, refiriendo menos molestias que en el postoperatorio
de la colecistectomía laparoscópica previa, tanto a nivel de
la muscultura abdominal como con las maniobras iniciales
de deambulación. El catéter doble-J fue retirado a las tres
semanas. Al tercer día el paciente había recuperado su vida
laboral.
Figura 3 Pielolitectomía por puerto único. A. Identificación de la unión pieloureteral. B. Pielotomía e identificación de la litiasis.
C. Extracción litiásica. D. Inicio de pielorrafia mediante sutura continua con doble-J en la vía.
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P.M. Cabrera et al
sea totalmente factible. La colocación de un doble-J en
la vía permite la comprobación de la estanqueidad de la
sutura y no dejar drenaje abdominal alguno. El cruce obligado de los instrumentos y la pérdida de la percepción de
lateralidad son problemas que se resuelven con ejercicio
experimental.
En resumen, el prototipo de puerto único de Richard
Wolf® con instrumentos de doble rotación (DuoRotateInstruments® ), que emplean doble maniobra giratoria,
constituye una alternativa práctica y económica para poder
realizar cirugías de alta precisión con resultados exquisitos,
tanto anatómicos como funcionales y estéticos. Este sistema
permite recuperar la triangulación efectiva y la sensación de
profundidad, evitando la colisión de instrumentos y mejorando la capacidad de retracción de órganos, sin necesidad
alguna de cruzar las manos del cirujano. Puede emplearse
además junto con sistemas de sellado tisular sin conflicto de
espacio y sin necesidad de trabajar con puertos auxiliares
finos en casos seleccionados.
Figura 4
Espécimen litiásico de 4 cm de tamaño.
Comentario
Las opciones terapéuticas de la litiasis renal sobre riñones
en herradura son complejas. En general se considera que la
nefrolitotomía percutánea presenta en estos casos mejores
resultados que la litroticia extracorpórea, aunque no está
exenta de complicaciones como el sangrado11 . Recientemente se ha favorecido la realización de cirugía retrógrada
intrarrenal en estos casos, aunque existe una evidente limitación relacionada con el tamaño de la litiasis11,12 .
La pielolitectomía laparoscópica o robótica es una indicación de reciente introducción en este tipo de pacientes13---15 .
Incluso la pielolitectomía laparoendoscópica es una indicación posible, aunque no ha sido descrita previamente.
Nuestra experiencia muestra que la realización de pielolitectomía «sin incisión» por puerto único es factible, incluso
en un paciente con IMC > 30, en unos tiempos muy competitivos y que conlleva una recuperación excelente, tanto
funcional como estética. Desde luego que esta técnica no
pretende remplazar otras técnicas mínimamente invasivas
para tratar la litiasis renal, pero puede resultar un complemento excelente de las mismas.
La cirugía laparoscópica por puerto único consiste en la
concentración a través de un único punto de la inserción
de los trócares y de la extracción del espécimen (en este
caso de la litiasis), de modo que con una misma incisión
de pequeño tamaño es posible realizar un procedimiento
laparoscópico completo. Cumple requisitos para ser incluida
dentro de la denominada cirugía «sin cicatriz» o scar-less5,10 ,
o al menos cirugía sin cicatriz «visible». Desde un punto
de vista técnico la pielolitectomía por puerto único se
asemeja bastante a la realización de una pieloplastia por
puerto único1,16,17 . Se recomienda para su realización segura
una práctica abundante en modelos experimentales, tales
como sutura en simuladores y cistorrafias o pielorrafias en
modelo de suido. Además se necesita un conocimiento del
material de trabajo para puerto único, de modo que la realización del procedimiento de forma transumbilical pura
Conflicto de intereses
Los Dres. P.M. Cabrera, F. Cáceres, A. García-Tello y J.C.
Angulo declaran no tener conflicto de intereses alguno.
El Sr. J. Arconada trabaja para el Grupo Taper (España)
Agradecimientos
A Benjamin Seidenspinner y Susanne Bareis (Produktmanagement Richard Wolf, Knittlingen, Alemania) por su ayuda
fundamental y a José Domínguez (Departamento de Fotografía, Hospital Universitario de Getafe) y Mario Arenilla
(Veterinario, Hospital Universitario de Getafe) por su excelente trabajo.
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