Hoja de inscripción Resonancia Magnética Nuclear (RMN

Hoja de inscripción Resonancia Magnética Nuclear (RMN)
(siglas en alemán: MRT)
apellidos:
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nombre:
fecha de nacimiento:
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tel. (en horario laboral):
código postal/población:
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calle:
compañía aseguradora:
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tarifa: _______________________________
médico de cabecera:
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Estimado paciente:
Tenga en cuenta, que la duración aproximada de esta prueba es en total de 1 hora y cuarto.
(preparación, reconocimiento (15 min aprox.), consulta médica, diagnóstico)
Se le va a efectuar una resonancia magnética nuclear. Con este procedimiento, utilizando un potente
imán y ondas de radiofrecuencia, se obtienen imágenes de las estructuras de su cuerpo como
músculos, piel, grasa, cerebro, órganos interiores, médula ósea etc. No se han observado daños al
paciente por campos electromágneticos de este tipo y de esta potencia, ni se esperan tales daños
desde el punto de vista de la física.
Durante el reconocimiento (que dura aprox. 15 min. por cada parte del cuerpo que se va a explorar),
usted estará tendido sobre una camilla cómoda, introducida en la abertura de la máquina de
resonancia magnética con anchura de unos 70 cm. Durante este periodo escuchará sonidos
similares a golpes de diferente frecuencia e intensidad. Por su propio interés le rogamos permanezca
inmóvil en estos momentos para obtener imágenes de alta calidad y alto valor informativo. Según el
caso, puede ser necesario administrarle un medio de contraste.
Cuando se interrumpa el sonido de golpes, en las pausas entre las varias tomas, usted podrá mover
un poco los dedos de las manos y de los pies, pero no deberá cambiar la postura de su cuerpo. De lo
contrario las imágenes, que se toman una tras otra, no se podrán relacionar.
Si se siente mal durante la exploración (por ej. por claustrofobia), por
favor apriete la pelota de goma, que le habrá entregado la asistente
antes del inicio del procedimiento.
Si objetos de metal entran en el campo magnético pueden causar accidentes. Por eso le rogamos
que deje los siguientes objetos en el vestuario:
- dentadura postiza, audífonos
- reloj, gafas, pendientes, piercing, pelucas, horquillas
- tarjetas bancarias con banda magnética (¡se borra el contenido!)
- objetos metálicos de la ropa ( por ej. hebillas)
- monedas, bolígrafos, llaves, teléfonos móviles y otros objetos metálicos
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Hoja de inscripción RMN
Por favor conteste a las siguientes preguntas:
¿Ha acudido a nuestra consulta en otra ocasión?
¿Padece claustrofobia?
¿Lleva un marcapasos implantado?
Ha sido operado de:
la columna lumbar  , el corazón  , la cabeza  , el oido interno
Padece hepatitis B / C  , SIDA 
¿Padece una enfermedad grave de los riñones o del higado?
¿Tiene objetos metálicos en el cuerpo?
audífono
clips vasculares
metralla
¿Padece alergia, a qué?
Está embarazada / en período de lactancia:
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Dado el caso, estoy conforme con la administración intravenosa
de un medio de contraste
Su peso actual aprox.:
Su estatura:
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 Con mi firma doy el consentimiento para la transmisión de las imágenes y los
diagnósticos (datos especialmente personales según artículo 4a párrafo 3 de la Ley
Federal de la Protección de Datos, siglas en alemán BDSG) a mi médico de cabecera así
como para el almacenamiento a largo plazo de mis datos en el servidor de la consulta
conjunta de radiología “Radiologie München Zentrum”.
 Paciente privado:
La facturación se rige por la tarifa oficial en su versión vigente.
Certifico que el contrato de seguro de asistencia médica por mi expuesto tiene vigencia en el
momento de la exploración.
Doy fe de la veracidad de mis declaraciones.
München, (fecha)
Firma (médico): _____________________
Firma (paciente):