SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, DECLARACIÓN A TITULO

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN, DECLARACIÓN A TITULO PERSONAL Y EXIMICIÓN DE
RESPONSABILIDAD CIVIL
Rafaela,………… de…………………………………………. de 20………...Por medio de la presente, el que suscribe, Señor:………………………………………………………………………….
Identificado con D.N.I. Nº:………………………………………solicita la inscripción como jugador de los Torneos de fútbol
AMISTAD RAFAELA que se organizan y desarrollan en los predios de: Fútbol 7 Rafaela, cito en Montes de Oca y
Garrapa; Campo de los Hermanos Maristas, cito en Ruta 70 Km 85, Atilra, sito en Guaraní y Báscolo, El Potrero, sito en J.
Beltramino y Marchini, La Redó, sito en calle Marchini y cualquier otro predio utilizado en el futuro, todos en la ciudad
de Rafaela, provincia de Santa Fe. Así mismo deja constancia por la presente que la Organización de los Torneos de fútbol
AMISTAD RAFAELA, le ha exigido un certificado de aptitud física extendido por profesional médico de conformidad
con los términos del Art. 6° del Anexo 1 del decreto 1821/2004 reglamentario de la ley numero 139 de la CABA. Declara
que el mismo le ha sido extendido encontrándose en su poder, por lo que exime a la organización de toda responsabilidad
por la falta de entrega del certificado requerido. Adicionalmente al certificado requerido declara saber que está en
condiciones físicas y de salud suficiente para la práctica de dichos torneos de fútbol, asumiendo la responsabilidad que se
desprende de la presente declaración. Asimismo manifiesta conocer y aceptar tanto el reglamento general de los
Torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA como los fallos de los árbitros y del tribunal de disciplina. Expresado todo lo
cual le solicita a la Organización de los torneos de fútbol AMISTAD RAFAELA la inscripción de manera voluntaria en las
actividades allí organizadas, liberando en virtud del presente documento tanto a los organizadores como a el o los
propietarios de los predios anteriormente mencionados de cualquier responsabilidad que les cupiere por las contingencias
de la práctica del deporte o las actividades desarrolladas dentro del predio o frente a cualquier lesión y/o agravamiento
de lesión que pudiera recibir con o sin la intervención de terceros durante el desarrollo de las actividades, frente a
cualquier reclamo que el organizado o el o los propietarios del predio reciba/n de terceros y que tenga origen en su
actuación o comportamiento, asume el compromiso de mantenerlos a ambos; organizador y propietario, indemnes
frente a los mismos. Así mismo deja constancia, con carácter de declaración jurada, que se compromete a mantener
indemnes tanto a la organización como a el o los propietarios del predio, frente a cualquier daño que sufra en las
instalaciones, antes durante y/o después de la práctica deportiva, frente a cualquier daño que puedan sufrir, los bienes que
ingresase al predio, frente a cualquier daño que reciban las personas que ingresen con él como acompañantes no
inscriptos. Esta declaración se mantendrá vigente mientras el solicitante intervenga en este o cualquier otro torneo y/o
actividad deportiva o social en los predios mencionados y/u organizada por la organización, cabiéndole de corresponder,
las sanciones contempladas en la Ley Nº 23184 – Ley de Violencia en Espectáculos Deportivos. A los efectos expresados se
guarda una copia en poder de la organización.
Firma……………………………. Aclaración………………….…………………………….. D.N.I………………………..
Teléfono…………………………………….………... E-mail………….……………………………………………………….