Parálisis facial de origen infeccioso en paciente intervenido de

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■ COMUNICACIONES BREVES
Parálisis facial de origen infeccioso en paciente
intervenido de implante coclear
Santiago Santa Cruz Ruiz, Fernando Sánchez González, Agustín del Cañizo Álvarez, Ángel Batuecas Caletrío, Paloma Santa Cruz Ruiz
y Pablo Santos Gorjón
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
La parálisis facial periférica durante la cirugía del implante
coclear se presenta en el 0,43 % de los adultos y en el 0,39 %
de los niños. La parálisis facial periférica secundaria a otitis
media aguda es excepcional en el adulto. En el niño tiene
una incidencia del 0,19-0,45 %.
Presentamos 3 casos clínicos de pacientes sometidos a cirugía de implante coclear en nuestro servicio, que sufrieron
parálisis facial periférica en el contexto de una otitis media
aguda.
El manejo es semejante a la parálisis facial secundaria a otitis media aguda en el niño. El tratamiento consiste en antibioterapia y corticoterapia parenterales. El pronóstico es
bueno, con una recuperación completa de la función facial
en uno o varios meses.
Facial Paralysis of Infectious Origin in Patients
Receiving Cochlear Implants
Palabras clave: Parálisis facial. Otitis media aguda. Implante coclear.
Key words: Facial paralysis. Acute otitis media. Cochlear
implant.
INTRODUCCIÓN
cia la hipótesis sobre una posible reactivación del virus herpes simple tipo I en el ganglio geniculado en pacientes
adultos, como consecuencia del traumatismo y la distensión de las fibras parasimpáticas sensitivas durante la cirugía2.
El tratamiento se basa en la corticoterapia. Algunos autores postulan la asociación de aciclovir3. El pronóstico es
bueno si el tratamiento se instaura de forma precoz.
Por otra parte, la parálisis facial periférica como complicación de otitis media aguda es excepcional en el adulto.
En el niño se presenta en el 0,19-0,45 % de los casos4. Su incidencia se ha reducido considerablemente desde la aparición de la antibioterapia. En la era preantibiótica las tasas
de incidencia se encontraban en torno al 0,5-0,7 %5.
Los gérmenes que con mayor frecuencia se aíslan en las
otitis medias agudas son: Haemophilus influenzae, neumococo, otros estreptococos, estafilococos y otros6.
El déficit de las funciones faciales generalmente suele ser
incompleto.
El tratamiento incluye timpanocentesis con toma de
muestra para cultivo microbiológico, seguido de cobertura antibiótica parenteral. Se aconseja asociar corticoides.
Si además el paciente presenta mastoiditis, se debe realizar una mastoidectomía simple evitando la apertura del
El implante coclear es un dispositivo que permite restaurar la audición en los pacientes que presentan una hipoacusia severa-profunda y que no obtienen beneficio de las
prótesis auditivas convencionales.
La cirugía del implante coclear no está exenta de complicaciones. Destaca la parálisis facial periférica que afecta
al 0,43 % de los pacientes adultos y al 0,39 % de los niños1.
La parálisis facial periférica de origen infeccioso en el
contexto de la cirugía del implante coclear suele ser de presentación diferida, es decir, entre 8 a 10 días después de la
intervención2.
La etiología se relaciona con un proceso inflamatorio que
afecta al nervio facial. Últimamente ha cobrado importan-
Correspondencia: Dr. F. Sánchez González.
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial.
Hospital Universitario de Salamanca.
Paseo San Vicente, 58. 37007 Salamanca. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 25-7-2007.
Aceptado para su publicación el 5-3-2008.
288 Acta Otorrinolaringol Esp. 2008;59(6):288-91
Peripheral facial paralysis during cochlear implant surgery
appears in 0.43 % of adults and 0.39 % of children. Peripheral facial paralysis secondary to acute otitis media is very
rare in adults, while the incidence in children remains
between 0.19 % and 0.45 %. We present 3 cases of patients
who underwent cochlear implant surgery at our department, and who presented peripheral facial paralysis secondary to acute otitis media. The procedure is similar to facial
paralysis secondary to acute otitis media in children. Treatment consists of parenteral antibiotic and corticosteroid
treatment. Prognosis is favourable, with a total recovery of
facial function in 1 or more months.
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Santa Cruz Ruiz S et al. Parálisis facial infecciosa en paciente con implante coclear
canal de Falopio. El pronóstico depende del grado de parálisis facial y de la rapidez en la instauración del tratamiento.
Desde la aparición de la antibioterapia, la incidencia de
parálisis facial como complicación de otitis media aguda ha
disminuido considerablemente4,5. Actualmente esta complicación es poco frecuente, pero no excepcional7.
El mecanismo íntimo de lesión del nervio facial en una
otitis media aguda es desconocido. Se plantean diversas hipótesis:
– El proceso infeccioso actuaría directamente en el nervio facial. Se produciría un edema que comprimiría el tronco nervioso en el interior del canal de Falopio, y daría lugar
a una isquemia.
– Otra teoría apunta hacia una desmielinización del nervio facial por toxinas producidas por las bacterias que causan la infección.
– La parálisis facial podría ser consecuencia de fenómenos isquémicos de los vasa nervorum.
En todos los casos, la parálisis facial se produciría como
consecuencia de la extensión del proceso inflamatorio al
nervio facial.
La dehiscencia del canal de Falopio en la caja timpánica
facilita la aparición de una parálisis facial periférica8. Sin
embargo, la parálisis facial periférica en el contexto de una
otitis media aguda es muy poco frecuente porque el mucoperiostio es muy resistente a la infección.
La parálisis facial periférica secundaria a una otitis media aguda aparece entre el primero y el sexto día. Predomina en niños de 10 meses a 15 años9. Habitualmente se presenta de forma incompleta.
El tratamiento se centra en la timpanocentesis con toma
de cultivo para estudio microbiológico. Se debe realizar un
tratamiento con antibióticos y corticoides parenterales10.
Cuando hay mejoría clínica, se pasa a antibioterapia oral.
La asociación de un corticoide ha demostrado mayor recuperación que el antibiótico aislado11.
Una mastoiditis implica la realización de una mastoidectomía simple, evitando la exploración del conducto
facial.
El pronóstico es bueno, pero, como se ha citado anteriormente, se relaciona con el grado de parálisis facial y la rapidez en la instauración del tratamiento.
Se realiza un abordaje mediante timpanotomía posterior.
Se implanta un dispositivo Medel Pulsar C100, sin dificultades y se obtiene una implantación completa.
Al séptimo día del postoperatorio presenta otitis media
aguda con parálisis facial periférica grado II-III de la clasificación de House-Brackmann. La electroneuronografía del
nervio facial realizada al tercer día de inicio de la parálisis
muestra los siguientes datos: ojo derecho con latencia de
3,2 ms y amplitud de 0,7 mV; en ojo izquierdo, 3 ms y
2,5 mV; en labio derecho, 5,5 ms y 0,2 mV; en labio izquierdo, 3,6 ms y 1,1 mV, respectivamante.
El estudio microbiológico aísla Staphylococcus aureus. Se
administra ceftazidima 1 g/12 h intravenosa (iv) junto con
metilprednisolona 1 mg/kg/24 h iv, durante 6 días. Cuando
se recibe el resultado del cultivo, dada la buena evolución
clínica de la paciente se mantiene el tratamiento antibiótico.
La paciente tuvo una recuperación completa de la función facial al cabo de 1 mes.
Caso 2
Varón de 69 años, con hipoacusia progresiva secundaria
a enfermedad de Meniérè. Operado el día 25-1-2006. Se
realiza profilaxis antibiótica preoperatoria con ceftazidima.
Se lleva a cabo un abordaje mediante timpanotomía posterior. Se coloca implante Medel Pulsar C100, con implantación completa.
A los 6 días tras la cirugía, comienza una otitis media aguda, que desplaza anteriormente el receptor-estimulador al
no haberse fijado al hueso y presenta una parálisis facial periférica grado III-IV de House-Brackmann (fig. 1). La electroneuronografía del nervio facial realizada al cuarto día de inicio de la parálisis muestra los siguientes datos: ojo derecho
con latencia de 5,45 ms y amplitud de 0,1 mV; en ojo izquierdo, 2,90 ms y 1,3 mV; en labio derecho, 6,45 ms y 0,1 mV; en
labio izquierdo, 4,15 ms y 1,1 mV, respectivamente.
En el estudio microbiológico se aísla S. aureus. Es tratado
con ceftazidima 1 g/12 h iv, junto con metilprednisolona
1 mg/kg/24 h iv, durante 6 días. Al igual que en el caso 1,
cuando se recibe el resultado del cultivo, dada la buena
MÉTODOS Y RESULTADOS
Presentamos 3 casos clínicos de parálisis facial periférica
diferida en la cirugía del implante coclear, recogidos en
nuestro servicio durante el año 2006. Nuestra serie de implantes cocleares abarca 270 pacientes desde el año 1990.
Caso 1
Mujer de 35 años, que presenta sordera progresiva secundaria a infección por el virus del sarampión. Intervenida el 25-1-2006. Se administra profilaxis antibiótica preoperatoria con 2 g de ceftazidima.
Figura 1. Caso clínico 2: otitis media aguda en paciente intervenido
de implante coclear.
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Santa Cruz Ruiz S et al. Parálisis facial infecciosa en paciente con implante coclear
Caso 3
Figura 2. Caso clínico 3: otoscopia al sexto día de la intervención.
Abombamiento de la membrana timpánica.
Varón de 64 años con sordera progresiva del adulto por
trastorno genético familiar. Intervenido el día 22-2-2006. Se
administra profilaxis antibiótica preoperatoria con 2 g de
amoxicilina-ácido clavulánico.
Abordaje mediante timpanotomía posterior. Se coloca un
dispositivo Pulsar C100. Se realiza implantación mediante
cocleostomía promontorial pequeña con penetración de
11 electrodos; el último electrodo queda fuera de la cóclea.
No se fuerza la penetración de la guía ni su recolocación
para evitar un posible daño del oído interno.
El quinto día de postoperatorio presenta otitis media
aguda, con vértigo y parálisis facial periférica grado III
(fig. 2). En el cultivo se aísla Streptococcus pneumoniae. Se
pauta como tratamiento ceftriaxona 1 g/24 h intramuscular más metilprednisolona 1 mg/kg/24 h, durante 6 días.
No disponemos de los datos del estudio eléctrico del facial,
ya que el paciente fue tratado de esta complicación en otro
centro hospitalario.
El paciente recuperó completamente la movilidad facial
al mes (fig. 3).
DISCUSIÓN
Figura 3. Caso clínico 3: 35 días después de la intervención, con
recuperación completa de la función facial.
evolución clínica de la paciente, se mantiene el tratamiento
antibiótico.
Reintervenido el día 6-3-2006 para reposicionar el receptor.
Recuperación completa facial al cabo de 2 meses, sin deterioro en la funcionalidad del implante.
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Se han presentado 3 casos de parálisis facial periférica,
surgidos tras cirugía del implante coclear, que tuvieron el
alta a las 48 horas sin síntomas faciales, y que a los pocos
días presentaron otitis media aguda y parálisis facial periférica.
A pesar de la profilaxis antibiótica preoperatoria, no se
puede descartar una contaminación durante el acto quirúrgico o en el postoperatorio como causa de esta complicación. El aislamiento en el cultivo de S. pneumoniae corresponde a un germen habitual en infecciones de las vías
aéreas. La presencia de S. aureus podría orientar hacia un
portador en el personal de quirófano o una contaminación
de la piel.
Queremos destacar que los 3 episodios se presentaron de
forma consecutiva en unas pocas semanas, siendo una pequeña “epidemia” que nos alarmó acerca de la seguridad
infecciosa de nuestra cirugía o de los dispositivos y aparatos empleados. Sin embargo, las investigaciones realizadas
en este sentido no dieron fruto.
Otra posible causa de estas parálisis faciales podría ser el
calentamiento del nervio facial dentro del conducto de Falopio durante el fresado de la timpanotomía posterior. No
obstante, dado que realizamos monitorización intraoperatoria mediante electromiografía en todo paciente sometido
a implante coclear y que la cirugía no presentó dificultades
añadidas, consideramos poco probable esta etiología.
A pesar del temor que suscita en el paciente la paresia
facial, su tratamiento es semejante al de las parálisis faciales secundarias a otitis media aguda, es decir, mediante el
empleo de antibióticos y corticoides parenterales y, si no
hay mejoría, miringocentesis, con o sin tubo transtimpánico.
El pronóstico es muy bueno, con remisión de la parálisis
en 1 o 2 meses.
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Santa Cruz Ruiz S et al. Parálisis facial infecciosa en paciente con implante coclear
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