Día del Físico Deportivo del Condado de Gaston de año 2016

Día del Físico Deportivo del Condado de Gaston de año 2016
FORMULARIO DE EXAMEN DE PRE-PARTICIPACIÓN DEPORTIVA (formulario modificado por NCHSAA)
Nombre del Atleta: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Edad: _______ Sexo: _________
Escuela 2016- 2017: _____________________________________
Instrucciones para el Atleta: Por favor revise las preguntas anteriores con sus padres o custodio legal y contéstelas según sus conocimientos.
Instrucciones para los Padres: Por favor asegúrese que las preguntas anteriores han sido contestadas según su conocimiento. Si usted no entiende
la pregunta, o no conoce la respuesta, por favor pregúntele a su doctor. No divulgando la información acertada puede poner a su hijo en riesgo
durante una actividad deportiva.
Explique las respuestas afirmativas (“Si”)
1.
2.
¿El atleta tiene alguna condición médica crónica (diabetes, asma (asma inducida por el ejercicio), problemas en
los riñones, etc.)? Haga una lista:
¿El atleta toma está tomando algún medicamento actualmente?
3.
¿El atleta tiene alguna alergia? (medicinas, picadura de abeja o de otros insectos, látex)?
4.
¿El atleta tiene rasgo de anemia falciforme o sicklemia?
5.
¿El atleta ha tenido alguna concusión, ha perdido el conocimiento debido a alguna lesión en la cabeza?
6.
8.
¿El atleta alguna vez ha tenido alguna lesión debido al calor (insolación o golpe de calor) o calambres musculares
severos con actividades?
¿El atleta alguna vez ha perdido el conocimiento o casi ha perdido el conocimiento DURANTE el ejercicio, una
emoción, o estado de alarma?
¿El atleta alguna vez se ha desmayado o perdido el conocimiento DESPUÉS de hacer ejercicios?
9.
¿El atleta tiene fatiga extrema (estar muy cansado) con el ejercicio (diferente a otros niños)?
7.
Sí
No
No sé
10. ¿El atleta ha tenido problemas para respirar o tos durante el ejercicio?
11. ¿El paciente ha sido diagnosticado con asma inducida por el ejercicio?
12. ¿El doctor alguna vez le ha dicho al atleta que tiene presión alta?
13. ¿El doctor alguna vez le ha dicho al atleta que tiene una infección del corazón?
14. ¿El doctor alguna le ha ordenado un ECG (electrocardiograma) u otro examen para el corazón del atleta, o al
atleta alguna vez al atleta le han dicho que tiene un soplo en el corazón?
15. ¿El atleta ha sentido molestias, dolor o presión en el pecho durante o después del ejercicio o se han quejado de
“corazón acelerado” o “saltarse latidos”?
16. ¿El paciente ha tenido alguna convulsión o ha sido diagnosticado con un problema de convulsiones sin
explicación?
17. ¿El atleta he tenido algún nervio pinzado o sensación de un aguijón o dolor quemante por un nervio?
18. ¿El atleta alguna vez ha tenido algún problema con los ojos o con la visión?
19. ¿El atleta ha tenido alguna vez un esguince/torcedura, dislocación, fractura o inflamación repetida u otra lesión
de los huesos o de las articulaciones?
__ Cabeza __ Hombro __ Muslo __ Cuello __ Codo __ Rodilla __ Pecho __ Antebrazo
__ Tibia o espinilla/Peroné __ Columna __ Muñeca __ Tobillo __ Mano __ Pie __ Cadera ___
20. ¿El atleta ha tenido algún trastorno de la alimentación, o usted tiene alguna preocupación acerca del sus hábitos
alimenticios o el peso?
21. ¿El atleta alguna vez ha sido hospitalizada o ha tenido alguna cirugía?
22. ¿El atleta ha tenido algún problema médico o alguna lesión después de su última evaluación?
HISTORIA FAMILIAR
23. ¿Ha tenido algún miembro de la familia muerte súbita o inesperada antes de los 50 anos (incluyendo muerte
súbita del recién nacido, accidente automovilístico, o ahogamiento)?
24. ¿Algún miembro de la familia ha tenido un ataque al corazón, desmayo o convulsiones inesperadas?
25. ¿El atleta tiene un padre, hermano/a o madre con sicklemia o anemia falciforme?
Argumente en cualquier respuesta afirmativa (sí):
Al firmar el documento anterior, estoy de acuerdo con haber revisado y contestado todas las preguntas anteriores. Cada respuesta es completa
y correcta de acuerdo con mi conocimiento. Por lo tanto, doy permiso para que mi hijo participe en los deportes. Entiendo que esta evaluación o
examen es limitado y que no sustituye el cheque físico anual de mi hijo con su médico primario. Además, entiendo que el examen ha sido
realizado por un proveedor médico voluntario, y que bajo la ley de Carolina del Norte, un proveedor de salud o voluntario médico no debe ser
responsable por los daños, lesiones o la muerte que ocurriera presuntamente como resultado de un acto de omisión en la divulgación al
proveedor de salud o a los servicios de salud, a menos que, sea establecido que las lesiones o la muerte fueron causadas por negligencia grave,
conducta lasciva, o delito intencional por parte del voluntario médico o del proveedor de salud.
Firma del Padre/custodio legal: ________________________________________ Fecha: ___________
Firma del Atleta: ____________________________________________________ Fecha: __________
Athlete’s Name: ___________________________________
____ DOB: _____________
Physical Examination (Must be completed by a Licensed Physician , Nurse Practitioner or Physician’s Assistant)
Height:
Pulse:
Weight:
Vision: R 20/ ____________
Initial BP:
Staff:
L 20/ _____________
/
BP Recheck:
Staff:
Corrected:
_/
BP Recheck2:
Staff:
_/
Y / N
These are required elements for all examinations.
NORMAL
ABNORMAL
ABNORMAL FINDINGS
PULSES
HEART
LUNGS
SKIN
NECK/BACK
SHOULDER
KNEE
ANKLE/FOOT
Other Orthopedic Problems
Optional Examination Elements – Should be done if history indicates
HEENT
ABDOMINAL
GENITALIA (Males)
HERNIA (MALES)
Clearance **:
A. Cleared
B. Cleared after completing evaluation/rehabilitation for:
_
C. Not cleared for:
Collision
______Contact
_____ Strenuous
Moderately Strenuous
_____Non-contact
_Non-strenuous
Due to:
Additional Recommendations/Rehab Instructions:
Name of Physician/Extender: _______________________________________
Signature of Physician/Extender:
MD OD PA NP
(Signature and circle of designated degree required)
Date of Exam:
Address:_________________________________________________________________________
Physician Office Stamp
Phone: __________________________
(** The following are considered disqualifying until appropriate medical and parental releases are obtained: post-operative clearance, acute
infections, obvious growth retardation, diabetes, jaundice, severe visual or auditory impairment, pulmonary insufficiency, organic heart disease or
hypertension, enlarged liver or spleen, a chronic musculoskeletal condition that limits ability for safe exercise/sport (i.e. Klippel-Feil anomaly,
Sprengel’s deformity), history of convulsions or concussions, absence of/or one kidney, eye, testicle or ovary, etc.)
This form is approved by the North Carolina High School Athletic Association Sports Medicine Advisory Committee and the NCHSAA Board of
Directors. This form is current as of April 2015