Aguayo. Medicina Basada en Evidencias [Compatibility Mode]

Medicina Basada en Evidencias:
Herramienta en la toma de decisiones
Dr. Belisario Aguayo
Definición
Uso consciente, explícito y juicioso de la mejor
evidencia disponible actualmente, en la toma de
decisiones acerca del cuidado de pacientes
individuales.
Sackett, 1996
Definición
Uso de la mejor evidencia científica disponible
para optimizar los resultados de las prácticas
médicas, dirigido a mejorar los resultados
clínicos y a disminuir morbimortalidad de los
pacientes y costos económicos de la atención.
Práctica basada en evidencia
• La PBE propone combinar metodológicamente la
experiencia del profesional en salud con la información
más actual de la situación clínica que enfrenta.
• La ventaja es evidente:
– El profesional joven puede tomar mejores decisiones a pesar de
carecer de suficientes años en la práctica clínica
– El veterano puede tomar decisiones actualizadas a pesar de
llevar varios años de haberse graduado.
• La PBE pone un método en la práctica clínica
independiente de las inclinaciones teóricas.
4
Por qué Usar la MBE
• Hay evidencia de falta de actualización de los
médicos.
– La velocidad de cambio tecnológico es mayor que la
capacidad de adaptación de los equipos clínicos.
• Hay gran variabilidad de las prácticas médicas.
– Frente a un mismo problema existen múltiples respuestas.
– No es posible asumir que si hay diversos caminos, todos
lleven a un resultado comparable.
Por qué usar la MBE
• Los libros médicos de texto están regularmente NOactualizados
– Ej.:
• Harrison’s Textbook incorporó la Cimetidina cuando los
gastroenterólogos se estaban cambiando de la Ranitidina a la
Famotidina.
• Existe diversidad de recomendaciones entre los grandes libros de texto
para un mismo problema.
• Existe una creciente demanda por tecnologías por parte
de los médicos y de los pacientes:
• Pacientes y clínicos aspiran a acceder al mayor nivel tecnológico
disponible, independiente de su utilidad
Por qué usar la MBE
• Los costos de la atención están aumentando
sostenidamente y no ha mejorado el nivel de
salud de la población.
• Existe una rápida incorporación de nuevas
tecnologías.
• Existe desconocimiento del impacto de las
nuevas tecnologías en salud de los pacientes
individuales y de las poblaciones de pacientes.
Impacto en costos
• En USA el gasto en salud corresponde al 13%
del presupuesto federal anual.
• En Chile se gasta US$ 150 per cápita en salud.
• El presupuesto federal anual para salud en USA
es mayor al todo el PIB de Chile (Per cápita)
• Es que la calidad de salud de la población en
USA es más de 50 veces mayor que en Chile?
El dilema ético
• “Del mismo cuero salen las correas”
Adagio popular chileno
• Cuando se realiza un gasto superfluo, se está restringiendo
recursos a otros pacientes.
– Ejemplo:
• Realizar un Scanner a todos los pacientes que consultan por TEC, puede
significar 4 marcapasos menos para pacientes que lo requieren para vivir.
• La “tranquilidad” lograda para los cirujanos de turno de un hospital, ha
privado de seguir viviendo a 4 pacientes.
• Existe una obligación ética de ahorrar recursos, asociada a
lograr lo mejor para nuestros pacientes.
Cómo opera la Variabilidad en las
Prácticas
• Frente a un mismo problema se presentan múltiples soluciones.
• Ejemplo: Indicación de cesárea:
• Tasa de cesáreas en Hospital “X” es de alrededor de 30%.
• Tasa de cesáreas en una Clínica “X” es de 67%
• En esa clínica las cesáreas se concentran entre las 07:00 y las 08:00 horas,
entre las 12:00 y 16:00 y después de las 20:00 horas.
• ¿Es que las mujeres con indicación de cesárea prefieren ir a una clínica privada?
• ¿Es que los médicos del Hospital “X” eluden realizar cesáreas?
• ¿Es que la mujeres se sincronizan para necesitar una cesárea?
Cómo actúa la MBE
• Un conjunto de expertos en búsqueda
sistemática de información reúne toda la
información relacionada a un tema.
• Se realiza un análisis de la información reunida
y se califica la validez de las publicaciones.
¿Que es validez?
• Validez corresponde a que la respuesta dada sea
respecto de las preguntas formuladas.
• Además se exige que se sustente en ensayos clínicos
randomizados, preferiblemente de doble ciego.
• Se consolida la información y se reúne el conjunto de
respuestas a la pregunta inicial.
• Se establece un juicio respecto de la información
disponible
• Se realiza sugerencia a los equipos clínicos.
• Los equipos clínicos aplican la tecnología.
Utilidad práctica
• Se establecen directrices de diagnóstico y
tratamiento de manera que los equipos tengan
resultados simétricos.
• Estas directrices deben fundarse en la mejor
evidencia científica disponible actualizada.
• Los resultados son reproducibles.
• Se estandariza la información.
• Se establece una sólida base de apoyo para
conflictos médico-legales.
Requerimientos
• Requiere de médicos con mentalidad abierta al
cambio.
• Requiere de médicos con sólida formación clínica.
• Requiere de formación epidemiológica básica.
• Requiere de supervisión y evaluación continua de:
– Adherencia del equipo al protocolo
– Efectividad del protocolo
Advertencia...!!
• Existen muy pocos tópicos en salud que no
hayan sido ya evaluados.
• Si el resultado de nuestra búsqueda es diferente
que el de las grandes revisiones sitemáticas,
hay que evaluar nuestra calidad de búsqueda.
Cómo acceder a la información
• Existen numerosas agencias públicas y privadas
que se dedican a la búsqueda sistemática de
información.
• La más conocida es la de la Colaboración
Cochrane
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html
17
Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (Cochrane Review)
Medeiros I, Saconato H
ABSTRACT
A substantive amendment to this systematic review was last made on 11 February 2001. Cochrane reviews are regularly
checked and updated if necessary.
Background: Bites by mammals are a common problem and they account for up to 1% of all visits to hospital emergency
rooms. Dog and cat bites are the most common and people are usually bitten by their own pets or by an animal known to
them. School-age children make up almost a half of those bitten. Prevention of tetanus, rabies and wound infection are the
priorities for staff in emergency rooms.
The use of .........
..........Wound type, e.g. laceration or puncture, did not appear to influence the effectiveness of the
prophylactic antibiotic. Prophylactic antibiotics were associated with a statistically significant
reduction in the rate of infection in hand bites (OR 0.10, 95% CI 0.01 to 0.86; NNT = 4, 95% CI
2 to 50).
Reviewers' conclusions: There is evidence from one trial that prophylactic antibiotics reduces
the risk of infection after human bites but confirmatory research is required. There is no evidence
that the use of prophylactic antibiotics is effective for cat or dog bites. There is evidence that the
use of antibiotic prophylactic after bites of the hand reduces infection but confirmatory research
is required.
Fuentes de la Evidencia
• Hay muchas bases de datos aparte de la de Cochrane
Collaboration.
• Se puede buscar la evidencia, pero hay que tener el
suficiente entrenamiento para ello:
–
–
–
–
Formación epidemiológica
Conocimiento de diseños epidemiológicos
Conocimiento en análisis de datos estadísticos
Conocimiento en el tema que se investiga
• No olvidar que el papel soporta todo lo que la imprenta le
ponga. Y el impresor no sabe nada de medicina
Es extrapolable esta información a
Chile?
• No es posible suponer que los anglosajones tienen
una fisiopatología diferente a los hispanos.
• Tampoco es posible asumir que los
microorganismos de la boca de los perros en Chile
tienen una capacidad patogénica diferente.
• Si aún así hay duda, se puede reproducir la
búsqueda en el Servicio.
• Lo que no se puede hacer es simplemente NO
CREER.
El Nihilismo
• Se puede simplemente creer que todas estas
búsquedas están erradas.
• Con ese mismo nihilismo, se DEBE también NO
CREER que siempre lo hemos hecho bien, sin
haberlo evaluado nunca.
Ingresar términos
de búsqueda
Operador
Boleano
Escoger
opción
Validación de artículos
• Criterios de Jadad
– Sumar 1 punto si se trata de un ensayo clínico RANDOMIZADO
– Sumar un punto si se trata de un estudio DOBLE CIEGO
– Si la randomización es adecuada, sumar 1 punto. Si no lo es o no
se describe método, restar 1 punto,
– Si el ciego es adecuado, sumar 1 punto. Si no lo es o no se
describe método, restar 1 punto.
– Sumar 1 punto si hay CONTROL DE PERDIDA DE SEGUIMIENTO.
• Puntaje máximo es de 5 puntos
• No considerar artículos que tengan menos de 3 puntos.
Criterios de Jadad
Control de Pérdida de
Seguimiento
Randomizado
Adecuado
Cegado
Sí
Sí
Adecuado
No
-1
No
+1
+1
+1
+1
+1
-1
Criterios de Jadad
Criterio
Puntos
Randomizado
2
Doble Ciego
2
Control de Pérdida de Seguimiento
1
Total
5
Qué hacer luego de obtener la
información?
• Construir normas, guías y protocolos
• Revisar la aplicabilidad de la información
• No usar la información como apoyo de puntos de
vista personales
• No usar habilidades en uso de la información para
imponer estilos de tratamiento
• Enseñar a los pares a manejarlo y democratizar la
información
33