dolores óseos.

DOLORES ÓSEOS.
Introducción.
Los dolores óseos son un problema pediátrico frecuente y es motivo de consulta y
preocupación familiar que en muchas ocasiones solo es abordado por el pediatra aunque
representa un alto porcentaje de la consulta del ortopedista. Puede tratarse de un problema
simple o bien puede representar un reto diagnóstico para el médico porque el dolor puede
representar todo el cuadro clínico o ser parte de otra patología que debe ser estudiada. Son
varias las patologías que pueden dar dolor óseo como son aquellas en que se asocian al
trauma como esguinces, fracturas, problemas inflamatorios de tipo reumático, neoplasias,
procesos infecciosos, artritis reactiva y los dolores de crecimiento.
Estrategia diagnóstica.
El diagnóstico en un paciente con dolor óseo incluye una historia clínica ortopédica y un
examen físico completo para descartar otra patología seria, generalmente es el médico de
primer contacto quien determina la necesidad de realizar un examen más completo y
también decide si el paciente requiere ser valorado por un especialista dependiendo de las
características del dolor y del cuadro clínico que presente el paciente. A continuación se
detallarán las características del dolor en cada una de las patologías que puede orientar a un
correcto diagnostico.
a) Dolores de crecimiento.
Los llamados dolores de crecimiento son uno de los problemas musculoesqueléticos más frecuentes, y es un término médicamente aceptado, aunque existe
controversia si realmente se deben al crecimiento.
Las características clínicas de los dolores de crecimiento es que ocurren en niños
clínicamente sanos, la exploración física es normal, generalmente son de
predominio nocturno, despiertan al niño en la media noche, dolor intenso que dura
de 10 a 15 minutos, de presentación bilateral en rodillas, muslos, pantorrillas o
talones, desaparecen en forma espontánea, ceden con el uso de analgésicos
comunes. Antes de catalogar un dolor óseo como dolor de crecimiento se debe
excluir una patología seria.
b) Dolor en un proceso infeccioso.
El dolor asociado a un proceso infeccioso generalmente es un dolor intenso,
punzante, localizado al sitio afectado, aumento de volumen e inflamación,
enrojecimiento, el dolor aumenta es intenso al intentar mover la extremidad
afectada y el paciente generalmente adopta una posición antálgica, se acompaña por
lo regular de otros síntomas y signos como fiebre, aumento de la velocidad de
sedimentación globular en los estudios de laboratorio, leucocitosis. Se puede
presentar tanto en procesos infecciosos del hueso como en la artritis séptica. Los
sitos frecuentes de osteomielitis hematógena son las falanges, la tibia, antebrazo,
sitios de osteosíntesis después de una fractura. Las infecciones se presentan
generalmente en áreas muy vascularizadas como son las metáfisis de los huesos
largos y las vértebras.
c) Dolor en necrosis avascular.
El dolor asociado a una osteocondrosis se localiza generalmente en los sitios
comunes de esta como son la cadera, rodilla, muñecas, metatarsianos y calcáneo.
Clínicamente es un dolor localizado, puede presentarse aumento de volumen,
limitación funcional y hay alteraciones en las radiografías del hueso afectado. En
general, las osteocondrosis son un grupo de lesiones que tienen una patogenia
común que es la necrosis avascular , que se presentan en un rango de edad de
inmadurez esquelética, tienen una localización común porque se encuentran
afectados los núcleos de osificación secundarios, reciben diferentes nombres de
acuerdo a su localización: en la cabeza femoral [Legg-Calvé-Perthes], tuberosidad
tibial anterior [Osgood-Schlatter], hueso semilunar del carpo [Kienbock], escafoides
tarsal [Kohler]. El dolor por lo general no es intenso, se presenta al realizar
actividad física, disminuye con el reposo, se presenta atrofia muscular secundaria y
en etapas iniciales puede haber una sinovitis reactiva. La edad de presentación es
entre los 5 a 12 años. El tratamiento depende del sitio afectado y de la gravedad de
la lesión específica.
d) Dolor en Fracturas por fatiga
El dolor asociado a una fractura por fatiga es una dolor característico que se
presenta algún tiempo después de estar realizando actividades físicas intensas,
inicialmente es un una molestia sorda, de mínima a moderada intensidad que se
presenta algunas semanas después de estar realizando actividades físicas intensas
como adiestramiento militar, también es frecuente en deportistas de alto
rendimiento, se asocia a cambios en el patrón de entrenamiento como cambiar de
superficie del pasto al concreto, el uso de calzado inadecuado, factores pre
disponentes del paciente como genu valgo o genu varo y otros factores. Se debe a
micro fracturas que si progresan pueden convertirse en fracturas completas, es raro
que se presenten en forma bilateral, el paciente se cura espontáneamente si se
supende el ejercicio físico. En etapas avanzadas el dolor es moderado a intenso que
característicamente aumenta con la actividad física como al correr, saltar, etcétera y
disminuye al reposo, a la exploración física hay dolor exquisito a la palpación de un
sitio específico, las radiografías suelen ser normales en etapas tempranas del cuadro
clínico, se hace evidente una reacción perióstica después de 2 a tres semanas. El
gamagrama óseo es un estudio útil para el diagnóstico de este tipo de fracturas.
e) Dolor en una neoplasia.
La característica del dolor asociado a una neoplasia ósea es un dolor sordo,
continuo, unilateral, severo en reposo, que no se modifica con la actividad física,
incluso mejora con el movimiento, es de predominio nocturno por lo que altera el
ciclo del sueño, el paciente tiene temor de que llegue la noche, puede ser progresivo
y puede asociarse o no a otros síntomas o signos como presencia de masa, hallazgo
radiográfico o fractura patológica. Por otro lado, el dolor puede ser óseo puede ser
la primera manifestación clínica de una neoplasia cuando se presenta como una
metástasis al hueso que es el tercer sitio más frecuente después del pulmón y el
hígado. Los tumores primarios que con mayor frecuencia dan metástasis a hueso
son el cáncer de próstata en el hombro, cáncer de mama en la mujer, cáncer de
tiroides, cáncer renal. En cuanto a la duración puede variar de semanas a meses. En
la leucemia el dolor musculo esquelético se presenta entre el 21 al 59% de los
casos, es un dolor intermitente, localizado, lacerante, severo y de inicio brusco; por
lo regular se presenta en el esqueleto apendicular, la extremidad inferior está
afectada más que la superior en 2:1, es un dolor articular migratorio, por lo que
puede confundirse con una artritis reumatoide, fiebre reumática o una artritis
séptica. Es un dolor que no responde a los salicilatos en el 75% de los casos, y se
debe a la proliferación masiva de células malignas en la médula ósea y por
afectación del periostio. No siempre existen alteraciones radiográficas, y en el 45%
de los pacientes con leucemia con alteraciones en las radiografías pueden no tener
dolor. El tratamiento es el uso de analgésicos potentes y el manejo de la patología
de base.
Banderas Rojas en el dolor óseo.
Cuando el dolor óseo se presenta en forma unilateral, es continuo, de predominio
nocturno, asociado a síntomas de afectación sistémica como fiebre, pérdida de peso,
ataque al estado general, antecedentes de cáncer en otro sitio tomar radiografías y
realizar una historia clínica detallada para detectar una patología de base o una
neoplasia y referir al paciente a un centro donde puedan realizarse estudios
complementarios.
Resumen.
El dolor óseo es una patología frecuente que puede presentarse como un síntoma
aislado, o como parte de una enfermedad sistémica, es motivo de consulta pediátrica
frecuente, es motivo de preocupación familiar y puede representar un reto
diagnóstico para el médico por lo que se requiere de una historia clínica y un
examen físico completo y es el médico de primer contacto quien debe determinar si
hay necesidad de una evaluación más completa para referirlo al especialista para
evitar el efecto dominó que puede afectar negativamente al paciente.
Bibliografía
1. Growing pains: Report notes pediatric emergencies need greater emphasis
Annals of Emergency Medicine - Volume 48, Issue 2 (August 2006).
2. Assessment and Management of Pain Syndromes and Arthritis Pain in Children
and Adolescents . Rheumatic Diseases Clinics of North America - Volume 33,
Issue 3 (August 2007).
3. Chronic Musculoskeletal Pain in Children: Part I. Initial Evaluation
American Family Physician - Volume 74, Issue 1 (July 2006)
4. Evans AM, Scutter SD. Prevalence of “growing pains” in young children. J
Pediatr 2004;145:255-8.
5. Cabral DA, Tucker LB. Malignancies in children who initially present with
rheumatic complaints. J Pediatr 1999;134:53-7.