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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):73-85
Órgano cientíico de la Sociedad Española de Anestesiología,
Reanimación y Terapéutica del dolor
Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
Revista Española
de Anestesiología
y Reanimación
60º
aniversario
ISSN: 0034-9356
Spanish Journal of Anesthesiology
and Critical Care
Volumen 60 | Extraordinario 1 | Junio 2013
Recomendaciones sobre seguridad
del paciente quirúrgico
Coordinadores: Pablo Monedero y Carlos L. Errando
www.elsevier.es/redar
www.elsevier.es/redar
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones
para la elaboración de un protocolo
O. Díaza,*, M.J. Yepesb, M. Vilac, N. García Gregorioc, M. Plazac y C.L. Errandoc
a
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Hospital Universitario Politécnico La Fe, Valencia, España
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, España
c
Servicio de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia,
Valencia, España
b
PALABRAS CLAVE
Transfusión masiva;
Hemorragia masiva;
Hemorragia crítica;
Protocolo de
transfusión masiva;
Predictores de
transfusión masiva;
Shock hemorrágico;
Factor VIIa
recombinante;
Coagulopatía
traumática
Resumen La elevada morbimortalidad producida por la hemorragia masiva hace
necesaria la realización de un protocolo que guíe su tratamiento en cada centro
jqurkvcnctkq0"Ug"tgxkuc"nc"Þukqrcvqnqi c0"Ug"rtgugpvc"wpc"cornkc"tgxkuk„p"fg"nc"dkdnkqitch c"
uqdtg"jgoqttcikc"{"vtcpuhwuk„p"ocukxcu"eqp"gn"Þp"fg"gncdqtct"wp"fqewogpvq"rt evkeq"swg"
sirva de referencia para que cada centro lo adapte a sus necesidades y recursos.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Massive transfusion;
Massive hemorrhage;
Critical bleeding;
Massive transfusion
protocol;
Massive transfusion
predictors;
Hemorrhagic shock;
Recombinant VIIa;
Traumatic
coagulopathy
Massive bleeding and transfusion. Recommendations for protocol design
Abstract Because of the substantial morbidity and mortality provoked by massive
bleeding, a protocol to guide treatment of this event in each hospital is required. The
present article reviews the physiopathology of massive bleeding. The literature on massive hemorrhage and transfusion is extensively reviewed with a view to designing a pracvkecn"fqewogpv"vjcv"eqwnf"ugtxg"cu"c"vgorncvg"vq"dg"cfcrvgf"vq"vjg"urgekÞe"pggfu"cpf"
resources of each center.
© 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor.
Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (O. Díaz).
0034-9356/$ - see front matter © 2013 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Introducción
La hemorragia masiva conlleva una elevada morbimortalidad y un elevado consumo de recursos1,2. Habitualmente se
asocia al paciente politraumatizado que precisa atención
urgente3, aunque también en hemorragias digestivas u obstétricas, y en intervenciones quirúrgicas mayores 4. La importancia de una atención estructurada de la hemorragia
masiva ha hecho incluirla en los 10 protocolos de atención
que todos los hospitales deberían disponer de acuerdo a la
Declaración de Helsinki sobre la seguridad de los pacientes5.
El objetivo del presente documento es realizar una revisión estructurada de la bibliografía para responder a las
preguntas que nos van a permitir elaborar un protocolo de
hemorragia/transfusión masiva. Cada hospital deberá adecuar las recomendaciones a su estructura interna, de manera que adapte o elabore el protocolo que permita una
t rkfc"kfgpvkÞecek„p"{"vtcvcokgpvq"ownvkfkuekrnkpct"fg"rccientes con hemorragia masiva.
Metodología
Nc" d¿uswgfc" dkdnkqit Þec" ug" tgcnk|„" fg" ocpgtc" kpfgrgpdiente por 2 autores en PubMed/Medline (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/) y la librería Cochrane (http://www.
bibliotecacochrane.com/), con el límite de búsqueda entre
enero de 2000 y mayo de 2011. Las palabras clave utilizadas fueron: “massive transfusion”, “massive hemorrhage”,
“critical bleeding”, “massive transfusion protocol”, “massive transfusion predictors”, “hemorrhagic shock”, “recombinant VIIa”, “traumatic coagulophaty” y combinaciones
de las mismas. Se seleccionaron los estudios controlados,
revisiones y metaanálisis, revisando además la bibliografía
citada en ellos. Se consideraron también las recomendaciones de expertos.
El formato elegido fue el planteamiento de preguntas
relevantes y prácticas (para facilitar su adaptación a cada
centro hospitalario). El formato de las preguntas se ha intentado adecuar al estándar PICO (población o problema/
intervención o indicador/comparador/outcome-resultado).
Cuando la bibliografía lo permitía, los puntos prácticos se
acompañan de los grados de evidencia y de recomendación
de acuerdo a los criterios establecidos por el Centro de
Medicina Basado en la Evidencia (Center for Evidence-Based
Medicine, CEBM) (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp) o GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) (http://www.gradeworkinggroup.org/).
¿Es necesario disponer de un protocolo
de hemorragia/transfusión masiva?
La disponibilidad de un protocolo para situaciones emergentes, sobre todo si implican una atención multidisciplinar, mejora la atención, además de permitir la evaluación
de su idoneidad y una homogeneidad en la atención 6-9. La
mortalidad global de pacientes que requieren transfusión
masiva oscila entre el 30 y el 69%, según el proceso que
la desencadena10,11 y se correlaciona con el número de hemoderivados transfundidos12. En la hemorragia/transfusión
O. Díaz et al
masiva, la implantación de un protocolo de atención se asocia a una disminución de la morbilidad 13 y la mortalidad14,15,
solo por el hecho de optimizar el tiempo en iniciar la transfusión, independientemente de las ratios transfusionales
utilizadas.
No obstante, se recomienda la implantación de un protocolo que incluya dosis, inicio y ratio de hemoderivados
para su uso en pacientes politraumatizados o en riesgo de
hemorragia/transfusión masiva (grado C)1.
¿Qué es una hemorragia masiva?
Es toda aquella hemorragia mayor que implica un elevado
riesgo vital y en la que pese a instaurar todas las medidas
terapéuticas el paciente tiene muy alta probabilidad de requerir una transfusión masiva1,16 (tabla 1). En un intento
fg"guvcdngegt"fgÞpkekqpgu"swg"rgtokvcp"wpc"kfgpvkÞecek„p"
precoz de los pacientes que van a requerir una transfusión
ocukxc" rctc" kpkekct" rtqvqeqnqu" fg" cevwcek„p." ug" fgÞpg" fg"
manera dinámica como hemorragia masiva la pérdida sanguínea de mas de 150 ml/min, mayor de 1,5 ml/kg/min o
que requiera la transfusión de 4 o más concentrados de hematíes en 1 h17 siempre que haya alta probabilidad de mayores requerimientos transfusionales10. No obstante, en la
práctica clínica estos criterios no se ajustan a la gravedad
real, por lo que el juicio clínico es fundamental a la hora
fg"fgÞpkt"wpc"jgoqttcikc"ocukxc"{"cevkxct"wp"rtqvqeqnq"fg"
actuación.
¿Qué es una transfusión masiva?
Jc{"pwogtqucu"fgÞpkekqpgu"fg"vtcpuhwuk„p"ocukxc10 (tabla 1),
la mayoría se relaciona con la cantidad total de sangre perfkfc0"Rqukdngogpvg"uqp"fgÞpkekqpgu"rqeq"cegtvcfcu18, ya que
es necesario un elevado consumo de hemoderivados para poder catalogar una transfusión de masiva. Parece fundamental
fkurqpgt"fg"jgttcokgpvcu"swg"pqu"rgtokvcp"nc"kfgpvkÞecek„p"
inicial rápida de los pacientes que van a requerir una transfusión masiva, con objeto de iniciar precozmente las medidas
Tabla 1 FgÞpkekqpgu
Hemorragia masiva
Hemorragia mayor que implica un elevado riesgo
vital y en la que pese a instaurar todas las medidas
terapéuticas el paciente tiene muy alta probabilidad
de requerir una transfusión masiva
Pérdidas sanguíneas > 150 ml/min*
Pérdidas sanguíneas > 1,5 ml/kg/min*
Transfusión de 4 o más CH en 1 h*
Transfusión masiva
Transfusión de una volemia o más en un período de 24 h
(el 7% del peso ideal en adultos y el 8-9% en niños)
Transfusión del 50% del volumen sanguíneo en 3 h
CH: concentrado de hematíes.
*Cuando haya alta probabilidad de mayores requerimientos
transfusionales.
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Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo
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Tabla 2 EncukÞecek„p"cfcrvcfc"fgn"Cfxcpegf"Vtcwoc"Nkhg"Uwrrqtv"*CVNU+"uqdtg"nc"itcxgfcf"fg"nc"jgoqttcikc"
Pérdida sanguínea
Porcentaje (%)
Volumen (ml)
Presión arterial
Sistólica
Diastólica
Pulso
Relleno capilar
Respiración
Diuresis (ml/h)
Extremidades
Estado mental
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
< 15
750
15-30
800-1.500
30-40
1.500-2.000
< 40
> 2.000
Sin cambios
Sin cambios
Ligera taquicardia
Normal
Normal
> 30
Color normal
Alerta
Normal
Aumentada
100-120
Lento (> 2 s)
Normal
20-30
Pálidas
Ansioso o agresivo
Reducida
Reducida
120 (débil)
Lento (> 2 s)
Taquipnea
10-20
Pálidas
Ansioso, agresivo o
somnoliento
Muy baja
Indetectable
> 120
Indetectable
Taquipnea
0-10
Pálidas y frías
Somnoliento, confuso o
inconsciente
OqfkÞecfc"fg"CVNU"422:27.
Tabla 3 Parámetros precoces que indican un riesgo
elevado de transfusión masiva
Scores
ABC > 2
TASH > 15
ISS > 15
Shock hemorrágico
Hipotensión arterial < 90 mmHg
Taquicardia, FC > 120 lpm
Hb baja
INR > 1,5
Hipoperfusión tisular
pH < 7,2
Dcug"ffiÞekv"@"8"oGs1n
Lactato > 4 mmol/l
Mecanismo de lesión
Lesión penetrante
FAST positivo
ABC: assessment of blood consumption; FAST: focused
abdominal sonography in trauma; FC: frecuencia cardíaca;
Hb: hemoglobina; INR: cociente internacional normalizado;
ISS: injury severity score; TASH: transfusion associated
severe hemorrhage.
terapéuticas que permitan controlar la hemorragia18. Lo imrqtvcpvg"gu"nc"kfgpvkÞecek„p"fg"nqu"rcekgpvgu"eqp"jgoqttcikc"
masiva y/o coagulopatía precoz19.
½Swfi"rct ogvtqu"rgtokvgp"kfgpvkÞect"c"nqu"
pacientes con hemorragias más graves y que van
a requerir una transfusión masiva o a desarrollar
coagulopatía de manera que podamos activar
precozmente el protocolo?
Este es un punto fundamental, aunque es clínicamente difícil distinguir entre los pacientes con hemorragia, en los que
gu"uwÞekgpvg"wp"vtcvcokgpvq"eqpugtxcfqt"*eqp"wuq"rtqitgukxq"fg"àwkfqvgtcrkc."eqpegpvtcfqu"fg"jgocv gu"{."rquvgtkqt-
mente, plasma y plaquetas), de aquellos con shock hemorrágico que van a requerir una transfusión masiva y/o con
riesgo elevado de desarrollar coagulopatía, que requieren
un tratamiento inicial más agresivo, así como la activación
del protocolo de hemorragia/transfusión masiva.
Se han descrito numerosos predictores clínicos de transfusión masiva9,12,13,20-27. El del ATLS (advanced trauma life
support)28"egpvtc"nc"kfgpvkÞecek„p"gp"ukipqu"en pkequ"swg"eqrrelaciona con el volumen de sangre perdida (tabla 2). Esta
primera evaluación permite estimar inicialmente en el paciente politraumatizado la gravedad de la hemorragia, pero
no está diseñada para predecir la necesidad de transfusión
masiva y el desarrollo de coagulopatía. Las escalas que valoran la gravedad del trauma, como el ISS (injury severity
score), también se utilizan para evaluar al paciente politraumatizado, pero carecen, al igual que el ATLS, de capacidad de predicción de la necesidad de transfusión masiva.
Análisis de bases de datos para evaluar qué características presentaban al ingreso los pacientes que posteriormente
requirieron una transfusión masiva29 han conducido a la elaboración de diversos índices: ABC (assessment of blood consumption)9,30-32, TASH (transfusion associated severe hemorrhage)33,34 Mc Laughlin27, COAST35, aunque ninguno de ellos se
ha llegado a estandarizar. Los parámetros que se evalúan así
como los datos que aportan se recogen en la tabla 3.
El parámetro que más se repite es la presencia de hipovgpuk„p" ctvgtkcn." jcdkvwcnogpvg" fgÞpkfc" eqoq" rtguk„p" ctterial sistólica (PAS) < 90 mmHg36, considerada además un
factor principal en la aparición de coagulopatía aguda postraumática que obliga a su corrección temprana. No obstante, la hipotermia, la acidosis metabólica, la trombocitopenia y la coagulopatía se asocian de manera independiente
a un aumento de la mortalidad, por lo que también deben
monitorizarse y corregirse de manera precoz.
El uso de índices ayuda a evitar la subjetividad y permite
el análisis de los datos. El más útil y sencillo podría ser el
ABC30,31 (tabla 4). Un índice > 2 indica una alta probabilidad
de transfusión masiva.
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O. Díaz et al
Además debemos tener en cuenta que la instauración de
una estrategia transfusional agresiva en pacientes con puntuaciones bajas aumenta la morbilidad 37,38.
¿Hay diferencias en la atención de la hemorragia
masiva en situaciones urgentes y programadas?
Es fundamental distinguir la aparición de una hemorragia
masiva en una situación programada de la de una situación urgente4,39-41 (tabla 5). En la situación programada está
kfgpvkÞecfq" gn" hqeq" fgn" ucpitcfq." jc{" ceeguqu" xgpququ."
pruebas cruzadas, monitorización y es habitual disponer
fg"fcvqu"Þcdngu"fg"xqngokc."eqciwncek„p."gve0"Vqfqu"guvqu"
datos no están disponibles habitualmente en situaciones urgentes, politraumatismo, catástrofes obstétricas, hemorragias digestivas, por lo que el control inicial requiere mayor
tiempo; e incluso entre distintas situaciones urgentes es
distinta la aproximación (p. ej., entre politraumatizado con
una importante lesión tisular y una hemorragia en proceso
gastrointestinal u obstétrico).
Tabla 4 ABC (assessment of blood consumption)30,31
RCU"ø";2"ooJi
HE"œ"342"nro
Mecanismo penetrante
FAST positivo para líquido libre
ABC > 2 alta probabilidad de transfusión masiva
FAST: focused abdominal sonography for trauma;
FC: frecuencia cardíaca; PAS: presión arterial sistólica.
Índice ABC para estimar la probabilidad de requerir una
transfusión masiva tras un politraumatismo grave. Presencia
1 punto/ausencia 0 puntos.
tado global de vasodilatación; además, el uso de fármacos
anestésicos puede contribuir a una mejor tolerancia de la
isquemia.
½Ew n"gu"nc"Þukqrcvqnqi c"fgn"shock hemorrágico?
½Ew n"gu"nc"Þukqrcvqnqi c"fg"nc"eqciwnqrcv c"fgn"
paciente politraumatizado con hemorragia masiva?
Hay que distinguir en la hemorragia/transfusión masiva un
componente de sangrado asociado al traumatismo o la cirugía y otro componente de complicaciones asociadas al shock
hemorrágico (como la hipoperfusión tisular o la coagulopatía)10. Lo fundamental ante una hemorragia es controlar la
hemorragia3,7, con medidas físicas (compresión torniquete,
gve0+" {" ogfkfcu" swkt¿tikecu" *Þlcek„p" htcevwtcu." godqnk|cción, cirugía de control de daños). Al mismo tiempo, sin
demorar lo anterior, se han de iniciar las medidas terapéuticas para evitar la coagulopatía e hipoperfusión tisular42-44.
Se debe distinguir si el escenario es urgente o programado.
En cirugía programada, la respuesta simpática suele estar
abolida, de modo que el paciente se encuentra en un es-
El desarrollo de coagulopatía en el contexto de una hemorragia/transfusión masiva aumenta la mortalidad 3,45,46; así,
se han de instaurar todas las medidas para evitar su aparición, detectarla y tratarla47,48. Una limitación al elaborar
tgeqogpfcekqpgu"gu"nc"cwugpekc"fg"wpc"fgÞpkek„p"fg"eqciwlopatía que nos permita comparar los diferentes estudios,
además de que los tests habituales de laboratorio (TTPa y
VR+" pq" tgàglcp" fg" ocpgtc" tgcn" gn" guvcfq" fg" nc" jgoquvcsia490" Fg" ocpgtc" vtcfkekqpcn" ug" lwuvkÞecdc" nc" eqciwnqrcv c"
del shock hemorrágico por la pérdida, dilución o disfunción
de los factores de la coagulación50-52: pérdida asociada al
propio sangrado o al consumo de factores, dilución derivada
fg"nc"cfokpkuvtcek„p"fg"àwkfqu"{"fkuhwpek„p"cuqekcfc"c"ncu"
Tabla 5 Diferencias entre la hemorragia masiva en cirugía programada y urgente 38
Hemorragia masiva
Cirugía electiva
Urgencias/politrauma
Lesión tisular
SRIS
Controlada
Modulado por la anestesia
Inicio de la transfusión
No existe retraso entre hemorragia
y tratamiento
Mantenimiento de la normovolemia
y evitar shock
Mantenimiento de normotermia
Continua. Anticipación sobre posibles
defectos de la hemostasia
Frecuentemente relacionada con
disminución de los factores de coagulación
Corrección de anemia, PFC y plaquetas
según determinación de test de laboratorio
Masiva e incontrolada
Incontrolado, respuesta neuroendocrina,
vasoconstricción severa
El intervalo entre hemorragia y
tratamiento es variable y amplio
Hipovolemia y shock son frecuentes
Estado volémico/shock
Temperatura
Monitorización de la hemostasia
Coagulopatía
Tratamiento de la coagulopatía
La hipotermia es frecuente
Tardía. Se realizan tests de laboratorio
cuando la coagulopatía ya está instaurada
Frecuentemente relacionada con CID
Corrección de hipoperfusión tisular
Corrección de hipotermia
Corrección de anemia, plaquetas y PFC
según determinación de test de laboratorio
EKF<"eqciwncek„p"kpvtcxcuewnct"fkugokpcfc="RHE<"rncuoc"htgueq"eqpigncfq="UTKU<"u pftqog"fg"tgurwguvc"kpàcocvqtkc"ukuvfiokec0"
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Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo
Hemorragia
Trauma
SRIS
77
Hipoperfusión
Hipotensión arterial
Shock
Genética
Pérdida
Dilución
Fármacos
Enfermedades
coexistentes
Hipotermia
Acidosis
Coagulopatía precoz
Coagulopatía tardía
Coagulopatía
–
Evolución temporal de la coagulopatía
+
Evolución temporal de los diferentes factores implicados en el desarrollo de la coagulopatía en el paciente
politraumatizado600"UTKU<"u pftqog"fg"tgurwguvc"kpàcocvqtkc"ukuvfiokec0
Figura 1
alteraciones enzimáticas con la hipotermia y la acidosis53,54.
Es lo que se denominaba tríada letal: acidosis, hipotermia y
coagulopatía dilucional.
Sin embargo, al analizar las bases de datos de pacientes
politraumatizados resulta paradójico que alrededor del 2530% de los pacientes presentaban coagulopatía al ingreso55-58,
cuando todavía no se habían iniciado medidas agresivas de
tgcpkocek„p" swg" lwuvkÞectcp" nc" jkrqvgtokc" {" nc" jgoqfknwción. Por lo tanto, en la etiología de la coagulopatía participan más factores que un simple mecanismo dilucional. La
Þukqrcvqnqi c"fg"nc"eqciwnqrcv c"fgn"rcekgpvg"rqnkvtcwocvkzado es un complejo proceso en el que podemos distinguir
un componente precoz asociado a la severidad de la lesión
vkuwnct1tgurwguvc"kpàcocvqtkc"ukuvfiokec"{"nqu"grkuqfkqu"fg"jkpotensión/shock/hipoperfusión tisular46,59, y un componente
tardío fundamentalmente compuesto por la tríada letal (acifquku."jkrqvgtokc"{"eqciwnqrcv c"fknwekqpcn+"*Þi0"3+60.
El componente inicial, denominado habitualmente coagulopatía aguda postraumática (ATC, acute trauma coagulophaty) es un episodio multifactorial que implica a todos los
elementos del sistema hemostático de una manera dinámica
y progresiva, evolucionando desde la hipercoagulabilidad en
gn"vtcwoc"oqfgtcfq"c"nc"jkrqeqciwncdknkfcf"g"jkrgtÞdtkp„nksis conforme aumenta la gravedad del trauma61. Teniendo en
cuenta que nuestra visión del componente circulante (sangre) se desarrolla en respuesta y equilibrio con la activación
y lesión del endotelio vascular62, del mismo modo es cada
xg|"o u"gxkfgpvg"nc"tgncek„p"gpvtg"nc"tgurwguvc"kpàcocvqria y la coagulación y su relación bidireccional63,64. De este
modo se articulan las 2 teorías que hasta ahora explicaban
la coagulopatía aguda postraumática41, la que postulaba que
la hipoperfusión tisular conduciría a una activación de la vía
de la proteína C y anticoagulación sistémica (hipocoagulabinkfcf+"g"jkrgtÞdtkp„nkuku57,65."{"nc"swg"lwuvkÞecdc"nc"eqciwnqpatía tras un trauma severo y una importante exposición de
factor tisular, con una generación de trombina tan severa
que se desarrollaría una coagulación intravascular disemipcfc"*EKF+"eqp"wp"rcvt„p"jkrgtÞdtkpqn vkeq 66-68. Por tanto, la
Þukqrcvqnqi c"fg"nc"eqciwnqrcv c"fgn"rcekgpvg"rqnkvtcwocvkzado es un proceso complejo, multifactorial y dinámico, que
no comprendemos por completo69, pero cuyo análisis nos
permitirá entender las opciones terapéuticas disponibles.
½Ew n"gu"nc"Þukqrcvqnqi c"fg"nc"eqciwnqrcv c"
del paciente con hemorragia masiva en cirugía
programada?
La coagulopatía que se desarrolla en el contexto de una
hemorragia masiva en cirugía programada habitualmente
carece del componente de trauma tisular, shock e hipoperfusión, y al producirse en un entorno controlado, habitualmente, también están ausentes la hipotermia y la
acidosis70. De este modo es más predecible la evolución de
las alteraciones en la hemostasia, ya que básicamente responden a una coagulopatía dilucional710"Guvq"lwuvkÞect c"wpc"
aproximación diferente en su tratamiento.
¿Cómo debemos monitorizar a un paciente
con hemorragia masiva?
Debemos, por un lado, garantizar una adecuada perfusión/
oxigenación tisular y, por otro, controlar el desarrollo de coagulopatía. Posiblemente, el abordaje más racional sería una
terapia individualizada guiada por parámetros concretos.
Monitorización de la perfusión/oxigenación tisular
La monitorización de la perfusión/oxigenación tisular ha
sido poco explorada en el contexto de la hemorragia masiva.
Extrapolando de otros escenarios72, tal vez debamos asegurar
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la normovolemia, con SvO2 correctas (> 70%), así como guiar
nuestra actuación en función de indicadores de respuesta a
sobrecarga volémica, indicadores de variación del volumen
sistólico o de la onda de pulso hasta conseguir un estado
ácido-base, exceso de bases y lactato en límites normales.
Monitorización de la hemostasia
Cevwcnogpvg" pq" jc{" eqpugpuq" gp" ewcpvq" c" nc" fgÞpkek„p"
de coagulopatía que nos permita comparar los diferentes
estudios49, lo que supone una clara limitación al elaborar
recomendaciones. Además, los tests habituales de laboravqtkq" *VVRc" {" VR+" pq" uqp" ¿vkngu" gp" nc" kfgpvkÞecek„p" fg" nc"
coagulopatía73. Se realizan sobre plasma, lo que implica
que no tienen en cuenta los elementos celulares (plaquetas, endotelio, etc.) fundamentales en las teorías recientes
de la hemostasia74. Tienen demasiada demora temporal y
pq"tgàglcp"fg"ocpgtc"tgcn"gn"guvcfq"fg"nc"jgoquvcukc."{c"
que no tienen en cuenta la temperatura ni el pH del paciente. Los resultados más prometedores se obtienen con
el uso de ensayos viscoelásticos en sangre completa, como
la tromboelastografía (TEG) o la tromboelastometría rotacional (ROTEM), que aporta información de la formación,
estabilidad y lisis del coágulo58,75,76. A partir de trabajos que
guían el tratamiento de la coagulopatía de acuerdo a TEG/
ROTEM77-79, las guías europeas recomiendan su uso en la caracterización de la coagulopatía y para guiar la terapia hemostática3. Aunque una reciente revisión de la Colaboración
Cochrane no mostró mejoría de la morbimortalidad, solo
disminución del consumo de hemoderivados80.
¿Cuál es el manejo de una hemorragia masiva
en el entorno de cirugía urgente/paciente
politraumatizado?
Hemos de tener en cuenta que la evidencia es escasa y que
ningún tratamiento ha demostrado de manera clara una
mejoría en la supervivencia81. Seguiremos las recomendaciones de las principales guías, recordando que lo fundamental ante una hemorragia es controlarla 1,3,7,28,41,82 y el
inicio precoz de las medidas terapéuticas para evitar el desarrollo de coagulopatía e hipoperfusión tisular42-44.
Recomendaciones en el manejo de la
hemorragia masiva
O. Díaz et al
– Normoventilación si no hay riesgo de herniación cerebral
(1C). Estrategias de ventilación de protección pulmonar
(pacientes con riesgo de lesión pulmonar aguda).
– Objetivo normotermia. Iniciar precozmente medidas para
evitar la pérdida de calor (mantas de aire forzado, calenvcokgpvq"fg"àwkfqu."gve0+"{"gn"ecngpvcokgpvq"fg"rcekgpvgu"
hipotérmicos (1C).
– Se recomienda monitorizar los valores de calcio ionizado
durante una transfusión masiva (1C). Administrar cloruro
cálcico si los valores son bajos o hay cambios electrocarfkqit Þequ"uwiguvkxqu"fg"jkrqecnegokc"*4E+0"Ecnekq"kqpk|cdo objetivo > 0,9 mmol/l.
KfgpvkÞecek„p"fgn"qtkigp"fg"nc"jgoqttcikc
– Paciente con shock hemorrágico y foco de sangrado identiÞecfq<"kpkekct"eqttgeek„p"swkt¿tikec"kpogfkcvc"*3D+0"
– Paciente con shock hemorrágico y foco de sangrado no
kfgpvkÞecfq<" tgcnk|ct" o u" guvwfkqu" kpogfkcvcogpvg" rctc"
kfgpvkÞect" uw" qtkigp" *3D+0" Xcnqtct" gn" wuq" fg" HCUV" (focused abdominal sonography for trauma) y TC (tomografía
eqorwvctk|cfc+" ownvkeqtvg" rctc" kfgpvkÞect" hqequ" fg" jgmorragia no objetivados (1B), además permite evaluar la
presencia de lesión cerebral, torácica. Si hay líquido libre
intraabdominal e inestabilidad hemodinámica, realizar laparotomía exploradora de inmediato (1A).
Monitorización del shock hemorrágico/coagulopatía
– Se recomienda la monitorización del exceso de bases y
lactato en la evaluación de la gravedad de la hemorragia
y el shock (1B). Se desaconseja el uso de medidas aisladas
de hematocrito como único indicador de laboratorio de
la gravedad de la hemorragia (1B). Los pacientes que no
sobreviven presentan valores más elevados de lactato y
uk"nc"pqtocnk|cek„p"fg"nqu"xcnqtgu"fg"ncevcvq"*ø"4"ooqn1n+"
tarda más de 24 h se relaciona con el desarrollo de fracaso
multiorgánico.
– Se ha de realizar de rutina tests que evalúen la función
hemostática (TTPa, cociente internacional normalizado
]KPT_."rncswgvcu."Þdtkp„igpq+"rctc"fguectvct"nc"eqciwnqpatía (1C). La terapia hemostática no se guiará exclusivamente por los valores de INR y TTPa, sino que podrá ser
útil el uso de tromboelastometría para guiar la terapia
hemostática (2C).
– Se recomienda iniciar las medidas de monitorización y
control de la coagulopatía precozmente (1C).
Medidas generales iniciales
Control quirúrgico de la hemorragia
– Minimizar el tiempo entre la lesión y el control del sangrado en pacientes con hemorragia masiva (1A).
– Medidas iniciales para el control de la hemorragia.
Considerar el uso de torniquetes en lesiones en extremidades (1C) y mantener hasta el control quirúrgico (minimizar el tiempo, máximo recomendado 2 h por riesgo de
lesión nerviosa o isquemia del miembro). Valorar también
la compresión y “packing” externo cuando la lesión no es
tributaria de torniquetes.
– Evaluar la gravedad de la hemorragia en función del mecapkuoq"{"cpcvqo c"ngukqpcngu."guvcfq"Þukqn„ikeq"{"tgurwguvc"
a la reanimación inicial (1C). Valorar el uso de índices.
– Los pacientes con fracturas pélvicas con shock hemorrágieq"tgswkgtgp"nc"kpogfkcvc"Þlcek„p1guvcdknk|cek„p0"Uk"rgtsiste la inestabilidad hemodinámica, valorar embolización
cpikqit Þec." “packing” preperitoneal precoz o control
quirúrgico de la hemorragia (1B).
– Se realizará un control precoz del hemoperitoneo con medidas compresivas, control quirúrgico o procedimientos
hemostáticos locales; en pacientes con exanguinación valorar el pinzamiento aórtico como medida temporal (1C).
– Se realizará cirugía de control de daños en pacientes con
lesiones graves con shock hemorrágico grave, hemorragia
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Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo
activa y coagulopatía. Otros factores que pueden desencadenar la realización de cirugía de control de daños son
la hipotermia, la acidosis, la lesión inaccesible grave y
la necesidad de tiempo para el control de otras lesiones
fuera del abdomen (1C). La cirugía de control de daños
se compone de laparotomía para control del sangrado,
reanimación posterior agresiva (recalentamiento, control
de la acidosis y coagulopatía, optimización hemodinámica y ventilatoria) y, por último, una reparación quirúrgica
fgÞpkvkxc0
– En lesiones parenquimatosas con hemorragia venosa o arterial moderada valorar el uso de hemostáticos tópicos junto
a las medidas quirúrgicas o medidas compresivas (1B).
Reanimación del shock hemorrágico
¿Es útil la reanimación hipotensiva?
– De manera teórica permite limitar las pérdidas sanguíneas,
pero la hipotensión arterial se relaciona directamente con
mayor riesgo de coagulopatía y aumento de la mortalidad.
Gn"rtqdngoc."cfgo u."gu"nc"cwugpekc"fg"wpc"fgÞpkek„p"encra y qué valor de PAS se considera como objetivo. Nos
guiaremos por las recomendaciones europeas3 y australianas1."swg"Þlcp"wpc"RCU"qdlgvkxq"fg":2/322"ooJi"fwtcpvg"
la reanimación del paciente politraumatizado, hasta que
haya un control de la hemorragia.
– PAS objetivo 80-100 mmHg hasta el control del sangrado,
si no hay traumatismo craneoencefálico (1C).
¿Es útil el empleo de fármacos vasoactivos?
El uso de vasopresores no se recomienda inicialmente ni
eqoq"uwuvkvwvq"fg"nc"tgcpkocek„p"eqp"àwkfqu0"Uw"wuq"ug"nkmita a situaciones en las que pese a una adecuada reaniocek„p"eqp"àwkfqu"pq"ug"eqpukiwg"cnecp|ct"ncu"RC"qdlgvkxq"q"
hay grave compromiso circulatorio.
½Swfi"àwkfqvgtcrkc"gorngctA
Nc"àwkfqvgtcrkc"kfgcn"gp"gn"ocpglq"kpkekcn"fgn"rcekgpvg"rqlitraumatizado es controvertida. Se recomienda el uso de
cristaloides en el tratamiento inicial de la hemorragia (1B)
considerando el uso de soluciones hipertónicas (2B) y valotcpfq"gn"wuq"fg"eqnqkfgu"eqp"nqu"n okvgu"fg"Þejc"vfiepkec"*4E+0"
¿Qué umbrales transfusionales utilizamos?
Hemoglobina objetivo 7-9 g/dl83 (1C).
¿El uso de ratios"gurge Þecu"fg"jgoqfgtkxcfqu"ug"
asocia a una mejoría en la mortalidad?
En pacientes con hemorragia/transfusión masiva, no hay
uwÞekgpvg" gxkfgpekc" rctc" tgeqogpfct" q" eqpvtckpfkect" gn"
uso de ratios"gurge Þecu"fg"jgoqfgtkxcfqu10"Nc"gÞecekc"fgn"
uso precoz de ratios transfusionales elevadas es cuestionable, la mayoría de estudios son retrospectivos en pacientes politraumatizados, a menudo en entorno de combate
militar. En pacientes politraumatizados con hemorragia
79
masiva que requieren transfusión masiva, una ratio"ø"4<3<3"
de concentrados de hematíes (CH):plasma fresco congelado (PF):plaquetas (PL) se asocia con una disminución de la
mortalidad. No obstante, la alta posibilidad de sesgo en la
supervivencia y diversas variables de confusión hacen que
los resultados se deban tomar con cautela y no sea posible
recomendar una ratio"gurge Þec1,84.
¿Cuándo utilizar hemoderivados?
– PF: de manera general se recomienda el tratamiento precoz con PF descongelado y plaquetas en pacientes politraumatizados con hemorragia masiva (1B). Un TTPa o TP
@"3.7"q"Þdtkp„igpq">"3"i1n"uwrqpg"wp"htcecuq"jgoquv vkeq"
establecido y es predictor de hemorragia microvascular.
En presencia de hemorragia masiva, el uso precoz de PF/
Þdtkp„igpq"rqft c"rtgxgpkt"guvc"ukvwcek„p7. La dosis inicial
recomendada de PF es de 10-15 ml/kg. Las dosis posteriores dependerán de la monitorización de la coagulopatía y
del resto de hemoderivados administrados (1C).
– PL: se recomienda la administración de plaquetas para
mantener un recuento > 50 × 109 /l (1C) o > 75 × 109/l7.
En pacientes con traumatismo craneoencefálico o politraumatizados con hemorragia severa se sugiere alcanzar un recuento > 100 × 109/l (2C). Dosis inicial de 4-8 concentrados
de plaquetas o un concentrado de aféresis (2C).
– Fibrinógeno/crioprecipitado: en la hemorragia masiva con
xcnqtgu"fg"Þdtkp„igpq">"3.7/4"i1n"q"ukipqu"vtqodqgncuvqofitkequ"uwiguvkxqu"fg"ffiÞekv"fg"Þdtkp„igpq"kpkekct"vtcvcokgpvq"eqp"eqpegpvtcfq"fg"Þdtkp„igpq85 o crioprecipitado
*3E+0"Fquku"kpkekcn"fg"5/6"i"fg"eqpegpvtcfq"fg"Þdtkp„igpq"
o 50 mg/kg de crioprecipitado (15-20 unidades en un adulto de 70 kg). Dosis repetidas se guiarán por la monitori|cek„p"vtqodqgncuvqit Þec"q"gxcnwcek„p"fg"nqu"xcnqtgu"fg"
Þdtkp„igpq"fg"ncdqtcvqtkq"*4E+0"Oqpkvqtk|ct"gn"Þdtkp„igpq"
fg"Encwuu"{"gxkvct"ncu"fgvgtokpcekqpgu"fg"Þdtkp„igpq"fgtkxcfq"rqt"uw"rqec"Þcdknkfcf"gp"gn"eqpvgzvq"fg"wpc"jgoqrragia masiva7. Consideración especial merece la hemottcikc"qduvfivtkec."gp"nc"swg"nqu"xcnqtgu"fg"Þdtkp„igpq"ug"
correlacionan de manera independiente con la progresión
de la hemorragia.
¿Terapia de hemoderivados guiada por algoritmo
*tcvkqu"Þlcu"rtgfgvgtokpcfcu+"q"iwkcfc"rqt"
objetivos (en función de monitorización de la
eqciwncek„p+A
– Reanimación de control de daños, guiada por objetivos,
etc. Son diversos los nombres que se han asignado y numerosos los abordajes, pero tras analizar la bibliografía
no hay ningún tipo de manejo que de manera inequívoca
haya demostrado mejorar la mortalidad81, aunque hay una
tendencia a guiar el tratamiento por objetivos61. Ya que
lo que queremos evitar con el uso precoz de PF y PL es el
desarrollo de coagulopatía, es razonable disponer de una
monitorización de esta. Como los análisis habituales de
laboratorio aportan poca información del estado real de la
hemostasia, lo más adecuado es guiar nuestro tratamiento
por los análisis viscoelásticos (TEG/ROTEM).
– Tener en cuenta que del mismo modo que se recomienda el
uso precoz de PF en la hemorragia masiva, el uso excesivo
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80
de hemoderivados, sobre todo PF y PL, se relaciona con
múltiples complicaciones, fundamentalmente “lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión” (TRALI), además de aumentar la morbimortalidad en los pacientes que
pq"tgswktkgtqp"Þpcnogpvg"wpc"vtcpuhwuk„p"ocukxc37,38. Esto
ha propiciado la aparición de algoritmos de tratamiento de
la hemorragia masiva y la coagulopatía en función de parámetros obtenidos con la monitorización TEG/ROTEM, lo que
permitiría el uso optimizado de hemoderivados, de acuerdo
a lo que van a corregir. Es una tendencia que concuerda con
ncu" dcugu" Þukqrcvqn„ikecu" fg" nc" eqciwnqrcv c" fgn" rcekgpvg"
rqnkvtcwocvk|cfq." rgtq" swg" pq" vkgpg" uwÞekgpvgu" guvwfkqu"
como para permitir realizar recomendaciones.
¿Qué papel tienen los fármacos prohemostáticos?
CpvkÞdtkpqn vkequ0 Se recomienda considerar el uso de anvkÞdtkpqn vkequ" gp" gn" rcekgpvg" rqnkvtcwocvk|cfq" eqp" jgoqttcikc" ocukxc" *4E+0" Oqpkvqtk|ct" nc" Þdtkp„nkuku" gp" vqfqu" nqu"
rcekgpvgu" {" cfokpkuvtct" cpvkÞdtkpqn vkequ" gp" rtgugpekc" fg"
jkrgtÞdtkp„nkuku"*3D+0"Iwkct"c"uw"xg|"nc"vgtcrkc"eqp"cpvkÞdtknolíticos, si es posible, con monitorización tromboeslastoit Þec"{"rctct"wpc"xg|"ug"jc"eqpvtqncfq"gn"ucpitcfq"*4E+0"
De acuerdo al estudio CRASH-2, considerar el uso de ácido
tranexámico (1 g intravenoso en 10 min y 1 g/8 h/perfusión)
de manera precoz86, idealmente durante las primeras 3 h
tras el trauma en pacientes en riesgo alto o con hemorragia
masiva, ya que disminuye la mortalidad por hemorragia sin
aumentar el riesgo de episodios tromboembólicos87.
Factor VII recombinante activado (rFVIIa). El uso rutinario
de rFVIIa en pacientes politraumatizados con hemorragia
masiva que requieren transfusión masiva no está recomendado por su falta de efecto en la mortalidad y su efecto
variable en la morbilidad88-96. Valorar exclusivamente el uso
compasivo de rFVIIa si hay hemorragia masiva mantenida
pese a agotar todas las medidas habituales y uso de hemoderivados en un paciente potencialmente salvable (2C).
Incluir en el protocolo de hemorragia/transfusión masiva
wp"tgeqtfcvqtkq"fg"swg"gn"wuq"fg"tHXKKc"guv "hwgtc"fg"Þejc"
técnica para esta indicación y que su uso solo se debe considerar en circunstancias excepcionales, cuando la supervivencia sea un resultado viable7.
Concentrados de complejo protrombínico. Se recomienda
su uso para la reversión de emergencia de los anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (1B).
Desmopresina. No se recomienda el uso rutinario (2C).
Considerarla si hubiera sangrado microvascular refractario
en pacientes en tratamiento con antiagregantes plaquetarios (2C).
Antitrombina III. No se recomienda el uso de antitrombina
(1C).
O. Díaz et al
àwkfqvgtcrkc" citgukxc" rctc" ocpvgpgt" nc" pqtoqxqngokc."
siendo la coagulopatía principalmente dilucional 70,71, y respondiendo habitualmente bien a un esquema clásico de tratamiento4"*Þi0"4+0"Gnnq"pq"gzkog"fg"wpc"guvtgejc"xkikncpekc"
de la aparición de coagulopatía, corrección de los defectos
y, si la situación lo exige, tratamiento agresivo como en el
politraumatizado.
Gestión multidisciplinar en la hemorragia/
transfusión masiva
Además de las consideraciones clínicas hay cuestiones logísticas que incluyen la atención coordinada de diversas
especialidades, habitualmente anestesiología, laboratorio
y banco de sangre7,16. Es fundamental determinar criterios
de activación y cese del protocolo, así como una auditoría
periódica de los resultados de este2. De acuerdo a la estrucvwtc"fg"ecfc"jqurkvcn"ug"jcp"fg"Þlct"ncu"tgurqpucdknkfcfgu"
de las diferentes especialidades.
Anestesiología. Con frecuencia es el anestesiólogo el que
efectúa la asistencia inicial quien, tras la valoración clínica, activa el protocolo y se convierte en líder del proceso.
Gu"hwpfcogpvcn"nc"kfgpvkÞecek„p"rtgeq|"fg"nqu"rcekgpvgu"eqp"
hemorragia masiva que van a requerir un mayor consumo de
hemoderivados. Su responsabilidad engloba la estabilización
hemodinámica, los accesos venosos, el control de la vía aérea, la monitorización, etc. Valorar el uso de recuperadores
de sangre, iniciar las medidas de normotermia (mantas, aire
hqt|cfq."ecngpvcfqtgu"fg"àwkfqu"{"jgoqfgtkxcfqu+0"Wpc"xg|"
activado el protocolo, la atención se coordinará entre los disvkpvqu"ugtxkekqu."cugiwtcpfq"wpc"eqowpkecek„p"àwkfc"{"eqpuvcpvg"gpvtg"gnnqu0"Ugt "gn"gpecticfq"fg"Þpcnk|ct"gn"rtqvqeqnq"
cuando la hemorragia se haya controlado.
Laboratorio. Se realizará analítica seriada cada 30/60 min
que ha de incluir: hemograma (hemoglobina, hematocrito,
rncswgvcu+."jgoquvcukc"*VR."VVRc."Þdtkp„igpq"fg"Encwuu."f mero D), ionograma (sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro) y gasometría (pH, exceso de bases, lactato).
Banco de sangre/hematólogo. Será el encargado de pruebas cruzadas y asegurará la provisión de hemoderivados de
acuerdo a la situación clínica del paciente. Si se dispone colaborará en la monitorización de la coagulopatía mediante
ensayos viscoelásticos (TEG/ROTEM).
Servicios quirúrgicos. Realizarán la valoración y control del
foco de hemorragia (cirugía intraabdominal, estabilización
de fracturas, etc.).
Servicio de radiología/radiología intervencionista. Colabora
gp"gvcrcu"kpkekcngu"gp"nc"kfgpvkÞecek„p"fg"ncu"ngukqpgu"eqp"
técnicas de diagnóstico rápidas (FAST, TC helicoidal) y posteriormente en el control de focos hemorrágicos mediante
la embolización.
¿Cuál es el manejo de una hemorragia masiva en el
entorno de cirugía programada?
Modelo de protocolo
Controlar la hemorragia, ya que la coagulopatía se desarrolla habitualmente en respuesta a la hemorragia y a la
Se adjunta un modelo de protocolo de hemorragia/transfuuk„p"ocukxc"*Þiu0"5"{"6+"oqfkÞecfq"fg"ncu"iw cu"cwuvtcnkcpcu"
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Hemorragia y transfusión masivas. Recomendaciones para la elaboración de un protocolo
Variables clínicas
y de laboratorio
Shock
Pérdida del 30% factores
hipovolémico
75% células coagulación
PT/APTT 1,5×N
(pérdida del 30%
rojas
volumen sanguíneo)
Fibrinógeno 1 g/l
Plaquetas 100×109/l
PT/APTT > 1,5×N
81
15% factores de coagulación
PT/APTT > 1,8×N
Plaquetas 50×109/l
CID
Administración de productos sanguíneos
Cristaloides
o
coloides
Concentrado de
hematíes
Plasma fresco congelado
Fibrinógeno
Crioprecipitado
Plaquetas
Alternativas
Sangre completa
Agentes
farmacológicos
0
0,5
1,0
1,5
2,0
Volumen sanguíneo reemplazado
Esquema clásico de tratamiento de la hemorragia masiva. Es útil en el contexto de una cirugía programada,
donde el resto de factores que contribuyen al desarrollo de coagulopatía suelen estar bajo control y el principal
eqorqpgpvg"gu"fknwekqpcn0"OqfkÞecfc"eqp"rgtokuq"fg"Gtdgt4.
Figura 2
B"acient,;9(5:-<5+0+6,53(:J3;04(:/05,:;()030+(+/,46+05E;0*(/,4699(.0((*;0va
B"630;9(<4(;0:46()+6405(3;69E*0*67F3=0*66*653(04730*(*0I5+,4J3;073,:/<,:6:3(9.6:
B,4699(.0(4(y696):;F;90*(.(:;9605;,:;05(368<09J9.0*(
BV(369(9,3<:6+,G5+0*,:+,.9(v,+(+)
(5,16050*0(3+,3(/,4699(.0a
B+,5;0-0*(93(*(<:(
B,+0+(:050*0(3,:
A6479,:0I5
A%69508<,;e
APacking
B%9(;(40,5;68<09J9.0*6
A09<.G(79,*6@6(5.06.9(-G(te9(7F<;0*(
65:0+,9(*065,:8<09J9.0*(:,:7,*G-0*(:
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04769tant,(-,*;(*0I5-0:063I.0*(
R,*<7,9(+69,:+,:(5.9,
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6:0-0*(*0I5
"3(8<,;(:×93
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0)905I.,56
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Figura 3
*65*,5;9(+6:6<5
*65*,5;9(+6+,(-F9,:0:
"432.
65*,5;9(+6-0)905I.,56.
+4050:;9(9+6:0:.40n
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B=0;(9/076;,940(<;030@(94,*(50:46:(*;0=6:+,*(3,5;(40,5;6+,37(*0,5;e
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B,4699(.0(6):;F;90*(
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3<:69<;05(906+,9&(,57(*0,5;,:7630;9(<4(;0@(+6: !,:;E
9,*64,5+(+6769:<(<:,5*0(+,,-ect6:6)9,3(469;(30+(+
9(+,?:<,-ect6va90()3,:6)9,3(469)030+(+9(+,
"6+9G(<;030@(9:,
B,4699(.0(4(:0=(05*65;963()3,,57(*0,5;,:(3va)3,*65
B9(*(:68<09J9.0*669(+063I.0*67(9(*65;963+,3:(5.9(+6*65
B+,*<(+69,76:0*0I5+,/,46+,9iv(+6:*65
B7
;,47,9(;<9(C
R,*69+(9,3(<4,5;6+,event6:;964)I;0*6:(9te90(3,:?=,56:6:
Criterios para la activación de un protocolo de hemorragia/transfusión masiva.
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82
O. Díaz et al
Anestesiólogo adjunto valora el caso
Analítica basal
Hemograma, pruebas de coagulación (TP, INR, TTPA, fibrinógeno), bioquímica,
gasometría arterial
Monitorizar
(cada 30-60 min):
• Hemograma
• Coagulación-TEG-ROTEM
• Calcio iónico
• Gasometría arterial
Aviso urgente al laboratorio para iniciar:
“Activación protocolo hemorragia masiva”
Personal de laboratorio
• Aviso a hematólogo de guardia
• Preparación componentes
sanguíneos
• Reducir tiempos de espera
Hematólogo
• Contacto continuo durante todo el
proceso con el clínico y personal de
laboratorio
• Interpretación de resultados de tests
de laboratorio realizados y consejo
clínico sobre componentes
sanguíneos a transfundir
Especialista clínico
• Solicitar
– 4 unidades CH
– 2 unidades PFC
• Considerar
– 1 pool plaquetas
– Ácido tranexámico en pacientes
politraumatizados
• Asociar
– Crioprecipitado si fibrinógeno
< 1 g/l
¿Sangrado controlado?
Sí
Optimizar
• Oxigenación
• Gasto cardíaco
• Perfusión tisular
• Estado metabólico
Objetivos:
•Temperatura > 35 °C
• pH > 7,2
• Exceso de base < –6
• Lactato < 4 mmol/l
• Ca2+ > 1,1 mmol/l
• Plaquetas > 50×109/l
• TP/TTPA < 1,5 × normal
• INR ≤ 1,5
• Fibrinógeno > 1,5-2 g/l
No
Avisar al personal de laboratorio para:
“Cesar protocolo de transfusión masiva”
Figura 4 Esquema terapéutico de un protocolo de hemorragia/transfusión masiva. INR: cociente internacional normalizado.
20111, que puede servir de orientación en la elaboración de
uno que se adapte a las circunstancias de cada centro.
Eqpàkevq"fg"kpvgtgugu
Nqu"cwvqtgu"fgenctcp"pq"vgpgt"pkpi¿p"eqpàkevq"fg"kpvgtgugu0
Resumen de las recomendaciones
Bibliografía
– La hemorragia/transfusión masiva implica una elevada
morbimortalidad; la implantación de un protocolo, independientemente de sus características, que permita una
kfgpvkÞecek„p"rtgeq|"{"vtcvcokgpvq"eqqtfkpcfq"ownvkfkuekplinar conlleva una disminución de esta.
Ï""Nc" Þukqrcvqnqi c" fg" nc" eqciwnqrcv c" fgn" rcekgpvg" rqnktraumatizado es un complejo proceso en el que podemos
distinguir un componente precoz asociado a la severidad
fg"nc"nguk„p"vkuwnct1tgurwguvc"kpàcocvqtkc"ukuvfiokec"{"nqu"
episodios de hipotensión/shock/hipoperfusión tisular, y
un componente tardío fundamentalmente compuesto por
la tríada letal (acidosis, hipotermia y coagulopatía dilucional).
– Lo fundamental ante una hemorragia es controlar la hemorragia y el inicio precoz de las medidas terapéuticas
para evitar el desarrollo de coagulopatía e hipoperfusión
tisular.
– Cada hospital deberá adaptar las recomendaciones a su
estructura interna, de manera que elabore un protocolo
swg"rgtokvc"wpc"t rkfc"kfgpvkÞecek„p"{"vtcvcokgpvq"owntidisciplinar de pacientes con hemorragia masiva.
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