Evaluación de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 86-90)
ORIGINAL BREVE
Evaluación de dos técnicas invasivas en el tratamiento
del dolor miofascial
M. C. Corujeira Rivera*, A. Carregal Rañó**, J. C. Diz Gómez**, M. Mayo Moldes**, P. Prieto Requeijo*,
I. Areán González*
Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra.
Resumen
Evaluation of 2 invasive techniques for
treating myofascial pain
OBJETIVO: Evaluar la eficacia de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor miofascial: punción de
puntos gatillo con aguja de acupuntura e infiltración de
los mismos con lidocaína al 1%.
MATERIAL Y MÉTODOS: Se distribuyó a los pacientes
aleatoriamente en ambos grupos, de los evaluados durante un periodo de 7 meses en la Unidad del Dolor y que
cumplían los criterios de inclusión. Se practicaron cuatro
sesiones por paciente, evaluando la respuesta mediante la
Escala Visual Analógica (EVA) y el test de Lattinen.
RESULTADOS: Se incluyeron 21 pacientes. Once fueron
pinchados con aguja de acupuntura y 10 se infiltraron
con lidocaína. Se objetivó una disminución en la puntuación en la EVA al final de ambos tratamientos. Los valores fueron 5,50 ± 2,08 disminuyendo a 2,45 ± 2,05 en el
grupo acupuntura, y 4,8 ± 2,03 disminuyendo a 2,20 ±
1,91 en el grupo lidocaína. También se redujo la puntuación en el test de Lattinen de 10,63 ± 2,69 a 8,54 ± 3,14
con aguja de acupuntura y de 10,9 ± 1,59 a 8,60 ± 2,63
con lidocaína. No hubo diferencias estadísticamente significativa en ambas escalas (visual analógica y test de
Lattinen) entre ambas técnicas.
CONCLUSIÓN: Tanto la punción con aguja de acupuntura como la infiltración con lidocaína demostraron ser
eficaces en la disminución de la intensidad del dolor al
final del tratamiento, así como en su influencia en la
calidad de vida, no pudiendo determinar en este grupo
de pacientes que un método sea superior a otro en el tratamiento del dolor miofascial.
O BJETIVE : To assess the efficacy of 2 invasive
techniques for treating myofascial pain: trigger point
acupuncture and 1% lidocaine infiltration of trigger
points.
M ATERIAL AND METHODS : Patients who met the
inclusion criteria were randomized to 2 groups for
evaluation at our pain clinic over a period of 7 months.
Each patient had 4 treatment sessions. Response was
evaluated on a visual analog scale (VAS) and by means
of the Lattinen test.
RESULTS: Twenty-one patients were enrolled. Eleven
underwent acupuncture and 10 received lidocaine
infiltrations. When post-treatment pain was assessed,
the mean (SD) VAS scores fell from 5.50 (2.08) to 2.45
(2.05) in the acupuncture group and from 4.8 (2.03) to
2.2 (1.91) in the lidocaine group. Lattinen test scores
also fell, from 10.63 (2.69) to 8.54 (3.14) in the
acupuncture group and from 10.9 (1.59) to 8.60 (2.63) in
the lidocaine group. There were no statistically
significant differences between the 2 treatment groups.
C ONCLUSION : Both acupuncture and lidocaine
infiltration of trigger points were effective in reducing
pain intensity after treatment and in improving quality
of life. One method could not be shown to be better than
the other for treating myofascial pain.
Palabras clave:
Dolor miofascial. Punto gatillo. Lidocaína. Acupuntura.
Key words:
Myofascial pain. Trigger points: lidocaine. Acupuncture.
Summary
*MIR. **FEA.
Correspondencia:
Dra. María C. Corujeira Rivera
Servicio de Anestesiología
Hospital Meixoeiro
C/ Meixoeiro, s/n
Vigo (Pontevedra)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en febrero de 2010.
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Introducción
El dolor de origen miofascial se define como la presencia de áreas localizadas de dolor ocasionadas por la
presencia de puntos gatillo, que consisten en un nódulo de gran sensibilidad dolorosa en una banda tensa de
tejido musculoesquelético. Froriep en el siglo XIX,
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M. C. CORUJEIRA RIVERA ET AL– Evaluación de dos técnicas invasivas en el tratamiento del dolor miofascial
acuñó el término “Muskel Schwiele” para la presencia
de regiones de dureza muscular identificables a la palpación y extremadamente dolorosas que aliviaban de
modo importante con su tratamiento 1. Fue Travell
quien, con sus múltiples publicaciones acerca del
dolor miofascial, logró asentar las bases fisiopatológicas que actualmente sirven de referencia para el estudio de esta entidad2.
El dolor de origen miofascial es una entidad de difícil diagnóstico debido a que éste se basa fundamentalmente en la historia clínica, no existiendo en el
momento actual ninguna exploración complementaria
que nos ayude a confirmar su presencia. Esto hace que
el diagnóstico diferencial con otras entidades resulte
especialmente complejo. La fibromialgia, en particular, presenta las mayores dificultades, al poder coexistir con el dolor miofascial en el mismo paciente. Su
diagnóstico se basa en criterios clínicos específicos.
Los puntos gatillos causantes del dolor de origen
miofascial pueden clasificarse en activos o latentes3.
Se diferencian en que tan sólo los primeros son causantes de dolor espontáneo, mientras que ambos pueden ocasionar los restantes síntomas: aumento de la
tensión y acortamiento del músculo, limitación de la
amplitud de movimientos, disminución de la tolerancia
al esfuerzo, dolor con la aplicación de presión y disfunción autonómica (sudoración anormal, actividad
pilomotora). La activación de un punto gatillo latente
puede producirse como consecuencia de los mismos
mecanismos que causan la formación de un punto gatillo, como traumatismo activo, abuso mecánico del
músculo, contracción muscular prolongada o compresión nerviosa.
El tratamiento del dolor miofascial puede ser dividido en dos categorías: invasivo y no invasivo4,5. El
tratamiento no invasivo se basa en la combinación de
medidas farmacológicas y no farmacológicas. Entre
las primeras se incluyen los antiinflamatorios no esteroideos, tramadol, antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los
anticonvulsivantes, entre otros, sin que con ninguno de
ellos exista evidencia científica de su superioridad en
el manejo de este tipo de dolor. Las alternativas no farmacológicas incluyen los ultrasonidos, la estimulación
eléctrica transcutánea (TENS) o el masaje, con resultados no concluyentes en cuanto a su efectividad.
El tratamiento invasivo incluye la punción del punto
gatillo con aguja seca (como la aguja de acupuntura) o
bien con inyección de sustancias que van desde el suero salino fisiológico, los anestésicos locales o los corticoides6, hasta el reciente empleo de la toxina botulínica7. Se cree que el efecto analgésico de estas técnicas
se debe a una interrupción mecánica de la actividad
anómala en el punto gatillo, a la que se sumaría una
25
interrupción química de la transmisión dolorosa en el
caso de las infiltraciones farmacológicas4.
Existen escasos estudios acerca de la eficacia de
dichas técnicas terapéuticas8. En el presente estudio
nos propusimos comparar la eficacia analgésica y
sobre la calidad de vida de dos técnicas invasivas en al
tratamiento del dolor miofascial: la punción de puntos
gatillo con agujas de acupuntura o la infiltración de los
mismos con lidocaína.
Material y métodos
Se realizó un estudio prospectivo, aleatorizado y no
controlado sobre 21 pacientes que fueron distribuidos
de forma aleatoria mediante un programa generador de
números aleatorios. Los pacientes se distribuyeron en
dos grupos: grupo A, punción con aguja de acupuntura (n = 11) y grupo L, inyección a nivel del punto gatillo de lidocaína al 1% (n = 10).
Se seleccionaron pacientes de ambos sexos mayores
de 18 años, con diagnóstico de dolor de origen miofascial según los criterios diagnósticos reflejados en la
Tabla 1, y aceptación de la técnica asignada una vez
informados de las características de la misma. Se
rechazaron para formar parte del estudio aquellos
pacientes que presentaron alergia a alguno de los componentes empleados, infección a nivel local en el lugar
previsible de punción, consumo de anticoagulantes
orales o antiagregantes o coagulopatía objetivada de
otro origen, enfermedad de carácter inflamatorio o
enfermedades tiroideas asociada.
Como tratamiento de rescate en caso de dolor no
controlado con las técnicas descritas se prescribió 1g
de paracetamol cada 8 horas a todos los pacientes. Asimismo, se indicó al paciente que no debía consumir
ácido acetilsalicílico en los cinco días previos a la aplicación de la técnica correspondiente.
En función de la distribución aleatoria establecida
se aplicó la opción terapéutica correspondiente una
vez por semana durante un total de 4 sesiones. Para la
punción del punto gatillo con administración de lidocaína, una vez localizado y fijado el punto gatillo con
los dedos y tras desinfectar la piel con una solución
antiséptica, se atravesó la piel a 1-2 cm del mismo formando un ángulo de 30° e introduciendo 1-2 ml de
lidocaína al 1% a medida que la aguja avanzaba en el
músculo. En el caso de la punción con aguja de acupuntura la técnica empleada fue la misma, con la salvedad de que se mantuvieron las agujas en posición
durante 15 minutos.
La valoración de los resultados se efectuó mediante
entrevista presencial aplicando la Escala Visual Analógica (EVA) con diez intervalos9, antes y después de
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TABLA 1
Criterios diagnósticos de dolor de origen miofascial3
Criterios esenciales
– Banda tensa palpable.
– Dolor local a la presión de un nódulo de una banda tensa.
– Reconocimiento por parte del paciente de la queja dolorosa habitual al presionar el nódulo sensible (en el caso de puntos gatillo
activos).
– Limitación dolorosa de la amplitud de movilidad al estiramiento
completo.
Observaciones confirmatorias
– Identificación visual o táctil de respuesta de espasmo local.
– Imagen de respuesta de espasmo local con la inserción de una aguja en el nódulo sensible.
– Dolor o alteración de la sensibilidad en la zona de irradiación del
punto gatillo correspondiente.
– Demostración mediante electromiograma de superficie de actividad
eléctrica espontánea característica de loci activos en el nódulo sensible de una banda tensa.
cada intervención, haciendo además un seguimiento
telefónico de los pacientes a las 24, 48 y 72 horas. A
los 30 días de la última sesión se llevó a cabo una nueva reevaluación del paciente en la consulta. Se aplicó
el test de Lattinen antes de iniciar el tratamiento y en
la citada revisión final (Tabla 2).
El test de Lattinen busca una visión multidimensional del dolor, indagando en aspectos como la frecuencia de presentación de dolor, el consumo de analgésicos, el grado de incapacidad derivado o su influencia
sobre el reposo nocturno, para lo que el paciente debe
asignar un valor de 0 a 5 a una serie de preguntas. Este
test puede adoptar valores que oscilan de un mínimo
de 4 a un máximo de 20 en función del grado de
impacto del dolor en la vida diaria10.
La base de datos y su procesamiento de realizaron
con el programa SPSS v13 (SPSS, EEUU). La valoración estadística se llevó a cabo mediante las pruebas
de Chi-cuadrado y t-Student, habiendo comprobado
TABLA 2
Consumo de analgésicos
Incapacidad
Sueño
88
Ligero
Molesto
Intenso
Insoportable
Ocasional
Regular y pocos
Regular y muchos
Muchísimos
Ligera
Moderada
Ayuda necesaria
Total
Normal
Despierta alguna vez
Despierta varias veces
Insomnio
Sedantes
Resultados
Entre noviembre del 2007 y mayo del 2008 se
reclutaron un total de 21 pacientes: 3 hombres y 8
mujeres en el grupo tratado con punción con aguja de
acupuntura y 4 hombres y 6 mujeres en el tratado con
lidocaína. El intervalo de edad fue de 51,27 ± 12,55
años y 50,3 ± 13,27 años, respectivamente. No se
encontraron diferencias significativas entre los grupos
respecto a edad y sexo.
Todos los pacientes estaban siguiendo tratamiento
analgésico al inicio del estudio sin alcanzar un adecuado control analgésico, siendo éste suspendido. No
existían diferencias en los valores de EVA y Lattinen
iniciales.
En el estudio no se encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos. Se objetivó disminución estadísticamente significativa del EVA al final de
ambos tratamientos (Figura 1 y Tabla 3). En la evaluación realizada un mes después de finalizado el trata-
EVA INICIAL vs FINAl vs REVISIÓN
ACUPUNTURA
LIDOCAÍNA
INICIO
Test de Lattinen13
Intensidad del dolor
previamente que la muestra seguía una distribución
normal con el test de Kolmogorov-Smirnov. Se aceptó
como significación estadística valores de p < 0,05.
1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
3
4
0
1
2
3
4
FINAL
REVISIÓN
Fig. 1. Comparación del valor de EVA al inicio y al final del tratamiento
y un mes después de finalizado el mismo. p = 0,001 para la comparación
entre EVA final con acupuntura y EVA basal; p = 0,017 para la comparación entre EVA final con lidocaína y EVA basal. Para las demás comparaciones, p = ns.
TABLA 3
Comparación de los valores de EVA y Lattinen
en las distintas fases del estudio
Acupuntura (n=11)
EVA inicial
EVA final
EVA revisión
Lattinen inicial
Lattinen revisión
5,5 ± 2,08
2,45 ± 2,05
3,95 ± 3,04
10,63 ± 2,69
8,54 ± 3,14
Lidocaína (n=10)
p
4,8 ± 2,03
2,2 ± 1,91
3,3 ± 3,05
10,9 ± 1,59
8,6 ± 2,63
0,446
0,773
0,629
0,786
0,966
26
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EVOLUCIÓN LATTINEN
ACUPUNTURA
LIDOCAÍNA
INICIAL
REVISIÓN
Fig. 2. Comparación del valor del test de Lattinen al inicio y un mes después del tratamiento. p = 0,014 para la comparación entre Lattinen final
e inicial con acupuntura y p = 0,005 en el caso de la lidocaína.
miento, observamos una disminución del EVA en
ambos grupos respecto al inicial, pero que carecía de
significación estadística (Fig. 1).
El índice de Lattinen disminuyó de forma significativa con ambos tratamientos en la revisión efectuada
un mes después de finalizado el tratamiento (Fig. 2).
No se produjeron complicaciones de importancia
con ninguna de las técnicas, observándose únicamente
la aparición de pequeños hematomas y molestias en el
lugar de punción en dos de los pacientes tratados con
infiltración de lidocaína.
Discusión
El presente trabajo trata de valorar la eficacia y
seguridad de dos técnicas de tratamiento invasivas del
dolor miofascial: la punción de puntos gatillo con agujas de acupuntura y su infiltración con lidocaína al 1%.
En un fenómeno en el que influyen de manera tan
determinante los factores psicosociales como lo es el
dolor, sólo podemos obtener una medida subjetiva de
su intensidad y evolución, resultando difícil poder
establecer afirmaciones categóricas en cuanto a los
resultados del presente estudio. Por otra parte, el
número de pacientes reclutados también puede limitar
la potencia del estudio y la extrapolación de los datos.
Esta dificultad en el reclutamiento es debida a la frecuente asociación de este proceso con patologías concomitantes, que podrían interferir con la respuesta al
tratamiento y que por tanto nos ha obligado a excluir
a un importante número de pacientes.
En nuestro estudio hemos encontrado que ambas
alternativas terapéuticas disminuyen la intensidad del
27
dolor medida según la EVA al final del tratamiento, y,
si bien ésto no se mantiene en la revisión efectuada un
mes después, podemos comprobar que la EVA se mantiene en un valor inferior o igual a 4 en un 45% de
pacientes tratados con punción seca y en un 70% de
los casos en que se empleó lidocaína, lo que en las
escalas cualitativas del dolor se considera un buen
control analgésico. Estos datos resultan alentadores
dada la falta de efectividad a medio y largo plazo objetivada en los estudios realizados con otras técnicas
tales como el TENS, los ultrasonidos o la terapia
láser11.
El repunte del EVA comprobado en la revisión
podría deberse al mantenimiento de factores de perpetuación del dolor miofascial presentes frecuentemente
en esta patología12 como por ejemplo: abuso muscular,
mobiliario de trabajo mal adaptado, déficit nutricionales, hipotiroidismo, depresión, ansiedad, etc. Por ello,
parece necesario mantener otros tratamientos de base
(farmacológicos o no), así como incidir en la educación postural y ejercicios de estiramiento muscular,
que, junto con el tratamiento de cualquier proceso
acompañante, podrían resultar fundamentales sea cual
sea la actitud terapéutica que decidamos tomar. Esto
refuerza la tendencia actual de aplicar una terapia multimodal al no existir un tratamiento de elección que
haya demostrado una eficacia clínica en la resolución
definitiva del cuadro.
No logramos determinar diferencia en la efectividad
sobre el EVA de ambos tratamientos, por lo que la
decisión de utilizar uno u otro podría basarse en otros
aspectos. Por ejemplo, se observó durante el estudio
que el grupo tratado con lidocaína refería más molestias en el lugar de punción durante los primeros días
tras cada intervención, así como aparición de pequeños hematoma en comparación con los puncionados
con agujas de acupuntura, aunque no se consideraron
clínicamente relevantes. Esto posiblemente se relacione con el mayor grosor de las agujas intramusculares
empleadas para la infiltración del anestésico local en
comparación con las agujas de acupuntura. También es
necesario tener en cuenta que al efectuar la infiltración
con anestésicos locales estamos introduciendo una
sustancia extraña y, por lo tanto, con potenciales efectos sistémicos. Por último, también el factor económico, aunque con limitada repercusión en este caso,
podría inclinar la balanza hacia la punción con agujas
de acupuntura, al estar éstas valoradas en 0,05 euros la
unidad en comparación con el total de 2,05 euros que
supondría el coste de la jeringa desechable, aguja
intramuscular, suero salino fisiológico y lidocaína para
la infiltración.
Se ha demostrado disminución en el valor del test
de Lattinen al final del tratamiento, implicando esto
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una disminución en la influencia del dolor sobre la
calidad de vida, al ser valorados en dicho test aspectos
como la calidad del sueño, la capacidad para desempeñar actividades cotidianas o la necesidad de analgesia suplementaria, entre otros. Dada la larga evolución
de la clínica en muchos de los casos que llegan a nuestras manos, esto representa un avance de cara a atenuar el impacto psicológico del dolor, lo que teniendo
en cuenta la influencia de la esfera psicosocial en la
percepción y modo de vivir el dolor, constituye en sí
mismo el tratamiento de uno de los principales factores que perpetuan el dolor.
Durante el tratamiento también pudimos observar
mejoría en mayor o menor medida del dolor irradiado
en todos los pacientes que lo presentaban, así como de
la cefalea acompañante presente en algún caso.
Cabe por último destacar la posible utilidad diagnóstica de este tipo de intervenciones, ya que la aparición de una mejoría clínicamente significativa tras su
aplicación puede reforzar la posibilidad del diagnóstico o confirmarlo en aquellos casos en que la desaparición de la clínica sea total y perdurable, permitiéndonos en ocasiones limitar la necesidad de pruebas de
imagen o neurofisiológicas y tranquilizando al paciente al aliviar su sintomatología y proporcionar una
explicación fisiopatológica de su dolor, al descartar
que la causa del mismo radica en una coronariopatía,
proceso oncológico, etc.
Como conclusión del presente estudio podemos
afirmar que la desactivación de puntos gatillo mediante punción con agujas de acupuntura o infiltración con
lidocaína al 1% han demostrado ser métodos eficaces
para la disminución de la intensidad del dolor al final
del tratamiento en el dolor miofascial. Este efecto
analgésico se pierde tras un mes sin el tratamiento.
También se ha comprobado mejoría en la calidad de
90
vida valorada según el test de Lattinen que persiste un
mes después del tratamiento. No hemos podido
demostrar que un método sea superior al otro en relación con el grado de analgesia logrado. Ambas técnicas han mostrado ser procedimientos sencillos, seguros y bien tolerados por los pacientes, por lo que
consideramos que pueden resultar herramientas útiles
en el diagnóstico y tratamiento del dolor miofascial
dentro de una terapia multimodal.
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