Historia clínica: Persona de 67 años de edad. Hombre. Con

EJEMPLO CASO PRÁCTICO RETO INTERPROFESIONAL
Historia clínica:
Persona de 67 años de edad. Hombre. Con sobrepeso. Fumador. Sin alergias
diagnosticadas. No padece ninguna enfermedad de tipo crónico. No existen
antecedentes en su familia de enfermedades de carácter hereditario. No toma
ningún tipo de medicación.
Anamnesis:
La persona acudió a la consulta de atención primaria debido a que, en las últimas
semanas, estuvo padeciendo mareos y dolores de cabeza intensos, que en
ocasiones se acompañaban de visión borrosa y dolor torácico.
La persona no había sufrido ningún evento cardiovascular previo y no estaba siendo
tratado con ningún fármaco. A la pregunta de si tenía antecedentes familiares de
evento cardiovascular respondió que no.
Se le realizó una encuesta alimentaria consistente en el recuerdo dietético de 72
horas. A lo largo de este periodo de tiempo la persona mostró una ingesta elevada
de grasas y un consumo de frutas y verduras frescas muy por debajo de las
recomendaciones establecidas.
Exploraciones y pruebas complementarias:
Exploración física:

Peso: 89,1 kg

Talla: 173,2 cm

IMC: 29,67 kg/m2.

No se aprecia arco senil, xantelasma ni xantomas.

Buena coloración de piel y mucosas.
Pruebas complementarias:

Perfil analítico básico (hematología y bioquímica).
o Hemograma normal
o Glucosa, urea, creatinina, GOT, GPT, GGT y fosfatasa alcalina
normales.
EJEMPLO CASO PRÁCTICO RETO INTERPROFESIONAL
o Perfil lipídico:

Triglicéridos: 250 mg/dL (↑)

Colesterol total: 230 mg/dL (↑)

LDL Colesterol: 126 mg/dL (↑)

HDL colesterol: 60 mg/dL (↑)

Presión arterial: 160/90 mm Hg (↑)

Electrocardiograma: Normal
Diagnóstico:
Tras evaluar la historia clínica de la persona, la exploración física realizada y los
resultados obtenidos en las pruebas complementarias, se estableció un diagnóstico
de hipertensión asociado a una hipercolesterolemia moderada, descartando la
existencia de un evento cardiovascular asociado.
Se descarta también la existencia de hipercolesterolemia familiar.
Plan de tratamiento:
El plan de tratamiento aplicado a esta persona tiene como objetivo disminuir sus
niveles de colesterol y su presión arterial. Para ello, se recomienda el siguiente
tratamiento dietético:

Contenido calórico:
o 25-35% de calorías totales aportadas por grasas: poliinsaturadas
10%, monoinsaturadas 20% (aceites vegetales y nueces) y saturadas
< 7%. Limitar el consumo de ácidos grasos trans
o 50-60% de calorías aportadas por carbohidratos
o 15% de calorías aportadas por proteínas

Incrementar el consumo de frutas y verduras frescas.

Se debe garantizar un consumo diario de al menos 400 microgramos diarios
de folatos. No se aconseja el consumo rutinario de antioxidantes.

Moderar el consumo de alcohol (< 30 g/día)
EJEMPLO CASO PRÁCTICO RETO INTERPROFESIONAL

Ingesta de 1,6 g/día de esteroles vegetales. El consumo de 1,5-2,4 g/día de
esteroles vegetales reduce el colesterol de un 7-10 % en dos a tres semanas
sin modificar las cifras de HDL y triglicéridos
Además, la persona debe aumentar su actividad física (ejercicio aeróbico diario
durante al menos 30 minutos) y eliminar cualquier otro factor de riesgo que pueda
favorecer el desarrollo de patologías asociadas (tabaco).
El tratamiento con medicamentos se reserva exclusivamente al tratamiento de la
hipertensión. Se le prescriben betabloqueantes + diuréticos (Atenolol + Clortalidona,
a dosis de 100 + 25 mg/día) ya que disminuyen la presión arterial ofreciendo un
amplio margen de seguridad.
El empleo de fármacos para reducir los niveles de colesterol en sangre no se
contempla en esta primera fase, a la espera de evaluar la eficacia del tratamiento
dietético.
Seguimiento:
Se realizan controles periódicos de la persona cada tres meses.
Primera revisión:
En la primera reevaluación clínica se valora la sintomatología sugestiva de
afectación vascular (la persona no presenta síntomas), se pesa (87,3 Kg) y mide
(173,2 cm) la persona, y se calcula su IMC (29,1).
Se monitoriza la eficacia que ha tenido el tratamiento terapéutico a través de la
realización de una analítica que incluye el perfil lipídico. Los valores obtenidos son:

Triglicéridos: 230 mg/dL (↑)

Colesterol total: 211 mg/dL (↑)

LDL Colesterol: 104 mg/dL (↑)

HDL colesterol: 61 mg/dL (↑)
Se mide la presión arterial: 140/80 mm Hg (normal)
Como los resultados están siendo favorables, se mantiene el tratamiento y las
pautas dietéticas.
Segunda revisión:
En esta nueva visita se reevalúa la sintomatología sugestiva de afectación vascular
(la persona no presenta síntomas).
EJEMPLO CASO PRÁCTICO RETO INTERPROFESIONAL
La persona ha tenido una ligera pérdida de peso (87,1 Kg).
En esta revisión, los resultados del perfil lipídico de la analítica realizada son los
siguientes:

Triglicéridos: 210 mg/dL (↑)

Colesterol total: 198 mg/dL (↑ leve)

LDL Colesterol: 92 mg/dL (normal)

HDL colesterol: 64 mg/dL (↑)
Se mide la presión arterial: 140/80 mm Hg (normal)
Discusión de los resultados:
Los resultados obtenidos tras el tratamiento dietético aplicado a esta persona que
sufría una hipercolesterolemia moderada muestran que el consumo de esteroles
vegetales, unido a unas correctas pautas de alimentación, un aumento de la
actividad física y una reducción de la presencia de otros factores que puedan ser
desencadenantes de un evento cardiovascular (como el tabaco), ayudan a reducir
los niveles de colesterol en sangre.
El tratamiento dietético y la administración de medicación específica han sido
eficaces para reducir la presión arterial de esta persona.