Secretaría General de Igualdad-San Caetano, s/n

ANEXO
VICEPRESIDENCIA
DE IGUALDAD Y DEL BIENESTAR
Secretaría General de Igualdad
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO
SOLICITUD DE REINTEGRO INDIVIDUAL DE GASTOS POR
ASISTENCIA A ACTIVIDADES DE FORMACIÓN DEL PERSONAL DE
LAS ESCUELA INFANTILES 0-3 AÑOS DE LA XUNTA DE GALICIA
DOCUMENTO
VP402C
SOLICITUD
DATOS DE LA ACTIVIDAD
TÍTULO DE LA ACTIVIDAD
FECHA FIN
FECHA INICIO
LUGAR DE REALIZACIÓN
DATOS DEL/DE LA SOLICITANTE
NOMBRE Y APELLIDOS
DNI
PROVINCIA
DIRECCIÓN
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO
FAX
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
DATOS DE LA CUENTA BANCARIA
CÓDIGO DO
DELBANCO
BANCO
DÍXITO
DÍGITOSDE
DECONTROL
CONTROL
CÓDIGO SUCURSAL
CÓDIGO CUENTA CORRIENTE
DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO DEL/DE LA SOLICITANTE
NOMBRE DEL CENTRO
PROVINCIA
DIRECCIÓN
AYUNTAMIENTO
TELÉFONO
FAX
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO
CUANTÍA DEL REINTEGRO SOLICITADO
COSTE DE LA ACTIVIDAD
COSTE DEL DESPLAZAMIENTO
CANTIDAD SOLICITADA
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley orgánica 15/1999, de protección de datos de carácter personal, le informo que los datos personales recogidos en
esta solicitud se incorporarán a un fichero, para su tratamiento, con la finalidad de gestión de este procedimiento. Usted puede ejercer los derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición previstos en la ley, mediante un escrito dirigido a esta consellería como responsable del fichero (la dirección figura al pie de esta solicitud).
LEGISLACIÓN APLICABLE
(A rellenar por la Administración)
Orden de 17 de marzo de 2009 por la que se regula el procedimiento para el
reintegro individual de los gastos derivados de actividades de formación del
personal de las escuelas infantiles 0-3 años de la Xunta de Galicia, y se procede
a su convocatoria.
FIRMA DEL/DE LA SOLICITANTE O REPRESENTANTE LEGAL
NÚMERO DE
EXPEDIENTE
RECIBIDO
________________
FECHA DE ENTRADA
____ /____/______
REVISADO Y CONFORME
FECHA DE EFECTOS
____ /____/______
FECHA DE SALIDA
____ /____/______
Lugar y fecha
,
de
de 200
Secretaría General de Igualdad-San Caetano, s/n-15781 Santiago de Compostela