Trastornos de Ansiedad

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
(SOMATOMORFOS)
Bartolomé Pérez Gálvez
Unidad de Alcohología
Hospital Universitario de San Juan
Evolución histórica
Cullen
Beard
Freud
APA (DSM)
TAG
Neurosis de angustia
Trastorno de pánico c/s
Agorafobia
Agorafobia s/ crisis de pánico
Neurosis fóbica
Neurosis
Fobia social
Neurastenia
Fobia específica
Neurosis obsesiva
TOC
Trastornos Conversivos
Neurosis histérica
Trastornos Disociativos
Concepto de Histeria
(OMS; CIE-9)
• Trastorno mental en el que se produce una estrechez del campo
de la conciencia o una alteración de la función motriz o sensorial,
sin que el sujeto tenga conciencia de los motivos y que parecen
tener un valor simbólico o ventaja psicológica.
• Puede caracterizarse por fenómenos de conversión o disociativos.
En la forma de conversión, el síntoma principal o único consiste en
la alteración psicógena de alguna función corporal (p. ej.: parálisis,
temblor, ceguera, convulsiones…). En la variedad disociativa, el
hecho más notable es la restricción del campo de la conciencia,
que parece servir a un propósito inconsciente y que generalmente
va seguido o acompañado de amnesia selectiva.
Orientaciones diagnósticas
(Vallejo Ruiloba)
Pensaremos en un cuadro de histeria, si:
• La sintomatología es una caricatura de la realidad clínica
orgánica.
• La sintomatología aparece/desaparece bajo el influjo de la
sugestión o de circunstancias fortuitas.
• Asociación de varios síntomas sin conexión con el sentido
orgánico, sino con la base emocional y el simbolismo del
trastorno.
• Antecedentes de episodios distintos o similares, de naturaleza
psicógena.
Orientaciones diagnósticas
(Vallejo Ruiloba)
• Antecedentes de trastornos sexuales, de ansiedad y afectivos, de
enfermedades vagas no bien diagnosticadas, y/o de inhibición
afectiva.
• Personalidad con rasgos histéricos.
• Edad de aparición a los 15-25 años, aunque puede ser en cualquier
periodo, si bien disminuyendo la probabilidad según aumenta la
edad.
DSM-5
Concepto clásico:
Neurosis Histérica
Trastornos disociativos
Trastornos de síntomas
somáticos y relacionados
Alteración de la integridad de la
identidad, memoria o
conciencia.
Presencia o preocupación por
síntomas somáticos sin
explicación médica
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
Trastornos disociativos
• Trastorno de identidad disociativo.
• Amnesia disociativa.
• Trastorno de despersonalización/desrealización.
• Otro trastorno disociativo especificado.
• Trastorno disociativo no especificado.
Trastorno de identidad disociativo
• También
denominado “personalidad múltiple” o “estados
segundos”.
• Se caracteriza por:
A. Presencia de dos o más estados de personalidad distintos,
o de una experiencia de posesión: alteración en el sentido
del Yo que se percibe de manera egodistónica.
B. Amnesias disociativas recurrentes: lapsus recurrentes de
memoria de acontecimientos cotidianos, información
personal importante y/o sucesos traumáticos. Esta
amnesia es demasiado amplia como para ser explicada
por el olvido normal.
Trastorno de identidad disociativo
• Se manifiesta a cualquier edad.
• Prevalencia-año: 1.5% (varones: 1.6%; mujeres: 1.4%).
• Comorbilidad: depresión, trastornos de ansiedad, trastornos por
uso de sustancias, intentos autolíticos (> 70%). Flashback
disociativo con amnesia retrospectiva del contenido de éste.
• Factores de riesgo: maltrato infantil (90% de los casos con TID lo
han sufrido); otras experiencias traumáticas (procesos médicos y
quirúrgicos, guerras, terrorismo, prostitución, catástrofes
naturales…).
• Factores de mal pronóstico: abuso continuado, retraumatización,
comorbilidad psiquiátrica, enfermedad médica grave, retraso en
recibir un tratamiento adecuado.
Trastorno de identidad disociativo
Diagnóstico difererencial
• Trastorno depresivo mayor: el estado de ánimo deprimido en el
TID no suele cumplir criterios de TDM.
• Trastorno bipolar: rápidos cambios de estado de ánimo en TID
pueden confundir con TB-II. Son muy rápidos; en ocasiones en
minutos.
• Trastorno por Estrés Postraumático: pueden presentarse de modo
comórbidos y, en ocasiones, los sujetos con TEPT pueden presentar
algunos síntomas disociativos como amnesia o flashbacks.
• Trastornos psicóticos: algunos TIDs presentan voces interiores
(especialmente de niños) y otros tipos de alucinaciones, que
interpretan como causados por la “otra” u “otras” identidad/es. No
existen interpretaciones delirantes.
Trastorno de identidad disociativo
Diagnóstico difererencial
• Trastornos
inducidos por sustancias: establecer asociación
temporal con el consumo de sustancias.
• Trastornos de la personalidad: fundamentalmente con el Trastorno
Límite de la Personalidad. Diferencia en la variabilidad longitudinal
de las identidades del TID vs. la estabilidad de un TP.
• Trastorno de conversión: en éste no se observa una ruptura de la
identidad.
• Trastornos convulsivos: los sujetos con TID pueden presentar
síntomas que asemejen crisis parciales temporales (déjà vu, jamais
vu, despersonalización, desrealización, alucinaciones…). En estos
casos, el registro EEG es normal.
Trastorno de identidad disociativo
Diagnóstico difererencial
• Trastorno facticio y simulación: los simuladores suelen exagerar
los síntomas más conocidos de la enfermedad (en este caso, la
amnesia) pero no comunican los más sutiles, como los disociativos.
Tienden a estar poco perturbados e, incluso, “disfrutar” por tener
el trastorno, situación que no ocurre en un sujeto con TID.
Observación.
Amnesia disociativa
• Incapacidad para recordar información personal relevante,
generalmente de naturaleza estresante o traumática, que es
incompatible con el olvido ordinario.
• Por tanto, la información autobiográfica olvidada:
a) Debe almacenarse con éxito en la memoria.
b) Normalmente sería recordad fácilmente.
• No se explica por consumo de sustancias ni enfermedad médica.
Amnesia disociativa
• Puede presentarse con/sin fuga disociativa: deambular con
próposito aparente, o vagabundeo desorientado, que se asocia a
amnesia de la identidad o de otra información autobiográfica
importante.
• Dos tipos de amnesia disociativa:
a) Amnesia disociativa localizada: incapacidad de recordar
hechos durante un periodo restringido de tiempo. Es la
variante más habitual.
b) Amnesia disociativa generalizada: pérdida total de la
memoria que abarca toda la vida del individuo. Es
infrecuente.
Amnesia disociativa
• Es el trastorno disociativo más frecuente (prevalencia-año en
adultos: 1.8%: 1% en hombres y 2.6% en mujeres).
• El inicio del trastorno suele ser repentino.
• Más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes que en
personas de mayor edad. También presente en niños.
• La incidencia aumenta en desastres naturales y guerras.
• La etiología suele estar relacionada con la existencia de un rauma
emocional precipitante.
Amnesia disociativa
Diagnóstico diferencial
• Trastorno de identidad disociativo: presentan mayo compromiso
de la entidad y sentido del Yo y otros síntomas disociativos.
• Trastorno por Estrés Postraumático: la amnesia suele estar
limitada al acontecimiento traumático, aunque puede extenderse
en el tiempo.
• Demencia o delirium: en estos casos, la amnesia se asocia a un
mayor deterioro cognitivo.
• Trastornos
convulsivos:
convulsiones motoras.
asociada
a
alteraciones
EEG
y
Amnesia disociativa
Diagnóstico diferencial
• Amnesia postraumática por lesión cerebral: antecedente de TCE
reciente.
• Trastornos relacionados con el consumo de sustancias.
• Trastorno facticio y simulación.
• Estupor catatónico.
• Cambios normales en la memoria asociados a la edad del
sujeto.
Trastorno de despersonalización/desrealización
• Presencia
de experiencias persistentes o recurrentes de
despersonalización, desrealización o ambas:
• Despersonalización:
Experiencias
de
irrealidad,
distanciamiento o de ser un observador externo respecto a
los pensamientos, los sentimientos, las sensaciones, el
cuerpo o las acciones de uno mismo (p. ej., alteraciones de
la percepción, sentido distorsionado del tiempo, irrealidad o
ausencia del yo, embotamiento emocional y/o físico).
• Desrealización: Experiencias de irrealidad o distanciamiento
respecto al entorno (p. ej., las personas o los objetos se
experimentan como irreales, como en un sueño, nebulosos,
sin vida o visualmente distorsionados).
Trastorno de despersonalización/desrealización
• Se estima que, a lo largo de sus vidas, la mitad de los adultos han
experimentado al menos un episodio de despersonalización y/o
desrealización.
• Sin embargo, la aparición de un trastorno de este tipo es rara,
con prevalencia-vida del 2% (0.8%-2.8%).
• Ratio hombre-mujer: 1:1
• Edad de inicio: 16 años, aunque puede aparecer a principios o
mediados de la infancia. Menos del 20% aparecen después de los
25 años y raramente pasados los 40 años de edad (en estos
casos, descartar enfermedad médica subyacente).
• Inicio repentino o gradual, con curso crónico.
Trastorno de despersonalización/desrealización
• Etiología:
• Ansiedad (crisis de pánico).
• Estrés intenso (laboral, financiero, inerpersonal).
• Depresión.
• Consumo
de sustancias: THC, MDMA, ketamina,
alucinógenos… El consumo de marihuana puede precipitar
un cuadro mixto de crisis de pánico con síntomas de
despersonalización /desrealización.
• Asociación con traumas en la infancia, aunque menos
frecuente que en los demás trastornos disociativos.
Trastorno de despersonalización/desrealización
Diagnóstico diferencial
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastornos obsesivo-compulsivo.
• Trastornos de ansiedad.
• Trastornos psicóticos.
• Trastornos inducidos por medicamentos u otra sustancias: β-
bloqueantes,
alcohol…
marihuana,
alucinógenos,
benzodiacepinas,
• Trastorno mentales por otra enfermedad médica: en mayores
de 40 años o presentaciones atípicas, descartar epilepsia
temporal (más frecuente), parietal y frontal.
TRASTORNOS DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Y TRASTORNOS RELACIONADOS
Trastornos de síntomas somáticos y trastornos relacionados
• Trastorno de síntomas somáticos.
• Trastorno de ansiedad por enfermedad.
• Trastorno de conversión (trastorno de síntomas neurológicos
funcionales).
• Trastorno facticio.
• Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.
• Otro trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados
especificados.
• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados no
especificados.
Trastorno de síntomas somáticos
(Somatización; Síndrome de Briquet)
Criterios diagnósticos
A.
Uno o más síntomas somáticos que causan malestar o dan
lugar a problemas significativos en la vida diaria.
B.
Pensamientos, sentimientos o comportamientos excesivos
relacionados con los síntomas somáticos o asociados a la
preocupación por la salud:
• Pensamientos desproporcionados y persistentes sobre
la gravedad de los propios síntomas.
• Grado persistentemente elevado de ansiedad acerca de la
salud o los síntomas.
• Tiempo y energía excesivos consagrados a estos síntomas
o a la preocupación por la salud.
Trastorno de síntomas somáticos
(Somatización; Síndrome de Briquet)
C.
Persistente (por lo general, más de seis meses).
Epidemiología
• Prevalencia en población adulta: 5-7%.
• Más frecuente en mujeres.
Trastorno de ansiedad por enfermedad
(Hipocondria)
A.
Preocupación por padecer o contraer una enfermedad grave.
B.
No existen síntomas somáticos o, si están presentes, son
únicamente leves.
C.
Existe un grado elevado de ansiedad acerca de la salud, y el
individuo se alarma con facilidad por su estado de salud.
D. El individuo tiene comportamientos excesivos relacionados
con la salud (p. ej., comprueba repetidamente en su cuerpo si
existen signos de enfermedad) o presenta evitación por mala
adaptación (p. ej., evita las visitas al clínico y al hospital).
E.
La preocupación por la enfermedad ha estado presente al
menos durante seis meses, pero la enfermedad temida
específica puede variar en ese período de tiempo.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• Criterios diagnósticos:
a) Uno o más síntomas de alteración de la función motora o
sensitiva voluntaria.
b) Los hallazgos clínicos aportan pruebas de la
incompatibilidad entre el síntoma y las afecciones
neurológicas o médicas reconocidas.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• Tipos de síntomas:
• Debilidad o parálisis.
• Movimiento anómalo (p. ej., temblor, movimiento distónico,
•
•
•
•
•
mioclonía, trastorno de la marcha).
Síntomas de la deglución; síntoma del habla (p. ej., disfonía,
mala articulación).
Convulsiones.
Anestesia o pérdida sensitiva
Síntoma sensitivo especial (p. ej., alteración visual, olfativa o
auditiva).
Síntomas mixtos.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• Orientaciones para el diagnóstico:
• Incongruencia de los síntomas relatados, evidenciada en la
exploración o pruebas complementarias.
• Son más frecuentes los síntomas del lado izquierdo.
• No hay conciencia de producir los síntomas.
• Debe basarse en la existencia de un cuadro general y no de
un hallazgo único.
• El inicio suele asociarse a estrés o trauma reciente. Si estos
factores están ausentes, no debe descartarse el diagnóstico.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• A menudo se asocia (especialmente al inicio de los síntomas
o durante los ataques) a síntomas disociativos:
despersonalización, desrealización y amnesia disociativa.
• “Bella indiferencia” (belle indifférence): falta de reacción
emocional (preocupación) ante la naturaleza o intensidad de
los síntomas.
• Modificación de los síntomas por sugestión.
• Tendencia a la recidiva.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• Epidemiología:
• 10%
de los pacientes hospitalarios, 5-15% de los
psiquiátricos ambulatorios y 5% de las derivaciones a
neurología.
• Generalmente se inicia al principio de la edad adulta pero
puede ocurrir en edades más avanzadas.
• Más frecuente en mujeres.
• Más habitual en clases socio-económicas bajas y con menos
estudios.
• Más común entre parientes con antecedentes.
Trastorno de conversión
(Trastorno de síntomas neurológicos funcionales)
• Etiología psicológica/psicodinámica:
• Expresión de un conflicto psicológico inconsciente que se
mantiene reprimido.
• ¿Aprendido en la infancia?: antecedentes familiares.
• Rasgos evitativos o histriónicos; elevada impulsividad.
• Renta primaria: disminución de la ansiedad que se obtiene al
reprimir el impulso inaceptable (p.ej., la parálisis de un brazo
impide expresar el impulso agresivo).
• Renta secundaria: beneficios que produce la enfermedad (p.ej.,
indemnización). El paciente no suele tener introspección sobre
esta dinámica.
Trastorno facticio
(Síndrome de Münchhausen)
• Criterios diagnósticos:
a) Falsificación de signos o síntomas físicos o psicológicos, o
inducción de lesión o enfermedad, asociada a un engaño
identificado.
b) El individuo se presenta a sí mismo frente a los demás como
enfermo, incapacitado o lesionado.
c) El comportamiento engañoso es evidente incluso en
ausencia de una recompensa externa obvia.
• Puede ser aplicado a un tercero: Trastorno facticio aplicado a
otro o Síndrome de Münchhausen por poderes. Habitualmente,
de madre a hijo/a. El diagnóstico se aplica al autor, no a la
víctima, que puede ser diagnosticada de maltrato.
ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS
Recomendaciones terapéuticas generales
• Evaluar posibles patologías médicas o psiquiátricas.
• Dar una explicación adecuada a la naturaleza de las molestias.
• Establecer una relación empática.
• Evaluar la aparición de posibles patologías nuevas a lo largo del
tiempo.
• Descartar una posible simulación.
Tratamientos farmacológicos
• Tratamiento de la sintomatología ansiosa o depresiva (ISRSs,
duales, BZDs, pregabalina…), explicando motivos de prescripción
y eficacia esperada.
• Insomnio: mirtazapina, trazodona.
• Antiálgicos si dolor.
Tratamientos psicoterapéuticos
Evaluación de la personalidad del sujeto.
Análisis de la interacción con el medio e interpersonales.
Educación sobre el trastorno.
Psicoterapia de enfoque psiconalítico, si se cumplen ciertos criterios:
introspección adecuada, edad < 45 años, buena formación,
motivación).
• Técnicas cognitivo-conductuales:
•
•
•
•
• Reestructuración cognitiva.
• Técnicas de relajación.
• Entrenamiento en asertividad.
• Supresión de las conductas de dolor.
• Control de síntomas.
• Control de estímulos.