Novedades en el manejo en urgencias del paciente intoxicado

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Novedades en el manejo en urgencias
del paciente intoxicado
Las intoxicaciones son una de las presentaciones en urgencias más comunes en pequeños animales. Una actuación rápida y
una buena elección de los métodos de descontaminación son esenciales para una resolución exitosa de la urgencia toxicológica.
Raquel Francés Borrell, LV1
y Andrea Ruiz Rubio, LV2
1
Responsable del servicio de
hospitalización y cuidados intensivos
2
Interna de medicina interna
AUNA Especialidades Veterinarias
Hospital de Referencia, Valencia
Imágenes cedidas por las autoras
En este artículo vamos a revisar los
protocolos de actuación ante un paciente
intoxicado, haciendo especial mención a
las últimas novedades publicadas sobre las
técnicas de descontaminación y sobre la
terapia con lípidos intravenosa.
La aproximación clínica frente a un
paciente intoxicado sigue siempre el
mismo patrón: triaje, anamnesis y examen
físico, descontaminación, aplicación del
antídoto (si lo tiene) y tratamiento sintomático. Este abordaje es siempre el mismo
independientemente del tóxico implicado.
Triaje, anamnesis
y examen físico
El triaje y la anamnesis del paciente
intoxicado se pueden realizar telefónicamente o en la clínica. Es muy importante
obtener una buena historia toxicológica,
puesto que esta información determinará
el manejo posterior del paciente. Antes
de proceder con las técnicas de descontaminación se debe realizar un examen
físico completo y estabilización inicial
(ver cuadro 1).
Descontaminación
El objetivo de la descontaminación es
inhibir o minimizar la absorción del tóxico
y promover su excreción o eliminación. La
descontaminación solo puede realizarse
durante un margen estrecho de tiempo,
de forma que el triaje, anamnesis y examen físico deben realizarse rápida y eficazmente.
En medicina humana con la plasmaféresis y la hemodiálisis ha cambiado mucho
la forma de enfocar las intoxicaciones. En
pequeños animales las técnicas de descontaminación tradicionales (vómito, lavado
gástrico, carbón activo, etc.) siguen siendo
la primera línea de acción frente a una
intoxicación.
•• Nombre del tóxico.
•• Presentación del tóxico: liberación
prolongada, liberación retardada.
•• Cantidad ingerida.
•• Tiempo transcurrido desde la ingestión.
•• Tiempo transcurrido desde el inicio
de los signos clínicos.
•• ¿Ha vomitado en casa?
•• ¿Ha usado alguna técnica en casa
para descontaminar al paciente?
Preguntar por métodos caseros
para inducir el vómito.
•• Historia médica previa.
Indicaciones
Contraindicaciones
- Ingestión <1-2 horas en paciente
asintomático.
- Cuando se desconoce el tiempo de la
ingestión en un paciente asintomático.
- Ingestión >1-2 horas en pacientes
asintomáticos en tóxicos que
retrasan el vaciado gástrico:
salicilatos, opioides, anticolinérgicos,
antidepresivos tricíclicos.
- Ingestión >1-2 horas en pacientes
asintomáticos en tóxicos que
permanecen tiempo en el estómago o
con riesgo de bezoares: comprimidos
de hierro, multivitaminas masticables,
chicles de xilitol, uvas y pasas,
grandes cantidades de chocolate
(figura 1).
-P
aciente sintomático (convulsiones,
temblores, alteración del estado
mental, sialorrea, vómitos,
hipoglucemia).
-P
aciente con patología subyacente
que predispone a neumonía por
aspiración (megaesófago, parálisis
laríngea).
- Tóxicos corrosivos: lejía, pilas,
productos antigrasa.
- Tóxicos detergentes: pastillas de
lavavajillas, jabón de ropa, limpiadores
enzimáticos.
- Tóxicos derivados del petróleo y otros
hidrocarburos.
- Tóxicos con un inicio de acción
rápido en pacientes asintomáticos:
inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina.
Tabla 2. Inducción de emesis
Inducir el vómito no está
indicado en todos los casos
y no debe utilizarse de
forma rutinaria en todas las
urgencias toxicológicas.
Cuadro 1. Preguntas para la
anamnesis toxicológica.
Tabla 1. Inducción al vómito
Las intoxicaciones por ingestión de un
tóxico son, con diferencia, las más frecuentes en pequeños animales. Los métodos de descontaminación usados en estas
intoxicaciones incluyen la inducción del
vómito, el lavado gástrico, la administración de carbón activo, la administración
de catárticos y la extirpación quirúrgica.
Inducción del vómito
La inducción del vómito sigue siendo el
método más utilizado para descontaminar
pacientes en medicina veterinaria. Esto es
lógico, ya que lo que intentamos hacer es
eliminar el tóxico del estómago antes de
que pueda ser absorbido. Sin embargo,
inducir el vómito no está indicado en todos
Perros
- Agua oxigenada 3 % 1-2 ml/kg VO
(máximo 50 ml por perro). Se puede
repetir hasta dos veces.
- Apomorfina 0’03 mg/kg IV, 0,08 mg/
kg IM o SQ 0,25 mg/kg subconjuntival
(comprimidos)
los casos y no debe utilizarse de forma rutinaria en todas las urgencias toxicológicas.
Para inducir el vómito la premisa
más importante es asegurarse de que el
paciente está asintomático para minimizar
el riesgo de una neumonía por aspiración.
Cuanto antes se induzca la emesis tras la
ingestión de la toxina mayor será la recuperación del tóxico y menor su absorción.
En la tabla 1 se resumen las indicaciones
y contraindicaciones de la inducción al
vómito en un paciente intoxicado.
Una vez que hemos decidido que está
indicado el vómito en nuestro paciente
intoxicado, el siguiente paso es decidir
Gatos
- Medetomidina 5-10 µg/kg IM o IV
(revertir con la misma dosis de
atipamezol IM).
qué método vamos a usar. El tiempo juega
en nuestra contra, por lo que podemos
explicar al propietario por teléfono cómo
hacerlo desde casa. Aunque consigamos
que el paciente vomite en casa, siempre
hay que recomendar la visita al veterinario
cuanto antes. En casa el único producto
seguro en perros es el agua oxigenada al
3 % vía oral. En gatos el agua oxigenada
puede provocar gastritis hemorrágica y no
se recomienda. Es decir, en intoxicaciones
en gatos, no hay ningún método seguro
para inducir el vómito desde casa, siempre
tiene que recomendarse la visita al veterinario inmediatamente para la descontaminación. Métodos caseros como provocar el
vómito con los dedos o el uso de sal, no
deben usarse. Si un propietario ha usado
la sal para la emesis, el paciente debe ser
monitorizado por el riesgo de hipernatremia, aunque haya sido efectivo.
En casa el único producto
seguro en perros es el agua
oxigenada al 3 % vía oral.
Figura 1. Vómito inducido en un paciente intoxicado con una
gran cantidad de chocolate. Imagen cortesía de la doctora M.
Hollowaychuk (www.criticalcarevet.ca).

Figura 3. Colocación de una sonda orogástrica para el lavado gástrico. Medición del tubo.
Para la inducción del vómito en la clínica
en perros, los dos métodos de elección son
el agua oxigenada 3 % VO o la apomorfina
SQ, IM, IV o subconjuntival (tabla 2). En
un estudio retrospectivo publicado en 2012
(Khan et al.), se compara la efectividad del
agua oxigenada respecto a la apomorfina
siendo del 90 % y 93 % respectivamente,
y la frecuencia de los efectos secundarios,
siendo de un 14 % en ambos casos. De
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Figura 4. Carbón activo.
Figura 5. Administración de carbón activo con jeringuilla a un paciente asintomático intoxicado con rodenticidas tras inducirle el vómito. Imagen cortesía de la doctora M. Hollowaychuk
(www.criticalcarevet.ca).
forma que la elección de un método u otro
depende de la preferencia del clínico. En
cualquier caso, una vez que se ha provocado el vómito es recomendable usar un
antiemético para parar las náuseas, evitar
la deshidratación y permitir que si administramos carbón activo este permanezca
en el estómago. En cuanto al uso de agua
oxigenada, cabe destacar que su eficacia
disminuye mucho si el recipiente usado
lleva tiempo abierto o no ha estado protegido de la luz, por lo que para la inducción
al vómito, se recomienda abrir una botella
nueva. Cuando se usa apormofina, como
efecto adverso podemos observar sedación o depresión respiratoria, por lo que
es importante tener el naloxone preparado
para poder revertirlo si fuese necesario. El
naloxone no detiene los vómitos.
En intoxicaciones en gatos,
no hay ningún método seguro
para inducir el vómito desde
casa, siempre tiene que
recomendarse la visita al
veterinario inmediatamente
para la descontaminación.
En gatos inducir el vómito puede ser
realmente difícil y por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer
un lavado de estómago para no perder
tiempo. El agua oxigenada provoca gastrititis hemorrágica y no se recomienda,
y la apomorfina no funciona al no tener
receptores dopaminérgicos. Los productos
que se pueden usar son los α-2 agonistas,
como la medetomidina, asumiendo que
solo se consigue el vómito en un 50 % de
los casos y que puede provocar sedación
y depresión cardiovascular, por lo que hay
que tener el atipamezol preparado.
Lavado gástrico
El lavado gástrico se considera más
efectivo que el vómito a la hora de descontaminar el estómago, y en gatos,
debería plantearse como primera opción
si queremos descontaminar con rapidez.
Se trata de un procedimiento sencillo y
más seguro que el vómito ya que protegemos mejor las vías aéreas (figura
3). Para un lavado gástrico recomendamos intubar al paciente con una sonda
endotraqueal con el balón hinchado. El
lavado gástrico está indicado cuando la
inducción al vómito no ha funcionado o
estaba contraindicada (paciente sintomático), en tóxicos que permanecen largo
tiempo en el estómago o pueden formar
bezoares (grandes cantidades de aspirina,
cápsulas de suplemento de hierro, etc.)
cuando la dosis ingerida se aproxima a
la dosis letal (LD50) y en tóxicos con un
estrecho margen de seguridad (metaldehido, estricnina, bloqueantes de los canales de calcio, ß-bloqueantes, ivermectina,
moxidectina, organofosforados, carbamatos, etc.). Al igual que en la inducción al
vómito, existen una serie de contraindicaciones para realizar el lavado gástrico: en
intoxicaciones por hidrocarburos o agentes corrosivos (lejía, pilas). Tampoco se
recomienda cuando hay riesgo de hemorragia gastroesofágica o en pacientes con
cirugías digestivas recientes.
Carbón activo y catárticos
El carbón activo (CA) es un absorbente
muy potente al que se unen muchos tóxicos
y se facilita así su eliminación. Para poder
realizar su función necesita que el tóxico
esté en el estómago, por ello solo tiene
sentido aplicarlo unas horas después de la
ingestión. Se pueden realizar administraciones más tardías o multidosis si el tóxico
implicado es de liberación prolongada o si
el tóxico tiene circulación enterohepática
(digitoxina, fenobarbital o teofilina).
En gatos inducir el vómito puede ser realmente difícil y
por ello hay clínicos que proceden directamente a hacer
un lavado de estómago para no perder tiempo.
El CA puede aplicarse solo o con un
catártico. Un catártico es una sustancia
que acelera el tránsito intestinal y con ello
la expulsión del tóxico. El catártico más
usado en pequeños animales es el sorbitol
70 %. El sorbitol es un azúcar no absorbible que se metaboliza a fructosa en el
sistema digestivo. La fructosa actúa como
un agente osmótico.
La presentación del CA más habitual y
la más eficaz es en polvo (figura 4). La
dosis del carbón activo es de 1-5 g/kg
en cada dosis y la del sorbitol 70 %,
1-3 ml/kg. En las aplicaciones multidosis
se administra CA cada 4-6 horas durante
24 horas. En este caso, el sorbitol solo se
usará en la primera toma. Si el paciente
está asintomático, podemos administrarlo
mediante una jeringuilla (figura 5) siem-
Antídotos
En medicina veterinaria el número de
antídotos disponibles no es muy grande.
La mayoría de veces tras la descontaminación solo podemos aplicar tratamiento
sintomático y de soporte.
Entre los antídotos disponibles cabe
destacar por su reciente aplicación en
medicina veterinaria la administración de
lípidos intravenosos. El uso de la terapia
con lípidos intravenosos (TLI) como antídoto en tóxicos liposolubles está cada vez
más aceptado y la lista de tóxicos en los
Cuadro 2. Tóxicos descritos
susceptibles a la TLI.
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pre después de haber aplicado el antiemético. Si el paciente está sintomático o
hemos realizado un lavado de estómago,
se aplicará a través del tubo orogástrico
después de los lavados.
La administración de CA no está exenta
de riesgos. Las complicaciones asociadas a
CA son neumonía por aspiración y deshidratación e hipernatremia, especialmente
con el sorbitol y en aplicaciones multidosis. La administración de CA está contraindicada en aquellos tóxicos que no se unen
al CA (etilenglicol, metales pesados, xilitol,
metaldehído, alcohol, derivados del petróleo), pacientes deshidratados, hipovolémicos o con hipernatremia, cuando las vías
aéreas estén comprometidas, en toxicidad
por sal (bolas de paintball —figura 6—,
agua de mar, pastillas de sal), si está
previsto realizar un endoscopia o cirugía digestiva o si el paciente ha pasado
recientemente por una cirugía digestiva.
Recientemente se ha publicado un artículo (Koenigshof AM et al., 2015) que
compara la efectivididad de la administración de CA en dosis única, CA con
sorbitol en dosis única o CA en multidosis, en una intoxicación experimental
de carpofreno. Este estudio midió las
concentraciones en sangre del tóxico tras
el tratamiento en cada grupo y concluyó
que no había diferencia entre los tres.
Aunque se trata de un estudio experimental y con un número bajo de individuos, este artículo pone en entredicho la
eficacia real de las aplicaciones multidosis de CA y del sorbitol. A la espera de
futuros estudios clínicos con diferentes
tóxicos, siempre que esté indicado, sigue
recomendándose la adminsitración de
sorbitol o de multidosis de CA.
Amlodipino
Blacofeno
Bupivacaína
Carpofreno
Clorpromacina
Canabinoides sintéticos
Ciclosporina
Dexametasona
Digoxina
Diltiazem
Itraconazol
Ivermectina
Lidocaína
Moxidectina
Naproxeno
Verapamilo
Figura 6. Bolas de paintball. En estas intoxicaciones no se recomienda la administración de
carbón activo.
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que puede aplicarse sigue creciendo cada
año. Se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, pero se ha demostrado
en múltiples ocasiones que tras la administración de TLI la concentración del tóxico
liposoluble disminuye y en muchas ocasiones la clínica del animal mejora espectacularmente. En la cuadro 2 se enumeran
algunos de los tóxicos en los que se ha
usado con éxito la TLI.
El uso de la terapia con
lípidos intravenosos (TLI)
como antídoto en tóxicos
liposolubles está cada vez más
pero siempre con mucha precaución, monitorización e informando bien al dueño.
Conclusión
Una pronta y completa anamnesis frente
a una urgencia toxicológica son esenciales
para tomar las decisiones correctas a la hora
de descontaminar al paciente. La naturaleza
del tóxico, el tiempo transcurrido desde la
ingestión, la aparición de signos clínicos,
la dosis ingerida y la historia médica del
paciente determinarán la mejor técnica de
descontaminación. Cuando nos enfrentemos
a una urgencia toxicológica es importante
revisar si el tóxico implicado es susceptible a
la terapia de lípidos intravenosos.
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J Vet Emerg Crit Care 2015; 25(6):739-744
aceptado y la lista de tóxicos
en los que puede aplicarse
sigue creciendo cada año.
Los lípidos intravenosos usados para esta
terapia son los mismos que para la nutrición
parenteral a una concentración del 20 %.
El coste no es excesivo y una vez abiertos
se conservan bien en refrigeración hasta
24 horas. Se administran mediante una vía
periférica, de forma aséptica y si es posible con un filtro para nutrición parenteral.
La dosis más usada es: 1,5 ml/kg durante
15 minutos seguido de una infusión continua de 0,25 ml/kg/min durante 30-60 minutos. Se recomienda monitorizar el estado
mental, temperatura, pulso y frecuencia
respiratoria cada 5 minutos durante los primeros 15 minutos y después cada 15 minutos hasta finalizar. Si no hay mejoría de los
signos clínicos después de este protocolo
se puede repetir cada 4-6 horas la dosis de
1,5 ml/kg durante 24 horas, mientras que
el suero no se torne lipémico. Los efectos
adversos asociados a la TLI son muy poco
frecuentes pero sí graves: contaminación
bacteriana, fiebre, complicaciones neurológicas, alteraciones en la función pulmonar, hipertrigliceridemia y el síndrome de la
sobrecarga de grasas (coagulopatía, ictericia, hemólisis, embolismo). Aún así, la TLI
se considera un tratamiento bastante seguro
si se usa con precaución. Periódicamente
siguen apareciendo múltiples publicaciones
sobre uso de la TLI. Es posible que vayan
surgiendo nuevas recomendaciones, que la
lista de tóxicos susceptibles vaya ampliándose y que las dosis vayan ajustándose. Por
el momento, las recomendaciones son que
la TLI no debe nunca sustituir las terapias
tradicionales y que puede usarse como una
terapia añadida en tóxicos liposolubles,
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