la derivación medio axilar

Oispensario
de asislencia social al cardiaco
No.4
-
Jete: Dr. Fortunato Canevari
la derivación medio axilar
Su importancia en el diagnóstico
del infarto de miocardio.
POR EL DOCTOR
JORGE
E.
ISRAEl
-_._......~-El infarto
de
una lesión que sè caracteriza por
prqducir. además del cuadra clínico bien conocido. una serie de modificaciones en el trazado electrocardiográfico perfecta mente estu-
miocardia
es
diadas y de una característica tal. que imprimen en el mismo el sello
que en la gran mayoría de las veces identifica de una manera clara
y precisa este trastorno de irrigación miocárdica.
.
Las diferentes d.:nvaciones utilizadas en la obtención del trazado son de gran ayuda para conseguir no sólo este fin. es decir.
diagnosticar la existenCla de dicha anomalía, sino que llegan a 10-
calizar e1 sitio donde reside la misma. realizando así un diagnóstico
...
topográfico~
10 que acontece en, la mayoría de los casos; pero ocurre
a :,eces
que. frente a un cuadro clínico perfectamente claro de infarto de miocardio el trazado en las derivaciones clásicas no revel a
ninguna anomalía que permit!! llegar al diagnóstico gráfico de dicha
lesión; es bien sabído que un cierto porcentaje de infartos perma-
Esto
es
necen mudos bajo el
punto de vista electrocardiográfico. Es por esta
caus que los investigadores se han empeñado en buscar nuevas 'derival:iones que ~rmitan visualizar y. localizar lesiones que con las
derivaciones clásicas permanecían invisibles: entre eIIas merece mencionarse por su importancia la derivación pecho-espalda. 0 IV de-
rivación de Wolferth y Wood. la que muchas veces permite apreciar modificaciones profundas en el trazado que en las demás derivaciones se presentaba normal. Estas modificaciones son bien conocidas por todos y sería innecesaria su enumeración.
254
-
DERIVACIÓN MEDIO AXILAR
han dívídido electrocardíográfícamente y tcníendo en cuenta su localízacíón en dos órdenes: 19 Los de punta
y cara anteríor de ventrículo. caracterízados por modífícacíones del
complejo ventrícular en derívacíón I ó I y II. 20 Los de base y cara
Los
ínfartos
se
posteríor que se revel an al trazado por modífícacíones de los complejos en derívacíón II y III. Estas modífícacíones se caracterízan
por ínversíones más 0 menos profundas de T. presencía de ondas Q
profundas. ete. (nos referímos al infarto constítuído y en su segundo período. que es en el cual generalmente 10 hallamos. debido a la
brevedad del prímero en la mayoría de los casos.
De estas dos clases de ínfarto. los de base se díagnostícan en
general con facilidad. dado que las modificacíones que producen en
el trazado son 10 sufícíentemente marcadas y claras como para n6
poner en duda su exístencía; pero en los de punta y cara anteríor
no sucede así; muchas veces las modífícacíones son poco marcaClas.
muy leves,o nulas; la negatívídad de T en derívacíón I a veces se
esboza apenas. en otras ocasíones no se observa. notándose sólo ISO
electrícidad 0 aun positívídad de la misma.
La explicacíón de
este hecho. es decír, el
por qué los infartos
de base son más gráfícos que los de punta. reside. según Whitten.
en 10 siguíente: la derívacíón I que es la que exhíbe las mQdificacíones de esta
últíma varíedad de infarto.
obtíene con un electrodo
colocado en ocazo derecho y el otro en brazo izquíerdo. Pues bien;
en estas condiciones, el menor camino seguido por la corriente para
se
ir de un brazo al otro pasa por encima del corazón, órgano que se
halla colocado por debajo de la recta que une ambas raíces de 10s
míembros superiores. En esta forma. esta derívacíón debe por lógica ser poco sensíble
alas modífícaciones sufrídas por
el mismo.
Si se colocaran los electrodos antedichos en una posición tal
que sín varíar su díreccíón ní su posícíón con respecto al eje del
.
cuerpo descendíeran 10 sufícíente como para que la corriente que va
de uno al otro encontrase en su paso al corazón, muy posiblemente
habría conseguído una mayor sensíbilídad para dícha derivacíón.
Este críterío enuncíado por Whítten. 10 lIevó a ensayar una seríe de
derivacíones. colocando un termínal en un brazo y el otro en la
axila del lado op.uesto. luego ambos en las líneas axílaris anteríose
res, medias y posteriores.
lIegandoa la conclusión que los mejores
-
255
.
J. E. ISRAEL
resultados
se
obtenían con los dos electrodos sobre las líneas
a
xii ares
medias.
La
por dicho autor es muy sencilla y se
reduce a 10 siguiente: el terminal que en las derivaciones clásicas correspondería a brazo izquierdo se coloca en la línea axilar media
izquierda, haciendo coincidir el eje longitudinal del mismo con el
eje logitudinal del tronco; el electrodo del brazo derecho a su vez
técnica empleada
se coloca en
la línea axilar media derecha, en la misma forma que
el anterior; el que corresponde a pierna izquierda no sufre variación
en 10 que se refiere a su colocación. Pueden obtenerse en esta forma
tres derivaciones: la axilar 1, entre axil a derecha izquirda; axilar
entre axila derecha y pierna izquierda y axilar
quierda y pierna izquierda.
Con esta colocación de los electrodos
se
III
II
entre axila iz-
consiguen dos cosas:
10
Aproximarlos al corazón, con 10 cual se aumenta el voltaje de
los complejos, facilitando su lectura. 20 Intercalar entre ellos a tada
la masa cardíaca. haciéndose en esta forma más sensibles a los cambios de potencial del corazón y pudiendo en consecuencia revelar
anomalías que en algunos casos no era posible despistar con la derivación I común.
Nosotros hemos ensayado la derivación descripta por Whitten
en una serie de sujetos, algunos de ell os sanos, que se utilizaron
como control y otros afectados de divers as lesiones cardíacas; y aun-
que hasta ahora el número de los casos observados no es muy ele-
150),
va do (alrededor de
los resultados obtenidos son tan alenta-
emitir nuestra opinión al respecto, que desde ya manifestamos está en un todo de acuerdo a 10
establecido por dicho autor.
dores que nos creemos autorizados
En todos los
a
casos estudiados hemos sacado las tres derivacio-
nes comunes, la derivación
medias de Whitten.
IV
y luego las tres derivaciones axilares
.
En corazones normales bajo
.
el
punto de vista clinico
trocardiográfico, la derivación axilar 1
se
y
elec
presenta con los mismos
caracteres morfológicos la derivación I clásica, notándose únicamen-
un mayor voltaje de las ondas en la derivación axilar, como puede verse en la figura I. Nunca hemos encontrado inversión de onda
te
256
-
DERIVAClÓN MEDIO AXILAR
T
existe variación de espacios PRo
entre esta derivación y la derivación I clásica.
en estos casos.
No
QRS
y R T
La derivación axilar II tampoco exhibe complejos, deformados, aunque no es tan ilustrativa como la anterior, pues en la mayoría de los casos los complejos son de men or voltaje que los de la
derivación
II
clásica. Esto se debe
derivaciones axilares,
a
a
que existe tendencia en estas
desviar el eje eléctrico
la izquierda en cora-
a
D.ST.
D.ST.
D.MAX.
:~~~1~.'.~~2
D.M.AX.
.
~~
"
I';'j~~'
~
'
,
,. "1"
','\"
:,.:
..
~~p._~.....
,
',"".
..
'd
..
..
II
II
'I~~~
:!
I
I
III
III
IV
IV
FIGURA I
FIGURA 2
zones que en las derivaciones clásicas no exhiben tal anomalía. En
la derivación axilar II muy a menudo existe, por esta razón, pre-
dominio de onda S, como también inversión de T; es frecuente
también el halazgo de onda Q profunda.
Establecido esto, analizaremos los resultados obtenidos en
casos de infarto de miocardio, para 10 cual haremos un breve estudio clínico y electrocardiográfico de cada uno de ellos.
ler. wso.
-
M.
S.. argentino, de 34 años, casado. Sufre de episodios an-
257
J. E. ISRAEL
ginosos intensos, que aparecen de preferencia durante el esfuerzo y la marcha; el
último, aparecido 48 horas antes de consultarnos. fué particularmente violento,
de
una duración de varias horas. No notó hipertermia; no hubo descenso de
presión ,la que en el momenta del examen era de 14 y 9.
y
EI examen de su aparato cardiovascular es completamente negativo.
EI trazado (ver fig. 2) permite observar la presencia de ondas T
mga-
tivas en derivación I con espacio ST lii<eramente convexo hacia arriba; ondas T
aplanadas y difásicas en derivación II, y franca atipia de los complejos en derivación IV (desnivel negativo de ST, presencia. de S, y ondas T positivas), Es decir,
D.ST.
D.M.AX.
n
~T
n,M /IX.
II
II
III
\\I
IV
IV
FIGURA 3
FIGURA 4
imagen electrocardiográfica de infarto de miocardio localizado en punta y
cara
anterior ventricular.
Se obtienen las derivaciones axilares medias, observándose en D I un franco aumento de voltaje de los complejos. y respondiendo a ese aumento. ondas
T negativas más profundas que en D I clásica.
Z'! caso.
C. M. de 49 años. argentino. casado. Su afección cornennzó
hace 4 dias, con precordialgia de preferencia nocturna, que se repitió cotidiana-
mente hasta e\ dia de su consulta. Nunca tuvo sensación de opresión. irradiación
del dolor al brazo, ete.' Lo único que 10 molestaba era su precordialgia. El trazado muestra trastornos francos en la conducción intra ventricular tipo infarto
258
-
DERIVAcrÒN MEDIO AXILAR
de miocardio de
punta
y
cara anterior. La derivación
trativa. Las derivaciones axilares exhiben: en D
mayor negatividad de
T
jso eléctricas
T
ta mayor particularidad
(ver fig.
más
3).
Clínicamente. examen negativo. Presión
EI mismo día
no puede ser más ilusmayor voltaje de complejos.
profundo del espacio ST. En D II ondas
D
II clásica). La derivación axilar III. no presen-
y desnivel
(positivas en
1.
IV
14 y Mn.
Mx.
del examen tiene durante. la noche,
9.
un episodio anginoso de
gran intensidad, con opr<sión, angustia extrema, precordialgia sumamente mar-.
cada; al examen practicado por el médico que 10 atendía, se observó arritmia
completa y disminución franca de intensidad de tonos;
pocos minutos después.
con este cuadro fa!lece
A. C.. 50 años, francés, casado. Su afeceión comenzó haee
2 aos
con un episodio doloroso precordial de regular intensidad acompañado de
oopresión, que duró J'l hora. Calmó luego, quedando sin molestias durante 3
3er. casa.
-
al cabo de los cuales
meses,
las crisis se
repitió. aunque con menor intensidad. Después,
fueron sueediendo con intervalos menores hasta la actualidad, en que
son casi cotídianas.
se
Apareeen de mañana al
despertar de preferencia y
a
veees
durante el día. sobre todo cuando fuma mucho. Duerme bien, no tiene disnea,
cefaleas ni mareos.
Al examen, no
se
observan slgnos de insuficiencia cardipca congestiva.
En corazón, ligero aumento de intensidad del segundo tone aórtico. sin cambio de tonalidad. Presión Mx. IS, Mn. 8.
El trazado obtenido (fig. 4) permite apreeiar en derivación I clásica. un
aplanamiento de T, que con todo no !lega a ser iso eléetriea sino _positiva. con
tendencia. en algunos complejos. al difasismo;
demás derivaeiones, nada de parI. axilar, puede verse que la T aparecen negativas. Este he-
ticular; pero en D.
cho es sumamente interesante, viniendo
corroborar 10 sostenido por Whitten
de que en algunos casos est a derivaeión visualizaba trastornos que no se veian
en las derivaciones comunes, permitiendo diagnosticar una lesión cuya existeneia
era problemática hasta ese momento.
a
4" casa.
R. R.. de 64 años. Sufre de episodios dolorosos precordiales
irradiados a ambos brazos, sobre todo a brazo izquierdo, acompañados de sen-
sación de opresión, disnea y sofocación.
Al examen, soplo sistólico intenso en foco aórtico, con acentuación del segundo tono. No hay signos de insuficiencia congestiva.
Presión .1rterial:
Mx.
]1. Mn.
5,
EI trazado en derivacioóes cI.isícas revela
cn deri\',1ción
I
('
negatividad
iso clectricid,1d de la nllsma cn derivación
gcro desnivcl neg,1tivo de
ST
en
DIy
II
a
I
ilustrativas,
D
II.
y
IV. atípica (ausencia de Q, presencia
mm.). Las derivaciones axilares que se sacan
revelando' T
negativa
acentuación del desnivel de
profunda
ST
en
II.
marcada de T
existe además
Ii-
(fig. 5).
Dcrivación
mayor
poco
en
DIy
D
I.
de
S y
de
desnivel
ST
continuación son más
ligeramente negativa en
a
III.
-
259
~
+~:'
J. E. ISRAEL
H. M., de 61 años. Tiene precordialgias regularmente intendesde hace varios meses, que aparecen sabre todo durante el reposo; disnea
5"
SJS
casa.
de esfuerzo
--
marcada; ligeras cefaleas. Nunca tuvo edemas.
Al examen, doble sapIa
en
Mx. 17; Mn. 4.
foco aórtico. Presión
Vale decir, una enfermedad de Hodgson.
EI electrocardiograma muestra T I ncgativa con desnivel ligero de ST en
III (fig. 6). Derivación IV sin atipia marcada. Las derivaciones axilares
DIy
D.M.AX.
D.ST.
D,ST.
D.M.AX.
~~:~~~~~
--~'---~
R'
J:/-~;-,-~-~.
II
:5
--~,~
!'4;r-~;;~.q1:..
III
~"J[
"'\-":;-~
~.~~
.."",'
III
.
',\,'1,-'.
,
M.,-
"
:
,-...,'-.
j
.~'"
..
IV
IV
FlGURA 5
FIGURA 6
exageran mucho la negatividad de T
1.
también se hacen más evidentes ]os desniveles de
6"
':lones
de
casa.
-
intensas cn
ST
precedida de
ST
en
0
convexo hacia aniba;
I
Y
Ill.
A. de A" .f8 anos. Antigua hipertensa que sufre de palpitacsfuLrzo
regular intensidad can
v
rcposo,
sensación
de
açompañadd~
dc
sofoc.]cÎÓn
Precordialgias
(onstricci"n precordial.
Al examen, sapia suave sistólico a"rtico. con acentuación del segundo tono.
Presión: Mx. 24. Mn. 10
EI electrocardiograma presenta la misma particularidad. en lineas generales,
que los anteriores: neg~tividad de T
del desnivel de
260
-
ST (fig. 7).
I que se exagera en D
axilar I. Exageración
DERIVACIÖN MEDIO AXILAR
7'.'
casa.
~
H. B.. 71 años. Tuvo
mente intensa de disnea
2
días antes del exal1).en crisis sumanocturna acompañada de dolor y. opresión precordial.
que duró unas 2 horas. calmando al cabo de ellas. Anteriormente
sólo sentia lígera disnea de esfuerzo.
Al examen. tonos algo apagados; rilmo
EI trazado en derivaciones clásicas revel a
a
este
episodio
de
galope proto diastólico.
T
I negativa, extrasistolia
ventricular. Las derivaciones axilares muestran: en D I, aumento de la negatividad
de
T: .en D II difasismo ligero de esta onda: mayor voltaje de complejos en derivación I y
.;~'.
III (fig. 8).
D.ST.
'0
..."
D.MAX.
D.ST.
D.M.AX.
~.
':
~
!L.
III
IV
FIGURA 8
FrGURA 7
En resumen: hemos estudiado
nicamente
~.
siete casos de enfermos que clí-
de insuficiencia
coronariana, y en
quienes e1 electrocardiograma permitia localizar el defecto en punta
de ventriculo. Hemos realizado en ellos la obtención de trazados en
presentaban signos
las derivaciones axilares medias descritas por Whitten, y 10s resultados obtenidos permiten llegar a la conclusión de que dichas deri-
vaciones son más iIustrativas que las comunes (en 10 que concierne
a la derivación axilar I y en muchos casos la axilar
permi-
III),
tiendo una lectura más fácil y enotros casos, como en U{lO de 10s
-
261
J. E. ISRAEL
presentados, revelando la existencia de lesiones que no era posible
diagnosticar con las demás derivaciones.
Consideramos que la exageración de las modificaciones antedichas sc deben, en parte a que, aumentando el vo1taje de los comp!ejos (en D axilar
debe aumentar la magnitud
nccesariamente
I),
de las deformaciones de 10s mismos: y por otro lado, que al colocarse, como ya hemos dicho, los electrodos en ambas axilas para
obtener la D axi1ar I, se interpone entre 10s mismos toda 1a masa
del corazón; en esta forma la sensibilidad de aquella
respecto alas modificaciones patológicas de éste.
es
mayor con
RESUMEN
En una serie de sujetos, sanos algunos, con fines de contro!' y
afectados otros de lesíones cardíacas de varíada naturaleza, se experimentó la derivación media axilar denominada así por Whitten,
consistente en la colocación de los electrodos correspondientes a brazo lZquierdo y derecho en las líneas axil ares medias correspondientes.
Se observó que en corazones
normales, la derivación axilar
ízquierda) da complejos de mayor
media I
(entre axilas derecha e
voltaje que la derívación I cIásca, permítiendo una mejor 1ectura de
los accidentes; que la axílar III en la generalidad de los casos, exhíbe una desvíacíón a la ízquierda del eje eléctríco.
Èn una
serie de enfermos con cuadro cIínico más
menos franco de obstruccíón coronariana, se obtuvieron los mismos resultados,
vàle decir, un mayor vo1taje de QRS en D axi1ar I, con 10 cuaI.
estos pacíentes que presentaban onda T negativa en D I, evidenciaban
0
una negatívidad mucho más marcada de la mísma en D I axílar.
En un caso, con onda T I plana pero positiva, la axílar I mostró
negatividad de la misma.
De esto
ayudar
a
ínfíere que dícha derívacíón es de real utílídad para
diagnostícar ciertas lesiones coronarianas.
se
BlBLIOGRAf'IA
Whitten M. --- Midaxillary leads of the E.C.CJ. in myocardial infarction. "Am.
Heart J.", XIII. 701. 1937.
RESUMf:
Dans une
262
-
série de sujets.
dont
quelques uns salns com me
controls. et les
.
DERIVACIÓN MEDIO AXILAR
autres ateints de lésions cardiaques de différente nature, on experimenta la derivation mediane ~xilaire, ainsi appellée par Whitten, et qui consiste à placer les electrodes des bras gauche et droit, sur les lígnes axilaires correspóndantes. On ob-
serva que, dans les coeurs normaux, la dérivation axilaire mediane I (entre les
aisellcs droite et gauche) donne des complexes de plus grand voltage que la déri-
vation I classique, permettant une meilleure lecture
HI.
accidents; que I' axilaire
dans la généralité des cas, montre une désviation à la gauche de l'axe éléctrides
que. Dans una série de malades avec cadre clinique, plus ou moins franc, d'obs-..:.
truction corona rienne, on obtint les mêmes résultats, c' est à dire, un plus grandi:>("
voltage de QRS, en D. axilaire I. avec quoi. ccs malades qui presentaient une";
onde T negative en Dr. démontraient une negativité beaucoup plus marquée de !a'
même en
DI
axilaire.
Dans un cas,
avec T
aplaitie mais positive,
montra la negativité de celle-ci.
De ceci on déduit quc cette derivation est de réelle utilité
l'axilaire I;.'
.
pour aider
a
diag-
nostiquer les lesions des coronaires.
SUMMARY
Systematic E.C.G. records led from the midle axillary line on both sides
of the chcst (Whiten) in healthy and cardiac diseased people showed this lead
with the standard lead I but the deflections were
always consistently greater. It thus affords an opportunity to better examine the
minor details of the E.C.G. especially In cases of coronary occlusión. The lëad
from de right middle auxillary line to the left leg, generally showed a left axis
desviation in healthy people.
to be qualitatively identical
ZUSAMMENF ASSUNG
und an verschiedenen Cardiopathien
Erkrankter, indem man die mittlere Axilarableitung von Whiten anwandte (die
Elektrode beider Arme an den resp. mittleren Axilarlinien angebracht), Man
bcobachtete, dass bei normalen Herzen die 1, mittlere Axilarableitung, Komplexe
von grösserer Voltage ergab ais die klassische I. Abl. und somit ein bessres
Ablesen der Verschiedenheiten der Kurve a gestattete und dass die 3. Az. Abl. im
Man nahm
E.K.G.
bei
Gesunden
allgemeinen eine Abweichung der elektr. Achs nach links zeigt.
Bei einigen Patienten mit dem klinischen Bild einer Koronarstenose erwies
sic
die
I, Ax. Abl. ebenfalls cine höhere Voltage bei QRST als in Abl. I, wobei
jedoch stets die gleiche Richtung beibehielt, mit Ausnahme eines Falles bei dem
die T
Schwaunkung, die sich in der klassischen 1. Abl. abgeflacht aber positiv
zeigte, hingegen in der 1. Ax. Abl. negativ wurde.
Ais Hilfe ,ur Aufstellung der Diagnose von Koronarerkrankungen ist die
Axilarableitung yon positivem \Vert.
-
263