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ISSN: 1888-9891 REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Volumen 7, Número 1. Enero-Marzo 2014 EDITORIAL Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resuelta ORIGINALES ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva del consumo de drogas en adolescentes? Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumo de Cannabis y «efecto paradójico» ψ Papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatología de la bulimia nerviosa Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale en una muestra clínica ORIGINAL BREVE Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor ENERO-MARZO 2014 - VOLUMEN 7 - NUMERO 1 REVISIÓN Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la literatura con un enfoque sistemático AGENDA Factor de impacto 2012: 0.667 www.elsevier.es/saludmental Indexada en Index Medicus/Medline, SSCI/JCR (Social Science Citation Index / Journal of Citation Reports) Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica www.sepsiq.org www.sepb.es Sociedad Española de Psiquiatría Sociedad Española de Psiquiatría Biológica Junta Directiva Junta Directiva Presidente: M. Gutiérrez Fraile Presidente: M. Bernardo Arroyo Vicepresidente: J. Bobes García Vicepresidenta: A. González-Pinto Arrillaga Secretario: J.I. Eguiluz Uruchurtu Secretario: M. Urretavizcaya Sarachaga Vicesecretaria: M.P. García-Portilla González Vicesecretaria: M.J. Parellada Redondo Vocales: M. Torrens Melich J. Sáiz Ruiz M. Páramo Fernández D. Palao Vidal J. Cano Valero L. Caballero Martínez Vocal Expresidentes: C. Leal Cercós Vocal Investigadores de Referencia: B. Arranz Martí Vocal Jóvenes Investigadores Acreditados: M. Arrojo Romero Vocal Asamblea General: E. Aguilar García-Iturrospe Edición y publicidad: ELSEVIER ESPAÑA, S.L. Travessera de Gràcia, 17-21. 08021 Barcelona - Teléfono 932 000 711. Fax: 932 091 136 José Abascal, 45. 28003 Madrid (España) - Teléfono 914 021 212. Fax: 914 250 424 Indexada en Index Medicus/Medline, IBECS, Social Sciences Citation Index® Journal Citation Reports/ Social Sciences Edition Current Contents®/Social and Behavioral Sciences REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL es el órgano oficial de expresión de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Publicación trimestral. Copyright 2014 Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos. Copyright 2014 Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Reservados todos los derechos. El contenido de la presente publicación no puede ser reproducido, ni transmitido por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopia, grabación magnética, ni registrado por ningún sistema de recuperación de información, en ninguna forma, ni por ningún medio, sin la previa autorización por escrito del titular de los derechos de explotación de la misma. ELSEVIER ESPAÑA, a los efectos previstos en el artículo 32.1 párrafo segundo del vigente TRLPI, se opone de forma expresa al uso parcial o total de las páginas de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL con el propósito de elaborar resúmenes de prensa con fines comerciales. Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación de esta obra sólo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra. Ni Elsevier ni la Sociedad Española de Psiquiatría ni la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica tendrán responsabilidad alguna por las lesiones y/o daños sobre personas o bienes que sean el resultado de presuntas declaraciones difamatorias, violaciones de derechos de propiedad intelectual, industrial o privacidad, responsabilidad por producto o negligencia. 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REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL se distribuye exclusivamente entre los profesionales de la medicina. Impreso en España. Depósito Legal: B-28877-2008 ISSN: 1888-9891 Revista de Psiquiatría y Salud Mental Órgano Oficial de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica COMITÉ EDITORIAL Director: J. Bobes Universidad de Oviedo. CIBERSAM. Oviedo Editores Asociados: C. Arango M. Bernardo J.M. Menchón P.A. Sáiz Hospital Gregorio Marañón. CIBERSAM. Madrid. Hospital Clínic. CIBERSAM. Barcelona. Hospital Universitari de Bellvitge. CIBERSAM. Barcelona. Universidad de Oviedo CIBERSAM.Oviedo. E. Baca J. Cervilla J. Sáiz E. Vieta Fundación Jiménez Díaz. CIBERSAM. Madrid. Hospital Universitario San Cecilio. CIBERSAM UGR. Granada. Hospital Universitario Ramón y Cajal.. CIBERSAM. Madrid. Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS. CIBERSAM. Barcelona CONSEJO EDITORIAL R. Alarcón J. García-Sevilla J. Lieberman Mayo Clinic. Rochester, MN (USA) Universitat de les Illes Balears. Palma de Mallorca, Illes Balears (Spain) New York State Psychiatric Institute. New York (USA) M. Alegría J. Garrabé de Lara A. Lobo Center for Multicultural Mental Health Research. Somerville, MA Boston (USA) Fondation Henry Ey. Perpignan (France) Hospital Clínico. Universitario. Zaragoza (Spain) F. Artigas C. Gastó M. Maj Institut d’Investigacions Biomédiques de Barcelona. Barcelona (Spain) Hospital Clínico de Barcelona. Barcelona (Spain) University of Naples SUN. Naples (Italy) J.L. Ayuso Gutiérrez M. Gaviria J. Mann Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) University of Illinois. Chicago (USA) New York State Psychiatric Institute. New York (USA) J.L. Ayuso J. Gibert-Rahola J.E. Mezzich Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (Spain) Universidad de Cádiz. Cádiz (Spain) International Center for Mental health. New York (USA) E. Baca J. Giner H.J. Möller Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) P. Bech T.E. Goldberg Psychiatry of the University of Munich (LMU). München (Germany) Frederiksborg General Hospital. Hillerød (Denmark) Zucker Hillside Hospital. Glen Oaks, NY (USA) M. Oquendo G. Berrios G. Goodwin University of Cambridge Fellow Vitalicio, Robinson College. Cambridge (UK) Warneford Hospital. Oxford (UK) Division of Molecular Imaging and Neuropathology. Columbia University. New York (USA) A. Blanco P. Gorwood Universidad de Sevilla. Sevilla (Spain) Hopital Louis Mourier. Paris (France) C. Blanco J. Guimón New York State Psychiatric Institute. New York (USA) Universidad del País Vasco. Bilbao (Spain) A. Bulbena M. Gutiérrez Hospital del Mar. Institut d’Atenció Psiquiàtrica. Barcelona (Spain) Universidad del País Vasco. Vitoria (Spain) J. M. Cañive M. Hammon University of New Mexico. Albuquerque, NM (USA) W. Carpenter Faculty du Medicine Pierre et Marie Curie Faculty Pitié-Salpétrière. Paris (France) University of Maryland School of Medicine. Baltimore, MD (USA) E. Hollander MRC Unit on Anxiety Disorders. Cape Town (South Africa) M. Casas Mount Sinai School of Medicine. New York (USA) M. Trujillo Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona (Spain) E. Ibáñez New York University School of Medicine. New York (USA) F.X. Castellanos Universidad de Valencia. Valencia (Spain) J. Van Os NYU Child Study Center. New York (USA) B. Kirkpatrick P. Delgado Medical College of Georgia. Augusta, GA (USA) School for Mental Health and Neuroscience. Maastricht (Nederland) Cleveland (USA) A. Labad J.M. Delgado HPU Institut Pere Mata. Tarragona (Spain) Universidad Central de Barcelona. Barcelona (Spain) Universidad Pablo de Olavide. Sevilla (Spain) C. Leal J.L. Vázquez-Barquero T. Palomo Hospital Doce de Octubre. Madrid (Spain) L. Rojo Hospital Universitario La Fe. Valencia (Spain) F. Rubia Universidad Complutense de Madrid. Madrid (Spain) P. Ruiz University of Texas-Houston Medical School. Houston, TX (USA) D. Stein J. Vallejo Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander (Spain) J. Escobar Hospital Clínico Universitario. Valencia (Spain) Robert Wood Johnson Medical School Clinical Academic Building. New Brunswick, NJ (USA) J. de León J. Fernández J. Licinio Universidad Autónoma de Madrid. Madrid (Spain) Miller School of Medicine. University of Miami. Miami, FL (USA) M. Weisman NYS Psychiatric Institute. New York (USA) Eastern State Hospital. Lexington, KY (USA) COMITÉ DE EXPERTOS L. Agüera (Madrid) E.J. Aguila (Valencia) C. Álamo (Madrid) E. Álvarez (Barcelona) B. Arranz (Barcelona) V. Balanzá (Valencia) J. Ballesteros (Bilbao) A. Benabarre (Barcelona) H. Blasco (Madrid) M. Bousoño (Oviedo) M. Camacho (Sevilla) F. Cañellas (Palma de Mallorca) J.L. Carrasco (Madrid) J. Castro (Barcelona) A. Ceverino (Madrid) I. Corripio (Barcelona) B. Crespo (Santander) J.M. Crespo (Barcelona) R. de Frutos (Valencia) J.M. de la Fuente (Lannemezan, France) C. de las Cuevas (Tenerife) M. Desco (Madrid) M. Díaz-Marsá (Madrid) M.C. Díaz (Madrid) J.I. Eguiluz (Bilbao) L. Fañanás (Barcelona) M. Farré (Barcelona) E. Fernández (Cambridge, UK) J. Fernández (Madrid) D. Fraguas (Albacete) M.D. Franco (Sevilla) J. García (Zaragoza) C. García (Barcelona) M. García (Palma de Mallorca) M.P. García-Portilla (Oviedo) L. Giner (Sevilla) A.M. González-Pinto (Vitoria) M. Gurpegui (Granada) B. Gutiérrez (Granada) J.M. Haro (Barcelona) A. Ibáñez (Madrid) M.A. Jiménez-Arriero (Madrid) J. López (Madrid) P. López (Navarra) M. Martín (Pamplona) F. Mayoral (Málaga) A. Mané (Barcelona) J. Martí (Barcelona) I. Mata (Santander) J. Meana (Bilbao) J.A. Micó (Cádiz) V. Molina (Salamanca) A.L. Montejo (Salamanca) J.M. Montes (Madrid) D. Moreno (Madrid) C. Moreno (Madrid) M. Mur (Lleida) V. Navarro (Barcelona) R. Navinés (Barcelona) J.M. Olivares (Vigo) F. Ortuño (Pamplona) M. Parellada (Madrid) J.C. Pascual (Barcelona) A. Pazos (Santander) R. Pérez (Santander) V. Pérez (Barcelona) J. Pifarré (Lleida) J.A. Ramos (Barcelona) M. Roca (Palma de Mallorca) M.D. Sáiz (Madrid) L. Salvador (Barcelona) L. San (Barcelona) J. Sanjuán (Valencia) P. Sierra (Valencia) C. Soutullo (Pamplona) R. Tabares (Valencia) M. Torrens (Barcelona) M. Urretavizcaya (Barcelona) M. Valdés (Barcelona) F. Vaz (Badajoz) Sumario Volumen 7, Número 1/2014 EDITORIAL 1 Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resuelta P.A. Sáiz y J. Bobes ORIGINALES 5 ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva del consumo de drogas en adolescentes? C. Meneses y B. Charro 13 Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumo de Cannabis y «efecto paradójico» J.M. Moreno-Granados, M. Ferrín, D.M. Salcedo-Marín y M. Ruiz-Veguilla 25 Papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatología de la bulimia nerviosa F.J. Vaz-Leal, L. Rodríguez-Santos, M.A. García-Herráiz, C.A. Chimpén-López, L. Rojo-Moreno, L. Beato-Fernández y M.I. Ramos-Fuentes 32 Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale en una muestra clínica F. Inchausti, G. Prieto y A.R. Delgado ORIGINAL BREVE 42 Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor E. Martínez-Amorós, V. Gálvez Ortiz, M. Porter Moli, M. Llorens Capdevila, E. Cerrillo Albaigés, G. Garcia-Parés, N. Cardoner Álvarez y M. Urretavizcaya Sarachaga REVISIÓN 48 Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la literatura con un enfoque sistemático S. Sánchez-Román, C. Beltrán Zavala, A. Lara Solares y E. Chiquete AGENDA 59 Agenda AGRADECIMIENTOS 60 Agradecimientos 2013 Contents Volume 7, Number 1/2014 EDITORIAL 1 Suicide prevention in Spain: An uncovered clinical need P.A. Sáiz and J. Bobes ORIGINAL ARTICLES 5 Is a gender differential intervention necessary in the prevention of adolescent drug use? C. Meneses and B. Charro 13 Neuropsychological assessment of memory in child and adolescent first episode psychosis: Cannabis and «the paradox effect» J.M. Moreno-Granados, M. Ferrín, D.M. Salcedo-Marín and M. Ruiz-Veguilla 25 The role of depression and impulsivity in the psychopathology of bulimia nervosa F.J. Vaz-Leal, L. Rodríguez-Santos, M.A. García-Herráiz, C.A. Chimpén-López, L. Rojo-Moreno, L. Beato-Fernández and M.I. Ramos-Fuentes 32 Rasch Analysis of the Spanish version of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) in a clinical sample F. Inchausti, G. Prieto and A.R. Delgado BRIEF REPORT 42 Propofol and thiopental as anesthetic agents in electroconvulsive therapy: A retrospective study in major depression E. Martínez-Amorós, V. Gálvez Ortiz, M. Porter Moli, M. Llorens Capdevila, E. Cerrillo Albaigés, G. Garcia-Parés, N. Cardoner Álvarez and M. Urretavizcaya Sarachaga REVIEW ARTICLE 48 Delirium in adult patients receiving palliative care: A systematic review of the literature S. Sánchez-Román, C. Beltrán Zavala, A. Lara Solares and E. Chiquete CALENDAR 59 Calendar ACKNOWLEDGEMENTS 60 Acknowledgements 2013 Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(1):1---4 www.elsevier.es/saludmental EDITORIAL Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resuelta Suicide prevention in Spain: An uncovered clinical need Pilar A. Sáiz ∗ y Julio Bobes Área de Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Oviedo; Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM); Instituto Universitario de Neurociencias del Principado de Asturias, INEUROPA; Servicio de Salud del Principado de Asturias, SESPA, Asturias, España El suicidio constituye uno de los problemas más importantes de la salud pública mundial1 . Ese es, entre otros, motivo para que durante los últimos 2 años se hayan publicado diversos estudios en los que se trata de establecer una posible asociación entre diferentes indicadores de crisis económica y variabilidad en la tasa de suicidios en países de muy diferentes latitudes2---5 , habiéndose obtenido resultados muy dispares. Los datos más consistentes a favor de dicha asociación proceden de países desarrollados del entorno anglosajón6,7 . Por el contrario, en España los datos son discrepantes existiendo estudios que postulan asociación entre crisis económica e incremento del número de suicidios4,5 y otros que contradicen dicha afirmación8 . Las razones de tales discrepancias no son claras. Algunos autores sugieren que aspectos de tipo sociocultural pueden explicar la aparente resiliencia ante la situación de crisis apreciada en nuestra población8 , mientras que otros mencionan los diferentes indicadores de crisis utilizados en los estudios2 o los distintos abordajes estadísticos utilizados, como causa de tales discrepancias. El análisis realizado por nuestro propio grupo, utilizando como indicador de crisis el número anual de desempleados, no encuentra asociación entre dicho indi- ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P.A. Sáiz). cador y el número anual de suicidios. Sin embargo, cuando se compara la variación anual en el número de desempleados (que podría ser un indicador más específico de las personas que pierden su empleo en un período concreto) con la variación anual del número de suicidios sí se encuentra asociación entre ambos; estimándose que cada 10% de crecimiento anual en el desempleo se incrementa un 1,25% el número de suicidios en el período previo a la crisis (19982007), siendo el aumento similar (1.22%) tras el comienzo de la misma (período 2008---2012). Independientemente de lo expuesto previamente, hay que dejar bien claro que en España los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística sitúan, desde el año 2008, el suicidio como primera causa no natural de defunción, superando a los fallecidos por accidentes de tráfico, y esta situación se mantiene invariable hasta el 2012, año del que se disponen las últimos datos oficiales9 . Por otra parte, la discrepancia existente entre los datos aportados por el Instituto Nacional de Estadística y los Institutos de Medicina Legal hace pensar en una clara tendencia a la subnotificación del número de muertes por suicidio en España10 . La trascendencia de lo previamente expuesto contrasta con algunos aspectos que quieren señalarse en el presente editorial. Por un lado, la comunidad científica y las sociedades profesionales de nuestro país están sensibilizadas con el problema, tal y como demuestra el número creciente de 1888-9891/$ – see front matter © 2014 Publicado por Elsevier España, S.L. en nombre de SEP y SEPB. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2014.01.003 2 publicaciones sobre «suicidio» y «comportamientos suicidas» en revistas de impacto, en las que participan autores españoles, o la reciente publicación de recomendaciones preventivas auspiciada por las Sociedades Españolas de Psiquiatría (SEP) y Psiquiatría Biológica (SEPB)11 o la Guía de Práctica Clínica de Prevención y Tratamiento de la Conducta Suicida auspiciada por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Galicia12 . No obstante, dicha sensibilización no parece tener una suficiente penetración a otros niveles, algunos de cuyos ejemplos se citan a continuación. En primer lugar, la evaluación y correspondiente constatación, en la historia o informes clínicos, del riesgo suicida se hace de modo deficiente en nuestro país13 , no incluyéndose, en muchas ocasiones, aspectos de tal importancia como la existencia de antecedentes personales de tentativa suicida, a pesar de que este es uno de los factores de riesgo que predice con más claridad la posibilidad de un futuro suicidio consumado14 . Además, el uso de escalas psicométricas de ayuda en la evaluación del riesgo de comportamiento suicida aún no se ha incorporado de modo rutinario a la práctica clínica cotidiana15 . Señalar, de igual modo, que a pesar de que existen multitud de escalas desarrolladas para facilitar la evaluación de diferentes aspectos relacionados con el comportamiento suicida, prácticamente ninguna de ellas ha sido adaptada y validada para su uso en España, utilizándose, por tanto, meras traducciones de las mismas, cuya validez podría llegar a ser cuestionable. Este aspecto parece estar subsanándose, siendo reseñable la formulación, por parte de autores españoles, de un protocolo breve y comprehensivo de evaluación del comportamiento suicida16 , la génesis de nuevos instrumentos de evaluación de riesgo suicida partiendo de los ítems más discriminantes de escalas científicamente avaladas para uso en valoración de riesgo de suicidio17 , la validación de instrumentos que evalúan todo el rango de comportamientos suicidas y/o autolesivos18 o la reciente validación de la Escala Columbia para Evaluar el Riesgo de Suicidio (C-SSRS), único instrumento avalado por la división de neurofarmacología de la Food and Drug Administration (FDA) para evaluación prospectiva del riesgo de suicidio en los ensayos clínicos19 . En segundo lugar cabe señalar la práctica carencia total de programas preventivos estatales en nuestro país, todo ello a pesar de que la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, dentro de su línea estratégica 1, incluye como uno de sus objetivos generales la prevención del suicidio a través de la realización y evaluación de acciones específicas para disminuir las tasas de depresión y suicidio20 . De hecho, actualmente no existe en España un plan estatal de prevención del suicidio, como tal y, hasta ahora, solo se han desarrollado algunas iniciativas locales, enmarcadas en muchas ocasiones dentro de proyectos europeos específicos21---36 , generalmente de duración y extensión geográfica limitada y dirigidas a poblaciones de características específicas, lo que sitúa a nuestro país muy por debajo del nivel de otros países europeos de similar desarrollo. Todo ello a pesar de que cada vez existen más evidencias que avalan que determinadas estrategias preventivas pueden ser útiles a la hora de reducir la tasa de suicidio, en particular, la restricción de acceso a métodos suicidas, la formación de los profesionales de salud mental o la formación de los profesionales de asistencia primaria37 . P.A. Sáiz, J. Bobes En tercer lugar, nos gustaría hacer referencia a las intervenciones específicas sobre población de riesgo, con especial hincapié en aquellos que han realizado tentativas suicidas previas. El comportamiento suicida es un fenómeno muy complejo lo cual dificulta la existencia de un tratamiento específico para el mismo. Así, cuando se consulta cuál es el abordaje terapéutico más adecuado para población de riesgo, suele hacerse referencia al hecho de que, aproximadamente, en el 90% de los casos de suicidio existe un trastorno psiquiátrico subyacente siendo, por tanto, lo más adecuado un tratamiento psicofarmacológico de la patología de base. Más aún, hasta la fecha solo existe un fármaco cuyo potencial antisuicida ha sido reconocido por alguna agencia sanitaria, en este caso la FDA, y se trata de la clozapina38 , estando refiriéndonos a un fármaco de segunda línea terapéutica. Por otra parte, el potencial antisuicida del litio ha sido demostrado en estudios metaanalíticos tanto en depresión unipolar como en depresión bipolar39 , pero de nuevo estamos hablando de un fármaco que por efectos secundarios/tolerabilidad no puede ser utilizado de modo indiscriminado en todos los pacientes con riesgo suicida. En el caso de los antidepresivos la situación ha llegado a ser incluso más controvertida, con limitación, por parte de las agencias sanitarias (FDA y EMA), de su uso en niños y adolescentes por su posible inducción de riesgo de suicidio, recomendándose el uso de fluoxetina en esos grupos de edad. Existen evidencias de que el posible efecto facilitador del riesgo de suicidio atribuido a los antidepresivos podría ser edad dependiente. Así, en personas menores de 25 años podrían tener cierto efecto facilitador, un efecto neutro en los grupos de entre 25 y 65 años y un efecto claramente protector en mayores de 6540 . No obstante, los avales que demuestran los efectos beneficiosos de los antidepresivos superan con mucho a su posible potencial inductor de riesgo suicida y, en todo caso, una adecuada monitorización de posibles efectos adversos, asociados a su uso, es necesaria sobre todo en los grupos más jóvenes de edad41 . No obstante, lo previamente expuesto pone de manifiesto un desconocimiento acerca del potencial antisuicida de la mayoría de los fármacos que habitualmente manejamos, siendo necesaria la realización de ensayos clínicos con un diseño adecuado para testar dicho efecto. Retomando, por último, el tema del abordaje psicofarmacológico de la patología psiquiátrica de base, y aun estando totalmente de acuerdo con dicha afirmación, queremos señalar que en muchas ocasiones olvidamos que existe probada evidencia de la utilidad preventiva de intervenciones no farmacológicas dirigidas a incrementar el seguimiento clínico y la adherencia al tratamiento ambulatorio postentativa. Es importante señalar que estas intervenciones no van dirigidas a trastornos o grupos poblacionales específicos, sino que tienen un carácter más universal y, por tanto, son más fácilmente generalizables, siendo algunos ejemplos la utilización de «tarjetas de crisis»42 , el contacto intensivo a través del correo postal43 o el manejo de casos44 . En síntesis, en estos momentos en que siguen disminuyendo las tasas de muertes por accidentabilidad vial creemos necesaria, en el proceso de prevención de la mortalidad por causas no naturales, la facilitación por parte de los profesionales de la aplicación de todo tipo de programas preventivos y la promoción de una mayor atención investigadora y clínica a los grupos de riesgo. Prevención del suicidio en España: una necesidad clínica no resuelta Bibliografía 19. 1. World Health Organization. Public health action for the prevention of suicide. A framework. Geneva: World Health Organization; 2012. 2. 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Métodos: Estudio cualitativo mediante 8 grupos de discusión con adolescentes de 14-18 años (n = 56) y 6 entrevistas semiestructuradas a expertos y profesionales de prevención de drogas en la Comunidad de Madrid. Análisis interpretativo categórico. Resultados: Los adolescentes y profesionales de prevención señalaban diferencias entre chicos y chicas en los consumos de tabaco y alcohol. Los significados, motivos asociados al consumo y las pautas de consumo eran percibidos de forma diferente en cada sexo. Adelgazar, calmar los nervios o una imagen de rebeldía era relacionada al fumar de las chicas mientras que el menor consumo de tabaco en los chicos se asociaba con su participación en el deporte. La percepción de cierta precocidad en los consumos de drogas se asociaba al paso del colegio al instituto. Constataban la buena imagen social asociada a fumar entre sus grupos. Los adolescentes manifestaron la ineficacia de las campañas y mensajes de prevención que recibían, la incoherencia de los adultos entres sus mensajes y acciones, y la atracción de todas las conductas que les eran prohibidas. Los profesionales observaban la necesidad de incluir la perspectiva de género en los programas de prevención, pero desconocían cómo concretarlo, ya que principalmente lo traducían en actividades diferentes para cada sexo. Conclusiones: Los diferentes significados asociados al consumo que otorgan chicos y chicas nos llevan a diseñar y realizar programas preventivos que incorporen la perspectiva de género, pues es quizá desde esta estrategia desde donde se pueda reducir el consumo de tabaco y alcohol entre las chicas. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (C. Meneses). 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.003 6 C. Meneses, B. Charro KEYWORDS Gender; Prevention; Adolescents; Tobacco; Alcohol Is a gender differential intervention necessary in the prevention of adolescent drug use? Abstract Objectives: To examine the significant differences in smoking, drug and alcohol use between adolescent boys and girls, and to raise the possible need to design and implement prevention programs from a gender perspective. Method: A qualitative study using eight discussion groups of adolescents aged 14-18 years (n = 56) and 6 semi-structured interviews with experts and professionals in drug prevention in the Community of Madrid. Categorical interpretive analysis was performed. Results: The adolescents and prevention professional indicated differences between boys and girls in drug and alcohol use. The significances, reasons associated with the consumption and the patterns of consumption were perceived differently by each sex. To lose weight, calm down or an image of rebelliousness was related to girls who smoked, while boys smoked less because they did more sports. The perception of certain precocity of drug consumption was associated with the step from school to Higher Education Institutions. They found smoking associated with a good social image among their groups. Adolescents showed the ineffectiveness of the campaigns and prevention messages they received, incoherence of adults between messages and actions, and the attraction of all behaviours that are banned. Professionals observed the need to include a gender perspective in prevention programs, but did not know how to achieve it, mainly because it has been translated into different activities for each sex until now. Conclusions: The significant differences associated with smoking, drug and alcohol use observed in the adolescents should lead us to design and implement prevention programs that incorporate a gender perspective. It is perhaps from this strategy where drug and alcohol use among girls can be reduced. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción En los últimos años las encuestas de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas realizadas a estudiantes de secundaria, así como otros trabajos1---3 , están mostrando importantes diferencias en el consumo de sustancias psicoactivas entre chicos y chicas. Especialmente destacable es el predominio femenino en el consumo de las sustancias legales (tabaco, alcohol y psicofármacos). En este sentido, la última Encuesta Estatal sobre el Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias4 muestra que hay claras diferencias de género en el consumo de sustancias a estas edades; de esta manera, los chicos consumen en mayor proporción que las chicas todas las drogas ilegales, mientras que el tabaco y los tranquilizantes o los hipnóticos son más consumidos por las estudiantes. De igual forma, la última encuesta escolar realizada en Madrid en el 20085 señalaba que en el último año, el 35% de los chicos y el 41,1% de las chicas había fumado; el 66,9% de los chicos y el 70,5% de las chicas había consumido alcohol; y el 5% de los chicos y el 7,1% de las chicas había consumido tranquilizantes sin receta. Esta proporción también se encontraba en el consumo del último mes y en la prevalencia de vida. Sin embargo, estos porcentajes se invierten cuando hablamos de drogas ilegales (hachís, cocaína, éxtasis, etc.), ya que los consumos mayores aparecen en los chicos, lo que muestra una vez más los patrones de consumo diferentes por género que se han mencionado en diversas ocasiones6,7 . El consumo de tabaco y alcohol generan en España los mayores problemas relacionados con las drogas, tanto en términos de accidentalidad como de mortalidad8 . La incorporación de las jóvenes en estos consumos llevará con el tiempo a un incremento de los problemas de salud que antes eran minoritarios para ellas. ¿Qué les está sucediendo a las chicas adolescentes para que fumen y beban más que sus homólogos masculinos? ¿Qué representación social y significado tienen estas sustancias para ellas? ¿Podríamos pensar que las estrategias preventivas que se articulan desde la prevención universal y selectiva son menos eficaces para las chicas? Estas preguntas han motivado la realización de esta investigación, considerando que el análisis de género ayuda a responderlas. Mientras que en España los estudios de género sobre el uso y abuso de drogas son escasos o minoritarios, no sucede lo mismo en el contexto internacional. Desde la década de los años ochenta el género es considerado un importante asunto para el tratamiento del abuso de drogas9 y en menor medida para los programas de prevención10,11 . El objetivo de este estudio es explorar y describir las percepciones y significados diferenciales en el consumo de drogas, específicamente de tabaco y alcohol, entre chicos y chicas, así como plantear la posible necesidad de diseñar e implementar los programas de prevención desde una perspectiva de género. Método El enfoque metodológico usado en esta investigación fue cualitativo, utilizando entrevistas semiestructuradas y grupos de discusión. Dependiendo de la técnica de recogida de datos usada, los sujetos de estudio fueron diferentes. Se realizaron 6 entrevistas, grabadas en audio y transcritas literalmente, a profesionales de distintas entidades que ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva? participaban activamente en el diseño o desarrollo de los programas de prevención del consumo de drogas en Madrid (Fundación de Ayuda contra la Drogadicción, Ayuntamiento de Madrid, Proyecto Hombre Madrid, Cruz Roja Madrid y ATICA Servicios de Salud). Por otra parte, se realizaron 8 grupos de discusión a jóvenes que fueron seleccionados en función de criterios de homogeneidad (sexo, tipo de centro educativo, zona) y heterogeneidad (sexo, edad, curso, consumo y no consumo, tipo de consumo) en la Comunidad de Madrid (tabla 1), con la siguiente distribución: 2 grupos mixtos respecto al sexo, un grupo solo de chicos y 5 grupos únicamente de chicas. En total participaron 56 adolescentes, de 14-18 años; 26,8% varones y 73,2% mujeres. Esta mayoría femenina fue intencional, para captar mejor los discursos de las chicas. La media de edad fue de 16 años (DE = 0,959), perteneciendo principalmente a 4.◦ de la Enseñanza Secundaria Obligatoria (ESO) y 1.◦ bachiller (80,3%). Los grupos de discusión se llevaron a cabo en los centros educativos con los que previamente se acordó su colaboración. Todos los jóvenes participantes contaron con el consentimiento o autorización de sus padres por escrito, previa información del propósito de la investigación. Al finalizar los grupos de discusión se pidió a los jóvenes que rellenasen un brevísimo cuestionario que nos permitiera posteriormente recoger sus perfiles de consumo. Los grupos fueron grabados en audio, y los estudiantes recibieron al terminar un compromiso de confidencialidad por escrito y un obsequio por participar. Los grupos y entrevistas se realizaron durante el curso 2009-2010. Una vez transcritas literalmente las entrevistas y los grupos se procedió a un análisis interpretativo categórico con el apoyo informático del programa Atlas ti v.6® . Los conceptos y categorías obtenidas de la lectura detenida de los datos fue una primera etapa de reducción y abstracción, que permitió posteriormente la codificación de todos los grupos y entrevistas. Las conexiones entre categorías y conceptos fue a continuación la fase que permitió la interpretación, guiada en todo momento por los objetivos de estudio, las preguntas de investigación y la bibliografía consultada. Los resultados se presentan en la tabla 2 (Verbatim de los adolescentes [VA]) y en la tabla 3 (Verbatim de los profesionales [VP]). En los grupos conseguimos la saturación de contenidos, principalmente en el discurso de las chicas. Dicha saturación se explica por 2 motivos: por un lado, hay más grupos de chicas que de chicos y, por otro, porque los principales motivos y circunstancias asociadas al consumo de tabaco y alcohol que manifestaron las chicas fueron reiteradamente expresados en los diferentes grupos de discusión realizados. Resultados De los diferentes temas tratados en los grupos de adolescentes destacamos 2: las diferencias percibidas entre chicos y chicas sobre los consumos de drogas, y la imagen que poseían de las intervenciones preventivas sobre el consumo que recibían; estas 2 cuestiones serán abordadas a continuación. Tabla 1 Ficha técnica de los grupos de discusión con adolescentes Grupos de discusión Perfiles de los participantes GD1 GD2 GD3 GD4 GD5 GD6 GD7 9 chicas (chicas) 14-18 años 3.◦ ESO a 2.◦ bachiller (hay chicas de los 4 cursos) Centro concertado Zona oeste de Madrid Nivel económico medio-alto Consumo de alcohol, tabaco y psicofármacos. Dos chicas no consumidoras 4 chicas y 5 chicos (mixto) 16-18 años 4.◦ ESO- 1.◦ bachiller Centro público Zona norte de Madrid Nivel económico medio Consumo de alcohol, tabaco y hachís 3 chicos y 2 chicas (mixto) 16 años 1.◦ Bachiller (fallaron los de la ESO) Centro concertado Zona norte Nivel económico medio-bajo 2 no consumidores, el resto consumidores de tabaco, alcohol y hachís 5 chicas (chicas) 16-17 años 4.◦ ESO Centro privado Zona norte Nivel económico alto 3 consumidoras y 2 no consumidoras de alcohol, tabaco y hachís 4 chicas (chicas) 16-17 años 4.◦ ESO Centro privado Zona norte Nivel económico alto 2 consumidoras y 2 no consumidoras de alcohol, tabaco y hachís 8 chicas (chicas) 4.◦ ESO Zona norte Nivel económico medio Centro público Todas alcohol y tabaco, menos una musulmana que fumaba hachís 8 chicas (chicas) 3.◦ y 4.◦ de la ESO Zona este Nivel económico bajo (obrero) Centro público 3 no consumidoras, 5 consumidoras de alcohol, tabaco (una tranquilizantes) 7 8 C. Meneses, B. Charro Tabla 1 (continuación) Grupos de discusión Perfiles de los participantes GD8 7 chicos (chicos) 4.◦ y 1.◦ Bachiller Zona este Nivel económico bajo (obrero) Centro público 2 no consumidores, 5 consumidoras de alcohol, tabaco, una hachís Percepciones de las diferencias de género en el consumo por los adolescentes En términos generales los adolescentes perciben diferencias en los consumos de cada sexo. Las principales diferencias planteadas fueron: - En primer lugar, y a pesar de que la percepción de que fumar no estaba mal visto (VA1), es decir, no tenía ninguna connotación negativa en ninguno de los 2 sexos (VA3), algunas chicas señalaron que no les gustaba fumar en público, que generalmente preferían fumar de forma privada (VA4-VA5), lo que contrastaba con el discurso de algunos chicos poniendo de relieve la visibilidad del fumar frente a la ocultación del beber, pues no se podía beber en público pero sí fumar tabaco (VA2). La privacidad de las chicas podía estar relacionada con el control de los padres, puesto que estas manifestaron que se sentían tratadas discriminadamente respecto a los chicos por sus padres (VA6), de tal forma que a los chicos se les consentía o permitía más que a ellas dentro del contexto familiar. Que las mujeres tienden a consumir las sustancias psicoactivas de forma más privada que los hombres se ha puesto de manifiesto en otros estudios7 . En este sentido no sería permitido por igual el consumo de tabaco o alcohol en chicos y chicas. - En segundo lugar, se percibía que las sustancias de consumo eran distintas dependiendo de cada sexo, principalmente cuando se hablaba de fumar. Los chicos fumaban menos tabaco y más hachís, mientras que en las chicas era al contrario (VA7). No parecía que en el caso del alcohol existieran diferencias en el tipo de alcohol consumido, o por lo menos no lo pusieron de relieve en sus discursos. Sin embargo, sí que ellos apreciaban una mayor intensidad de consumo entre los chicos frente a las chicas (VA8). Los chicos tenían una mayor resistencia en el consumo de alcohol, tomando mayor cantidad de bebida, mientras que las chicas percibían que si fumaban o bebían más les afectaba físicamente en mayor medida que a los chicos (V9-V10), y mostraban conductas de mayor moderación. - En tercer lugar, se planteaba que los chicos fumaban menos que las chicas y que estaba relacionado con la implicación en la actividad deportiva, que era mayor en estos que en aquellas (VA11-VA12). La participación en actividades deportivas era vista como incompatible con fumar. - En cuarto lugar, entre las motivaciones de consumo encontramos similitudes y diferencias. La curiosidad, la influencia e integración en el grupo eran compartidas por ambos sexos, mientras que adelgazar, mostrar una visión de rebeldía y calmar el estrés o nerviosismo se encontraba entre las razones que daban las chicas para fumar, pero no aparecían en los discursos de los chicos (VA13-VA14). También señalaron diferencias de percepción respecto a los consumos por edad, no solo por sexo. En este sentido, se ponía de manifiesto que muchos chicos y chicas pequeños comenzaban a fumar muy pronto, y no era bien visto, principalmente cuando eran de primer curso de la ESO (VA15-VA16). Fumar aparecía asociado a una actividad de adultos o de chicos y chicas mayores. Esta imagen actúa como principal atractivo para la iniciación en los más pequeños. Sexo y edad interaccionan conjuntamente produciéndose una interseccionalidad12 , de tal forma que en las chicas más jóvenes fumar sea más atractivo y con significados más positivos que en los chicos de su misma edad. Las chicas suelen desarrollarse antes y salir con chicos más mayores pudiendo estar asociado el significado del uso de tabaco y alcohol a estas circunstancias. Es probable que la disminución en la edad de inicio en el consumo de tabaco y alcohol esté relacionada con el contexto escolar, es decir, mientras que antes pasaban al instituto los estudiantes con 14 o 15 años, ahora lo hacen con 11 o 12 años (VA17). Este cambio supone un rito de paso de ser niño a adolescente o joven, muy asociado a los comportamientos de riesgo para la salud, especialmente el consumo de tabaco y alcohol. Desde los expertos y profesionales entrevistados también se percibían diferencias de género en los consumo de drogas. No solo la prevalencia era diferente, sino los motivos, circunstancias y significados asociados eran distintos en chicos y chicas (VP1, VP2, VP3). Se constataba también que la frecuencia e intensidad de los consumos, así como la implicación en los mismos era diferente entre ambos sexos (mayor consumo de drogas ilegales en chicos y mayor consumo de drogas legales en chicas). Estas percepciones se sustentaban tanto desde las encuestas que realizaban en sus entidades como desde su experiencia profesional. También se ponía de relieve cómo la mayor participación en los consumos de drogas legales por parte de las chicas estaba relacionada con la mayor igualdad y participación social en todos los aspectos de su entorno, y en interpretaciones peculiares de lo que significaba la igualdad de sexos. Percepción de los adolescentes sobre las campañas y actuaciones preventivas En todos los grupos plantearon la ineficacia de las campañas de prevención (VA18). Consideraban inoperante la información y formación que recibían sobre drogas, que denominaban como «charlas» o «darte la charla» (VA19). Junto con esta valoración general se mencionaban 2 asuntos centrales que deberían tenerse en cuenta a la hora del diseño de intervención: en primer lugar, que cuanto más prohibido estaba un comportamiento más atractivo resultaba y por tanto más se hacía (VA20). En segundo lugar, se ponía de manifiesto la contradicción e incoherencia de los mayores, padres y profesores, entre lo que decían y lo que hacían. No les permitían beber o fumar, e incluso los mensajes que recibían eran de perjuicio para la salud pero, sin embargo, estos adultos no actuaban en consecuencia (VA21). ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva? Tabla 2 9 Verbatim de los adolescentes en los grupos de discusión VA1. Pero es un elemento social en un momento dado, como que te alza, te pueda dar una cierta popularidad, o creerte que te la puede dar cierta popularidad, te puede provocar que te sientas más hombre, o más adulto, y yo qué sé, en esta sociedad un cigarro en la mano estéticamente está muy bien visto, todo el mundo fuma. . . y está muy extendido exteriormente (GD2, chico) VA2. Es algo que se puede compaginar muy bien con todo (se refiere al fumar), no es como el alcohol que no te permite hacer otras actividades, o que este mal visto socialmente ir con una botella por la calle, en cambio, con un cigarro, en ningún momento nadie te va a decir nada, ni te van a mirar mal, y en cambio lo puedes compaginar con cualquier tipo de cosas, es más, podríamos estar hablando y fumando todos un cigarro ahora mismo, no tendría nada de trascendente, simplemente sería un cigarrillo más. (GD2, chico) VA3. Antes se veía peor en una mujer, pero luego también se veía mal que fumaban más las mujeres que los hombres, y ahora yo creo que se ve igual. (GD7) VA4. A mí por ejemplo cuando empecé a fumar a mí no me gustaba que mis amigos me viesen y me bajaba a un trastero a fumar yo sola (a mí tampoco, dice otra chica) me daba vergüenza fumar delante de la gente, pero ahora ya no. (GD1) VA5. Porque incluso nos da como vergüenza fumar en público, incluso ahora voy por la calle y a lo mejor me apetece y vas a. . .gente con hijos, te da vergüenza, a lo mejor si lo haces, lo haces a escondidas. (. . .) las chicas se esconden más por decirlo así, cuando vas con tus amigos ya te da un poco igual, pero cuando vas sola (no) (GD4) VA6. Las chicas están más controladas por los padres, tengo amigas que tienen hermanos mayores y los hermanos mayores les abren más las puertas para llegar más tarde (GD5) VA7. Las chicas son como más de tabaco y los chicos más de porros (GD4) VA8. Los hombres tienden a cargarse más la copa, que las mujeres (GD2, chica) VA9. Las chicas si bebíamos lo mismo que los chicos directamente a la UVI. Nos bebíamos una botella cada tres chicas. . . y a lo mejor los chicos se compran una botella para él solo, y beben mucho más VA10. A nosotras nos sube más el alcohol (GD5) VA11. Los chicos desde pequeños tiran más al deporte que las chicas, los chicos siempre están que si fu. . .. puedo estar equivocado o no, me refiero los chicos siempre están que si el football, por ser lo que nos han enseñado, jugar al football. Esa tendencia a hacer deporte, o a desarrollar más ejercicio físico puede posibilitar que los chicos fumen menos, creo yo. (GD2, chico) VA12. Yo creo que hay muchos chicos que dejan de fumar por el deporte al estar aficionados al fútbol o a lo que sea, y si fuman baja su condición física; y las chicas, que practican menos deporte, les da más igual. (GD3, chica) VA13. Hay chicas que fuman porque adelgaza. (GD3, chica) VA14. Porque me relajaba mucho, si estás nerviosa, en lugar de hacer otra cosa, te fumas un cigarro. Las chicas se estresan más que los chicos, se meten más en sus cosas. (GD7) VA15. Antes se empezaba más tarde, y yo me acuerdo gente (es verdad dice una) de 16 o 17 (años) empezar a beber y ahora yo veo a mi prima de 12 años que ya está bebiendo. (GD1) VA16. Ahora se ve chicos de 1.◦ de la ESO ya con el cigarrito en la mano y con el vaso también, y dices: «¡Pero chaval a dónde vas», si tienes doce años!» (GD5) VA17. También es el cambio del colegio al instituto, yo creo que en el instituto se desmadran un poco (. . .) yo creo que tendrían que controlar más a la gente que viene de los colegios porque no es normal que críos de 12 años, y yo me incluyo, porque yo también lo hacía con esa edad, pero no es normal eso, yo pensar que hace 3 años estaba haciendo el ganso. . . (GD6) VA18. -Todas-, no sirven para nada, no sirven para nada (repiten, y con tono enfático) (. . .) es que te aburren y todo. (GD4) VA19. Las charlas son muy repetitivas nunca te dicen nada nuevo. (GD3 chico) VA20. Muchos padres te dicen, «no bebas, no sé qué, no sé cuantos», pero cuanto más te dicen que no, más lo haces. (GD2, chica) VA21. Vino una sobre las drogas que vino una que era hippie y se iba ella luego a fumarse unos porros. Aquí vino una tía a soltarnos la charla de los porros y tal y cuando salimos estaba ahí en la puerta y nos vino a pedir papeles y se hizo un porro ella. ¡Joder! Y dices, esta me da la charla, que da lo mismo y profesores se fuman porros también, yo no lo veo ya. . . Es que los porros no están tan mal vistos como drogas, están más aceptados. (GD8) Necesidad de la perspectiva de género y su aplicación en los programas de prevención Los profesionales entrevistados y entrevistadas trabajaban en la prevención universal o selectiva, y sus respuestas se interpretaron desde la intervención que realizaban. Algunos de ellos planteaban que en la prevención indicada era preciso y necesario para el éxito de la intervención que se aplicase la perspectiva de género y esto suponía intervenciones diferenciales (VP4). Sin embargo, no era tan evidente para otros que esta cuestión, tan claramente propuesta para el tratamiento de las drogodependencias, fuera la misma en la prevención universal o selectiva. En este sentido, los que trabajaban en prevención selectiva planteaban que no era necesario, ya que como existía una intervención individualizada (ya fuera personal o grupal) no era preciso que incluyese la perspectiva de género (VP5). Otros informaban de que no les había surgido la demanda, es decir, 10 Tabla 3 C. Meneses, B. Charro Verbatim de los profesionales entrevistados VP1. «. . . pues en el plano puramente descriptivo fenoménico, cuando analizamos frecuencia de comportamiento de riesgo, viajar en coche borracho, meterte en peleas, provocarlas, tener relaciones sin preservativo, en términos absolutos, los chicos lo practican más que las chicas, pero las chicas se dividen en dos grupos, unas que no lo hacen en absoluto y otras que lo hacen mucho más, mucho más que los chicos y dices, bueno. . . que está pasando ahí. . . pues eso, la verdad es que no sabemos cómo hacerlo.» (Entrevista 02) VP2. «Yo lo que noto es diferencia en la evolución del consumo de las chicas en estos últimos años, que consumen más, más alcohol y con un planteamiento más chulesco, de por qué no, por qué yo no puedo consumir, lo exhiben más, antes se escondían más las chicas, ahora no y el tabaco si, que fuman más, es una pasada.» (Entrevista 05) VP3. «Sí, que yo decía, está muy bien la igualdad de la mujer pero al final nos encontramos con una clase de 30 borregos, de qué ha servido que las chicas dejen este tópico de femineidad, de no vamos a escupir en la cara, o me he encontrado mogollón de chavalines en la puerta del instituto escupiendo y en lugar de ser ellos los que se arrimen a las conductas más estereotipadas de las chicas ha sido todo lo contrario, las chicas, pero porque socialmente, y lo decían en las jornadas, es que se sigue valorando más la actitud masculina que femenina.» (Entrevista 06) VP4. «. . . cada vez se oye más, consumo diferencial entre hombre y mujer, ya se empieza a diferenciar que es algo muy positivo que hasta ahora no se ha hecho y por supuesto que es necesario, tanto en los programas de adultos, como en los de menores, también que se lo están empezando a plantear, hay que hacer algo, no son los mismos consumos, no son las mismas problemáticas y también quizás necesitan espacios diferenciados donde poder tratar cada una de las circunstancias. Y la verdad es que en prevención, cuando me llamaste dije, ah, pues es verdad, por qué no en prevención. . .» (Entrevista 03) VP5. «Creemos sinceramente en los programas personalizados de intervención y eso es para chicos, chicas, perros. . .(Risas). Te quiero decir que nos adaptamos a que si es un chaval en situación de exclusión social, menor no acompañado, o sea, la mayor dificultad, trabajamos en atención personalizada con personas que son diferentes por diferencia de género, o sea, que por sus circunstancias personales, puntos de partida en educación, idioma, en todo el entorno que le rodea necesita de adaptaciones diferentes y de la derivación o conexión con recursos diferentes y es nuestro objetivo.» (Entrevista 01) VP6. Es que a lo mejor son las cosas que nos hubiesen llamado la atención y habernos cuestionado algo, pero de momento como no se nos ha dado la demanda tampoco ha sido clara, por eso te digo que lo que nos ha faltado es un espejo que nos haga ver todos esos datos juntos y que nos haga ver la necesidad. (Entrevista 02) VP7. «. . . si quieres hacer algo que suponga un trabajo diferencial pienso que no funcionaría porque un grupo de chicas no aceptaría diferenciarse trabajando de manera separada a los chicos». (Entrevista 02) VP8. «. . . es importante, estaría bien tenerlo en cuenta, todos llegamos a lo mismo pero nadie da más pautas concretas y eso como se hace, como se traduce esto realmente respecto a las acciones concretas que se debería incluir en un programa, este tipo de cosas igual no es necesario, no lo sé, porque el tema está ahí, o cómo se gestiona si es así, realmente esta polémica que se está dando es real porque en la práctica resulta difícil pensar qué se hace, se mezclan o no los chicos, cómo se hace.» (Entrevista 04) VP9. «. . . en España el impacto que supone el género nos empeñamos en negarlo, en decir, que todos somos iguales con lo cual si haces una maniobra diferencial se cabrean incluso, no sabemos cómo hacerlo, (. . .) porque partiendo del supuesto de que en España ha habido una revolución sexual e igualitaria que hace que todos somos iguales y eso está en la cabeza de todo el mundo, en cuanto escarbas un poquito hay tantas diferencias como en los años 60, trágicas, que no acabas de entender (. . .) el problema es que de entrada hay una maniobra de negación, te dicen, no, nosotros somos todos iguales es. . . entonces ¿cómo lo hago?, si yo soy igual que y quiero que me traten igual, qué estrategias utilizo. En América tenemos claro trabajar con chicos, chicas y conjuntamente, aquí no sabemos cómo, allí es mucho más claro y todo el mundo lo sabe. No solo aquí que no se acepta sino que no llega a verse, es que somos todos los jóvenes que ya se sienten iguales, pero yo no lo veo, no sé cómo hacerlo, pero y esto viene de atrás, creo que la 1 a investigación que hice en drogas en el año 82.» (Entrevista 04) no habían percibido que fuese necesario una intervención diferencial (VP6). Casi todos estaban de acuerdo en que era necesario incorporar la perspectiva de género en los programas de prevención (salvo uno de los expertos entrevistados). Pero todos, ellos y ellas, no tenían claro, o no sabían, cómo debía incluirse (VP7 y VP8). Se planteaba la necesidad de profundizar más en esta cuestión, de investigar más y adquirir más conocimientos para saber cómo incorporarla en las actuaciones preventivas con los adolescentes. El significado que se asociaba a la perspectiva de género parecía que implicaba la acción diferencial, es decir, trabajar con chicos y chicas por separado, y esto no estaba claro entre los expertos y expertas entrevistadas. Tampoco se había visto la necesidad, ni se había recibido la demanda de realizar acciones centradas en chicos o en chicas, a pesar de que las diferencias entre ambos sexos existían. Uno de los expertos entrevistados sugería que de aplicarse programas dirigidos a cada uno de los sexos no darían buenos resultados, porque desde el comienzo serían criticados por la discriminación que generarían (VP9). Es decir, que la acción diferencial destruiría la igualdad entre los sexos y que, por tanto, existiría una discriminación que no sería sostenible o aceptada en la intervención sociosanitaria. Aunque este discurso sobre la igualdad entre hombres y mujeres también es compartido por amplios sectores de la población general y por los propios adolescentes, sin embargo los indicadores sociosanitarios nos muestran todavía importantes brechas de desigualdad entre ambos sexos, ¿Es necesaria una intervención diferencial de género en la prevención universal y selectiva? y especialmente en los aspectos culturales, como pueden ser las imágenes sociales, los roles asignados a cada sexo y las valoraciones de cada uno de ellos. Por tanto, la intervención preventiva indiscriminada y no situada en las necesidades de género, etnia, edad y otras variables que estructuran la sociedad hacen poco eficaz la prevención de consumo de tabaco y alcohol entre la población juvenil. El esmerado celo por la igualdad puede ocultar que el objetivo no es eliminar las diferencias, sino las desigualdades. Discusión Las diferencias de género en los consumo de drogas, especialmente tabaco y alcohol, eran constatadas y percibidas por los propios adolescentes y expertos. Nuestros datos confirman y complementan los resultados obtenidos por estrategias cuantitativas. Los significados del consumo de tabaco y alcohol asociado a las chicas eran diferentes a los de los chicos. Cierto símbolo de rebeldía, combatir el estrés o adelgazar eran algunos de motivos y significados importantes asociados a las chicas, que han sido referidos en otros estudios internacionales13,14 . También se ha mencionado cierto consumo oculto o privado en mayor medida en las chicas15 tal y como se señalaba en algunos discursos femeninos. Por otra parte, fumar y beber poseen una buena imagen social entre sus grupos de iguales16,17 , no es todavía para los adolescentes una conducta desviada o estigmatizada como se ha planteado en ciertos contextos de adultos18 . Por el contrario, se configura como un rito de paso hacia la vida adulta19 y ejerce cierta atracción por ser prohibido. Los propios adolescentes también constataban, a pesar de su escasa trayectoria vital, la precoz iniciación en el consumo de tabaco y alcohol observada en muchos compañeros. Es muy posible, como apuntan los propios adolescentes, que en España un factor que haya contribuido a este descenso en la edad de inicio, apreciado en las encuestas nacionales escolares, sea el cambio de contexto escolar, es decir, el paso del colegio al instituto. El poder del contexto, los significados, símbolos y ritos asociados en los adolescentes explican muchos de sus comportamientos de riesgo. Fumar no es solo un acto individual, sino social y producto de la interacción social. El paso al instituto tiene connotaciones simbólicas importantes para los adolescentes más jóvenes. Ir al instituto significa ser mayor, dejar de ser niño o niña, el mismo significado que tiene fumar y beber para ellos y ellas. Como han puesto de relieve algunos estudios desde encuestas realizadas a escolares adolescentes, nuestros datos también ponen de manifiesto que la actividad deportiva y física está relacionada con la ausencia o disminución del consumo de tabaco20,21 ; y una posible explicación del mayor consumo de tabaco entre las adolescentes pueda ser su menor participación en los deportes, tal y como ellos y ellas mismas ponían de manifiesto en sus discursos. Este aspecto debería tenerse en cuenta en las actuaciones preventivas. Mientras que en las chicas debe fomentarse la actividad física y el deporte, en los chicos bastaría con reforzarlos. Una de nuestras preguntas de investigación tiene difícil respuesta desde los resultados conseguidos. Se constatan las diferencias de género y teóricamente se considera correcto 11 incluir la perspectiva de género en los programas de prevención, pero no se sabe cómo hacerlo, e incluso surgen dudas al respecto. Mientras que en el contexto internacional parece que las líneas de intervención aplicando la perspectiva de género han tenido distintas líneas de actuación10,14 , no ocurre lo mismo desde los discursos obtenidos por los expertos y profesionales madrileños entrevistados. Quizá una posible explicación a los resultados obtenidos ha sido dar por sabido entre los entrevistados y entrevistadas qué significaba la perspectiva de género, es decir, en qué consistía, atribuyendo cada uno de ellos concepciones y componentes diferentes. Es ese sentido se explicaría que la intervención diferencial se redujese en sus discursos a separar chicos de chicas en las actividades preventivas, cuando es solo una de las posibles opciones10 . Es necesario articular las estrategias preventivas que tengan en cuenta los significados e imagen social de los consumos de drogas para que la prevención sea eficaz. Desde los discursos de los adolescentes debería revisarse el modelo de información escolar sobre drogas. La necesidad de incluir la perspectiva de género, así como otras categorías como la diversidad cultural o etnicidad3,22,23 , puede ser necesaria en estos momentos para retrasar o evitar el inicio en el consumo de tabaco o alcohol. Es posible que la relación individual y cercana pudiera ser más importante que los mensajes generales e indiscriminados. En este sentido la relación médico-paciente-adolescente podría ser una vía de información y prevención sobre los daños para la salud. A pesar de que otros trabajos han señalado que no encontraban relación entre los consumos de padres y hermanos con el de los adolescentes24 , en los discursos recogidos en este trabajo estaban muy asociados, tal como aparece en otros trabajos14 . Se planteaban como modelos de imitación importantes y se criticaba la incoherencia de los mismos. Este trabajo posee algunas limitaciones. En primer lugar se centra en la Comunidad de Madrid, pudiendo ser diferentes los significados asociados en otras comunidades autónomas. Por otra parte, el diseño de la muestra, que compone los grupos de discusión, no cubre todas las dimensiones posibles (rural/urbano, clase social baja o muy alta, etc.). Tampoco los grupos estaban compuestos por los chicos y chicas más jóvenes (1◦ de la ESO). Por último, si bien los discursos recogidos pueden ilustrar las tendencias generales de los adolescentes y los expertos en prevención, no son generalizables a toda la comunidad autónoma, ni mucho menos al Estado. Nuestros resultados ponen de manifiesto diferentes significados asociados al consumo de tabaco y alcohol entre chicos y chicas adolescentes y la necesidad de incluir la perspectiva de género para que la prevención sea efectiva. Probablemente no hemos sabido todavía traducir la aplicación de esta perspectiva en los mensajes e intervenciones preventivas, siendo una asignatura pendiente para el futuro. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. 12 Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Financiación Este trabajo forma parte del proyecto de investigación «Riesgo y Legalidad. Factores socioculturales que facilitan el uso de drogas entre las mujeres adolescentes». Proyecto I+D+I Instituto de la Mujer 2008-2010, Expte. 125/07. Coordinado por la Universidad de Granada. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés. Agradecimientos Agradecemos la colaboración de los chicos y chicas participantes en los grupos de discusión. De la misma manera queremos agradecer a los expertos y profesionales su participación y aportaciones, así como a sus instituciones que les permitieron realizar la entrevista. Bibliografía 1. Tur JA, Puig MS, Pons A, Benito E. Alcohol consumption among school adolescents in Palma de Mallorca. Alcohol Alcoholism. 2003;38:243---8. 2. Ariza C, Nebot A, Villalbí JR, Diez E, Tomas Z, Valmayr S. Tendencias en el consumo de tabaco, alcohol y cannabis de los escolares de Barcelona (1987---1999). Gac Sanit. 2003;17:190---5. 3. Meneses C, Uroz J, Giménez S. Comportamientos de riesgo en los adolescentes madrileños. Miscelánea Comillas. 2008;66:461---92. 4. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD). Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES). Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2009. 5. Angencia Antidroga. Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias (ESTUDES) del año 2008. Informe de Resultados. Madrid. Comunidad de Madrid (acceso 26 Jul 2011). Disponible en: www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata& blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=ContentDisposition&blobheadervalue1=filename%3DENCUESTA+ ESCOLAR+2008.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs& blobwhere=1271621440073&ssbinary=true C. Meneses, B. Charro 6. Meneses C. Mujeres y consumo de opiáceos: una realidad específica. Trastor Adic. 2006;8:261---75. 7. Romo N, Gil E. Género y uso de drogas. De la ilegalidad a la legalidad para enfrentar el malestar. 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Adolescencia, consumo de drogas y comportamientos de riesgo: diferencias por sexo, etnicidad y áreas geográficas en España. Trastor Adic. 2009;11:51---63. 22. Best D, Rawaf S, Rowley J, Floyd K, Manningv P, Strang J. Ethnic and gender differences in drinking and smoking among London adolescents. Ethnic Health. 2001;6:51---7. 23. González AM, McNulty T. Gender, acculturation and alcohol use among Latina/o adolescents: a multi-ethnic comparison. J Immigr Minor Health. 2010;12:153---65. 24. Caballero-Hidalgo A, González B, Pinilla J, Barber P. Factores predictivos del inicio y consolidación del consumo de tabaco en adolescentes. Gac Sanit. 2006;19:440---7. Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(1):13---24 www.elsevier.es/saludmental ORIGINAL Evaluación neuropsicológica de la memoria en un grupo de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis: consumo de Cannabis y «efecto paradójico» Josefa María Moreno-Granados a , Maite Ferrín b,c , Dolores M. Salcedo-Marín a y Miguel Ruiz-Veguilla b,∗ a Grupo de Psicosis y Neurodesarrollo, Instituto de Biomedicina de Sevilla (IBIS), Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España b Department of Child & Adolescent Psychiatry, Institute of Psychiatry, Sunshine House (Neurodevelopmental Team), Londres, Reino Unido c Centro de Salud Mental Estella, Estella, Pamplona, España Recibido el 2 de octubre de 2012; aceptado el 26 de abril de 2013 Disponible en Internet el 2 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Primer episodio de psicosis; Psicosis precoz; Memoria; Cannabis ∗ Resumen Introducción: La importancia que se otorga al funcionamiento neuropsicológico durante el primer episodio de psicosis (PEP) ha dado lugar a la publicación de un número creciente de artículos de investigación sobre este aspecto en poblaciones de pacientes. El objetivo del presente estudio fue triple: por un lado, examinar la memoria verbal y visual de una muestra de niños y adolescentes con un PEP; en segundo lugar, evaluar el efecto de otros dominios cognitivos sobre la memoria verbal y visual y, en tercer lugar, analizar la relación entre el rendimiento cognitivo en memoria y el consumo de Cannabis. Método: La muestra incluyó a 41 pacientes con PEP y a 39 individuos de control sanos. Las variables analizadas fueron la memoria verbal y visual, atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, fluidez verbal, coordinación motora, capacidad de planificación e inteligencia. Resultados: En pacientes con un PEP, comparado con el grupo de individuos sanos que sirvieron como control, se encontraron alteraciones en los dominios de memoria verbal a corto y largo plazo y de la memoria visual a corto plazo; además, también identificamos una influencia de la inteligencia y la coordinación motora en la memoria visual. Por último, entre los pacientes consumidores de Cannabis, detectamos un «efecto paradójico» del consumo, puesto que ejecutaron mejor el test que mide la memoria visual en comparación con los que no consumieron dicha sustancia. Conclusiones: En primer lugar, en pacientes con un PEP se identifican alteraciones en la memoria verbal a corto y largo plazo y en la reproducción visual a corto plazo. En segundo lugar, la coordinación motora y la inteligencia son 2 dimensiones cognitivas que influyen en la Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M. Ruiz-Veguilla). 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.04.001 14 J.M. Moreno-Granados et al memoria visual a corto plazo de los pacientes. Y, por último, en la muestra del presente estudio de pacientes con PEP, el consumo de Cannabis se asoció a un mejor rendimiento en el test que evalúa la memoria visual a corto plazo, determinado mediante el tiempo requerido para la ejecución del test, es decir, la eficiencia en su ejecución. No obstante, la precisión en la ejecución de la tarea de memoria visual no fue mejor que la observada entre individuos sanos del grupo de control. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS First-Episode Psychosis; Early psychosis; Memory; Cannabis Neuropsychological assessment of memory in child and adolescent first episode psychosis: Cannabis and «the paradox effect» Abstract Introduction: The importance of neuropsychological functioning in First-Episode Psychosis (FEP) has led to the publication of a growing number of studies in this area of research. The present study pursued three goals: First, to examine verbal and visual memory in a sample of Child and Adolescent FEP, second, to evaluate the effect of other cognitive domains on verbal and visual memory, and finally, to examine the relationship between performance in this cognitive dimension and the use of cannabis at this age. Method: A sample of 41 FEPs and 39 healthy subjects were evaluated. The variables assessed were verbal and visual memory, attention, working memory, processing speed, mental flexibility, verbal fluency, motor coordination, planning ability and intelligence. Results: Our results found impairment of short and long-term recall of verbal memory, and short-term visual memory in early psychosis. They also found relationships between cognitive dimensions, such as visual memory and intelligence and motor coordination. Finally, a «paradoxical» effect was found in patients who used cannabis, as the FEP consumers performed the visual memory test better than those who had not used it. Conclusions: Patients showed impairment of short and long-term recall of verbal information and short-term visual reproduction. In the second place, motor coordination and intelligence influenced short-term visual memory in patients in the early stages of the illness. Third, use of cannabis in patients with FEP was associated with better performance in the test that evaluated the short-term visual memory, as measured by task completion time, that is, efficiency in performing the test.However, when measured by task execution accuracy, their visual memory was no better than the controls. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El rendimiento cognitivo es uno de los principales factores asociados a problemas en la vida personal y el desempeño de la actividad laboral de los pacientes con esquizofrenia1 . Se considera una de las condiciones más estables de esta enfermedad porque, a diferencia de otras características como los síntomas, se ha demostrado que el rendimiento cognitivo no cambia con la evolución de la enfermedad2 . En la actualidad la importancia concedida al funcionamiento neuropsicológico en un primer episodio de psicosis (PEP) ha dado lugar a la publicación de un número creciente de artículos de investigación sobre esta cuestión en poblaciones de pacientes3---8 . Aunque los estudios sobre rendimiento cognitivo en esta enfermedad son de especial interés en los estadios precoces tanto en niños y adolescentes9,10 , como en adultos, un número mucho menor de estudios prestan atención al perfil cognitivo de los niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis11 . Se ha demostrado que la memoria verbal es uno de los dominios cognitivos más afectados en la psicosis precoz en la infancia y la adolescencia10 . Autores como Kravariti12 y Fagerlund13 describieron que en sus muestras de pacientes con un primer episodio de psicosis se evidenció una memoria verbal significativamente peor que la de individuos de control sanos. No obstante, aunque algunos autores han encontrado que en los primeros episodios de psicosis la memoria visual está claramente deteriorada14,15 , otros no han encontrado diferencias entre individuos de control sanos y pacientes con esquizofrenia de inicio en la adolescencia16 . Además de la memoria verbal y visual, los datos disponibles muestran que estos pacientes presentan una afectación de la memoria de trabajo, atención, funcionamiento ejecutivo3,10,14 , velocidad de procesamiento17 , fluidez verbal18 , habilidades motoras19 e inteligencia. No obstante, no hemos encontrado ningún estudio publicado que demuestre si el deterioro de la memoria en pacientes con un primer episodio de psicosis puede deberse a cualquiera de estas otras afectaciones. Además, los datos obtenidos entre individuos jóvenes de la población reflejan la existencia de un problema con el consumo de drogas, en particular de Cannabis (hachís). El último informe del Observatorio Europeo de Drogas y Drogadicción20 mostró un aumento considerable del Memoria y consumo de cannabis en niños y adolescentes con PEP consumo de Cannabis por parte de adolescentes (14-18 años de edad) −desde una tasa del 18,2% en 1994 hasta el 36% en 2004− y la edad media de inicio del consumo se estableció en 14,8 años21 . Estos resultados son especialmente alarmantes en vista de los hallazgos descritos en investigaciones recientes de que el consumo de Cannabis es un factor de riesgo de psicosis22---24 , y un precipitante de la enfermedad25 . En estos momentos no se dispone de datos neuropsicológicos concluyentes sobre la influencia del consumo de esta droga en pacientes con un primer episodio de psicosis, ya que, aunque algunos investigadores han identificado un peor rendimiento cognitivo en pacientes que consumen esta sustancia26 , otros autores han encontrado una mejoría del funcionamiento cognitivo en pacientes esquizofrénicos que consumían Cannabis antes de los 17 años de edad27 , y cuyo primer episodio de psicosis tuvo lugar en la infancia y la adolescencia4 . Estos resultados inesperados se han denominado «efecto paradójico» del Cannabis en pacientes psicóticos28 . En pacientes con un primer episodio de psicosis que consumen Cannabis también se ha descrito un menor número de signos neurológicos menores23 . El presente estudio tuvo 3 objetivos. El primero fue examinar si hay diferencias en la memoria verbal y visual entre pacientes (niños y adolescentes) con un primer episodio de psicosis y un grupo de individuos de control sanos. El segundo objetivo era demostrar si, en estos pacientes, otros dominios cognitivos influyen en la memoria verbal y visual. Y por último, investigamos si el consumo de Cannabis antes del inicio del primer episodio de psicosis modifica el rendimiento en la memoria verbal y visual en una muestra de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis. Materiales y métodos Participantes En 5 hospitales de Andalucía localizados en Jaén, Granada, Almería, Córdoba y Sevilla, en las unidades de salud mental infantil y del adolescente, se reclutaron 41 adolescentes que habían experimentado un primer episodio de psicosis (esquizofrenia, n = 21, trastorno bipolar, n = 12 y «otras psicosis», n = 8), y se les evaluó desde octubre de 2007 a junio de 2010. Estos diagnósticos se confirmaron después de 12 meses de la primera evaluación. En el grupo de pacientes los criterios de inclusión fueron haber experimentado el primer episodio psicótico a los 12-18 años de edad, haberlo padecido durante menos de 5 años (media = 10,42; DE = 20,74 meses) y haber completado un test de memoria verbal y visual. Los criterios de exclusión de los pacientes fueron los síntomas no estabilizados (en función de los resultados obtenidos tras a administración de la Escala de Síntomas Positivos y Negativos [PANSS]29 , y la Children’s Global Assessment Scale, [CGAS])30 , pacientes con un cociente de inteligencia (CI) < 65 (y en función de los resultados obtenidos tras la administración de los tests WISC-IV y WAIS-III), y pacientes que hubieran experimentado una enfermedad orgánica del sistema nervioso central o un traumatismo craneoencefálico con pérdida de la conciencia de más de una hora de duración. Los 39 individuos de control, sanos, reclutados se evaluaron en el mismo punto de tiempo que los pacientes y fueron seleccionados en diversas clínicas ambulatorias de atención 15 primaria de la provincia de Jaén. En las salas de espera de las unidades de pediatría, se les preguntó si deseaban participar, y se seleccionó a aquellos con características similares al grupo de pacientes. Se les sometió a una primera valoración clínica para descartar síntomas psicóticos. Ninguno de ellos cumplía los criterios diagnósticos del DSM-IV. Los criterios para la inclusión del grupo de control fueron una edad y sexo similar a los del grupo de pacientes, para los que los individuos de control se agruparon por edad (12-14, 15-17 y 18 años), y cada control se emparejó con un paciente, de modo que ambos grupos tuvieran la misma distribución de género. Otros criterios de inclusión para este grupo fueron la ausencia de síntomas psicóticos y haber completado un test de memoria verbal y visual. Para los individuos de control los criterios de exclusión fueron la presencia de síntomas psicóticos y un CI < 65 (en función de los resultados de las escalas de inteligencia WISCIV y el WAIS-III), y pacientes que hubieran experimentado una enfermedad orgánica del sistema nervioso central o un traumatismo craneoencefálico con pérdida de la conciencia de más de una hora de duración. Cuando se hubo informado a los participantes sobre los detalles del estudio, sus padres, miembro de la familia o tutor legal firmaron un formulario de consentimiento informado y se procedió a la primera evaluación. Cuando se confirmó que los individuos cumplían los criterios para la inclusión en la muestra, se llevó a cabo una valoración completa. El presente estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de los hospitales de Jaén, Granada, Almería, Córdoba y Sevilla. Evaluación clínica Cuando los individuos hubieron dado su consentimiento para participar en el estudio, se evaluó individualmente a los niños y a sus padres a través de la administración de una entrevista semiestructurada, el Kiddie Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia, versión Present and Lifetime (K-SAD S-PL)31,32 . Esta evaluación inicial se completó con una entrevista en la que se les formularon preguntas relativas a su edad, nivel de estudios del individuo, nivel de estudios de los padres del individuo33 , tratamiento farmacológico, consumo de sustancias y evaluación neuropsicológica. Un investigador clínico con experiencia valoró a los pacientes e individuos de control usando la adaptación española, validada del Kiddie Schedule of Affective Disorders and Schizophrenia, versión Present and Lifetime31,32 , y con una entrevista semiestructurada siguiendo los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición (DSM-IV-TR)34 . La psicopatología se evaluó con la escala de síntomas positivos y negativos (PANSS)29 y la child global assessment scale (CGAS)30 . Los pacientes se evaluaron durante su hospitalización inicial. La PANSS29 consta de 30 ítems (síntomas) que se puntúan del 1 (ausencia) al 7 (extremo). Está formada por 3 subescalas: síntomas positivos (delirios, desorganización conceptual, comportamiento alucinatorio, excitación, grandiosidad, suspicacia/perjuicio y hostilidad), negativos (embotamiento afectivo, retraimiento emocional, contacto pobre, retraimiento social más pasividad/apatía, dificultades 16 en el pensamiento abstracto, falta de espontaneidad y fluidez en la conversación y pensamiento estereotipado) y psicopatología general (preocupaciones somáticas, ansiedad, sentimientos de culpa, tensión motora, manierismos y posturas, depresión, retardo motor, falta de colaboración, contenido inusual del pensamiento, desorientación, déficit de atención, ausencia de juicio e introspección, trastornos de la volición, control deficiente de impulsos, preocupación y evitación social activa). El funcionamiento se valoró utilizando la CGAS30 . Es una escala numérica (del 1 al 100) utilizada por los especialistas en salud mental para evaluar el funcionamiento global de niños menores de 18 años de edad. Evaluación neuropsicológica Psicólogos con formación en los test estandarizados acometieron la evaluación cognitiva cuando los síntomas de los pacientes se hubieron estabilizado de acuerdo con los criterios clínicos. La memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largo plazo se examinó en función de las puntuaciones obtenidas en la lista i de palabras (que incluye la puntuación total en el test de memoria inmediata y a corto plazo) y la lista ii de palabras (que hace referencia a la memoria a largo plazo y al reconocimiento) de la versión española de la Escala de Memoria de la Weschler, tercera edición35 . Memoria visual y a corto plazo Versión española del Test de figuras complejas de Rey (RCF)36 utilizando una figura copiada previamente pasados3 minutos. Las variables fueron el tiempo necesario para que el individuo reprodujera la figura (RCF-1) y las puntuaciones directas (RCF II) que mostraban la precisión y el detalle de la reproducción de la figura. La atención se valoró utilizando la subescala de Span de dígitos en orden directo, de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos, tercera edición (WAIS-III)37 y la Escala de Inteligencia de Wechsler para Niños, cuarta edición (WISC-IV)38 . Memoria de trabajo Subescala de Span de dígitos en orden inverso incluido en la WAIS-III37 y WISC-IV38 (Weschler Intelligence Manuals). Velocidad de procesamiento Se valoró en función de la subescala de la clave de números del Weschler Intelligence Scale Manual37,38 . Flexibilidad mental Se usó la escala de interferencia de la adaptación española del Stroop Test39 . J.M. Moreno-Granados et al Coordinación motora Se valoró mediante el tiempo invertido por los individuos para completar el Grooved Pegboard test con la mano dominante40 . Capacidad de planificación Basada en el tiempo después de la planificación necesario para efectuar la batería de test en la versión 1 del subtest del Mapa del Zoo de la Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome for Children (BADS-C)41 y la Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome for Adults (BADS)42 . El cociente intelectual (CI) se determinó usando la Escala de Inteligencia de Weschler para individuos menores de 16 años de edad (WISC-IV)38 , que incluye las subescalas de razonamiento de palabras, similitudes, diseño de un bloque, Span de dígitos, razonamiento (identificando la parte faltante en matrices con diferentes opciones de respuesta), completar una figura, codificación, información, búsqueda de símbolos y secuenciación de letras y números. El CI de los individuos mayores de 16 años de edad se identificó utilizando la estimación de Axelrod y Ryan43 con las subescalas de vocabulario, similitudes, diseño de un bloque, Span de dígitos, razonamiento (identificando la parte faltante en matrices con diferentes opciones de respuesta), completar una figura, codificación e información de la Escala de Inteligencia de Weschler para Adultos (WAIS-III)37 . Evaluación del consumo de sustancias Para detectar el tipo de consumo de Cannabis, se evaluó tanto a los pacientes como a los individuos de control utilizando la sección L de la versión española de la entrevista semiestructurada Composite International Diagnostic Interview (CIDI)44 . Los criterios de la entrevista nos permitieron dividir la muestra en «usuarios de Cannabis» (individuos que lo habían consumido más de 5 veces en su vida) y «no usuarios» (los que nunca lo habían consumido o lo habían consumido menos de 5 veces en su vida) y distribuimos a los usuarios por frecuencia de consumo en «casi cada día», «12 días a la semana», «1-3 veces al mes» o «menos de una vez al mes». También incluimos información sobre el consumo de otras sustancias (cocaína, MDMA [3,4-metilenedioxi-Nmetilamfetamina], ketamina, alucinógenos, disolventes y speed). Sin embargo, su consumo estaba fuera del alcance del presente estudio y, por lo tanto, no se valoró. Análisis estadístico Antes del análisis, se examinaron los datos para su normalidad (prueba de Kolmogorov-Smirnov) y homocedasticidad (prueba de Levene), y puesto que se encontró que la muestra cumplía ambos criterios, se efectuaron los análisis estadísticos pertinentes. Las variables sociodemográficas categóricas (género, nivel de estudios de los padres y consumo de Cannabis y otras sustancias) se analizaron utilizando la prueba de la X2 , mientras que las variables continuas se compararon con la prueba de la t de Student para muestras independientes. Se efectuó un análisis de la covarianza (ANCOVA) para identificar diferencias entre los pacientes e individuos de Memoria y consumo de cannabis en niños y adolescentes con PEP Resultados A. Características sociodemográficas de la muestra En la tabla 1 se muestra el sexo, edad, nivel de estudios de los individuos, nivel de estudios de los padres, prevalencia del consumo de Cannabis, prevalencia del consumo de otras sustancias, psicopatología de los pacientes y psicopatología de los pacientes usuarios de Cannabis, comparado con no usuarios, al igual que la evolución de la psicosis (meses) y distribución del tratamiento farmacológico. Se encontraron diferencias significativas en la edad y nivel de estudios entre pacientes y participantes de control sanos y se puso de relieve que los individuos de control eran de mayor edad que los pacientes, también refirieron un mayor nivel de estudios. Para las otras variables no encontramos diferencias significativas. B. Características neuropsicológicas de los individuos con un primer episodio de psicosis e individuos de control sanos Comparación de la memoria verbal y visual Los individuos con psicosis se caracterizaron por un rendimiento significativamente peor que el de individuos de control sanos en la memoria verbal inmediata, memoria verbal a corto plazo, memoria verbal a largo plazo y memoria visual a corto plazo (RCF-II). En la tabla 2 se muestran estos datos por edad, nivel de estudios y CI. Influencia de otros dominios cognitivos en la memoria verbal y visual Por lo que respecta a los resultados sobre hasta qué punto los déficit presentes en los diversos dominios cognitivos Medias marginales estimadas de Rey_Tiempo memoria (segundos) Tipo de sujeto de estudio Psicosis Control 140 Medias marginales estimadas control en los dominios de memoria (verbal y visual), es decir, para probar el primer objetivo del presente estudio. Las diferencias encontradas entre ambos grupos en la edad, nivel de estudios y variables del CI se controlaron mediante el ANCOVA con estas variables incluidas como covariantes. Para el segundo objetivo del estudio, destinado a analizar el efecto que el resto de las variables neuropsicológicas podría producir sobre la memoria verbal y visual en pacientes con PEP, se usó un modelo de regresión lineal para examinar la relación entre los diversos dominios cognitivos y la memoria verbal y visual. En tercer lugar, para identificar cómo el consumo de Cannabis influye en la memoria verbal y visual, se efectuó un análisis ANCOVA utilizando el «consumo de Cannabis como factor fijo». Por último, se efectuó un análisis post hoc para examinar el efecto que el consumo de Cannabis produjo sobre la muestra, por lo que la subdividimos en 4 grupos: pacientes usuarios, comparado con no usuarios, e individuos de control usuarios, comparado con no usuarios. Todos los análisis se efectuaron utilizando el programa estadístico SPSS 15.0, estableciéndose un nivel de significación de p < 0,05 como referencia. 17 120 100 80 No Sí Consumo más de 5 veces Figura 1 Interacción significativa entre el tipo de individuo (paciente o individuo de control) y el consumo de Cannabis. (atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordinación motora y cociente de inteligencia) pueden predecir o describir la afectación de la memoria verbal y visual en pacientes con PEP, se puso de manifiesto que todos los dominios cognitivos evaluados influyen en la memoria tanto verbal como visual, excepto para la memoria de trabajo, que no interfiere con la memoria verbal a corto plazo (␤ = 0,515; p = 0,018) o a largo plazo (␤ = 0,321; p = 0,016), memoria verbal o memoria visual a corto plazo (FCR-II) (␤ = 0,342; p = 0,011). Estos resultados se muestran con detalle en la tabla 3 . C. Efecto del consumo de Cannabis sobre la cognición Cuando los resultados para la memoria se ajustaron para el consumo de Cannabis, edad, nivel de estudios y CI (covariantes), las diferencias detectadas entre el grupo de pacientes con psicosis y el grupo de control siguieron siendo las mismas para la memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largo plazo, al igual que la memoria visual a corto plazo (RCFII) (tabla 4), demostrándose un peor rendimiento para los pacientes que para los individuos de control. Sin embargo, la memoria visual a corto plazo (RCF-I), para la que no fueron evidentes diferencias significativas en ninguno de los análisis previos, interaccionó de manera estadísticamente significativa con el tipo de individuos (paciente o individuo de control) y el consumo de Cannabis (fig. 1). El hecho de que no se encontraran diferencias en esta variable en los análisis preliminares y que se detectara una interacción estadísticamente significativa cuando se introdujo el consumo de Cannabis demuestra que esta variable ejerce algún tipo de influencia. Para analizar este efecto, la muestra se dividió en 4 grupos y se emprendió un análisis post hoc. Los resultados se muestran en la tabla 4. 18 Tabla 1 J.M. Moreno-Granados et al Características de los pacientes con un primer episodio de psicosis y de los individuos de control sanos Primer episodio de psicosis (PEP) Individuos de control sanos (CS) Análisis Valor de p N Género (hombres) Edad (años) (límites 12-18) Nivel de estudios 41 22 (53,65%) 16,15 ± 2,6 8,47 ± 2,31 39 18 (46,15%) 17,38 ± 2,37 10,54 ± 1,94 --2 = 0,450 t = −2.222 t = −4.150 0,502 0,029 0,000 Nivel de estudios de los padres 1a 2b 3c 4d 1 (2,44%) 11 (26,83%) 7 (17,08%) 22 (54,65%) 0 (0%) 7 (17,95%) 8 (20,51%) 24 (61,54%) 2 = 2.527 --------- 10,42 ± 20,74 Nunca tratados n = 6 (7,5%) ----- ----- Evolución de la psicosis (meses) Distribución del tratamiento farmacológico 0,470 Risperidona n = 13 (16,3%) Aripiprazol n = 5 (6,3%) Olanzapina n = 3 (3,8%) Haloperidol n = 1 (1,3%) Clozapina n = 1 (1,3%) Paliperdona n = 1 (1,3%) Otros antipsicóticos n = 7 (8,8%) Otros tratamientos n = 4 (5%) Consumo de cannabis (prevalencia) Usuarios diarios Usuarios semanales Otra frecuencia de consumo 12 (30,7%) 4 (33,3%) 2 (16,6%) 6 (50%) 10 (25,6%) 1 (10%) 2 (20%) 7 (70%) 2 = 0,253 0,615 ------- Consumo de otras sustancias (prevalencia) CGASe CGAS PEP usuarios de Cannabis PEP no usuarios 3 (7,3%) 1 (2,6%) 2 = 0,317 0,716 60,24 ± 19,92 --- --t = 1,043 0,304 55,67 ± 20,57 63 ± 20,13 ----- PANSSf Síntomas positivos Síntomas negativos Síntomas generales PANSS Síntomas positivos Usuarios Cannabis No usuarios Síntomas negativos Usuarios Cannabis No usuarios Síntomas generales Usuarios Cannabis No usuarios --- --- 16,54 ± 7,62 15,48 ± 4,55 --- t = −0,560 0,579 16,46 ± 5,78 16,14 ± 4,26 --- t = −0,203 25,14 ± 6,15 27,23 ± 10,43 --- t = −0,673 15,81 ± 5,61 16,24 ± 16,07 25,79 ± 7,66 PEP: primer episodio de psicosis. a Ambos progenitores, estudios universitarios. b Madre o padre, universidad. c Madre, enseñanza secundaria; padre, enseñanza secundaria o menos. d Madre, estudios primarios o menos; padre, enseñanza secundaria o menos. e CGAS: child global assessment scale, CGAS. f PANSS: escala de síntomas positivos y síntomas negativos. Memoria y consumo de cannabis en niños y adolescentes con PEP 19 Tabla 2 Resultados de las pruebas de memoria verbal y visual de pacientes con un primer episodio de psicosis comparado con individuos de control sanos (CS) Primer episodio de psicosis (PEP) n = 41 media ± DE Memoria verbal WMS-III TLa WMS-III STMb WMS-III LTMc WMS-III Dd Memoria visual RCF Ie RCF IIf 31,47 8,32 7,68 23,09 ± ± ± ± 5,15 2,18 2,08 1,16 115,26 ± 51,8 14,48 ± 8,22 Individuos de control sanos (CS) n = 39 media ± DE 35,44 9,54 9,23 23,44 ± ± ± ± 4,55 1,58 1,47 0,88 120,9 ± 61,68 20,46 ± 11,60 F Valor de p 6.297 4.354 6.353 0,520 0,014* 0,039* 0,014* 0,473 0,312 4.912 0,579 0,030* a WMS-III TL Lista I de aprendizaje total, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler-III. WMS-III STM, Lista memoria a corto plazo, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler ---III. c WMS-III LTM Lista memoria a largo plazo, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler-III. d WMS-III D, Discriminación, Subescala de memoria de la escala de inteligencia de Weschler -III. e RCF I Tiempo necesario para reproducir la figura en el Test de figuras complejas de Rey. f RCF II Precisión y capacidad en la reproducción de la figura en el Test de figuras complejas de Rey. * p ≤ 0,05; ** p ≤ 0,01. b Discusión Hasta lo que conocen los autores, la presente investigación es el primer estudio sobre rendimiento cognitivo en la memoria verbal y visual en una muestra de pacientes (niños y adolescentes) con un primer episodio de psicosis, que trató de encontrar la influencia de otras variables, en este caso, cognitivas y ambientales, que podrían afectar a la memoria. El presente estudio muestra la existencia de déficit de la memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largo plazo en pacientes con un primer episodio de psicosis, comparado con una población sana, mientras que no se encontraron diferencias en el reconocimiento de la información almacenada verbalmente. Aunque muchos estudios, que se han concentrado en las diferencias de la memoria verbal, han mostrado la existencia de déficit en la memoria verbal inmediata, a corto plazo y a largo plazo en pacientes con un primer episodio de psicosis5,6,10,14,16,45---48 , los resultados encontrados para la memoria de reconocimiento verbal no son tan homogéneos, ya que algunos autores no han identificado diferencias entre pacientes e individuos de control sanos5,6 , mientras que otros autores no han encontrado déficit de reconocimiento en pacientes con un primer episodio de psicosis10,47 . Los estudios publicados hasta la fecha tampoco han coincidido por completo por lo que concierne a los resultados sobre memoria visual a corto plazo. Por ejemplo, Ueland17 encontró un deterioro significativo de la memoria visual en pacientes con un PEP, comparado con individuos de control utilizando el Kimura Recurring Figures Test. Sin embargo, estas diferencias no fueron tan significativas cuando este dominio se evaluó con otro test, como la Subescala de Memoria de la Escala de inteligencia de Weschler, revisada12 . Los datos del presente estudio tampoco fueron homogéneos en este dominio, ya que evaluamos la memoria a corto plazo utilizando 2 escalas diferentes y solo encontramos diferencias estadísticamente significativas con una de ellas. Una explicación para estos resultados y las discrepancias entre los diferentes estudios con respecto a la memoria verbal y visual podría ser el tipo de test (efecto cielo)49,50 , ya que las pruebas de habilidad cognitiva son muy sensibles y los resultados pueden variar. Uno de los hallazgos más importantes del presente estudio es que los déficit encontrados en la memoria verbal y visual de estos pacientes pudieron predecirse por el deterioro de otros dominios cognitivos, como la atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordinación motora y cociente de inteligencia. Como se ha descrito previamente, hay pruebas que demuestran que los pacientes que experimentan un primer episodio de psicosis en la infancia y la adolescencia presentan problemas de memoria13 . Algunos estudios también han demostrado que presentan déficit en dominios como la atención13,18 , flexibilidad cognitiva4,6 , memoria de trabajo10,14 , capacidad de planificación7,16 , velocidad de procesamiento7,48 , coordinación motora6,8 e inteligencia13,19 , de modo que es importante valorar su influencia en la memoria en individuos con un primer episodio de psicosis. Sin embargo, todavía no se ha examinado el grado hasta el cual los problemas en estos dominios cognitivos podrían influir en el deterioro de la memoria en estos pacientes. Entre los pocos estudios que pudieron relacionarlo con estos hallazgos, destaca el publicado por Silver51 , que trató de averiguar si los déficits de la memoria de trabajo (verbal y espacial) son la base de otros déficits neuropsicológicos en pacientes esquizofrénicos. Encontraron una correlación de esta variable cognitiva con la orientación visual, retención visual, función ejecutiva, función motora simple, coordinación visuomotora, memoria para los objetos y memoria para las caras. Cirillo y Seidman52 efectuaron una revisión de estudios para demostrar la posible influencia o relación de las variables cognitivas, como la inteligencia o la atención, con la memoria verbal declarativa. Uno de ellos, el de Seidman53 , encontró una afectación de la memoria verbal comparado con individuos de control, emparejados para el nivel de inteligencia. Hawkins54 y Gold55 estudiaron 20 J.M. Moreno-Granados et al Tabla 3 Análisis del efecto de las covariantes sobre la memoria verbal y visual en pacientes del grupo con un primer episodio de psicosis comparado con individuos de control sanos, ajustado para la atención, memoria de trabajo, velocidad del procesamiento, flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordinación motora y cociente de inteligencia Atención Memoria verbal WMS-III TL WMS-III STM WMS-III LTM WMS-III D Memoria visual RCF I RCF II Memoria de trabajo Memoria verbal WMS-III TL WMS-III STM WMS-III LTM WMS-III D Memoria visual RCF I RCF II B Error estándar ␤ t p −0,691 −0,719 −0,612 −0,272 1.452 0,075 0,115 0,163 0,142 −0,326 −0,254 −0,106 0,709 −1.617 −1.362 −0,501 0,481 0,110 0,178 0,618 −14.533 −0,562 8.915 3.423 −0,100 0,276 −0,478 1.433 0,634 0,157 −0,409 0,056 0,123 −0,076 1.020 0,585 0,608 0,213 0,180 0,515 0,594 0,212 0,852 2.415 3.006 0,946 0,397 0,018* 0,004** 0,347 −8.222 −2.327 7.544 0,353 −0,019 −0,300 −0,086 −1.471 0,932 0,146 0,128 0,032 0,035 0,024 0,064 −0,042 −0,002 0,049 0,495 −0,325 −0,016 0,353 0,622 0,746 0,988 0,725 1.154 0,060 0,006 −0,172 0,046 −1.372 0,963 0,175 −0,086 −0,090 −0,062 −0,034 0,208 0,019 0,037 0,025 0,095 −0,151 −0,053 −0,038 0,829 −1.311 −0,500 −0,310 0,410 0,194 0,619 0,758 −0,986 −0,407 2.305 0,152 0,094 −0,099 0,800 −0,908 0,426 0,367 −0,034 −0,019 −0,019 −0,008 0,029 0,004 0,003 0,004 −0,022 −0,174 −0,178 −0,087 −0,175 −1.346 −1.480 −0,639 0,862 0,183 0,143 0,525 0,006 −0,039 0,693 0,078 0,272 0,084 2.030 0,677 0,046* 0,501 --------- --------- Velocidad de procesamiento Memoria verbal WMS-III TL −0,077 WMS-III STM −0,044 WMS-III LTM −0,035 WMS-III D −0,017 Memoria visual RCF I −1.102 RCF II −0,323 Flexibilidad mental Memoria verbal WMS-III TL WMS-III STM WMS-III LTM WMS-III D Memoria visual RCF I RCF II Planificación Memoria verbal WMS-III TL WMS-III STM WMS-III LTM WMS-III D Memoria visual RCF I RCF II Coordinación motora Memoria verbal WMS-III TL WMS-III STM WMS-III LTM WMS-III D --------- --------- --------- Memoria y consumo de cannabis en niños y adolescentes con PEP 21 Tabla 3 (Continuación) Memoria visual RCF I RCF II B Error estándar ␤ t p −0,457 −0,373 1.083 −0,112 0,099 −0,415 0,812 −3.689 0,420 0,000*** 0,165 0,084 0,084 0,039 0,137 0,293 0,321 0,214 0,984 2.081 2.466 1.443 0,329 0,041* 0,016* 0,154 2.322 0,465 0,271 0,342 1.907 2.603 0,061 0,011* Cociente de inteligencia (CI) Memoria verbal WMS-III TL −0,056 WMS-III STM 0,002 WMS-III LTM 0,009 WMS-III D −0,006 Memoria visual RCF I −0,053 RCF II 0,061 * ** *** p ≤ 0,05. p ≤ 0,01. p ≤ 0,001. la posible influencia de la atención en la memoria verbal y no encontraron asociaciones con ninguna de estas variables. Sin embargo, en otros estudios se ha encontrado que, cuando se controla el efecto de la memoria de trabajo, desaparecen las diferencias identificadas entre individuos con esquizofrenia e individuos de control sanos en las tareas de memoria libres56 . Estos datos proporcionan otra contribución al estudio de la relación de los diferentes dominios cognitivos en la psicosis precoz, demostrando y respaldando la idea de la relación de los diferentes dominios cognitivos, como la memoria verbal y visual, atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, planificación e inteligencia. Por lo tanto, son necesarios estudios que permitan demostrar el ámbito y la naturaleza precisa de la relación entre estas variables cognitivas. La atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, capacidad de planificación, coordinación motora e inteligencia son capacidades necesarias para la codificación, almacenamiento y recuerdo de la información verbal y visual y, por lo tanto, serían muy útiles para saber si, en realidad, en pacientes con un primer episodio de psicosis la memoria verbal y visual están alteradas o, si por el contrario, los programas de intervención y los tratamientos deben dirigirse a mejorar otras habilidades cognitivas para corregir estos problemas de la memoria. Otro de los hallazgos del presente estudio es la influencia que el consumo previo de Cannabis tiene en la memoria visual a corto plazo en niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis. Los resultados del presente estudio demuestran que los pacientes que consumen Cannabis requieren menos tiempo para reproducir la figura de memoria que aquellos que no lo consumen, hasta el punto de que el rendimiento se acercó al de individuos sanos. No obstante, este efecto de una mejoría del rendimiento en usuarios de Cannabis no se observó entre individuos de control. El único estudio que obtuvo resultados comparables es el efectuado por Yucel et al., publicado en 20107 , que describió que los pacientes consumidores de Cannabis con un primer episodio de psicosis obtuvieron un mejor rendimiento en la memoria visual que los no usuarios. Sin embargo, en dicho estudio, la edad media de la muestra de pacientes que consumían Cannabis era de 20 años, por lo que no pueden ser considerados niños o adolescentes. Hasta la fecha, la mayoría de estudios que han tratado de clarificar el papel del consumo de Cannabis en el rendimiento neuropsicológico de pacientes con un primer episodio de psicosis se han efectuado entre pacientes adultos57---59 . De hecho, sólo se encontró un estudio que prestó atención a demostrar la influencia del consumo de esta droga en una muestra de niños y adolescentes con un primer episodio de psicosis4 . Los autores encontraron que los pacientes consumidores de Cannabis se caracterizaron por un mejor funcionamiento ejecutivo y atención que los no consumidores, pero esto no se detectó para la memoria verbal o la memoria de trabajo. Estos hallazgos coinciden con los resultados obtenidos en el presente estudio, ya que tampoco encontramos que el consumo de Cannabis influyera en la memoria verbal de pacientes con una psicosis precoz. Este efecto paradójico del consumo de Cannabis se ha documentado en diversos estudios4,28,60,61 . Uno de los estudios más recientes donde se demuestra es el publicado en 2011 por James et al.62 . Los autores describieron que el consumo de Cannabis a principios de la adolescencia aumenta las deficiencias de sustancia blanca y sustancia gris en la esquizofrenia de inicio en la adolescencia. Estos hallazgos deben interpretarse en el contexto de diversas limitaciones. Una de ellas se relaciona con los grupos formados, que necesariamente tenían que ser uniformes y emparejados para la edad y el nivel de estudios. En segundo lugar, hubiera sido deseable aumentar el pequeño tamaño de la muestra. En tercer lugar, hubiera sido aconsejable que se examinara el mismo dominio cognitivo con diferentes test neuropsicológicos para que los resultados hubieran sido más homogéneos y fiables, dado que las discrepancias entre los diferentes estudios pueden deberse al uso de diferentes test cognitivos50 . Otra posible limitación es que se usó la misma subescala para valorar los diferentes dominios cognitivos (es decir, las subescalas de la WISC y la WAIS se usaron para valorar las covariantes individuales y el CI). Por último, en el presente estudio también habría sido 1>2 NS 0,018* NS necesario examinar el posible efecto del consumo de otras sustancias. Como futura línea de investigación, las diferencias entre pacientes que consumen Cannabis y los no usuarios podrían analizarse para los síntomas positivos y negativos63 y un ajuste premórbido64 . Por último, es preciso que los estudios incluyan mayores tamaños de las muestras. Conclusión NS: no significativo. a Interacción significativa entre individuos (paciente o individuo de control) y consumo de Cannabis. b F = Comparación de la memoria verbal y visual en pacientes e individuos de control. c p = resultado significativo de la comparación de la memoria verbal y visual en pacientes e individuos de control. * p ≤ 0,05. ** p ≤ 0,01. *** p ≤ 0,001. 0,250a 88,58 ± 29,11 0,026* 14,92 ± 7,99 Memoria visual RCF I RCF II 115,26 ± 51,8 14,48 ± 8,22 120,9 ± 61,68 20,46 ± 11,60 1.342 5.179 135,11 ± 64,01 14,72 ± 7,96 145,40 ± 93,11 20,85 ± 7,21 112,45 ± 45,70 20,32 ± 12,88 2.547 2.086 4>2 4>2 4>2 NS 0,001*** 0,012* 0,014* NS 5.676 3.425 4.277 0,700 4,25 1,56 1,41 0,95 ± ± ± ± 36,03 9,66 9,28 23,45 5,16 1,68 1,73 0,70 ± ± ± ± 33,70 9,20 9,10 23,40 5,04 2,27 1,93 1,05 ± ± ± ± 30,67 8,00 7,78 23,11 0,010** 32,50 ± 5,93 0,040* 8,92 ± 2,23 0,003** 7,75 ± 2,38 0,209 23,08 ± 1,31 6.974 3.855 9.748 1.609 4,55 1,58 1,47 0,88 ± ± ± ± 35,44 9,54 9,23 23,44 5,15 2,18 2,08 1,16 ± ± ± ± Controles sanos (CS) n = 39 media ± DE Primer episodio de psicosis (PEP) n = 39 media ± DE 31,47 8,32 7,68 23,09 Memoria verbal WMS- III TL WMS- III STM WMS- III LTM WMS- III D Tabla 4 Análisis del efecto del consumo de Cannabis 1.PEP Consumidores n = 12 media ± DE Pc Fb 2.PEP No consumidores n = 27 media ± DE 3. Consumidores CS n = 10 media ± DE 4. No consumidores CS n = 29 media ± DE F Análisis post hoc J.M. Moreno-Granados et al p 22 Aunque los pacientes mostraron problemas de aprendizaje, codificación, almacenamiento y recuerdo a corto y a largo plazo de la información verbal y de la reproducción visual a corto plazo, no se afectó el reconocimiento diferido de la información verbal. En segundo lugar, se encontró una relación entre los dominios cognitivos de la memoria verbal y visual, atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento, flexibilidad mental, planificación e inteligencia. En tercer lugar, el consumo de Cannabis entre pacientes con un primer episodio de psicosis se asoció con una mejor eficiencia en el recuerdo de la información visual en niños y adolescentes con un PEP, pero no hubo diferencias significativas de la precisión o el detalle de la información recordada y, por consiguiente, hubo menos deficiencias que en individuos de control sanos. Por último, los datos del presente estudio proporcionan un soporte adicional para las nuevas clasificaciones de la enfermedad mental de acuerdo con qué deterioros cognitivos se establecen como criterios adicionales para el diagnóstico de la esquizofrenia2 . Además, un primer episodio de psicosis en niños y adolescentes se está consolidando como una oportunidad para identificar cómo los mecanismos implicados en la enfermedad pueden afectar a la función cognitiva y su desarrollo. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Financiación El presente estudio se financió con la beca GI8374199 (Ayudas económicas para el desarrollo de proyectos de investigación sobre drogodependencias 2007, BOE 263, 2 de noviembre de 2007), mediante una beca de la Fundación Alicia Koplowitz, BAE 09/90088, Estancia Formativa de la Junta de Andalucía 2010, Investigación Biomédica y en Ciencias de Salud en Andalucía 2007. Memoria y consumo de cannabis en niños y adolescentes con PEP Las entidades que financiaron el estudio no desempeñaron ningún papel en el diseño del estudio; en la obtención, análisis e interpretación de los datos; en la redacción del manuscrito; o en la decisión de presentar el artículo para su publicación. 17. 18. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Harvey PD, Howanitz E, Parrella M, White L, Davidson M, Mohs RC, et al. Symptoms, cognitive functioning, and adaptive skills in geriatric patients with lifelong schizophrenia: a comparison across treatment sites. Am J Psychiatry. 1998;155:1080---6. 2. Keefe RSE, Fenton WS. How should DSM-V criteria for schizophrenia include cognitive impairment? Schizophr Bull. 2007;33:912---20. 3. Frangou S. Cognitive function in early onset schizophrenia: a selective review. Front Hum Neurosci. 2010;29:3---79. 4. de La Serna E, Mayoral M, Baeza I, Arango C, Andrés P, Bombín I, et al. Cognitive functioning in children and adolescents in their first episode of psychosis. J Nerv Ment Dis. 2010;198:159---62. 5. Landrø NI, Ueland T. Verbal memory and verbal fluency in adolescents with schizophrenia spectrum disorders. Psychiatry Clin Neurosci. 2008;62:653---61. 6. Øie M, Rund BR. 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Chimpén-López a , Luís Rojo-Moreno b , Luís Beato-Fernández c y María Isabel Ramos-Fuentes a a Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura/Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Complejo Hospitalario Universitario, Servicio Extremeño de Salud, Badajoz, España b Facultad de Medicina, Universidad de Valencia/Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital La Fe, Valencia, España c Facultad de Medicina, Unidad de Trastornos de la Conducta Alimentaria, Hospital General de Ciudad Real, Universidad de Castilla-La Mancha, Ciudad Real, España Recibido el 14 de febrero de 2013; aceptado el 20 de junio de 2013 Disponible en Internet el 20 de agosto de 2013 PALABRAS CLAVE Bulimia nerviosa; Depresión; Impulsividad; Personalidad borderline; Personalidad autodestructiva ∗ Resumen Introducción: El presente estudio trató de analizar el papel de la depresión y la impulsividad en la psicopatología de la bulimia nerviosa (BN). Materiales y métodos: Se examinó a 70 mujeres con un diagnóstico de bulimia nerviosa basado en la cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV), subtipo purgativo, para los síntomas relacionados con el trastorno de la conducta alimentaria, insatisfacción corporal, síntomas afectivos, impulsividad y rasgos de personalidad. Para el análisis estadístico se utilizaron métodos de análisis factorial y de modelos de ecuaciones estructurales. Resultados: La BN se presentó como un proceso que incorporaba 5 dimensiones generales: a) episodios recurrentes de gran voracidad o «atracones» y conductas compensadoras; b) conducta alimentaria restrictiva; c) insatisfacción corporal; d) rasgos de personalidad disocial; y e) una agrupación (cluster) de características que se denominó «inestabilidad emocional». Las 5 dimensiones obtenidas pueden agruparse en 2 factores básicos: insatisfacción corporal/conducta alimentaria y rasgos de personalidad/psicopatología. El primero contiene los ítems clínicos utilizados para la definición de la BN como proceso clínico en el DSM-V y la Clasificación Internacional de las Enfermedades, y refleja la morfología y la gravedad de los síntomas relacionados con la conducta alimentaria. La segunda dimensión incluye una agrupación de síntomas (síntomas depresivos, impulsividad y rasgos límite de personalidad [borderline]), conducta autodestructiva y disocial) que podrían considerarse como la «base psicopatológica de la bulimia nerviosa» y pueden condicionar su curso y su pronóstico. © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F.J. Vaz-Leal). 1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.06.003 26 F.J. Vaz-Leal et al KEYWORDS Bulimia nervosa; Depression; Impulsivity; Borderline personality; Self-defeating personality The role of depression and impulsivity in the psychopathology of bulimia nervosa Abstract Introduction: The study aimed to analyze the role of depression and impulsivity in the psychopathology of bulimia nervosa (BN). Materials and methods: Seventy female patients with DSM-IV BN, purging subtype, were assessed for eating-related symptoms, body dissatisfaction, affective symptoms, impulsivity, and personality traits. Factor analysis and structural equation modeling methods were used for statistical analysis. Results: BN appeared as a condition which incorporated 5 general dimensions: a) binge eating and compensatory behaviours; b) restrictive eating; c) body dissatisfaction; d) dissocial personality traits; and e) a cluster of features which was called «emotional instability» The 5 obtained dimensions can be grouped into 2 basic factors: body dissatisfaction/eating behaviour and personality traits/psychopathology. The first one contains the clinical items used for the definition of BN as a clinical condition in the DSM-V and the International Classification of Diseases 10, and reflects the morphology and the severity of the eating-related symptoms. The second dimension includes a cluster of symptoms (depressive symptoms, impulsivity, and borderline, self-defeating and dissocial personality traits) which could be regarded as the «psychopathological core» of BN and may be able to condition the course and the prognosis of BN. © 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Se ha propuesto que la impulsividad es una característica esencial de la bulimia nerviosa (BN), al igual que una dimensión clínica asociada estrechamente a la depresión. En diversos estudios efectuados previamente se ha analizado esta asociación en pacientes con bulimia, pero los resultados han sido poco concluyentes, puesto que algunos de los estudios respaldan la asociación entre impulsividad y depresión1---4 , mientras que otros defienden su independencia de los trastornos del humor5---7 . En los últimos años se han propuesto diversos modelos de BN. Sugieren que la enfermedad debe considerarse una entidad compleja, que integra una disfunción del comportamiento alimentario, síntomas psicopatológicos, rasgos de la personalidad y otras características clínicas, habitualmente desde una perspectiva multidimensional. Este concepto de BN va más allá de las definiciones propuestas por el DSM-5 y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), que se centran en la insatisfacción corporal y las alteraciones del comportamiento alimentario. En función de la premisa de que los individuos con una conducta alimentaria restrictiva y los pacientes con BN representan los extremos de un continuum, Laessle et al.8 propusieron un modelo de BN con 2 dimensiones: las preocupaciones relacionadas con la alimentación y el peso (con una continuidad entre individuos con un comportamiento alimentario normal y pacientes con BN), y la psicopatología general (con una discontinuidad clara entre individuos con un comportamiento alimentario normal y los pacientes). Unos años más tarde, Tobin et al.9 defendieron la identidad de la BN como proceso específico con 3 dimensiones básicas: a) comportamientos alimentarios restrictivos; b) comportamientos bulímicos; y c) trastornos del humor y de la personalidad. En 1993, Gleaves et al. propusieron un modelo de 4 dimensiones, añadiendo un nuevo factor: la insatisfacción corporal10 . Más tarde validaron sus resultados y propusieron un modelo final, basado en 5 dimensiones: a) comportamientos restrictivos; b) comportamientos bulímicos; c) insatisfacción corporal; d) trastorno del humor y de la personalidad; y e) conductas autolesivas11 . Utilizando los estudios publicados como punto de partida, nuestro grupo propuso un modelo de 5 dimensiones de la BN que incluía rasgos límite de personalidad (borderline)12 . Las dimensiones incorporadas en nuestro modelo fueron: a) comportamientos restrictivos; b) comportamientos bulímicos; c) insatisfacción corporal; d) rasgos de personalidad disocial; y e) una agrupación de ítems clínicos, que denominamos inestabilidad psicológica, que incluía síntomas depresivos, rasgos de personalidad autodestructiva y rasgos límite de personalidad (borderline). En este contexto, el presente estudio trató de analizar la relación entre la impulsividad y la depresión en la psicopatología de la BN, al igual que su asociación potencial con rasgos de personalidad y los trastornos de la personalidad. Para efectuar este análisis, recurrimos a nuestro modelo de BN, incorporando la impulsividad a las variables. Usamos una nueva muestra clínica de mayor tamaño, un mayor número de instrumentos específicos de evaluación y procedimientos estadísticos más complejos. Nuestra hipótesis fue que la impulsividad se presentaría asociada a los síntomas depresivos y a los rasgos disfuncionales de personalidad en el modelo resultante. Materiales y métodos La investigación se diseñó como un estudio transversal efectuado en pacientes de peso normal, que cumplían los criterios del DSM-IV-TR para la BN, subtipo purgativo. Para el estudio, desarrollado en un contexto ambulatorio se reclutaron 70 mujeres que solicitaron tratamiento por BN en Impulsividad, depresión y bulimia nerviosa la Unidad Universitaria de Trastornos de la Conducta Alimentaria (Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, España). Todas las pacientes eran de raza blanca. Los criterios de selección de las pacientes fueron los siguientes: 1) cumplir en el momento de la evaluación los criterios diagnósticos de BN, subtipo purgativo, de acuerdo con el DSM-IV-TR; 2) un índice de masa corporal por encima de 18,5 kg/m2 y por debajo de 35,0 kg/m2 ; y c) que hubieran dado su consentimiento para la inclusión en el estudio. El estudio fue aprobado por el Comité de Investigación de la Universidad de Extremadura y se desarrolló de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki de 1964. Tras recibir una explicación exhaustiva de los procedimientos del estudio, todas las participantes firmaron el consentimiento informado, otorgado por escrito. La edad media de las pacientes seleccionadas fue de 21,5 años (DE 1,8; rango 19-24). El índice de masa corporal medio fue de 22,9 kg/m2 (DE 3,4; límites 19,0-34,0). El número medio de atracones en el momento de la evaluación fue de uno al día (con un rango entre 2 y 35 a la semana) y el número medio de vómitos fue de uno al día (variando de 2 a 21 a la semana). Para la valoración de las variables psicopatológicas se utilizaron los instrumentos específicos siguientes. La gravedad de los comportamientos bulímicos se evaluó utilizando el Bulimic Investigatory Test Edinburgh (BITE), al igual que la subescala de bulimia del Eating Disorder Inventory-2 (EDI2). La intensidad de la restricción alimentaria se evaluó utilizando la versión de 40 ítems del Eating Attitudes Test (EAT-40), y la subescala de tendencia a la delgadez del EDI-2. Para valorar la insatisfacción corporal utilizamos la Body Image Assessment (BIA) y la subescala de insatisfacción corporal del EDI-2. La gravedad de los síntomas depresivos se valoró utilizando el Cuestionario de Depresión de Beck (Beck Depression Inventory, BDI). Para la evaluación de la impulsividad se utilizó la Impulsive Behaviour Scale, Revised (IBS-R). Los rasgos autodestructivos de personalidad se investigaron utilizando la subescala de personalidad del Millon Multiaxial Clinical Inventory (MCMI-II). Por último, los rasgos límite autodestructivos de personalidad limítrofe (borderline) se valoraron utilizando una entrevista semiestructurada, la Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised. Todas las escalas tenían formas validadas en español.. Para confirmar la relación recíproca de las variables clínicas aisladas se usaron técnicas de análisis factorial. Puesto que el modelo inicial incluía 5 factores, ajustamos el número de factores a este valor. Aplicamos el método de componentes principales y normalización con rotación Varimax con Kaiser. Más tarde, se examinó la influencia de la dimensión que denominamos inestabilidad emocional en los síntomas bulímicos utilizando técnicas de modelos de ecuaciones estructurales (SEM). Resultados En la tabla 1 se muestran los valores medios y la desviación estándar para cada uno de los ítems aislados, al igual que el rango para cada ítem. La tabla 2 muestra los resultados del análisis factorial. Como puede observarse, el modelo obtenido explicó el 27 80,6% de la varianza, con 5 factores que explicaron un 10,2-23,0% de la varianza. Para simplificar la interpretación de los datos, solo se consideraron las puntuaciones de más de 0,5 para definir el modelo, según lo descrito en la tabla. Según lo formulado como hipótesis, la impulsividad se asoció a los síntomas depresivos, apareciendo ambos ítems incluidos en un grupo de síntomas que decidimos denominar inestabilidad emocional. La figura 1 trata de representar gráficamente los resultados, mostrando las 5 dimensiones del nuevo modelo: a) comportamiento alimentario restrictivo; b) comportamiento alimentario compulsivo; c) insatisfacción corporal; d) comportamientos disociales; y e) un conjunto de síntomas que denominamos inestabilidad emocional (síntomas depresivos, rasgos de personalidad autodestructiva y rasgos límite de personalidad [borderline]). La figura 2 muestra los resultados del estudio de modelo de ecuaciones estructurales (SEM) aplicado a esta última dimensión. Como puede comprobarse, cuando se analizó la influencia de la inestabilidad emocional (variable no observada) en los síntomas bulímicos (variable observada representada por la puntuación total obtenida en el BITE), se obtuvo una bondad de ajuste apropiada (X2 = 4,418; gl = 5; p = 0,491; Tucker-Lewis Index = 1,010; y raíz del error cuadrático de aproximación < 0,001; intervalo de confianza de RMSEA = 0,000 a 0,157), lo que confirma la adecuación del modelo. Discusión El presente estudio trató de analizar la asociación de la impulsividad y la depresión en la psicopatología de la BN. Usamos variables procedentes de un modelo complejo previo de BN, que incluía las conductas restrictivas (ayuno y ejercicio físico), las conductas purgativas (inducción de vómitos y uso de laxantes), insatisfacción corporal (autoevaluación negativa basada en el aspecto físico), conductas disociales (rasgos de personalidad disocial) e inestabilidad psicológica (síntomas depresivos, rasgos de personalidad borderline y características de personalidad autodestructiva), añadiéndose de la impulsividad a los ítems a analizar. Formulamos la hipótesis de que la impulsividad se asociaría a los ítems incluidos en la dimensión de inestabilidad psicológica, y, en especial, a la depresión. Puesto que deseábamos estudiar un grupo homogéneo, se excluyó a las pacientes con BN de subtipo no purgativo, según el DSM-IV-TR. Además del hecho de que estas pacientes apenas están representadas en las muestras clínicas, hoy día se cuestiona firmemente la identidad clínica del subtipo no purgativo de BN. De hecho, el DSM-5 considera el subtipo purgativo como la única forma clínica de BN, afirmando que el subtipo no purgativo es una forma de trastorno por atracón, más que una forma de BN. En cualquier caso, un diagnóstico de BN purgativa no implica que el/la paciente no utilice el ayuno y el ejercicio físico para controlar su peso corporal. Los resultados del presente estudio respaldan la hipótesis inicial, puesto que, en la muestra, la impulsividad apareció asociada a los síntomas depresivos, rasgos de personalidad autodestructiva y rasgos de personalidad borderline. El modelo obtenido se basó en 5 dimensiones, que coincidían 28 Tabla 1 F.J. Vaz-Leal et al Valores medios, desviación estándar y límites de cada uno de los ítems aislados Subescala de tendencia a la delgadez (EDI-2) Conductas propias de la anorexia nerviosa (puntuación en EAT-40) Subescala de bulimia (EDI-2) Conductas bulímicas (puntuación en BITE) Subescala de insatisfacción corporal (EDI-2) Insatisfacción corporal (puntuación en BIA) Síntomas de personalidad borderline (puntuación en DIB-R) Impulsividad (puntuación en IBS) Subescala de conductas autodestructivas (MCMI- II) Síntomas depresivos (puntuación en BDI) Subescala de conducta disocial (MCMI- II) Media DE 13,2 45,3 11,2 22,4 16,1 3,1 2,8 43,1 35,3 21,0 29,1 5,6 19,6 5,6 6,4 8,3 2,5 2,3 14,9 13,9 12,0 9,5 Límites 2,0-21,0 3,0-90,0 0,0-20,0 4,0-41,0 1,0-27,0 -3,0-8,0 0,0-7,0 3,0-79,0 5,0-58,0 1,0-42,0 8,0-46,0 BDI: Beck Depression Inventory; BIA: Body Image Assessment; BITE: Bulimic Investigatory Test Edinburgh; DE: desviación estándar; DIB-R: Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised; EAT-40: Eating Attitudes Test; EDI-2: Eating Disorder Inventory-2; IBS: Impulsive Behaviour Scale; MCMI-II: Millon Multiaxial Clinical Inventory. plenamente con las del modelo inicial. Para simplificar la discusión de los resultados, agrupamos los ítems clínicos en 2 categorías principales, que denominamos conducta alimentaria y personalidad/psicopatología. La primera guarda relación con la disfunción de la conducta alimentaria y la insatisfacción corporal, e incorpora los síntomas que en la actualidad se usan como criterios diagnósticos en el DSM-5 y la CIE-10. Al igual que en los modelos propuestos por Gleaves et al.10,11 , y como en nuestro primer modelo12 , la insatisfacción corporal parece ser un elemento esencial, relacionado con las conductas alimentarias restrictivas, por una parte, y con el comportamiento alimentario compulsivo, por otra. La segunda categoría contiene los síntomas psicopatológicos y rasgos de personalidad no relacionados con la conducta alimentaria. Incluye los rasgos de personalidad Tabla 2 disocial y otro componente, que podemos denominar inestabilidad emocional. En nuestra opinión, este es el componente principal del modelo, y, en realidad, es el factor que explica el mayor porcentaje de la varianza. La inestabilidad emocional integra los síntomas depresivos, la impulsividad, los rasgos de personalidad borderline, y los rasgos de personalidad autodestructiva, una agrupación de síntomas y rasgos de personalidad que suele detectarse en pacientes con BN. De acuerdo con algunos estudios efectuado por nuestro grupo, el conjunto de ítems que componen esta dimensión parece capaz de diferenciar entre pacientes con BN y controles, sanos, desde una perspectiva tanto psicopatológica como neurobiológica3,4 . Aunque varios estudios sugieren que la depresión y la BN son procesos psicopatológicos independientes13 , Resultados del análisis de factores Factor i Inestabilidad emocional Ítems clínicos Síntomas de personalidad borderline (DIB-R) Impulsividad (IBS) Conductas autodestructivas (MCMI-II) Síntomas depresivos (BDI) Conductas «anoréxicas» (EAT-40) Tendencia a la delgadez (EDI-2) Insatisfacción corporal (EDI-2) Insatisfacción corporal (BIA) Conductas bulímicas (BITE) Bulimia (EDI-2) Conducta disocial (MCMI-ii) Estadística Eigenvalues % de la varianza Acumulado % Factor ii Conductas restrictivas Factor iii Insatisfacción corporal Factor iv Conductas bulímicas Factor v Conducta disocial 0,886 0,756 0,738 0,672 0,854 0,700 0,887 0,715 0,805 0,790 0,951 2,533 23,0 23,0 1,898 17,3 40,3 1,839 16,7 57,0 1,466 13,3 70,3 1,127 10,2 80,6 BDI: Beck Depression Inventory; BIA: Body Image Assessment; BITE: Bulimic Investigatory Test Edinburgh; DIB-R: Diagnostic Interview for Borderline Patients-Revised; EAT-40: Eating Attitudes Test; EDI-2: Eating Disorder Inventory-2; IBS: Impulsive Behaviour Scale; MCMI-II: Millon Multiaxial Clinical Inventory. Impulsividad, depresión y bulimia nerviosa 29 Personalidad y psicopatología Conducta antisocial Inestabilidad emocional Rasgos de personalidad antisocial Conductas bulímicas Insatisfacción corporal Conductas restrictivas Trastorno de la conducta alimentaria Síntomas depresivos Impulsividad Rasgos de personalidad autodestructiva Rasgos de personalidad limítrofe (borderline) Figura 1 Modelo multidimensional de bulimia nerviosa. tradicionalmente ambos trastornos se han concebido como asociados, a la luz de la alta prevalencia de depresión no solo identificada en los pacientes con BN sino también en sus familiares de primer grado14 . Además, la bulimia y los trastornos afectivos parecen compartir algunos rasgos clínicos15---17 . El trastorno del humor puede preceder o seguir al diagnóstico de BN, estando presente en muchos casos tras la remisión del trastorno de la conducta alimentaria. Por consiguiente, es difícil determinar si el trastorno del humor es un factor de riesgo, un proceso comórbido o una consecuencia de la BN18 . En cualquier caso, la existencia de síntomas depresivos parece condicionar una mayor gravedad de los síntomas bulímicos, que mejoran cuando se administran fármacos antidepresivos para el tratamiento19 , al igual que una peor evolución clínica 20 . Los resultados del presente estudio sobre el papel de la impulsividad coinciden con los datos procedentes de numerosos estudios, que destacan la congruencia de este ítem clínico en la psicopatología de la BN, al igual que en otros procesos caracterizados por la falta de control del individuo sobre su conducta. Diversos estudios respaldan la idea de que la menor inhibición conductual observada en individuos impulsivos puede originar un aumento de la gravedad de los síntomas del trastorno de la conducta alimentaria cuando padecen BN7---21 . De hecho, la impulsividad y los rasgos borderline de personalidad se han identificado Inestabilidad ,52 ,00 ,72 ,62 Inestabilidad emocional Borderline ,38 Impulsividad ,78 Síntomas depresivos ,84 Borderline Conducta autodestructiva Impulsividad ,61 ,71 Síntomas depresivos Conducta autodestructiva ,48 Síntomas bulímicos ,23 Bulimia Figura 2 Validación del modelo utilizando modelos de ecuaciones estructurales (SEM). 30 como factores de riesgo de desarrollar BN22 . Al igual que con los rasgos de personalidad borderline, la impulsividad se ha asociado a un mayor riesgo de abuso de sustancias y a un peor desenlace23---25 . En los estudios publicados también se ha respaldado repetidamente la asociación entre el diagnóstico de BN y el trastorno de personalidad borderline26---29 . En pacientes con ambos diagnósticos hay una tendencia a manifestar un patrón de conducta, caracterizada por una alta impulsividad26,30,31 y una elevada inestabilidad afectiva32 , asociándose con frecuencia la impulsividad y los síntomas borderline a los síntomas depresivos26,33 y a una alteración de las relaciones interpersonales27,33 . Los rasgos de personalidad borderline también parecen aumentar la gravedad de los síntomas bulímicos y pueden considerarse factores asociados a una peor evolución clínica, porque pueden prolongar la duración de la enfermedad y contribuir a la persistencia de los síntomas residuales28,34 . En el presente estudio hemos demostrado cómo las conductas autodestructivas tuvieron tendencia a asociarse a los síntomas depresivos, impulsividad y rasgos de personalidad borderline. Las conductas autodestructivas y autoagresivas se han asociado a una mayor gravedad de los síntomas y a una peor evolución en muchos estudios11,34---37 . También puede aumentar el riesgo de consumo y abuso de sustancias 38,39 y, con frecuencia, se asocian a mayor impulsividad35,40 y a una distorsión de las relaciones interpersonales. Sabemos que el presente estudio adolece de algunas limitaciones metodológicas. En primer lugar, la muestra no era excesivamente extensa, pero consideramos que estaba constituida por pacientes que padecían formas graves de BN y que era muy homogénea desde un punto de vista clínico. En segundo lugar, nuestro modelo no incluyó algunos de los elementos clínicos que se han asociado a la BN y a la impulsividad en otros estudios, como, por ejemplo, la evitación del riesgo y los procesos de búsqueda de novedades o de toma de decisiones40---44 . El hecho de que nuestro punto de partida fuera el modelo previo condicionó la selección de las variables en el momento del diseño del estudio. Por último, en el presente estudio podríamos haber utilizado otros instrumentos de evaluación, pero tratamos de mantener cierto grado de continuidad entre el primer y el segundo modelo, lo que condicionó la selección de las escalas de valoración clínica. En conclusión, aunque se requiere más investigación45 , los resultados del presente estudio respaldan el concepto de la BN como un trastorno multidimensional. Podemos considerar la existencia de 2 componentes básicos. El primero guarda relación con la insatisfacción corporal, que puede impulsar al individuo a restringir la ingesta de alimentos o a desarrollar conductas purgativas. El segundo componente, la inestabilidad emocional, se relaciona con los ítems psicopatológicos y rasgos de personalidad detectados con frecuencia en pacientes con BN. Como se ha descrito, hay numerosos estudios publicados que respaldan la congruencia de los ítems que constituyen este componente, que, en nuestra opinión, pueden considerarse « el núcleo psicopatológico » de la BN, al estar constituido de tal modo que parece capaz de condicionar la gravedad y la morfología de los síntomas relacionados con el trastorno de la conducta alimentaria, al igual que la aparición de otros síntomas, como, por ejemplo, F.J. Vaz-Leal et al el consumo de sustancias. Además, dado que los ítems clínicos de los que se compone se han considerado en muchos estudios como indicadores pronósticos25 , este componente también puede determinar el curso y el pronóstico de la BN. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés. Financiación El presente estudio se financió con una beca PI060974 (Plan Nacional de Investigación Científica, Desarrollo e Innovación Tecnológica [I+D+I]; Fondo de Investigación Sanitaria, Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Sanidad y Consumo, España), y European Social Fund/Gobierno de Extremadura. Agradecimentos Agradecemos al Prof. James McCue su ayuda en la redacción del texto en inglés. Bibliografía 1. Anestis MD, Peterson CB, Bardone-Cone AM, Klein MH, Mitchell JE, Crosby RD, et al. Affective lability and impulsivity in a clinical sample of women with bulimia nervosa: The role of affect in severely dysregulated behavior. Int J Eat Disord. 2009;42:259---66. 2. Castellini G, Mannucci E, lo Sauro C, Benni L, Lazzeretti L, Ravaldi C, et al. Different moderators of cognitive-behavioral therapy on subjective and objective binge eating in bulimia nervosa and binge eating disorder: A three-year follow-up study. Psychother Psychosom. 2012;81:11---20. 3. Vaz-Leal FJ, Rodríguez-Santos L, García-Herráiz MA, RamosFuentes MI. Neurobiological and psychopathological variables related to emotional instability: a study of their capability to discriminate patients with bulimia nervosa from healthy controls. Neuropsychobiology. 2011;63:242---51. Impulsividad, depresión y bulimia nerviosa 4. 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Delgado b a Servicio de Psiquiatría, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España Departamento de Psicología Básica, Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento, Universidad de Salamanca, Salamanca, España b Recibido el 1 de febrero de 2013; aceptado el 24 de julio de 2013 Disponible en Internet el 17 de septiembre de 2013 PALABRAS CLAVE Mindfulness; Mindful Attention Awareness Scale; Atención plena; Modelo de Rasch; Teoría de Respuesta al Ítem ∗ Resumen Introducción: El uso clínico del mindfulness ha aumentado en los últimos años, y la Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) se ha convertido en uno de los instrumentos más empleados para su medida. El objetivo de esta investigación fue analizar la eficacia del entrenamiento en mindfulness y las propiedades psicométricas de las puntuaciones de la MAAS en una muestra clínica mediante el modelo de Rasch. Métodos: Se seleccionaron 199 sujetos con sintomatología ansioso-depresiva. El grupo experimental (n = 103) recibió un entrenamiento grupal en mindfulness y el grupo control (n = 96) un tratamiento ambulatorio convencional con la misma duración. Se analizaron las puntuaciones pre y pos en la MAAS para valorar la eficacia del entrenamiento, las propiedades psicométricas de las puntuaciones y el funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) usando el Modelo de Escalas de Calificación (MEC). Resultados: Los ítems 9 y 12 desajustaron, el ítem 9 mostró DIF, y se observaron problemas de traducción al castellano en los ítems 5, 9 y 12. Se decide repetir el análisis eliminándolos. Los resultados de la versión reducida MAAS-12 mostraron valores adecuados en dimensionalidad, ajuste y fiabilidad. Conclusiones: Contrariamente a los resultados de otros trabajos, la MAAS fue sensible al cambio producido por el entrenamiento. La versión habitualmente empleada presenta problemas métricos y de traducción y debe revisarse. La escala MAAS-12 es métricamente mejor que la habitualmente empleada, pero adolece de infrarrepresentación del constructo. Se recomienda construir instrumentos desde una perspectiva teórica coherente, de modo que todas las facetas del atributo se vean representadas. © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (F. Inchausti). 1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.07.003 Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale KEYWORDS Mindfulness; Mindful Attention Awareness Scale; Meditation; Rasch model; Item Response Theory 33 Rasch Analysis of the Spanish version of the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) in a clinical sample Abstract Introduction: The clinical use of mindfulness has increased recently, and the Mindful Attention Awareness Scale (MAAS) has become one of the most used tools to measure it. The aim of this study was to test the effectiveness of mindfulness training and analyzing the psychometric properties of the MAAS scores in a clinical sample using the Rasch Model. Methods: One hundred and ninety-nine participants with mood-anxiety clinical symptoms were recruited. The experimental group (n = 103) received mindfulness training, and the control group (n = 96) a conventional outpatient treatment for the same duration. The pre-post MAAS scores were analyzed to test the effectiveness of training, the psychometric properties of the scores, and differential item functioning (DIF) using the Rating Scale Model (RSM). Results: Misfit in items 9 and 12, DIF in item 9, and Spanish translation problems in the items 5, 9 and 12 were observed. The repetition of the analysis without these items was decided. Appropriate dimensionality, fit and reliability values were obtained with the short version, MAAS-12. Conclusions: Contrary to previous studies, the MAAS was sensitive to treatment-associated change. However, the commonly used MAAS has some translation and metric problems, and should be revised. MAAS-12 is a better scale than MAAS but suffers from construct underrepresentation. Constructing tools from a coherent theoretical perspective is suggested, so that all mindfulness facets are represented. © 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción Mindfulness, traducido al castellano como atención plena, es el término habitualmente empleado para denominar a una estrategia psicológica muy adaptativa que puede disminuir la angustia e incrementar el bienestar de las personas que lo practican1 . Las investigaciones sobre sus aplicaciones clínicas se han incrementado significativamente en los últimos años a pesar de que aún no existe una definición clara del constructo ni se conocen los mecanismos subyacentes implicados2 . Se describe como la capacidad para mantener la mente consciente al momento presente, dejando a un lado todos aquellos pensamientos recurrentes y automáticos que no se relacionan con el aquí y ahora. De esta manera, se suele aludir a 4 elementos fundamentales: (1) la consciencia de la propia experiencia, incluyendo las sensaciones corporales, los pensamientos y las emociones, así como los sucesos externos, imágenes o sonidos presentes3 , (2) la atención sostenida a estos, (3) centrarse en el momento presente, y (4) la aceptación sin crítica4---6 . Aunque estas cualidades del mindfulness son inherentes a todos los seres humanos, numerosos estudios coinciden en que son susceptibles de entrenarse para potenciar sus efectos beneficiosos, bien a través de ejercicios formales (chequeos corporales diarios, meditación sentada o en movimiento, etc.) o informales (comer, ducharse o conducir con plena conciencia)7 . Existen diversas intervenciones terapéuticas basadas en mindfulness que han demostrado ser eficaces para diferentes trastornos psiquiátricos4,8---16 , pero el fracaso en consensuar una definición y la ausencia de instrumentos de medida ampliamente aceptados (p. ej., véase el monográfico dedicado a esta cuestión en la revista Psychological Inquiry, 2007, Vol. 18, 4) ha obstaculizado la puesta a prueba de este tipo de intervenciones17,18 , e incluso aún se debate si es realmente el mindfulness lo que explica los resultados obtenidos19 . Recientes metaanálisis parecen concluir que el entrenamiento en mindfulness puede ayudar a mejorar los síntomas físicos y psicológicos de diferentes trastornos psiquiátricos, reducir el estrés y mejorar la salud general de las personas20,21 . En el campo de la construcción de instrumentos de medida, se han realizado importantes esfuerzos en los últimos años para tratar de medir los niveles de este constructo en las personas22---26 . El problema ha sido que cada instrumento se ha construido a partir de una definición diferente de mindfulness, con posturas que han oscilado entre quienes optan por definirlo con una única dimensión, hasta otras que utilizan 526,27 . Estas disparidades han llevado a cuestionar si realmente estos instrumentos están midiendo lo mismo28 . Uno de los instrumentos que más interés ha suscitado es la Mindful Attention Awareness Scale (MAAS)29 . Este cuestionario de autoinforme fue construido desde la teoría cognitiva y considera que el mindfulness puede definirse mediante una única dimensión: la atención-conciencia al momento presente. La MAAS es una escala sencilla y de rápida aplicación que con 15 ítems evalúa la capacidad general del individuo para estar atento y consciente al momento presente en su vida cotidiana. Se han hallado correlaciones entre las puntuaciones en esta escala y la actividad cerebral30 , los resultados de las intervenciones basadas en mindfulness31 , y los beneficios específicos32 y generales33 de la meditación. Los análisis de la versión original mediante la Teoría Clásica de los Test (TCT) muestran propiedades psicométricas aceptables y ha sido adaptada a otros idiomas34,35 , entre ellos el castellano36 . Puesto que la MAAS es una de las herramientas más utilizadas en la literatura para evaluar mindfulness37---39 , es relevante analizar el funcionamiento y propiedades psicométricas de su versión española 34 empleando modelos psicométricos sofisticados basados en la Teoría de Respuesta al Ítem (TRI), en concreto el Modelo de Rasch, por sus ventajas potenciales frente a la TCT40---42 . Debido al uso clínico cada vez mayor que se está haciendo de los programas de tratamiento basados en mindfulness, resulta pertinente analizar el funcionamiento de la MAAS en poblaciones clínicas, ya que la valoración científica de los tratamientos no es posible en ausencia de medidas apropiadas. De ahí que nuestro objetivo haya sido el análisis Rasch de las propiedades psicométricas de las puntuaciones de la MAAS obtenidas en una muestra clínica en el contexto de un estudio sobre la eficacia del entrenamiento en mindfulness. Métodos Participantes Se seleccionaron 199 sujetos con sintomatología ansiosodepresiva del área de salud mental de Badajoz. Los criterios de inclusión de los participantes en el estudio fueron: edades comprendidas entre 18-70 años, sintomatología ansiosa y/o depresiva y compromiso verbal de asistencia como mínimo al 90% de las sesiones de entrenamiento grupal en mindfulness, en el caso del grupo experimental, o a asistir a las 6 revisiones quincenales con su psiquiatra o psicólogo de referencia (el equivalente temporal a la duración del programa de Reducción del Estrés Basado en Atención Plena [REBAP], de Stahl y Goldstein7 ), en el caso del grupo de control. Los criterios de exclusión fueron: enfermedad psiquiátrica en fase aguda o con síntomas psicóticos, diagnóstico de trastorno psicótico o retraso mental, déficits sensoriales o dificultades lingüísticas que no permitan la complementación de test, y, por último, falta de compromiso verbal de asistencia a las revisiones individuales o a las sesiones de terapia. Instrumentos Se utilizó la versión española de la MAAS36 , que consta de 15 ítems puntuables con una escala Likert de 1 (casi siempre) a 6 (casi nunca) y se presenta como una valoración cuantitativa del estado de mindfulness de un sujeto durante su vida cotidiana. Para cumplimentarlo no es necesario un entrenamiento específico previo de los sujetos. La puntuación final es la media aritmética de las puntuaciones dadas a los ítems; puntuaciones elevadas indicarían un mayor estado de mindfulness. Procedimiento Los candidatos fueron seleccionados desde los equipos de salud mental y la unidad de trastornos de la conducta alimentaria siguiendo los criterios de inclusión-exclusión previamente consensuados. La valoración diagnóstica de los participantes se llevó a cabo con la entrevista clínica estructurada para los trastornos mentales del Eje I DSM-IV (SCID-I)43 . Tras una primera selección, los candidatos fueron entrevistados individualmente e informados sobre los objetivos y condiciones de la investigación. La participación fue voluntaria, sin incentivos económicos, y la información recogida fue confidencial. F. Inchausti et al El grupo experimental recibió un entrenamiento grupal en mindfulness de 12 sesiones, una por semana, de hora y media de duración, basado en la adaptación para grupos del programa REBAP7 . Los grupos se formaron por orden de inscripción de los participantes; la cifra máxima de participantes por grupo fue de 12. El grupo control recibió un tratamiento ambulatorio convencional con 6 sesiones de revisión (una sesión cada 15 días) con su psiquiatra o psicólogo de referencia. Las revisiones con psiquiatría consistieron en ajustes del tratamiento farmacológico; las de psicología incluyeron intervenciones cognitivo-conductuales sin entrenamiento en mindfulness. Tanto el grupo experimental como el de control recibieron un tratamiento de 12 semanas. El pretest se realizó individualmente durante la entrevista de selección y tras firmar un consentimiento informado. El postest se llevó a cabo de forma grupal en la última sesión de terapia para el grupo experimental, o durante la sexta revisión individual para el grupo de control. Análisis de datos Se registraron sexo, edad, diagnóstico psiquiátrico principal y secundario(s) ---en su caso---, ausencia o presencia de tratamiento farmacológico, grupo (experimental y control), y puntuaciones pre y pos en la MAAS. En primer lugar, se realizó un ANOVA factorial utilizando como variable dependiente (VD) la diferencia entre las puntuaciones en la MAAS en el pre y postest; las variables independientes (VI) fueron la pertenencia al grupo experimental o al grupo de control y la presencia o ausencia de tratamiento farmacológico. Esta valoración inicial de la eficacia del entrenamiento en mindfulness con las puntuaciones directas (suma de los valores de los 15 ítems) se presenta con el fin de permitir la comparación con estudios internacionales en los que se emplea el sistema de puntuación habitual de la MAAS. Sin embargo, puesto que las conclusiones de cualquier investigación están condicionadas a la adecuación métrica del instrumento, continuamos con un análisis psicométrico de las puntuaciones usando el modelo de Rasch (software WINSTEPS44 ), que permite la medición conjunta de personas e ítems en una misma variable latente con propiedades de intervalo y cuenta con ventajas que lo hacen particularmente recomendable45 . Debido a las características del instrumento, se utilizó una extensión del modelo para ítems politómicos, el Modelo de Escalas de Calificación (MEC)46 , que permite analizar empíricamente la calidad métrica de las categorías de respuesta. Con posterioridad al estudio de la bondad de las categorías, se analizó el ajuste de los datos al supuesto de unidimensionalidad (mediante un análisis de componentes principales de los residuos). Puede afirmarse que los datos son esencialmente unidimensionales si la medida Rasch da cuenta de un porcentaje de varianza moderadamente alto (al menos un 20% en opinión de Reckase47 ) y además el valor propio del primer componente de los residuos es inferior a 244 . Además de cuantificar el ajuste de los ítems al modelo (usando los estadísticos infit y outfit), se realizó un análisis de su funcionamiento diferencial (o DIF, por sus siglas en inglés) asociado al grupo (experimental o de control) para Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale descartar que posibles factores latentes ajenos al constructo medido estuvieran influyendo en la medida. Para detectar el DIF se emplearon procedimientos derivados del modelo de Rasch y de Mantel-Haenszel. El criterio utilizado para considerar que existe DIF fue que los ítems mostraran DIF tanto desde la perspectiva Rasch (diferencia significativa y mayor de medio logit entre los parámetros de dificultad de ambos grupos) como con el método Mantel-Haenszel (DIF tipo C: delta MH > 1,5 y significativa). Tanto en el contraste Rasch como en MH se empleó la corrección de Bonferroni para el nivel de significación48 . Finalmente, se repitió el ANOVA, pero tomando como VD la puntuación Rasch diferencial en la MAAS entre las medidas pre y pos en la escala logit. El cálculo de esta puntuación diferencial se justifica si los parámetros de localización de los ítems son invariantes; es decir, el orden de severidad de los ítems ha de ser similar en ambas medidas (dato contrastable mediante la correlación de Pearson entre los parámetros de dificultad de los ítems en ambas ocasiones). Resultados El grupo experimental estuvo compuesto por 103 sujetos (74 mujeres y 29 varones) de edad entre 18-62 años (media 42,35 y desviación típica 12,40). El grupo control lo formaron 96 sujetos (72 mujeres y 24 varones) de edad entre 18-70 años (media 40,5 y desviación típica 13,07). Los resultados del primer ANOVA factorial, F (3,195) = 141,54; p < 0,01, indican que solo la pertenencia al grupo tuvo efectos significativos sobre la puntuación diferencial en la MAAS, F (1,195) = 310,72; p < 0,01. No hubo efectos significativos ni de la variable tratamiento farmacológico, F (1,195) = 1,52; p > 0,01 ni de la interacción, F (1,195) = 0,20; p > 0,01. En cuanto al análisis psicométrico de la MAAS, la puesta a prueba de la adecuación de las categorías de respuesta mediante el MEC puso de manifiesto que la escala Likert funcionó de manera apropiada tanto en el pre como en el postest, de acuerdo con los criterios de Linacre49 . Los datos se desvían ligeramente de la unidimensionalidad puesto que, aunque el porcentaje de la varianza explicada por la medida Rasch fue suficientemente alto en el pretest (40,7) y en el postest (50,9), el valor propio del primer componente de los residuos es superior a 2, tanto en el pre (2,4) como en el postest (2,1). Este aspecto revela la probable existencia de una segunda dimensión. En ambas aplicaciones, la mayor parte de los ítems de la MAAS-15 ajustaron al modelo, excepto en el caso del ítem 9, que presentó un desajuste moderado en el pretest y severo en el postest, y del ítem 12, que desajustó moderadamente en el pretest. La tabla 1 muestra la localización, el error estándar asociado y los estadísticos de ajuste para cada uno de los ítems de la MAAS en el pre y postest. La inadecuación del ítem 9 también se manifiesta en el análisis del DIF asociado al grupo, dado que su parámetro de severidad difiere significativamente en 1,04 logit entre el grupo de control y el grupo experimental en el pretest y en 2,62 logit en el postest. Finalmente, las estimaciones de los sujetos fueron precisas, con índices de fiabilidad global (Person Separation Reliability, cuya interpretación es análoga a la de alpha de Cronbach) de 0,73 en el pretest y de 0,89 en el postest. 35 Debido a los problemas de ajuste de los ítems 9 y 12, y a la presencia de DIF en el ítem 9, se optó por calibrar la MAAS eliminándolos. El ítem 9 («Me concentro tanto en la meta que deseo alcanzar, que pierdo contacto con lo que estoy haciendo ahora para alcanzarla»), además de desajustar tanto en el pre como postest, presenta una traducción abstracta en relación con el original inglés y su contenido tampoco parece imprescindible dada la redundancia con varios ítems de la MAAS. En el caso del ítem 12 («Conduzco en piloto automático y luego me pregunto por qué fui allí»), cuyo ajuste no es todo lo bueno que cabría desear, la traducción es inadecuada; debería decir: «Voy a los sitios en piloto automático y luego me pregunto por qué fui allí». El término «drive» también significa «dirigirse», así que es probable que la intención de los autores de la versión original tuviera más que ver con esta acepción general. Además, también se decidió prescindir del ítem 5 («Tiendo a no darme cuenta de sensaciones de tensión física o incomodidad, hasta que realmente captan mi atención») por su ambigüedad semántica. En castellano, uno no puede darse cuenta de algo si realmente no ha captado su atención: eso es lo que significa darse cuenta. En inglés, «really» es un término enfático y el verbo «to grab» implica más intensidad que «captar», lo que señala que la sensación ha tenido que ser muy fuerte para conseguir captar la atención del sujeto. Este matiz se ha perdido en la traducción al castellano. En la calibración mediante el MEC de la versión de 12 ítems (MAAS-12), las categorías de respuesta de la escala Likert funcionaron adecuadamente de nuevo tanto en el pre como en el postest. En cuanto a la unidimensionalidad de la MAAS-12, el porcentaje de la varianza explicada por la medida Rasch fue del 38,2% en el pretest y del 56,6% en el postest. Además, el valor propio del primer componente de los residuos fue bajo tanto en el pre (1,9) como en el postest (1,8). Por tanto, la hipótesis de la unidimensionalidad de los datos es aceptable. Por último, no se encontró DIF asociado al grupo en las medidas pre y pos. En este caso, todos los ítems presentaron un ajuste adecuado al modelo (véase tabla 2). Las figuras 1 y 2 representan gráficamente la localización de los 12 ítems y los 199 sujetos a lo largo de la variable en el pre y postest. Las estimaciones de los sujetos resultaron fiables, e incluso mejoraron ligeramente con respecto a la versión con 15 ítems. Los índices de fiabilidad global (Person Separation Reliability) fueron de 0,79 en el pretest, y 0,90 en el postest. Los resultados de los ANOVA destinados a analizar la eficacia del entrenamiento en mindfulness con puntuaciones Rasch (diferencial pre-pos) pueden verse en la tabla 3. Ambas medidas están justificadas porque la ordenación de los parámetros de severidad es similar en el pre y el pos, tanto en la MAAS-15 (r = 0,95) como en la MAAS-12 (r = 0,87). Discusión Sensibilidad de la Mindful Attention Awareness Scale al cambio y eficacia del entrenamiento en mindfulness A la vista de los resultados obtenidos en esta investigación y en otras37,38 , la MAAS resultó una herramienta sensible al cambio en una población clínica española, siendo 36 F. Inchausti et al Tabla 1 Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS en el pre y postest Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS Número de ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 * Pretest Contenido Podría sentir una emoción y no ser consciente de ella hasta más tarde Rompo o derramo cosas por descuido, por no poner atención, o por estar pensando en otra cosa Encuentro difícil estar centrado en lo que está pasando en el presente Tiendo a caminar rápido para llegar a donde voy, sin prestar atención a lo que experimento durante el camino Tiendo a no darme cuenta de sensaciones de tensión física o incomodidad, hasta que realmente captan mi atención Me olvido del nombre de una persona tan pronto me lo dicen por primera vez Parece como si «funcionara en automático» sin demasiada consciencia de lo que estoy haciendo Hago las actividades con prisas, sin estar realmente atento a ellas Me concentro tanto en la meta que deseo alcanzar, que pierdo contacto con lo que estoy haciendo ahora para alcanzarla Hago trabajos o tareas automáticamente, sin darme cuenta de lo que estoy haciendo Me encuentro a mí mismo escuchando a alguien por una oreja y haciendo otra cosa al mismo tiempo Conduzco «en piloto automático» y luego me pregunto por qué fui allí Me encuentro absorto acerca del futuro o el pasado Me descubro haciendo cosas sin prestar atención Pico sin ser consciente de que estoy comiendo Postest Nivel de dificultad (en logits) Error estándar Infit Outfit Nivel de dificultad (en logits) Error estándar Infit Outfit −0,04 0,06 0,85 0,80 −0,12 0,07 0,87 0,87 −0,35 0,06 1,00 1,06 −0,31 0,07 0,87 0,87 0,56 0,08 0,86 0,86 0,36 0,08 0,62 0,62 0,04 0,07 1,07 0,99 0,33 0,08 1,15 1,15 0,20 0,07 0,89 0,87 0,13 0,07 0,80 0,80 0,08 0,07 1,12 1,00 0,29 0,07 1,12 1,12 0,06 0,07 1,10 1,10 −0,05 0,07 0,96 0,97 0,17 0,07 0,66 0,62 0,21 0,07 0,61 0,61 −1,42 0,06 1,72* 1,92* −1,42 0,08 2,74* 2,89* 0,22 0,07 0,55 0,52 0,13 0,07 0,59 0,59 −0,09 0,06 0,96 1,00 0,22 0,07 0,96 0,95 −0,28 0,06 1,65* 1,63* −0,29 0,07 1,51* 1,49* 0,81 0,09 0,83 0,74 0,58 0,08 0,61 0,60 0,50 0,08 0,64 0,65 0,44 0,08 0,64 0,65 −0,46 0,06 1,06 0,99 −0,65 0,07 1,12 1,09 Valores que indican un desajuste con el modelo. Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale Tabla 2 37 Valores psicométricos de los ítems de la MAAS-12 en el pre y postest una vez eliminados los ítems 5, 9 y 12 Valores psicométricos de los 15 ítems de la MAAS Número de ítem 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Pretest Contenido Podría sentir una emoción y no ser consciente de ella hasta más tarde Rompo o derramo cosas por descuido, por no poner atención, o por estar pensando en otra cosa Encuentro difícil estar centrado en lo que está pasando en el presente Tiendo a caminar rápido para llegar a donde voy, sin prestar atención a lo que experimento durante el camino *ITEM ELIMINADO* Me olvido del nombre de una persona tan pronto me lo dicen por primera vez Parece como si «funcionara en automático» sin demasiada consciencia de lo que estoy haciendo Hago las actividades con prisas, sin estar realmente atento a ellas *ITEM ELIMINADO* Hago trabajos o tareas automáticamente, sin darme cuenta de lo que estoy haciendo Me encuentro a mí mismo escuchando a alguien por una oreja y haciendo otra cosa al mismo tiempo *ITEM ELIMINADO* Me encuentro absorto acerca del futuro o el pasado Me descubro haciendo cosas sin prestar atención Pico sin ser consciente de que estoy comiendo Postest Nivel de dificultad (en logits) Error estándar Infit Outfit Nivel de dificultad (en logits) Error estándar Infit Outfit −0,19 0,07 1,02 0,96 −0,31 0,08 1,05 1,09 −0,55 0,07 1,12 1,15 −0,54 0,08 1,06 1,07 0,50 0,09 0,89 0,82 0,28 0,08 0,69 0,69 −0,10 0,07 1,21 1,12 0,24 0,08 0,92 0,90 −0,05 0,07| 1,30 1,17 0,19 0,08 1,35 1,37 −0,07 0,07 1,22 1,20 0,10 0,08 1,10 1,11 0,06 0,07 0,67 0,62 0,09 0,06 0,70 0,68 0,11 0,06 0,66 0,67 0,00 0,06 0,71 0,72 −0,25 0,07 1,12 1,28 0,10 0,08 1,20 1,16 0,79 0,09 0,87 0,78 0,56 0,09 0,74 0,73 0,43 0,08 0,65 0,64 0,38 0,08 0,76 0,76 −0,68 0,06 1,33 1,26 −0,95 0,06 1,38 1,35 capaz de detectar mejoras significativas en la capacidad para estar atento y consciente al momento presente en los sujetos que se sometieron a un entrenamiento grupal en mindfulness con el programa REBAP. Además, estos cambios fueron independientes de los efectos de la medicación con psicofármacos, si bien nuestros resultados en este punto se encuentran limitados por el hecho de que no se tuvieron en cuenta las dosis ni el tipo de fármaco. Nuestros resultados difieren de los obtenidos en el estudio de validación española de la MAAS36 , donde los autores sugirieron una posible insensibilidad del instrumento al cambio, y estos tienen especial relevancia para su uso en los contextos clínicos. Futuras investigaciones deberían analizar las implicaciones del entrenamiento en mindfulness en la mejora de los síntomas clínicos, incluyendo otras escalas clínicas y atendiendo a la influencia de la comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos. 38 F. Inchausti et al 1 . 2 13 ## ### . # # 3 14 . 0 –1 –2 ##### #### ####### ###### ###### . #### ########## ######## #### #### .### ## .##### ######## 10 6 4 1 –1 8 7 11 2 15 –0 –1 #### ## .####### –2 ## # # # ##### ### #### ## .######## ####### ## .## ###### . ##### .## #### .# .##### ## # #### .## # 13 14 3 11 10 1 4 8 7 6 2 15 .##### .# ## .#### .# –3 –3 .# .### .# # .# .# –4 Figura 1 Representación gráfica de la localización de los sujetos (a la izquierda) y los ítems (a la derecha) en la MAAS-12 en el pretest. (Nota: las almohadillas representan a 2 sujetos y el punto a uno). Problemas de la versión española de la Mindful Attention Awareness Scale En cuanto a los resultados obtenidos con la versión española de la MAAS, los problemas de ajuste y traducción de los ítems 5, 9 y 12 nos llevan a plantear que sería necesaria una revisión en profundidad del instrumento. En relación con los ítems 8, 10 y 14, que presentan valores bajos de Figura 2 Representación gráfica de la localización de los sujetos (a la izquierda) y los ítems (a la derecha) en la MAAS-12 en el postest. (Nota: las almohadillas representan a 2 sujetos y el punto a uno). Tabla 3 Resultados de las ANOVA para analizar la eficacia del entrenamiento en mindfulness con las puntuaciones diferenciales Rasch pre-pos en la MAAS-15 y MAAS-12 Estadístico Rasch 15 pre-pos Rasch 12 pre-pos Media control DT control Media experimental DT experimental Diferencia control-experimental F control-experimental Sig F d de Cohen 0,31 0,24 −0,99 0,61 1,30 273,32 0,00 2,80 0,49 0,37 −1,21 0,77 1,70 287,48 0,00 2,81 DT: desviación típica; Sig: significación. Análisis Rasch de la versión española de la escala Mindful Attention Awareness Scale ajuste aunque dentro de los límites aceptables, parecen tener un contenido redundante y muy general ---hablan de «actividades», «trabajos», «tareas», «cosas»---, lo que da lugar a una cierta dependencia. Aunque, como sugieren Van Dam et al.50 , podrían ser precisamente estos ítems tan generales los que mejor miden en la MAAS. En todo caso, de los 3, es el ítem 14 el que tiene una expresión más habitual en castellano, por lo que podría prescindirse de los otros 2. Los resultados obtenidos con la MAAS-12 en dimensionalidad, ajuste de los ítems y fiabilidad de las puntuaciones sugieren que esta versión reducida es más recomendable que la habitualmente empleada. Sin embargo, como se señala en el apartado siguiente, es necesario construir instrumentos desde una perspectiva teórica coherente, de modo que todas las facetas del constructo se vean representadas. 39 con los propios ítems de la escala, lo cual nos induce a considerar que la medida mejoraría si se incluyeran nuevas facetas en la escala, en la dirección de lo propuesto en otros instrumentos26 . El análisis de la dimensionalidad de las puntuaciones de las pruebas así construidas permitirá decidir si basta con una escala (en caso de que se dé unidimensionalidad esencial) o si son necesarias varias para representar adecuadamente el constructo. En conclusión, futuras investigaciones deberán tomar en consideración los elementos esenciales del mindfulness con el propósito de crear mejores medidas y desarrollar programas de tratamiento clínico cuya efectividad pueda ser adecuadamente evaluada, algo que no es posible hacer cuando las medidas son de baja calidad psicométrica. Responsabilidades éticas Validez de constructo y dimensionalidad de la Mindful Attention Awareness Scale Los autores de la MAAS definieron el constructo desde una perspectiva unidimensional atendiendo solo las características referidas a la capacidad para ser plenamente consciente del momento presente. Sin embargo, y como han sugerido recientemente algunos autores2 , parecen ser necesarias 4 habilidades como mínimo para darse mindfulness: (1) ser plenamente consciente de los eventos internos o externos que aparecen, (2) tener una atención sostenida, alejando de la consciencia posibles distracciones, (3) focalizarse en el momento presente, y (4) aceptar sin hacer crítica cualquier cosa que suceda. Estos elementos operarían de manera recíproca e interdependiente para producir los resultados beneficiosos del mindfulness y su entrenamiento ha demostrado importantes implicaciones en el bienestar psicológico. Algunos autores han señalado que el mecanismo subyacente por el que se explicarían estos efectos sería la mejora que produce en la capacidad de autorregulación, al permitir reducir (o «desautomatizar») las cogniciones y reacciones emocionales negativas automáticas2 . De cualquier manera, resulta prioritario definir primero con claridad el constructo al que nos referimos antes de abordar la tarea de construir instrumentos de medida adecuados17 . Si definimos el mindfulness desde un conjunto integrado por 4 habilidades ---consciencia, atención, foco al momento presente y aceptación---, la MAAS no reflejaría adecuadamente todas las características del constructo, puesto que sus ítems no aluden directamente a la aceptación sin crítica del momento presente. En este sentido, los propios autores de la MAAS descartaron la aceptación en la construcción del instrumento al considerarla funcionalmente redundante29 . Sin embargo, el trabajo en la clínica sugiere que focalizarse en el momento presente no significa aceptarlo necesariamente. Por ejemplo, un paciente con síntomas depresivos puede tener rumiaciones de ruina acerca de una situación del presente, focalizándose en ella pero sin aceptarla, siendo la no aceptación lo que genera los síntomas de angustia y tristeza. Por otra parte, en nuestro estudio el porcentaje máximo de varianza explicado por la MAAS fue del 56,6% en el postest, tras entrenar a los sujetos del grupo experimental en tareas específicas relacionadas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Chambers R, Gullone E, Allen NB. Mindful emotion regulation: An integrative review. Clin Psychol Rev. 2009;29:560---72. 2. Kang Y, Gruber J, Gray JR. Mindfulness and De-Automatization. Emot Rev. 2013;5:192---201. 3. Brown KW, Ryan RM. The benefits of being present: Mindfulness and its role in psychological well-being. J Pers Soc Psychol. 2003;84:822---48. 4. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(1):42---47 www.elsevier.es/saludmental ORIGINAL BREVE Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva: un estudio retrospectivo en el trastorno depresivo mayor Erika Martínez-Amorós a,∗ , Verònica Gálvez Ortiz b , Montserrat Porter Moli a , Marta Llorens Capdevila a , Ester Cerrillo Albaigés b , Gemma Garcia-Parés a , Narcís Cardoner Álvarez b,c y Mikel Urretavizcaya Sarachaga b,c a Salut Mental Parc Taulí, Corporació Sanitària Universitària Parc Taulí, Sabadell, Institut Universitari Parc Taulí - UAB (IUFPT-UAB), España b Grupo de Neurociencias [Institut Recerca Biomèdica Bellvitge] IDIBELL, Unidad clínica e investigación de trastornos afectivos, Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitari de Bellvitge-ICS, L’Hospitalet de Llobregat, Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Cibersam (CIBER en Salud Mental), Barcelona, España Recibido el 3 de diciembre de 2012; aceptado el 22 de enero de 2013 Disponible en Internet el 11 de marzo de 2013 PALABRAS CLAVE Propofol; Pentotal; Terapia electroconvulsiva; Trastorno depresivo mayor ∗ Resumen Objetivo: Determinar la influencia de la utilización de propofol y pentotal como anestésicos en la terapia electroconvulsiva (TEC), en relación con la duración de la crisis, la dosis eléctrica, la eficacia clínica, el perfil cardiovascular y la aparición de efectos cognitivos. Método: Estudio retrospectivo sobre 127 pacientes que recibieron TEC bilateral como tratamiento de un episodio depresivo mayor. Resultados: La duración media de la convulsión eléctrica en el grupo de propofol fue significativamente más corta que en el de pentotal (21,23 ± 6,09 versus 28,24 ± 6,67 s; p < 0,001). La dosis de estímulo media fue de 348,22 mC en el grupo de propofol y de 238 mC en el grupo de pentotal (p < 0,001). Propofol se asoció a un menor incremento de la tensión arterial. No se encontraron diferencias en la respuesta clínica al tratamiento ni en la aparición de otros efectos adversos. Conclusiones: El anestésico utilizado en la TEC puede determinar diferencias en parámetros como la duración de la crisis o la carga eléctrica aplicada. Sin embargo, estas diferencias no parecen traducirse en la eficacia clínica ni en el patrón de efectos adversos. © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Martínez-Amorós). 1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.01.002 Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva KEYWORDS Propofol; Thiopental; Electroconvulsive therapy; Major depression 43 Propofol and thiopental as anesthetic agents in electroconvulsive therapy: A retrospective study in major depression Abstract Objective: To determine the influence of propofol and thiopental as anesthetics in electroconvulsive therapy (ECT), as regards, seizure duration, electrical charge, clinical efficacy, cardiovascular profile, and presence of adverse cognitive effects. Methods: A retrospective design including 127 patients who received bilateral ECT for the treatment of a major depressive episode. Results: The mean seizure duration in the propofol group was significantly shorter than in the thiopental group (21.23 ± 6.09 versus 28.24 ± 6.67 seconds, P < .001). The mean stimulus charge was 348.22 mC in the propofol group, and 238 mC in the thiopental group (P < .001). Propofol was associated with a lower increase in blood pressure. There were no differences between groups in treatment response or presence of adverse effects. Conclusions: The anesthetic agent used in ECT might determine differences in parameters such as seizure duration or electrical charge. However, this does not seem to be translated into differences in clinical efficacy or the pattern of adverse effects observed. © 2012 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción La terapia electroconvulsiva (TEC) requiere sedación con un anestésico de corta duración que interfiera lo menos posible en el umbral convulsivo y en la duración y calidad de la convulsión, y que a su vez garantice la estabilidad hemodinámica del paciente1 . En las guías se acepta, a pesar de que es motivo de controversia, que el efecto terapéutico de la TEC depende de la producción de una convulsión generalizada con una duración adecuada2,3 . En este sentido, se ha postulado que la elección del anestésico podría tener importantes consecuencias en la realización de la TEC, al poder afectar el umbral convulsivo y modificar la duración de la convulsión4,5 . Varios agentes anestésicos como metohexital, pentotal, propofol, etomidato y ketamina, caracterizados por una acción corta, son utilizados como inductores en la TEC. A pesar de que no existe un anestésico de elección, metohexital parece ser el de uso más generalizado3,6,7 ; sin embargo, no está disponible en España, donde propofol y pentotal son los utilizados2,8,9 . Propofol ha demostrado tener un mejor perfil hemodinámico y facilitar una recuperación poscrisis más rápida10---14 . Sin embargo, podría acortar las crisis comiciales4,10,15---25 e incrementar el umbral convulsivo17 , hecho que comportaría la aplicación de un mayor estímulo eléctrico15,17,20 . Consecuentemente, el uso de propofol podría estar asociado a un mayor número de sesiones de TEC, así como a diferencias en la eficacia clínica y a una mayor aparición de efectos adversos26,27 . El objetivo del estudio es analizar las posibles diferencias entre propofol y pentotal respecto a parámetros de la TEC, respuesta clínica y efectos adversos. Método Muestra Un total de 196 pacientes fueron reclutados entre los ingresados en los Servicios de Psiquiatría del Hospital Universitari de Bellvitge (pentotal) y el Hospital de Sabadell (propofol) durante el período 2005-2010. Cumplían criterios diagnósticos DSM-IV-TR de trastorno depresivo mayor y habían recibido un curso agudo de TEC. Fueron excluidos los que padecían otro trastorno en el eje i (excepto dependencia de la nicotina) o en el eje ii. Finalmente, se incluyeron para el análisis 127 pacientes (el 32,3% recibieron propofol y el 67,7% pentotal). Variables recogidas A través de revisión de historias clínicas, se recogieron variables demográficas, de curso del trastorno y relativas al episodio. Durante la hospitalización se administraron escalas psicométricas -Hamilton Depression Rating Scale de 21 ítems (HDRS21 ) y GAF (Global Assessment of Function)antes del inicio y la finalización del curso de TEC. Respecto a la TEC, se recogieron el número de sesiones, la dosis de estímulo, la duración de la convulsión por sesión y la duración acumulada (clínica y electroencefalográfica), la necesidad de reestímulo, la impedancia, los parámetros cardiovasculares (tensión arterial y frecuencia cardíaca), y la aparición de otros efectos adversos agudos (cefalea y efectos cognitivos). Las características demográficas, clínicas y de tratamiento han sido resumidas en la tabla 1. Procedimiento Terapia electroconvulsiva La TEC fue administrada usando ThymatronTM DGx y System IV (programas DGx y 2 xdose) siguiendo las guías clínicas2,3 . La anestesia incluyó: pentotal (1,5-2,5 mg/kg) o propofol (0,75-1,5 mg/kg) y succinilcolina (0,5 mg/kg). Los pacientes fueron preoxigenados y ventilados manualmente. El emplazamiento de los electrodos fue bifrontotemporal3 . Los datos correspondientes a la TEC están descritos en la tabla 2. 44 Tabla 1 E. Martínez-Amorós et al Caracterización de la muestra Global (n = 127) Características demográficas Género femenino Edad Características del curso del trastorno Edad de inicio TDM (DSM-IV-TR) Episodio único Recurrente Características del episodio índice Severidad del episodio (DSM-IV-TR) Moderado Grave sin síntomas psicóticos Grave con síntomas psicóticos Duración (semanas) Tratamiento farmacológico AD AP Estabilizadores del ánimo* BZD Pentotal (n = 86) Propofol (n = 41) 55,9% (71/127) 67 52,3% (45/86) 67 63,4% (26/41) 62 0,239a 0,102b 46,24 ± 16,51 44,93 ± 16,75 49,05 ± 15,83 0,194b 13,4% (17/127) 86,6% (110/127) 9,3% (8/86) 90,7% (78/86) 22,0% (9/41) 78% (32/41) 0,050a 2,4% (3/126) 47,2% (60/126) 49,6% (63/126) 13 3,5% (3/85) 48,2% (41/85) 48,2% (41/85) 13 0% (0/41) 46,3% (19/41) 53,7% (22/41) 16 0,390a 98,8% 66,3% 15,1% 73,3% 100% (41/41) 87,8% (36/41) 12,2% (5/41) 68,3% (28/41) 0,239a 0,391a 0,659a 0,562a 98,8% (126/127) 73,2% (93/127) 14,1% (18/127) 71,7% (91/127) (85/86) (57/86) (13/86) (63/86) p 0,738b AD: antidepresivos; AP: antipsicóticos; BZD: benzodiacepinas; TDM: trastorno depresivo mayor. Los datos son presentados como medias ± desviación estándar para variables continuas, o como medianas cuando sea necesario, y como porcentajes para variables categóricas (número/total número). a Valor de p, ␹2 test. b Valor de p, T Student test o U Mann-Whitney. * Se mantenían los resultados al excluir a los pacientes tratados con anticomiciales. No había diferencias respecto al tratamiento anticomicial (p = 0,908). Farmacoterapia Todos los pacientes recibieron tratamiento farmacológico concomitante durante la TEC (tabla 1). Medidas de evolución Como medida de eficacia clínica se utilizó la diferencia entre las puntuaciones de las escalas clínicas (HDRS21 , GAF) antes y después del curso de TEC. Se consideró remisión una HDRS21 ≤ 728 . Medidas cognitivas y otros efectos adversos Se realizó una evaluación cualitativa (sí/no) del compromiso cognitivo agudo (quejas mnésicas subjetivas, déficits mnésicos no cuantificados, delírium) y de otros efectos adversos (cefalea), a través de la información recogida en las historias clínicas. Los parámetros cardiovasculares fueron recogidos antes y después de cada sesión de TEC. Análisis estadístico Los datos fueron analizados usando SPSS para Windows, v. 15.0 (SPSS, Chicago, EE. UU.). Se realizó un análisis descriptivo de las variables. Las diferencias potenciales entre grupos fueron evaluadas mediante medias o medianas y frecuencias (test ␹2 o test exacto de Fisher y T de Student o U de Mann-Whitney). Las variables que mostraban una asociación en el análisis univariante y aquellas consideradas clínicamente relevantes fueron incluidas en un modelo de regresión múltiple (pasos sucesivos). La significación estadística se estableció en p < 0,05 (bilateral). Se aplicó la corrección de Bonferroni para múltiples comparaciones. Resultados Parámetros de la terapia electroconvulsiva El grupo propofol requirió una dosis media de estímulo mayor (p < 0,001) y presentó crisis comiciales más cortas (p < 0,001). No se encontraron diferencias significativas respecto al número de sesiones de TEC recibidas ni a la necesidad o número de reestímulos (tabla 2). Para confirmación de los resultados, se realizó un modelo de regresión múltiple incluyendo género, edad, impedancia, uso de hipnóticos, benzodiacepinas, anticomiciales y antipsicóticos como variables de interés. El análisis indicó que el uso de propofol y, en menor grado, una mayor edad y el uso de benzodiacepinas, explicaban hasta un 34% de la varianza asociada a la menor duración de la convulsión eléctrica (R2 corregida = 0,336, F = 19.228; p = 0,011), mientras que el uso de propofol, el uso de anticomiciales, y en menor medida, la mayor edad, explicaban casi el 20% de la varianza asociada a la mayor dosis de estímulo eléctrico (R2 corregida = 0,191; F = 9.521; p = 0,009). Propofol y pentotal como agentes anestésicos en la terapia electroconvulsiva Tabla 2 45 Parámetros de la TEC, resultados clínicos y efectos secundarios Pentotal Parámetros de la TEC Duración visual (segundos) Acumulada Media Duración EEG (segundos) Acumulada Media Media < 25 s Dosis de estímulo (mC) Acumulada Media Dosis máxima (DGX)* N◦ . de sesiones de TEC Necesidad de reestímulo N◦ . de reestimulaciones Media impedancia estática (ohms) Resultado clínico Remisión Reducción del HDRS21 basal Reducción del GAF basal Días de ingreso Efectos secundarios Parámetros cardiovasculares** TAS TAD FC Otros efectos secundarios Cefalea Efectos cognitivos Propofol 201,05 ± 78,11 18,38 ± 6,07 154,94 ± 60,91 15,62 ± 5,03 312,73 ± 127,25 28,24 ± 6,7 30,81% (24/78) 213,89 ± 86,39 21,23 ± 6,09 82,9% (29/35) p 0,002b 0,020b,c < 0,001b < 0,001b < 0,001a 0,092b < 0,001b 0,345a 0,034c 0,126a 0,405b 0,191b 2.469,60 238,0 12,3% (10/81) 11 57,3% (43/75) 1 1.424,79 ± 455,51 3175,20 348,22 18,9% (7/37) 10 42,1% (16/38) 2 1.542,89 ± 413,61 76,8% (63/82) 22,8 ± 8,01 35,96 ± 12,71 36 52,8% (19/36) 22,97 ± 8,28 31,14 ± 12,89 40 0,134a 0,948b 0,066b 0,719b 14,74 ± 12,83 6,52 ± 8,36 5,15 ± 7,14 < 0,001b < 0,001b 0,855b 47.042 ± 14,12 28,52 ± 9,94 4,80 ± 10,19 9,7% (7/72) 42,3% (33/78) 11,1% (4/36) 46,9% (15/32) 0,706a 0,051a,c EEG: electroencefalográfica; FC: frecuencia cardíaca; GAF: Global Assessment of Function; HDRS21 : Hamilton Depression Rating Scale; mC: milicoulombs; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial sistólica; TEC: terapia electroconvulsiva. Los pacientes no completadores fueron excluidos (n = 7). Los datos son presentados como medias ± desviación estándar para variables continuas, o como medianas cuando sea necesario, y como porcentajes para variables categóricas (número/total número). a Valor de p, ␹2 test; b Valor de p, T Student test o U Mann-Whitney U. c No superan la corrección de Bonferroni. * Ningún paciente requirió la dosis de estímulo más elevada del programa 2 xdose (1.008 mC). ** Los parámetros cardiovasculares son las medias de la diferencia de los valores entre el final y el inicio de la sesión de TEC (mmHg, latidos por minuto). Las diferencias observadas en la tensión arterial se mantenían en el análisis por separado de pacientes hipertensos y normotensos. Respuesta clínica y efectos adversos No se objetivaron diferencias significativas en la respuesta clínica a la TEC entre ambos grupos y tampoco en el porcentaje de pacientes que presentaron remisión o en los días de ingreso (tabla 2). Los pacientes tratados con propofol presentaron un menor incremento de la tensión arterial (p < 0,001). No se encontraron diferencias respecto a la frecuencia cardíaca, ni en la presencia de cefalea o efectos cognitivos (tabla 2). Discusión Se ha evaluado de forma retrospectiva el uso de propofol y pentotal como agentes anestésicos durante la TEC. Nuestros resultados, en consonancia con la literatura previa, sugieren que el uso de propofol se asocia a una menor duración de la crisis comicial y a la necesidad de un mayor estímulo eléctrico4,10,15---25 . En esta misma línea, las diferencias observadas entre ambos anestésicos no tuvieron traducción en la duración del tratamiento, en el número de sesiones administradas, ni en la respuesta clínica11,15,20,21,29 , aspecto de marcada relevancia a nivel práctico. Únicamente un estudio ha comunicado diferencias en la eficacia clínica favorables al pentotal, no obstante estas solo se detectaban en las primeras 6 sesiones de TEC y desaparecían al final del tratamiento30 . En nuestro estudio, no se ha objetivado repercusión en la respuesta clínica atribuible a una menor duración de la crisis asociada a propofol. Este hecho, sumado al hallazgo de que un elevado porcentaje de pacientes muestra una 46 duración de la crisis inferior a 25 s, corrobora la opinión actual que plantea que la duración de la convulsión no sería el único indicador de eficacia terapéutica de la TEC3,15,31 . En este sentido, otros parámetros de calidad de la convulsión, relacionados más directamente con la intensidad de la generalización de la crisis que con la duración de esta, como es el índice de supresión postictal, han sido propuestos como marcadores de eficacia32---36 . Otro aspecto controvertido de los anestésicos utilizados como inductores en la TEC es el relativo a la repercusión cognitiva. Existen resultados favorables a propofol18,37,38 , a pesar de que este anestésico requiere dosis mayores de estímulo eléctrico, un factor que se ha relacionado directamente con un mayor compromiso cognitivo39 . Sin embargo, en otros estudios esta asociación no se ha confirmado11,13,29,40---43 e incluso se ha descrito un mejor perfil cognitivo con pentotal15,30 . La naturaleza retrospectiva de nuestro estudio y especialmente la ausencia de una evaluación de la función cognitiva con instrumentos específicos nos impide extraer conclusiones al respecto. Por último, en nuestro estudio propofol se asoció a un mejor perfil hemodinámico (respecto al incremento de la tensión arterial). Este hecho ha sido informado en diferentes estudios13,14 y ha conducido a sugerir que propofol sería preferible en pacientes con mayor riesgo cardiovascular. Además, distintos autores han planteado que el menor incremento en la tensión arterial asociado al propofol podría traducirse en un menor compromiso cognitivo18,37,38 . A nivel práctico, podríamos concluir que: 1) ambos anestésicos parecen equivalentes en cuanto a la eficacia clínica de la TEC, a pesar de las diferencias en la convulsión y necesidad de carga, 2) propofol presentaría ventajas en pacientes con mayor riesgo cardiovascular, 3) otros parámetros, más allá de la duración de la crisis, parecen influir en la eficacia de la técnica, y 4) no existen datos consistentes respecto al compromiso cognitivo asociado a la utilización de los anestésicos. No obstante, nuestros resultados deberían ser interpretados con cautela debido a las limitaciones derivadas del planteamiento metodológico. Las principales limitaciones parten de su naturaleza retrospectiva y del posible sesgo derivado del uso de cada agente anestésico en un centro distinto. No obstante, las diferencias significativas se centran en aspectos consistentemente asociados a la influencia del agente anestésico (duración de la crisis, intensidad de estímulo eléctrico requerido o efectos adversos cardiovasculares10,13---25 ). Son necesarios nuevos estudios controlados y aleatorizados que permitan profundizar en el conocimiento de los posibles efectos de los anestésicos sobre la eficacia clínica y los efectos adversos. Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente E. Martínez-Amorós et al y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia. Conflicto de intereses Los autores declaran que no existe ningún conflicto de interés. Agradecimientos Los autores desean agradecer a Eva Aguilar, Noelia Ortuño, Marta Carulla y Joan Carles Oliva su contribución en la elaboración del estudio. Bibliografía 1. Folk JW, Kellner CH, Beale MD, Conroy JM, Duc TA. Anesthesia for electroconvulsive therapy: a review. J ECT. 2000;16:157---70. 2. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre la terapia electroconvulsiva. Madrid: Emisa; 1999. 3. American Psychiatric Association Committee on Electroconvulsive Therapy. The Practice of Electroconvulsive Therapy: Recommendations for Treatment, Training and Privileging. 2 nd ed. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2001. 4. Walder B, Seeck M, Tramèr MR. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2014;7(1):48---58 www.elsevier.es/saludmental REVISIÓN Delírium en adultos que reciben cuidados paliativos: revisión de la literatura con un enfoque sistemático Sofía Sánchez-Román a , Cristina Beltrán Zavala b , Argelia Lara Solares b y Erwin Chiquete a,∗ a Departamento de Neurología y Psiquiatría, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México b Clínica del Dolor y Cuidados Paliativos, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, Ciudad de México, México Recibido el 21 de enero de 2013; aceptado el 14 de mayo de 2013 Disponible en Internet el 31 de julio de 2013 PALABRAS CLAVE Confusión; Cuidados paliativos; Delírium; Estado confusional agudo; Revisión KEYWORDS Confusion; Palliative care; Delirium; Acute confusional state; Revision ∗ Resumen El delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos es frecuente y constituye un importante reto de diagnóstico y tratamiento. Nuestro objetivo fue realizar en 2 fases un análisis bibliométrico de la evidencia científica reciente (2007 a 2012) sobre diagnóstico y tratamiento del delírium en adultos en cuidados paliativos. En la fase 1 (estudios descriptivos y revisiones narrativas) se identificaron 133 artículos relevantes: 73 trataron el tema del delírium de forma secundaria y en 60 artículos como tema principal. Sin embargo, solo se identificaron 4 estudios observacionales prospectivos en los que el delírium fue central. De 135 artículos identificados en la fase 2 (ensayos clínicos o estudios descriptivos sobre tratamiento del delírium en pacientes paliativos), solo 3 fueron sobre prevención o tratamiento: 2 estudios retrospectivos y un ensayo clínico sobre prevención multicomponente en pacientes con cáncer. Gran parte de la literatura reciente corresponde a revisiones que hablan de estudios realizados hace más de una década en pacientes diferentes a los que reciben cuidados paliativos. En conclusión, la evidencia científica reciente sobre el delírium en cuidados paliativos es escasa y subóptima. Urgen estudios prospectivos que se enfoquen específicamente en esta población altamente vulnerable. © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Delirium in adult patients receiving palliative care: A systematic review of the literature Abstract Delirium in palliative care patients is common and its diagnosis and treatment is a major challenge. Our objective was to perform a literature analysis in two phases on the recent scientific evidence (2007-2012) on the diagnosis and treatment of delirium in adults receiving palliative care. In phase 1 (descriptive studies and narrative reviews) 133 relevant articles were identified: 73 addressed the issue of delirium secondarily, and 60 articles as the main topic. Autor para correspondencia. Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (E. Chiquete). 1888-9891/$ – see front matter © 2013 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.05.001 Delírium en adultos en cuidados paliativos 49 However, only 4 prospective observational studies in which delirium was central were identified. Of 135 articles analysed in phase 2 (clinical trials or descriptive studies on treatment of delirium in palliative care patients), only 3 were about prevention or treatment: 2 retrospective studies and one clinical trial on multicomponent prevention in cancer patients. Much of the recent literature is related to reviews on studies conducted more than a decade ago and on patients different to those receiving palliative care. In conclusion, recent scientific evidence on delirium in palliative care is limited and suboptimal. Prospective studies are urgently needed that focus specifically on this highly vulnerable population. © 2013 SEP y SEPB. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El delírium es un síndrome neuropsiquiátrico agudo caracterizado por alteraciones en el estado de alerta y en las funciones cognoscitivas que tiende a fluctuar durante el día y en el que usualmente la causa se relaciona con una enfermedad de base1 . El delírium es heterogéneo en su origen, en su curso y en su resolución. Se han informado prevalencias de delírium en unidades de cuidados paliativos que van del 28 al 42% en el momento de la admisión y hasta el 88% en periodos previos al fallecimiento1-3 . En la práctica, el delírium en pacientes en cuidados paliativos suele manejarse como se hace con cualquier otro grupo; sin embargo, el delírium tiene implicaciones trascendentales en este grupo particular de pacientes, y su manejo presenta dificultades que no ocurren en otros contextos hospitalarios debido a diversos factores: a) Los pacientes en cuidados paliativos constituyen una población mucho más vulnerable que otras para presentar delírium debido a los diagnósticos de base (predominantemente cáncer o insuficiencias orgánicas), a la exposición a polifarmacia y a la naturaleza terminal de la enfermedad4,5 . b) Existen diferentes situaciones que pueden condicionar un subdiagnóstico del delírium en este grupo, entre ellas, debido a que la presentación hipoactiva ----cuyo diagnóstico suele confundirse más fácilmente con otras condiciones---- es más prevalente4-6 . Además, dado que el paciente está en un proceso de muerte, en el propio personal sanitario se pueden llegar a tener creencias erróneas del tipo «muchos de los síntomas del delírium son esperables», «en este contexto clínico no hay necesidad de tratarlos», o «no hay posibilidad de revertirlo». c) A pesar de que siempre es conveniente evaluar si existen variables susceptibles de modificación que pudieran repercutir en la remisión o en la disminución de la intensidad del delírium, también debe considerarse que el delírium refractario en este contexto clínico puede suceder y puede determinar la decisión de usar sedación paliativa7-13 . d) A partir del momento en que un paciente es declarado terminal o en cuidados paliativos, es de suma importancia la posibilidad de comunicarse con el paciente tanto para los familiares como para el equipo de atención sanitaria, ya que el equipo médico requiere tener un informe confiable de la sintomatología física que presenta el paciente para lograr un mejor control de ella. Además, es necesario atender variables psicosociales que llegan a ser tan relevantes como la sintomatología física. El manejo inadecuado del delírium en estos pacientes puede modificar de manera importante la calidad de muerte y puede representar un factor de riesgo de complicaciones psiquiátricas en los familiares14,15 . e) Es muy probable que en muchos de los casos los episodios de delírium se presenten en casa, lo que puede ser una causa importante de distrés para el familiar, quien, de no contar con información suficiente, no informará sobre estos eventos al médico tratante y por lo tanto no serán atendidos adecuadamente13 . f) Atender a un paciente paliativo suele ser una tarea complicada para cualquier profesional de la salud. Ser testigo del deterioro y transición a la muerte de una persona es una causa importante de distrés. No es de extrañar que en ocasiones algunas decisiones relacionadas con el tratamiento estén matizadas por la angustia que genera al profesional atender estos temas. Así, el diagnóstico y el tratamiento del delírium en pacientes paliativos constituye un reto, por lo que es necesario investigar este tema en este grupo específico de pacientes. El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible en los últimos 5 años con respecto al delírium en adultos que están recibiendo cuidados paliativos. El interés se centró en contestar las siguientes preguntas: 1) ¿Qué tipo de estudios sobre delírium en cuidados paliativos se han realizado en los últimos 5 años? 2) ¿Cuál es la evidencia que sustenta la eficacia de los tratamientos sugeridos por la literatura para manejar el delírium en los pacientes con enfermedad avanzada? 3) ¿En qué dominios clínicos se ha encontrado que ha tenido mayor impacto el tratamiento del delírium en este grupo de pacientes? Métodos La revisión se enfocó en adultos en cuidados paliativos que cursan con delírium. Se emplearon técnicas de revisión sistemática para conducir la búsqueda de la literatura científica en inglés y en español. Para ello realizamos una búsqueda de estudios en Medline/PubMed utilizando combinaciones de 50 los términos de búsqueda Medical Subject Headings (MeSH) «delirium» o «confusion» AND «palliative». Se restringió la búsqueda a estudios publicados entre enero de 2007 y abril de 2012. El análisis de la literatura se dividió en 2 fases. En la fase 1 se incluyeron estudios realizados en adultos en cuidados paliativos que hicieran alusión a la variable dependiente «delirium». En la fase 2 se incluyeron estudios que investigaran algún tratamiento para el delírium (estudios descriptivos o ensayos clínicos), que incluyeran a 10 o más pacientes en cada grupo y que utilizaran criterios estandarizados para el diagnóstico de delírium o instrumentos validados para medir su gravedad. Un solo revisor (SS) evaluó la elegibilidad de los estudios identificados en la búsqueda y extrajo los datos utilizando una forma de recolección de datos predefinida en el protocolo de revisión. Cuando hubo alguna duda con respecto a la elegibilidad de los artículos, se llegó a un consenso con los demás autores. Resultados La búsqueda resultó en 164 artículos, de los cuales 133 fueron potencialmente relevantes. Fase 1 Con la finalidad de analizar los 133 artículos relevantes de forma cualitativa, estos fueron divididos en dos grupos: a) aquellos en los que la variable delírium se estudió de manera indirecta o secundaria, y b) aquellos en los que el delírium fue el tema principal. Variable delírium estudiada de manera indirecta o secundaria En la tabla 1 se presenta un resumen de los artículos en los que el delírium no fue la variable principal. Como puede advertirse, la mayoría de los estudios son estudios retrospectivos y revisiones narrativas donde se abordaron diversos temas relacionados con los cuidados paliativos, entre ellos el delírium, su detección y/o recomendaciones sobre tratamiento. Si se analizan los datos con base en los temas más recurrentes, los principales tópicos encontrados fueron: • Delírium como indicación de sedación paliativa (n = 9). En todos los estudios aquí referidos el delírium (refractario, agitado o de difícil control) se describe ya sea como la primera o segunda causa ----seguido de la disnea---- para iniciar sedación paliativa. Los artículos referentes a este tema corresponden a 3 tipos: a) Estudios retrospectivos, en donde la frecuencia del uso de sedación paliativa va del 31 al 82% de los casos7-12 . b) Revisiones sistemáticas, que informan frecuencias del uso de sedación paliativa del 13,8 al 91,3%13,16 . c) Estudios prospectivos. En un estudio se evaluaron 42 pacientes que recibieron sedación paliativa. Las principales indicaciones para sedación paliativa fueron disnea y delírium (57% de los casos)17 . En otro estudio se plantea el delírium como principal indicación para sedación intermitente (81%) o sedación continua (43%)18 . S. Sánchez-Román et al • Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad (n = 8). Los estudios sobre este tema fueron clasificados de la siguiente manera: a) Estudios retrospectivos. Uno de ellos palantea las bases para la creación de la escala D-PaP19 , una versión adaptada del Palliative Prognostic Score (PaP)20,21 . Después de evaluar la información de 361 pacientes en los que se probó anteriormente la puntuación del PaP, agregaron el delírium como variable independiente, lo que permitió un mejor desempeño del instrumento. Otro estudio plantea la presencia de delírium persistente como una variable que se asocia de manera significativa con mortalidad22 . Sin embargo, también se encontró un estudio en el que el delírium no resultó ser una variable de predicción importante23 . b) Estudios prospectivos. En uno de estos estudios se plantea la presencia de delírium o delírium persistente como una variable que se asocia con mortalidad24 . En otro de ellos se comparan 4 instrumentos pronósticos: el PaP, el D-PaP, el Palliative Prognostic Index (PPI)25 y la Palliative Performance Scale (PPS)26,27 , y se encuentra que el D-PaP tiene una mayor precisión que los otros instrumentos que no incluyen al delírium como variable de predicción28 . c) Revisiones. La única revisión sistemática de esta categoría analizó los estudios prospectivos en adultos con una sobrevida de 6 meses o menos y encontraron que la anorexia, el delírium y la disnea fueron los síntomas más asociados con disminución en la sobrevida29 . También se encontró una revisión narrativa que enfatiza la variable delírium ----entre otras---- como un factor de importancia primaria en el pronóstico de pacientes con tumores sólidos avanzados30 . • Revisiones sobre el tratamiento farmacológico del delírium (n = 8). En este apartado se incluyen revisiones narratias sobre diferentes fármacos que pueden ser indicados para el tratamiento del delírium en el contexto de los cuidados paliativos. a) Revisiones que incluyen diferentes fármacos. Se encontraron revisiones narrativas en donde se plantean síntomas neuropsiquiátricos comunes ----entre ellos el delírium---- asociados con el uso de algunos fármacos en cuidados paliativos31 o apartados específicos de manejo del delírium32,33 . b) Haloperidol. Se examina la evidencia acerca del uso de haloperidol ----el tratamiento más frecuente---- en medicina paliativa34 . c) Olanzapina. El único artículo encontrado proporciona un esbozo de la farmacología y evidencia clínica del uso de olanzapina en cuidados paliativos35 . d) Trazodona. En este artículo se plantea que la trazodona tiene características farmacológicas únicas, lo que pudiera ser una ventaja en la paliación de síntomas. Aquí se propone que el delírium que no responde a neurolépticos tiene una buena respuesta a este fármaco36 . e) Propofol. Se encontró una revisión del uso de este fármaco en cuidados paliativos. Una de las indicaciones para su uso es el delírium agitado refractario37 . f) Dexmedetomidina. El objetivo del artículo fue revisar la farmacocinética y farmacodinamia de la dexmedetomidina y su uso potencial en la población en Delírium en adultos en cuidados paliativos Tabla 1 51 Tipo de artículos en los que se estudió el delírium de manera secundaria Tipo de artículo n Tipo de artículo n Artículo especial Reflexión acerca de un caso 1 1 Estudio observacional transversal Caídas asociadas a delírium Delírium como un obstáculo para la toma de decisiones Delírium como una prioridad en investigación Encuesta a trabajadores de la salud Instrumentos para valorar la efectividad de programas educativos en CP 6 1 1 1 2 1 Descriptivo prospectivo Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particular Delírium como un síntoma subestimado por los médicos Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad Impacto de bloqueos en delírium Interacciones farmacológicas SP (delírium como causa de indicación) SP (encuesta sobre prácticas médicas) 9 1 1 3 1 1 1 1 Reporte de casos Reporte o series de casos SP (delírium como factor para exacerbación del dolor) 3 2 1 Descriptivo retrospectivo Delírium asociado a distrés Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particular Delírium como una variable en la que pudiera impactar un tratamiento farmacológico usado en CP Delírium como uno de los principales motivos de consulta Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad Encuesta a trabajadores de la salud Fármaco para control de síntomas (entre ellos delírium) Impacto de un equipo de atención en CP en diferentes variables (entre ellas delírium) Papel del psiquiatra en CP SP (delírium como causa de indicación) SP (delírium como un síntoma refractario) 22 1 4 2 1 3 1 1 1 1 6 1 Revisión narrativa Control de síntomas (entre ellos delírium) Delírium como un síntoma que se presenta en un padecimiento particular Delírium como una prioridad en investigación Delírium como variable pronóstica o asociada a mortalidad Factores que contribuyen al delírium Hidratación, impacto en el delírium Papel del psiquiatra en CP Prácticas médicas en CP Revisión de literatura de fármaco(s) Urgencias en CP (entre ellas proponen el delírium) 23 5 1 1 1 1 1 1 2 8 2 Estudio clínico no aleatorizado Estudio de fármaco no específico para delírium 1 1 Revisión sistemática o metaanálisis Instrumentos para monitorizar síntomas Prevención de síntomas (entre ellos delírium) Delírium como variable pronóstica Sedación paliativa 6 1 1 1 3 Estudio observacional de cohorte Instrumentos pronósticos 1 1 Serie de casos Reporte o series de casos 1 1 Total 73 CP: cuidados paliativos; SP: sedación paliativa. cuidados paliativos, especialmente para el manejo del delírium38 . Delírium como tema principal En la tabla 2 se presenta un resumen de los artículos en los que el delírium fue la principal variable a estudiar. Las revisiones narrativas nuevamente aparecen como los artículos que más se publican sobre este tema, seguidas de los estudios observacionales y los descriptivos prospectivos. • Evaluación y/o manejo de delírium (n = 10). Los estudios con respecto a este tema se clasificaron de la siguiente manera: a) Revisiones narrativas. Aquí se incluyen ensayos con una visión de expertos39-43 en donde incluso se presentan 52 S. Sánchez-Román et al Tabla 2 Artículos en los que la variable principal fue el delírium en pacientes paliativos Tipo de artículo n Tipo de artículo n Carta al editor 2 Reporte de casos Delírium reversible Depresión y delírium Opiáceos y delírium Reporte o series de casos 8 1 1 1 5 Descriptivo prospectivo Caracterización de tipos de delírium Depresión y delírium Evaluación y/o manejo del delírium Predictores de mortalidad Detección de delírium 8 3 1 1 1 2 Revisión narrativa Caracterización de tipos de delírium Cuidados en casa Evaluación y/o manejo del delírium Falla cognoscitiva Papel de la hidratación Detección de delírium 18 1 2 10 1 2 2 Descriptivo retrospectivo Personal de salud como objeto de estudio Reconocimiento del delírium Terapia no farmacológica Uso de psicofármacos 5 1 1 1 2 Revisión sistemática o metaanálisis Delírium prolongado Uso de psicofármacos 2 1 1 Estudio clínico no aleatorizado Prevención 1 1 Otros Hoja de información para pacientes Total general 1 1 60 Estudio cualitativo Experiencias del cuidador Personal de salud como objeto de estudio 2 1 1 Estudio observacional transversal Caracterización de tipos de delírium Distrés Encuesta a trabajadores de la salud Experiencias del cuidador Incidencia Detección de delírium 13 4 1 2 2 1 3 propuestas de algoritmos de evaluación y manejo44 . También hay revisiones realizadas bajo diferentes directrices, orientando el enfoque a enfermería45 , a la farmacoterapia15,46 o al delírium inducido por drogas47 . b) Estudio prospectivo. Se encontró un estudio5 en el que el objetivo fue determinar la prevalencia, la detección y el tratamiento del delírium en pacientes hospitalizados con cáncer. De manera independiente, el equipo de investigación identificó la presencia de delírium a través del instrumento Delirium Rating Scale (DRS) y, de ser necesario, el psiquiatra elaboraba un diagnóstico con los criterios del manual DSM-IV. Encontraron que la prevalencia de delírium fue alta (46,9%) y el subtipo más común fue el hipoactivo (68,2%). La tasa de mortalidad fue mayor en los pacientes con delírium. Se prescribió tratamiento para delírium en el 42,1% de los pacientes. El haloperidol fue el medicamento más usado. Los resultados en este estudio implican prevalencias altas de delírium y tasas de detección y tratamiento bajas. • Caracterización de tipos de delírium (n = 8). a) Estudios prospectivos (tabla 3). Estos estudios han sido realizados básicamente por el mismo grupo de trabajo, que ha estudiado la misma cohorte de pacientes y que la analiza desde diferentes enfoques. b) Transversales (tabla 4). Los 2 últimos estudios pertenecen al mismo grupo de trabajo mencionado en el apartado anterior y básicamente retomaron un subgrupo de la misma cohorte de pacientes. c) Revisiones narrativas. Identificamos un solo artículo de este tipo, una revisión enfocada en pacientes geriátricos con cáncer avanzado58 . Fase 2 De los 135 artículos que identificamos como potencialmente relevantes, únicamente 3 cumplieron los criterios de inclusión. La tabla 5 resume los hallazgos principales de cada uno de los artículos. El artículo de Gagnon et al.59 es el único estudio en el que la variable delírium fue la principal. En particular buscaron estudiar la efectividad de una intervención Estudios con diseño prospectivo en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal Fuente Población Objetivo Instrumentos de evaluación Conclusiones Meagher et al.4 (2012) Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100) Estudiar cómo se desarrolla el perfil motor a lo largo de los episodios de delírium y con la gravedad del mismo 1. DRS-R-98 CTD DMSS La presentación hipoactiva fue la más frecuente durante las visitas Meagher et al.48 (2012) Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100) Estudiar las características del delírium subsindrómico y del delírium persistente a lo largo del tiempo Meagher et al.49 (2008) Pacientes con cáncer y delírium admitidos a un centro de cuidados paliativos (n = 100) vs pacientes sin delírium en el mismo centro (n = 52) Valorar los síntomas motores en delírium para determinar: a) la frecuencia de los síntomas psicomotores generalmente valorados, y b) cómo se aplican a una muestra de pacientes con delírium los métodos para establecer subtipos Meagher et al.50 (2008) Pacientes con cáncer y delírium admitidos a un centro de cuidados paliativos (n = 100) vs pacientes sin delírium en el mismo centro (n = 52) Validar una nueva aproximación a la subtipificación motora de delírium basada en datos de una comparación controlada de ítems de 3 esquemas psicomotores existentes combinados con el Delirium Motoric Checklist 1. DRS-R-98 CTD 1. DRS-R-98 Delirium Motor Checklist (instrumento que sentó las bases para la creación del DMSS) 1. DRS-R-98 Delirium Motor Checklist CTD Durante la presentación mixta se presentó mayor deterioro en el DRS-R-98 y el CTD Los perfiles motores son relativamente estables para la mayoría de los pacientes (62% mostraron el mismo subtipo motor a lo largo de todo el episodio) Un importante número de pacientes fueron clasificados durante las visitas como subtipo «mixto» o «sin subtipo», lo que deja abierta la pregunta de qué representan estas entidades en contraste con los subtipos clásicos: «hipoactivo» e «hiperactivo» El grupo de «sin subtipo» parece presentar menor sintomatología Enfatizan la utilidad del DMSS para valorar subtipos motores El delírium difiere del delírium subsindrómico en: mayor severidad de síntomas cognitivos y no cognitivos Delírium en adultos en cuidados paliativos Tabla 3 En el delírium persistente cobran mayor importancia las características diagnósticas esenciales reconocidas y el deterioro cognoscitivo El DRS---R-98 identificó los casos de delírium más hipoactivos, en contraste con el DMC. Se encontraron trastornos motores en el 92 al 100% de los casos. Se propone replantear la clasificación de subtipos Se propone una nueva escala que se deriva de las ya existentes, pero más concisa y enfocada en trastornos motores CTD: Cognitive Test for Delirium51 ; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale50 ; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-9852 . 53 54 Tabla 4 S. Sánchez-Román et al Estudios con diseño transversal en los que la caracterización de los tipos de delírium fue el tema principal Fuente Leonard et al. (2011) 53 Godfrey et al.54 (2010) Godfrey et al.55 (2009) Población Objetivo Instrumentos de evaluación Conclusiones Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 100) Estudiar los perfiles fenomenológicos y neuropsicológicos de los pacientes en delírium categorizados en grupos definidos por una nueva escala motora para determinar si las características cognitivas y no cognitivas del delírium eran diferentes entre los grupos 1. DRS-R-98 2. CTD 3. Delirium Motor Checklist Delirium Etiology Rating Checklist Ease of Ward Management Scale (Checklist de 4 puntos que detecta la facilidad con la que el paciente puede ser cuidado en la unidad) El grupo mixto presentó delírium más severo (mayor puntuación en el DRS-R-98, más trastornos en el ciclo sueño-vigilia, alucinaciones, ilusiones y anormalidades en el lenguaje) Pacientes con cáncer avanzado en CP, internados en hospice (n = 40) Pacientes con cáncer avanzado en CP,internados en hospice (n = 34) Estudiar el uso y factibilidad de la monitorización basada en acelerómetro como técnica para determinar los subtipos motores de delírium 1. Delirium Motor Checklist 2. DRS-R-98 3. MDAS 4. CTD 5. Lista de chequeo de etiologías de delírium 6. Ease of Ward Management Scale Monitor de actividad física en el que se incorpora un acelerómetro Monitor comercial de actividad Valorar la utilidad de determinar el subtipo motor con una serie de medidas de actividad determinadas por un monitor de actividad comercial. Comparar el perfil de actividad motora en pacientes con delírium vs pacientes sin delírium 1. Delirium Motor Checklist 2. DRS-R-98 3. MDAS 4. CTD 5. Lista de chequeo de etiologías de delírium Monitor de actividad física en el que se incorpora un acelerómetro Monitor comercial de actividad El funcionamiento cognoscitivo no difirió entre los grupos La evaluación de una cohorte que se encuentra en un contexto de cuidados paliativos a través de una medición basada en un acelerómetro constituye un método confiable y factible para realizar una monitorización continua Los periodos de tiempo en posición de pie fueron los que mejor discriminaron los diferentes subtipos de delírium El periodo de tiempo en pie y el número total de transiciones posturales fueron los que mejor distinguieron los subtipos motores CAM: Confusion Assessment Method56 ; CTD: Cognitive Test for Delirium; DMSS: Delirium Motor Subtype Scale; DRS-R-98: Delirium Rating Scale-Revised-98; MDAS: Memorial Delirium Assessment Schedule57 . preventiva multicomponente para reducir la incidencia de delírium, consistente en el apoyo del equipo médico y familiares para que estuvieran más al tanto de los síntomas de delírium y en proporcionar recomendaciones para evitar confusión. No se encontraron diferencias entre la intervención preventiva y el tratamiento usual. El factor de riesgo más fuerte para desarrollar delírium fue haberlo presentado antes. Una tercera parte de los pacientes evaluados no experimentaron algún síntoma de delírium previo al fallecimiento. Tatematsu et al.60 tuvieron como objetivo medir los efectos de la terapia de ejercicio en la severidad del delírium para determinar si esta representa una estrategia de intervención factible y útil. Los resultados del estudio sugieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosis de antipsicóticos requerida en pacientes con delírium. Sin embargo, el estudio tiene muchas limitaciones, entre las que se encuentran las siguientes: a) diseño retrospectivo; b) la asignación de grupos no fue al azar; c) se evaluó de manera indirecta la efectividad (a través del uso de Fuente Artículos que valoran tratamientos para delírium en el contexto de cuidados paliativos Tema principal Tipo de artículo Objetivos n Edad en años (promedio ± DE) Gagnon et Prevención al.59 (2012) Estudio clínico no aleatorizado 1.516 67,6 ± 13 en el Cáncer grupo de intervención, 69,1 ± 12,9 en el grupo de tratamiento usual Tatematsu et al.60 (2011) Terapia no farmacológica Descriptivo retrospectivo Hui et al.61 (201 0) Uso de psicofármacos Descriptivo retrospectivo Evaluar efectividad de intervención preventiva multicomponente para reducir la incidencia de delírium Medir los efectos de la terapia de ejercicio en la severidad del del.irium Determinar patrón de uso de neurolépticos para subtipos de delírium y relación entre dosis de neuroléptico y frecuencia de síntomas de delírium recordados y distrés de los cuidadores 17 (grupo de terapia de ejercicio); 31 (grupo de no terapia de ejercicio) 99 pacientes y sus cuidadores 68,4 ± 8,0 en Cáncer grupo de ejercicio; 66,0 ± 11,2 en grupo de no ejercicio Cáncer 60 (grupo pacientes) y 55 (grupo de cuidadores) Diagnóstico médico del paciente Tipo de tratamiento farmacológico Dosis (promedio de dosis diaria) Tratamiento no Variable sobre farmacológico la que el tratamiento tuvo mayor impacto Intervención preventiva para delírium que incluye un componente familiar Haloperidol, risperidona, quetiapina, olanzapina y clorpromazina N/E Haloperidol, olanzapina, clorpromazina, lorazepam, midazolam Dosis No especifica equivalente si hubo diaria de haloperidol: mediana = 2,5 mg Terapia de ejercicio Dosis de antipsicóticos Distrés, frecuencia de síntomas de delírium Conclusiones Intervención preventiva no mayor impacto que el tratamiento usual Delírium en adultos en cuidados paliativos Tabla 5 Los resultados del estudio sugieren que la terapia de ejercicio puede disminuir la dosis de antipsicóticos requerida en pacientes con delírium Diferencias significativas en el requerimiento total de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor en agitado y mixto). La dosis fue baja y poco efectiva para prevenir el recuerdo del delírium. La dosis de neuroléptico estaba influida más por el distrés del personal médico que por la frecuencia de síntomas de delírium 55 56 antipsicóticos); d) el ejercicio se prescribió antes de que ocurriera el delírium; e) no proporciona información sobre la cantidad de ejercicio que podría impactar en el delírium, y f) tamaño de muestra pequeño. En un estudio retrospectivo, Hui et al.61 buscaron determinar el patrón del uso de neurolépticos para los subtipos de delírium en pacientes con cáncer avanzado y la relación entre la dosis de neuroléptico y la frecuencia de síntomas de delírium recordados, así como el distrés de los cuidadores. Encontraron diferencias significativas en el requerimiento total de neuroléptico en los subtipos de delírium (mayor en agitado y mixto). En general las dosis fueron bajas y poco efectivas para prevenir el recuerdo del delírium, y se destaca que dichas dosis estaban influidas más por el distrés del personal médico que por la frecuencia de los síntomas de delírium. Discusión La presente revisión tuvo como objetivo presentar la evidencia disponible en los últimos 5 años con respecto al delírium en pacientes adultos que están recibiendo cuidados paliativos. En una primera fase se buscó proporcionar un panorama general de los principales temas que se han planteado en estos últimos años. Para la segunda fase nos enfocamos en revisar específicamente los artículos que abordan el delírium como variable principal y en los que se evaluara la eficacia y/o la seguridad de algún tratamiento. Cuando el delírium fue tratado como una variable secundaria, se abordó indirectamente como una indicación para sedación paliativa o como una variable pronóstica asociada a la mortalidad. Asimismo, se presentan sugerencias de tratamientos farmacológicos en cuidados paliativos en donde el manejo del delírium figura como un apartado específico. Cuando se analiza el delírium como la variable principal nos encontramos predominantemente con revisiones narrativas hechas por expertos. También hay un número importante de estudios referentes a la caracterización de los tipos de delírium, realizados casi todos por el mismo grupo de trabajo y con la misma cohorte de pacientes. Sus estudios obedecen al hecho de que aunque clásicamente se ha planteado una tipología dependiendo de la actividad psicomotora (delírium hiperactivo, hipoactivo y mixto), parece ser que en muchos estudios ha resultado difícil establecer la verdadera naturaleza de la anormalidad psicomotora debido a su fluctuación y a los posibles efectos confusores de los medicamentos usados para tratar el delírium. En la segunda fase de la revisión solo 3 cumplieron los criterios de inclusión. No se encontró que una intervención preventiva multicomponente incidiera en la aparición de delírium59 . Se propone la terapia de ejercicio como una posibilidad de intervención que coadyuve en el tratamiento del delírium60 . A los pacientes con delírium agitado y mixto se les prescribieron mayores dosis de neurolépticos, aunque dichas dosis fueron dependientes del distrés generado en el personal médico y no debidos a la frecuencia o a la intensidad de los síntomas61 . El nivel iii de evidencia fue la característica general del cuerpo de conocimiento que conforman los artículos aquí presentados, de acuerdo con la North of England Evidence Based Guideline Development Project, del año 1996. Es S. Sánchez-Román et al decir, la carencia de estudios de alta calidad científica fue la característica común en el tópico de delírium en pacientes que reciben cuidados paliativos. Nuestros hallazgos concuerdan con una revisión de la literatura respecto a diferentes temas del delírium en los cuidados paliativos, donde se concluye que no existen estudios rigurosos que examinen los factores de riesgo, evaluación, manejo y desenlaces del delírium40 . Por lo tanto, se destaca la necesidad de información aplicable específicamente a este grupo de pacientes40 . Hacen falta recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo farmacológico del delírium en pacientes paliativos. Es limitado el conocimiento sobre el tratamiento farmacológico del delírium que derive de ensayos clínicos46 , por lo que en general los artículos de revisión narrativa se basan en las «mejores prácticas» descritas en la actualidad. En general se propone a los neurolépticos como los agentes de primera línea a corto plazo para aliviar los trastornos en la percepción o la agitación mientras se exploran y se tratan las causas reversibles. Esta recomendación se apoya de manera parcial en algunos ensayos clínicos y por fundamentos en neurofarmacología39 . Debido a ello, las recomendaciones con respecto a las dosificaciones se suelen basar en la experiencia clínica derivada de series de casos. No obstante, se comienza a informar sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos, que en otros contextos llegan a tener la misma que el haloperidol, pero con menos efectos extrapiramidales62 . Asimismo se ha llegado a plantear el uso de otros fármacos emergentes, como el metilfenidato, el modafinilo, la melatonina y los inhibidores de la colinesterasa, entre otros. El delírium suele causar un distrés significativo tanto a los pacientes como a sus familias63-65 . Se ha encontrado que hasta el 74% de los pacientes que se recuperan del delírium tienen un recuerdo claro del episodio y, como consecuencia, mayor distrés (estrés postraumático)66 . Por otro lado, los cuidadores de pacientes con delírium tienen un riesgo 12 veces mayor de presentar trastorno de ansiedad generalizada que los que no cuidan a pacientes en delírium, fenómeno que se conoce como «estrés percibido»66 . En este sentido, existen recomendaciones específicas para ayudar a los cuidadores a disminuir la ansiedad relacionada con la presentación de esta entidad clínica66 , que se relacionan con respeto al paciente y constante comunicación entre el equipo sanitario y la familia. Sin embargo, son insuficientes las estrategias de detección, prevención y manejo67-70 , pues aunque hay avances recientes en el uso de instrumentos validados para detectar y diagnosticar el delírium así como para monitorizar el tratamiento71-73 , parece ser que en muchos casos la aplicación objetiva y la interpretación de los mismos sigue siendo dependiente del evaluador. Desafortunadamente, muy poco de la evidencia científica sobre prevención o tratamiento ha sido derivada directamente del grupo de pacientes que reciben cuidados paliativos. Por ello es casi imposible proponer aquí algoritmos de diagnóstico o tratamiento que sean directamente aplicables a este grupo vulnerable, y que por lo tanto de estos se obtengan respuestas clínicas previsibles. Conclusiones En conclusión, esta revisión sistemática de la literatura científica reciente evidencia la necesidad de estudios de Delírium en adultos en cuidados paliativos alta calidad científica que permitan informar sobre la práctica actual y la efectividad del manejo del delírium en pacientes en cuidados paliativos. Aquí se ha destacado que la aplicación de la evidencia científica generada en otros grupos de pacientes no es en todos los casos aplicable al grupo de personas con una enfermedad terminal que reciben cuidados paliativos. Por ello es necesario proponer una nueva agenda científica que tenga como sujetos de estudio a esta población vulnerable. Conflicto de intereses Este proyecto recibió apoyo financiero por parte de la Fundación INBURSA, A.C. Bibliografía 1. Casarett DJ, Inouye SK. Diagnosis and management of delirium near the end of life. Ann Intern Med. 2001;135:32---40. 2. Centeno C, Sanz A, Bruera E. Delirium in advanced cancer patients. Palliat Med. 2004;18:184---94. 3. Burns A, Gallagley A, Byrne J. Delirium. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75:362---7. 4. Meagher DJ, Leonard M, Donnelly S, Conroy M, Adamis D, Trzepacz PT. A longitudinal study of motor subtypes in delirium: Frequency and stability during episodes. J Psychosom Res. 2012;72:236---41. 5. Fang CK, Chen HW, Liu SI, Lin CJ, Tsai LY, Lai YL. Prevalence, detection and treatment of delirium in terminal cancer inpatients: A prospective survey. Jpn J Clin Oncol. 2008;38:56---63. 6. Spiller JA, Keen JC. 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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(1):59 www.elsevier.es/saludmental AGENDA 2014 XIV Simposio sobre trastornos bipolares “Tratar, prevenir, innovar” XXI Curso de Actualización en Psiquiatría. “La patología psiquiátrica resistente. Del concepto al tratamiento” Barcelona, 25 de enero Correo electrónico: [email protected] http://www.verummedica.net/congresos/xiv-simposio-trastornosbipolares-barcelona Vitoria-Gasteiz, 7-8 de marzo Correo electrónico: [email protected] http://www.unioviedo.es/psiquiatria/congresos/programas/2013/XXI%20 Curso%20Actualizacion-Vitoria-programa%20reducido.pdf XVIII Symposium Internacional Avances en Psiquiatría ECNP Workshop on Neuropsychopharmacology for Young Scientists in Europe Madrid, 12-13 de febrero Correo electrónico: [email protected] http://www.unioviedo.es/psiquiatria/congresos/programas/2013/ Avances2013.pdf Winter Workshop on Psychosis 2013 Marrakech, 14-16 de febrero http://www.wwpsych.org/ V Simposio sobre trastorno límite de la personalidad Sant Cugat del Vallès, Barcelona. 15-16 de febrero http://www.geyseco.es/trastornolimite/ III Reunión Anual de Terapéutica en Psiquiatría Barcelona, 21-22 de febrero Correo electrónico: [email protected] http://www.reunionterapeutica.org/esp.html 5th World Congress on Women’s Mental Health Lima (Perú), 4-7 de marzo Correo electrónico: [email protected] http://www.iawmh.org/congress.html doi:10.1016/j.rpsm.2014.01.004 Nice (Francia), 7-10 de marzo http://www.ecnp.eu/ECNP%20Home/meetings/workshops/workshop2013.aspx ECNP Consultation Meeting Nice (Francia), 10-12 de marzo http://www.ecnp.eu/ECNP%20Home/meetings/consultation-meetings/ Consultation-meeting2013.aspx III Jornada de Bancos de Tejidos Neurológicos y Salud Mental Bilbao, 14 de marzo Correo electrónico: [email protected] www.pssjd.org IV Jornada de Prevención y Control del Tabaquismo del CNPT “Vislumbrando el fin del tabaquismo” Madrid, 15 de marzo Correo electrónico: [email protected] http://www.cnpt.es/detalle-agenda.asp?id_actividad=102 International Review of Bipolar Disorders Sevilla, 18-20 de marzo http://www.irbd.org/ Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2014;7(1):60 www.elsevier.es/saludmental REVISTA Agradecimientos DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL El Editor y coeditores de REVISTA DE PSIQUIATRÍA Y SALUD MENTAL agradecen a los profesionales que a continuación se mencionan haber colaborado como expertos en la evaluación de los manuscritos recibidos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2013. Francisco J. Acosta Luis Agüera-Ortiz Eduardo J. Aguilar Susana Al-Halabí Enric Álvarez Celso Arango López Belén Arranz Manuel Arrojo Romero Imma Baeza Vicent Balanzá-Martínez Javier Ballesteros María Luisa Barrigón Antonio Benabarre Miguel Bernardo Arroyo José Manuel Bertolín Guillén Miquel Bioque Hilario Blasco-Fontecilla Maria Caterina Bonnin Bibiana Cabrera Rosa Calvo Manuel Camacho Juan José Carballo Fernando Contreras Javier Correas Iluminada Corripio Nuria Cruz Elena de la Serna Carlos de las Cuevas José de León Marina Díaz-Marsa Magí Farré David Fraguas Javier García Campayo María Paz García-Portilla Clemente García-Rizo Lucas Giner José Manuel Goikolea Manuel Gómez-Beneyto Ana González-Pinto Iria Grande Luis Gutiérrez-Rojas Rosa Hernández-Ribas Guillermo Horga Celso Iglesias Miguel Ángel Jiménez-Arriero Javier Labad Guillermo Lahera Manuel Martín-Carrasco Anabel Martínez-Arán Fermín Mayoral Vicente Molina Pedro Gea Moreno Victor Navarro Enriqueta Ochoa Mangado Natalia Ojeda Cristina Vilares Oliveira F. Javier Olivera Mara Parellada Rafael Penades Eva Peñas-Lledó Jesús Ramos Brieva Roberto Rodríguez-Jiménez Gemma Safont Pilar Alejandra Sáiz Martínez Jerónimo Sáiz Ruiz Luis San Molina Isabel María Sánchez Díaz Javier Sánchez García Pedro M. Sánchez Gómez Francisco Javier Sanz Fuentenebro Antoni Serrano-Blanco Francisco Vaz Leal

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