ORIGINAL BREVE Influencia del recuento de hematíes del líquido

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ORIGINAL BREVE
Influencia del recuento de hematíes del líquido pleural
en la identificación errónea de los trasudados
233.364
José Manuel Porcela, Aureli Esquerdab, Montserrat Martínezc, Francisco RodríguezPanaderod y Silvia Bielsaa,e
a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Análisis Clínicos. cUnidad de Bioestadística.
Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Institut de Recerca Biomèdica de Lleida. Lleida. dUnidad MédicoQuirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen
del Rocío. Sevilla. España. eCentre for Respiratory Research. University College London.
Londres. Reino Unido.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Los criterios de Light clasifican erróneamente una cuarta parte de trasudados como exudados. Hemos evaluado la influencia
de las concentraciones elevadas de hematíes sobre la lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y, consiguientemente, sobre la especificidad de los criterios de Light.
PACIENTES Y MÉTODO: Se han revisado de forma retrospectiva 1.312 casos consecutivos de derrame
pleural, de los que, por criterios clínicos, 1.014
correspondían a exudados y 298 a trasudados. Se
analizó la relación entre la concentración pleural
de hematíes y LDH mediante una regresión lineal
simple, así como las características operativas de
los criterios de Light. Finalmente se generó una
fórmula correctora de LDH pleural según la concentración de hematíes.
RESULTADOS: Se evidenció una relación lineal entre
la concentración pleural de hematíes y de LDH (r
= 0,4; p < 0,001). La especificidad de los criterios de Light fue del 81% en los pacientes cuya
cifra de hematíes en el líquido pleural era inferior
o igual que 10.000 ⫻ 106/l, y del 61% en aquellos con concentraciones superiores (p < 0,01).
La fórmula generada para corregir la LDH pleural
en función del número de hematíes permitió
identificar correctamente 24 de 64 (37%) falsos
exudados.
CONCLUSIONES: Unas concentraciones elevadas de
hematíes en el líquido pleural pueden condicionar, mediante su influencia sobre la LDH, la clasificación errónea de un trasudado como exudado
cuando se aplican los criterios de Light.
Palabras clave: Derrame pleural. Trasudado.
Exudado. Líquido pleural. Hematíes.
Lactatodeshidrogenasa.
Influence of pleural fluid red blood cell count
on the misidentification of transudates
BACKGROUND AND OBJECTIVE: Light’s criteria misclassify a quarter of transudates as exudates. We assessed the influence of red blood cell counts on
pleural lactate dehydrogenase (LDH) levels and,
thereby, on the specificity of Light’s criteria.
PATIENTS AND METHOD: We retrospectively reviewed
1,312 consecutive patients with pleural effusion,
of whom 1,014 were exudates and 298 transudates according to clinical criteria. The relationship
between pleural erythrocytes and LDH using simple linear regression analysis, as well as the operating characteristics of Light’s criteria, were assessed. Finally, a formula to correct pleural LDH
levels, according to the erythrocyte count, was generated.
RESULTS: There was a linear relationship between
the pleural erythrocyte count and LDH levels (r =
0.44; p < 0.001). Light’s criteria yielded 81%
specificity in patients with pleural erythrocyte
counts ⱕ10.000 ⫻ 106/l, as compared to 61% in
a group with a higher erythrocyte counts (p <
0.01). The application of the LDH formula enabled
the correct reclassification of 24 of 64 (37%) false
exudates.
CONCLUSIONS: A high pleural erythrocyte count, through its influence on the LDH levels, may lead to
a transudate being misclassified as an exudate after applying Light’s criteria.
Key words: Pleural effusion. Transudate. Exudate.
Pleural fluid. Erythrocytes. Lactate dehydrogenase.
770
Med Clin (Barc). 2008;131(20):770-2
La distinción entre trasudado y exudado
pleural se realiza comúnmente a través
de la medición de las concentraciones de
proteínas y lactatodeshidrogenasa (LDH)
en el líquido pleural y el suero (criterios
de Light)1. Numerosas publicaciones han
demostrado la elevada eficacia diagnóstica de estos criterios, con una sensibilidad cercana al 100% para identificar
exudados2. Sin embargo, aceptar los criterios de Light como método estándar no
exime de conocer y, si es posible, solventar su principal punto débil: la clasificación incorrecta de aproximadamente un
20-25% de trasudados como exudados2.
La bibliografía médica señala como causa fundamental de este fenómeno el
efecto que sobre las concentraciones de
proteínas y LDH pleurales tiene el tratamiento diurético en personas con insuficiencia cardíaca3.
En este estudio señalamos un segundo
factor que potencialmente influye en la
clasificación errónea de un trasudado
pleural, como es la variación de las concentraciones pleurales de LDH, causada
por un número elevado de hematíes en el
líquido pleural. Asimismo, elaboramos
una fórmula matemática para corregir
este factor de confusión.
Pacientes y método
Se han analizado retrospectivamente las características demográficas, el diagnóstico final y la bioquímica
sanguínea y del líquido pleural de 1.879 pacientes
consecutivos con derrame pleural a quienes se realizó una toracocentesis en nuestro hospital entre enero
de 1993 y julio de 2007. Se excluyeron 567 casos
con datos bioquímicos del suero o líquido pleural incompletos.
La clasificación de un derrame pleural como trasudado o exudado se basó en criterios clínicos. En particular, un trasudado requería la exclusión de cualquier enfermedad asociada a un exudado durante al
menos 3 meses de seguimiento del paciente. Por
otro lado, los criterios de Light clasifican un derrame
pleural como exudado si se cumple alguna de las siguientes condiciones: a) cociente entre proteínas del
líquido pleural y del suero mayor del 0,5; b) cociente
entre LDH del líquido pleural y del suero superior al
0,6, y c) LDH del líquido pleural por encima del 67%
del límite superior de la normalidad de esta enzima
en el suero1,4,5 (> 312 U/l en nuestro hospital). Se utilizaron los criterios comúnmente aceptados para
diagnosticar las causas específicas de derrame pleural4,5. Todas las determinaciones bioquímicas del líquido pleural se realizaron por métodos estandarizados en un autoanalizador Hitachi (modelos 717 y
917), y el recuento de hematíes se efectuó manualmente en una cámara de Thoma. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de nuestro hospital.
Análisis estadístico
Una curva de eficacia diagnóstica, generada con los
pacientes que tenían un derrame pleural de etiología
trasudativa, determinó el mejor punto de corte de la
concentración de hematíes del líquido pleural que
discriminaba entre trasudados bien y mal clasificados
por el criterio de LDH pleural. Se calcularon las características operativas de los criterios de Light en
función de dicho punto de corte, y la comparación de
porcentajes se realizó mediante el método exacto
de la distribución binomial. El coeficiente de correlación de Spearman estimó la relación entre la concentración de hematíes y de LDH pleurales en el grupo
de trasudados. Un análisis de regresión lineal simple
sirvió para predecir el valor de LDH pleural (variable
de respuesta) en función de las concentraciones de
hematíes del líquido pleural (variable explicativa) en
el grupo de trasudados mal clasificados. La pendiente del modelo de regresión lineal (cantidad de cambio en la variable de respuesta por cada unidad de
cambio en la variable explicativa) permitió desarrollar
una fórmula correctora de la LDH pleural para estos
pacientes, según esta fórmula:
LDH corregida = LDH medida –
– (pendiente ⫻ ln [hematíes líquido pleural ⫻ 106/l])
donde ln representa el logaritmo neperiano. La necesidad de una transformación logarítmica de la variable «concentración de hematíes del líquido pleural»
se debió a la heterocedasticidad en la relación de los
residuos obtenidos del modelo de regresión lineal.
La significación estadística se estableció con un valor
de p igual o inferior al 0,05. Los resultados se analizaron con el paquete estadístico SPSS, versión 14.0
(Chicago, IL, EE.UU.).
Resultados
De los 1.312 pacientes incluidos finalmente en el estudio, 768 (59%) eran varones y 544 (41%) mujeres, y su edad
Correspondencia: Dr. J.M. Porcel.
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Arnau de Vilanova.
Avda. Alcalde Rovira Roure, 80. 25198 Lleida. España.
Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 29-11-2007; aceptado para su publicación el 25-3-2008.
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PORCEL JM ET AL. INFLUENCIA DEL RECUENTO DE HEMATÍES DEL LÍQUIDO PLEURAL EN LA IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE LOS TRASUDADOS
LDH corregida = LDH observada –
– (23,5 ⫻ ln [hematíes ⫻ 106/l]).
El número de casos clasificados erróneamente como exudados por los criterios
de Light descendió de 64 (22%) a 40
(14%) cuando se aplicó dicha fórmula.
De estos 40 pacientes, en 36 (90%) el
1,0
0,8
Sensibilidad
media (desviación estándar) era de 63
(19) años. El diagnóstico final fue de derrame pleural exudado en 1.014 casos
(77%) y trasudado en los 298 restantes
(23%). Las causas más comunes de trasudado fueron la insuficiencia cardíaca
(n = 228; 76%) y el hidrotórax hepático
(n = 41; 14%), mientras que el cáncer (n
= 385; 38%), la neumonía (n = 218;
21%) y la tuberculosis (n = 131; 13%)
produjeron la mayoría de exudados.
Los criterios de Light tuvieron una sensibilidad del 97% (intervalo de confianza
[IC] del 95%, 96-98%) y una especificidad del 78% (IC del 95%, 73-83%) para
identificar exudados. De este modo, 64
casos (22%) se clasificaron erróneamente como exudados mediante dichos criterios (debido a cociente entre LDH en líquido pleural/suero > 0,6; LDH > 312
U/l, y cociente entre proteínas líquido
pleural/suero > 0,5 en 43, 19 y 36 casos,
respectivamente).
En el grupo de trasudados la concentración mediana (intervalo intercuartílico) de
hematíes en el líquido pleural fue 1.460
⫻ 106/l (5.450 ⫻ 1012/l) y en el de exudados 3.820 ⫻ 1012/l (18,910 ⫻ 1012/l)
(p < 0,01). La curva de eficacia diagnóstica (fig. 1) seleccionó una cifra de hematíes en el líquido pleural de 10.000
⫻ 106/l como óptima para discriminar
entre trasudados correcta e incorrectamente clasificados por el criterio de Light
referente a la LDH del líquido pleural
(área bajo la curva = 0,80; IC del 95%,
0,70-0,88). En 46 derrames pleurales
trasudativos (15%) el recuento de hematíes en el líquido pleural era superior a
10.000 ⫻ 106/l. Como se observa en la
tabla 1, la especificidad de la tríada de
Light para identificar exudados disminuyó
significativamente en los derrames pleurales hemáticos (20%; p < 0,01), a expensas de los 2 criterios que contienen el
valor de LDH pleural.
Se encontró una correlación significativa
entre las concentraciones pleurales de
hematíes y de LDH (r = 0,44; p < 0,001)
en los pacientes con derrame pleural trasudativo. La pendiente de la relación entre la concentración de hematíes y de
LDH pleurales en el modelo de regresión
lineal simple fue de 23,5. Por ello, para
corregir el efecto de los hematíes sobre la
LDH pleural se generó la siguiente fórmula, aplicable a los pacientes con un trasudado mal clasificado por los criterios de
Light:
0,6
0,4
0,2
Fig. 1. Curva de eficacia
diagnóstica para identificar la
concentración pleural de hematíes que identifica trasudados falsamente clasificados como exudados por el
criterio de la lactatodeshidrogenasa pleural.
0,0
0,0
derrame pleural se identificó como exudado mediante el cociente entre proteínas del líquido pleural/suero.
Cuando se aplicaron los criterios de Light
corrigiendo los valores de LDH en función de la cifra de hematíes pleurales según la fórmula propuesta, la sensibilidad
de aquéllos descendió (92%; IC del 95%,
90-94%) y la especificidad se incrementó
(86%; IC del 95%, 82-90%) de forma
significativa (p ⱕ 0,01 para ambas).
Discusión
Este estudio demuestra que la contaminación hemática del líquido pleural puede incrementar las concentraciones de
LDH pleural, de modo que un trasudado
cumpla criterios de Light para exudado.
Dado que los hematíes contienen una
gran cantidad de LDH, la hemólisis podría justificar el aumento de los valores
de LDH pleural en algunos casos6. Sin
embargo, Light y Ball7 analizaron las
0,2
0,4
0,6
1-Especificidad
0,8
1,0
isoenzimas de LDH de 12 líquidos pleurales que contenían más de 100.000 ⫻
106 hematíes/l. Sólo 5 de ellos tenían un
porcentaje mayor de LDH1 (isoenzima
predominante en el hematíe) en líquido
pleural que en suero, y en sólo un caso
dicha diferencia fue superior al 5%. No
obstante, en ninguno de los líquidos
pleurales estudiados se constataron signos macroscópicos de hemólisis. Por
ello, las conclusiones de los autores, que
señalan que la presencia de sangre en el
líquido pleural no influiría significativamente sobre la medición de LDH, deben
interpretarse con reserva. De hecho, un
par de estudios piloto establecen que la
contaminación del líquido pleural con
sangre incrementa las concentraciones
de LDH pleural8,9. Ugurman et al8 añadieron sangre del propio paciente en concentraciones crecientes (del 2 al 20% del
volumen total) a tubos que contenían líquido pleural. De 31 derrames pleurales
clasificados inicialmente como trasuda-
TABLA 1
Eficacia diagnóstica de diferentes parámetros para identificar exudados pleurales,
según la concentración de hematíes del líquido pleural
Proteínas LP/suero > 0,5
Hematíes ⱕ10.000 ⫻ 106/l
Hematíes > 10.000 ⫻ 106/l
LDH LP/suero > 0,6
Hematíes ⱕ10.000 ⫻ 106/l
Hematíes > 10.000 ⫻ 106/l
LDH LP > 312 U/l
Hematíes ⱕ10.000 ⫻ 106/l
Hematíes > 10.000 ⫻ 106/l
Criterios de Light
Hematíes ⱕ10.000 ⫻ 106/l
Hematíes > 10.000 ⫻ 106/l
N.º de pacientes
Sensibilidad
(IC del 95%)
Especificidad
(IC del 95%)
937 (71%)
375 (29%)
86% (84-89%)*
87% (84-91%)*
89% (85-93%)*
78% (66-90%)*
937 (71%)
375 (29%)
88% (86-91%)*
94% (91-96%)*
88% (85-92%)*
69% (56-83%)*
937 (71%)
375 (29%)
73% (70-76%)*
85% (82-89%)*
95% (93-98%)*
83% (72-94%)*
937 (71%)
375 (29%)
96% (95-98%)*
98% (96-99%)*
81% (76-86%)*
61% (47-75%)*
IC: intervalo de confianza; LDH: lactatodeshidrogenasa; LP: líquido pleural.
*p ⱕ0,01.
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PORCEL JM ET AL. INFLUENCIA DEL RECUENTO DE HEMATÍES DEL LÍQUIDO PLEURAL EN LA IDENTIFICACIÓN ERRÓNEA DE LOS TRASUDADOS
dos por los criterios de Light, 4 (13%) se
transformaron en exudados cuando el
tubo examinado contenía un 20% de
sangre. En nuestra investigación, el 39%
de los trasudados hemáticos se clasificaron erróneamente como exudados, frente
a sólo un 19% de los no hemáticos.
En un segundo estudio se identificaron
12 pacientes cuyo derrame pleural exudativo sólo podía explicarse por una insuficiencia cardíaca9. En 4 (33%) de ellos
la contaminación del líquido pleural con
hematíes elevó lo suficientemente la LDH
pleural para que el derrame pleural cumpliera los criterios propios de un exudado. Se propuso corregir la LDH pleural
sustrayendo 1,2 U/l de dicha enzima por
cada 1.000 hematíes ⫻ 106/l del líquido
pleural o, lo que es lo mismo, aplicar la
siguiente fórmula:
LDH corregida = LDH medida –
– 0,0012 ⫻ hematíes (⫻ 106/l),
que incluyó también el valor de la pendiente del modelo de regresión lineal9. La
fórmula diseñada en nuestro estudio consiguió identificar correctamente más de
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una tercera parte de trasudados previamente mal clasificados.
Nuestro estudio tiene limitaciones. Es necesario validar la utilidad del método de
corrección de la LDH pleural con un diseño prospectivo. Además, la aplicabilidad
clínica de la fórmula puede verse reducida
por la necesidad de calcular logaritmos.
Por último, la fórmula correctora de la
LDH tiene como finalidad mejorar la especificidad de los criterios de Light y, por lo
tanto, sólo se debería emplear en los casos en que se sospeche clínicamente un
«falso exudado». Lo contrario, es decir, la
corrección de la LDH en todo derrame
pleural disminuye la sensibilidad de los
criterios de Light en un 5%.
La presencia de un derrame pleural hemático (> 10.000 ⫻ 106 hematíes/l) reduce significativamente la especificidad
de los criterios de Light por un efecto indirecto sobre la LDH pleural. Esta circunstancia deberá tenerse en cuenta,
junto con el consumo de diuréticos,
cuando el juicio clínico y el resultado de
la aplicación de los criterios estándar
sean discordantes en la clasificación inicial de un derrame pleural.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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