Debate - International Diabetes Federation

PRÁCTICA CLÍNICA
Debate –
Terapia con insulina:
¿cuestión de elección?
La diabetes tipo 1 representa aproximadamente el 10% de la
carga total de diabetes en una población, pero, en la mayoría de
los países, es la forma más predominante de esta enfermedad
en los grupos de edad más jóvenes. El mal control glucémico
en un niño que viva con diabetes (HBA1c > 7,0%) irá unido al
desarrollo de graves complicaciones diabéticas con el paso
del tiempo y a la muerte precoz. El objetivo de los mejores
estándares clínicos para el tratamiento de la diabetes tipo 1 es
imitar lo más estrechamente posible el reemplazo de insulina
fisiológico y, para conseguirlo, hay dos enfoques terapéuticos
principales: la terapia con inyecciones diarias múltiples (IDM)
o la terapia con bomba de insulina. Las IDM son el tratamiento
estándar aceptado para mantener la glucemia lo más cerca
posible a lo normal a fin de reducir el riesgo de complicaciones,
pero se van acumulando pruebas de que las IDM no logran un
control de glucosa óptimo con la misma eficacia que la terapia
con bomba de insulina. Quienes defienden la terapia con bomba
mantienen que sus beneficios a largo plazo sobrepasan con
creces sus costes (7.000 USD por el mecanismo y un mínimo
de 2.500 USD al año en suministros), debido a que la terapia
con bomba mejora los valores de HbA1c y reduce el número de
complicaciones graves, haciendo, por lo tanto, que la inversión
en programas con bomba sea una propuesta económicamente
eficaz a tener en cuenta a la hora de tratar la carga de diabetes.
Para arrojar luz sobre la controversia que rodea las prácticas
de tratamiento óptimo para los niños que viven con diabetes,
Diabetes Voice ha invitado a dos expertos a fin de que contribuyan con sus opiniones a favor o en contra de las guías que requieren la terapia con bomba de insulina como primera opción
de tratamiento en la atención pediátrica de la diabetes tipo 1.
34
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
¿Qué es lo importante?
¿La bomba de insulina, las inyecciones
diarias múltiples o mejorar el acceso
a un tratamiento?
Kaushik Ramaiya
La diabetes tipo 1, que inicialmente se consideraba rara en África y
estandarización de las jeringuillas y la interrupción de suministros,
en otros países en desarrollo, se ha convertido en el último cuarto
los altos costes y la falta de consumibles para las herramientas de
de siglo en uno de los principales problemas de salud. Se calcula
diagnóstico, la escasez de trabajadores sanitarios y el peso de las
que la diabetes tipo 1 afecta a 19.000 personas en los países más
creencias tradicionales.
pobres del mundo1 pero que, debido a la falta de datos fiables sobre
estos países, la verdadera carga podría estar enmascarada. La baja
Con el panorama recién descrito, ofrecer terapia con bomba de
prevalencia de diabetes tipo 1 es un reflejo de los fallos de pronóstico,
insulina a niños u otros pacientes con diabetes tipo 1 es un sueño
la baja incidencia y la falta o el error de diagnóstico. Además, es
lejano en los países en desarrollo del África Subsahariana. Podría
probable que la diabetes tipo 1 sea una de las prioridades más bajas
ser asequible y accesible para unos pocos privilegiados, pero, para
de los respectivos ministerios de salud en los países en desarrollo si
la mayoría, el desafío es lograr acceder a la cantidad adecuada de
tenemos en cuenta su baja prevalencia y sus altos costes.
inyecciones diarias múltiples.
En Tanzania, el coste anual medio por la atención a un paciente
Con el fin de lograr un control razonable de la glucemia en niños
con diabetes insulinodependiente se ha calculado que ronda los
menores de 12 años que viven con diabetes tipo 1 en los países en
229 USD, de los cuales dos tercios van a la compra de insulina.3
desarrollo del África Subsahariana, las inyecciones diarias múltiples
En otro estudio de Tanzania, alrededor del 50% de los pacientes
son el camino a seguir, siempre y cuando los problemas a la hora de
consideraba su enfermedad como un importante problema físico
garantizar el acceso a la insulina, las jeringuillas, las herramientas
y fisiológico y el coste mensual medio por paciente tratado con
de análisis y profesionales sanitarios adecuadamente preparados se
insulina equivalía al 26% del salario mínimo.
puedan superar. Afortunadamente, se han logrado avances positi-
2
4
vos en estos países a la hora de mejorar dicho acceso a la atención
La mayoría de países del África Subsahariana ya tiene una gran carga
sanitaria para los niños con diabetes tipo 1.
de enfermedades contagiosas como el VIH/SIDA, la tuberculosis
y la malaria.5 Con un gran porcentaje de la población viviendo
El programa Life for a Child de la Federación Internacional de
por debajo del umbral de la pobreza, hay grandes desafíos por
Diabetes (FID), ha sido esencial a la hora de iniciar un mejor acceso
delante a la hora de gestionar la “doble carga” de enfermedades
a la atención para los niños con diabetes tipo 1 en varios países del
transmisibles y no transmisibles. Los principales obstáculos que
Tercer Mundo. El programa ha facilitado el suministro de insulina,
dificultan el acceso a la atención para los pacientes con diabetes
jeringuillas y herramientas de análisis, así como la formación de
insulinodependiente en Mozambique y Zambia es la interrupción
profesionales sanitarios y educación para niños y sus cuidadores.
del suministro de insulina y lo inasequible de sus costes, la falta de
Nuestra experiencia en el caso de Tanzania, que es beneficiaria del
6
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 35
PRÁCTICA CLÍNICA
programa Life for a Child, ha sido variable. A pesar de la oferta
de insulina, jeringuillas, herramientas de análisis y profesionales sanitarios adecuadamente preparados (endocrinólogos
pediátricos, endocrinólogos del adulto, funcionarios clínicos,
enfermeros, educadores diabéticos y nutricionistas), lograr el
objetivo de una HbA1c <7% implica muchos desafíos.
Entre dichos desafíos se encuentra la falta de observancia, las
dificultades a la hora de ofrecer una educación al paciente que
le haga comprender las consecuencias a largo plazo, la falta de
implicación de los padres en el control de su hijo y sus reticencias
a la hora de permitir que el niño se realice varios análisis de
glucosa en sangre y se administre múltiples inyecciones diarias
de insulina, sumadas a ciertos componentes socioeconómicos,
como la falta de acceso a comida con regularidad. Por lo tanto,
las inyecciones de insulina se administran en base a “como y
cuando hagan falta”.
Por lo tanto, es importante garantizar que todos los componentes
de la atención (etiología, patofisiología, farmacoterapia, nutrición
y factores sociales y económicos) se tienen en consideración antes
de tomar una decisión sobre qué es lo más adecuado para cada
niño en particular. Es decir, el tratamiento de cada niño debería
ser personalizado de modo que logre el mejor control posible.
Los beneficios de la
bomba de insulina
están claros, pero
las bombas no son
para cualquiera
Emily G Moser y Satish K Garg
La bomba de insulina sigue siendo el sistema más parecido al fisiológico de administración de insulina de que disponemos hoy día. Las
células beta que funcionan en el páncreas de una persona sin diabetes
tipo 1 liberan continuamente una pequeña cantidad de insulina
de acción rápida (que denominamos insulina basal) en dirección
al hígado, además de los bolus de insulina de acción rápida que se
liberan con las comidas a fin de mantener los niveles de glucemia a
lo largo del día. Una bomba de insulina administra esta hormona de
manera similar, al inyectar pequeñas cantidades de insulina de acción
rápida por vía subcutánea sin recurrir a análogos de la insulina de
acción prolongada. Un bolus de insulina de acción rápida se puede
administrar poco antes de las comidas para imitar el bolus de insulina
fisiológico. El objetivo final de la administración de insulina en pacientes con diabetes tipo 1 debería ser imitar la liberación fisiológica
de insulina, tal y como lo hace una bomba de insulina.
Se ha demostrado mediante metaanálisis y varios estudios independientes que la bomba de insulina reduce el nivel de hemoglobina
glucosilada (HbA1c), la dosis total de insulina, la variabilidad glucémica y la incidencia de hipoglucemia grave si la comparamos con
las IDM en pacientes con diabetes tipo 1.7,8 Sin embargo, la mejora
del nivel de HbA1c y la reducción de casos de hipoglucemia es más
notable en individuos de más edad, con una duración más larga
de la diabetes y un nivel base de HbA1c más alto.7,9 La bomba de
insulina tiene un nivel de satisfacción superior en los pacientes que
las IDM, posiblemente debido a su mayor portabilidad y facilidad
para la dosificación de la insulina.10,11 Además, la interrupción de
la infusión de insulina y los factores de sensibilidad permiten que
se mejore el control de la administración de esta hormona y la
modificación de las dosis en base al nivel de actividad, la ingesta
alimentaria y en caso de enfermedad.10,11
Entre los beneficios específicos para los niños pequeños con diabetes
tipo 1 de la bomba de insulina se encuentra la capacidad de administrar
más fácilmente bolus múltiples de insulina sin aumentar el número
de inyecciones, debido a su alta frecuencia y a lo impredecible de los
horarios y las cantidades de comida, permitiendo una dosificación
más exacta de dicha hormona. Además, la capacidad de una bomba
de insulina de predecir la cantidad de insulina activa en cada momento
evita el “almacenamiento de insulina” (por inyectar una dosis de insulina
36
El método ideal de administrar insulina para pacientes con diabetes
demasiado pronto tras una dosis previa, aumentando así el riesgo de
tipo 1 sigue siendo objeto de debate, especialmente cuando se habla
hipoglucemia) como resultado de comidas y dosificación frecuentes
de niños de corta edad, adolescentes y jóvenes adultos con diabetes
de insulina. Por otra parte, la capacidad de aplicar múltiples índices
tipo 1. Aunque existan ventajas y desventajas tanto para las inyec-
de insulina basal y carbohidratos a las proporciones de insulina resulta
ciones diarias múltiples (IDM) de insulina como para las bombas
especialmente beneficiosa en niños que requieren con frecuencia di-
de insulina o la infusión continua subcutánea de insulina (ICSI), la
ferir las dosis de insulina dependiendo del momento de la comida o el
bomba de insulina debería considerarse una opción importante para
aperitivo.12 Debido a la facilidad de la bomba de modificar la dosis de
la administración de insulina en la diabetes tipo 1.
insulina administrada, ésta podría ser preferible cuando la dosificación
DiabetesVoice
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
PRÁCTICA CLÍNICA
total de insulina aumenta de manera natural al aumentar la resistencia
a la insulina durante la pubertad.
A pesar de los claros beneficios de la terapia con bomba de insulina,
podría no ser la mejor opción para todos los pacientes con diabetes
tipo 1. Algunos podrían no querer realizar el número adecuado de
mediciones diarias de glucemia, posiblemente debido a los costes o a
las circunstancias, lo cual es importante para garantizar la seguridad.13
Además, la bomba de insulina tiene, en teoría, un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) debido a la posibilidad de fallo de la bomba.10 Sin
embargo, varios estudios han demostrado índices similares de CAD tanto
en usuarios de IDM como de bomba. Por último, el coste de la bomba de
insulina es más alto que el de las IDM. Entre las desventajas específicas
de que los niños utilicen una bomba de insulina se encuentra la cantidad
limitada de lugares disponibles para colocar los catéteres de la bomba y
la mayor sensibilidad al adhesivo que utilizan los equipos de infusión.
El método ideal de administración de insulina y monitorización continua de glucosa sería un sistema de circuito cerrado, en el cual la cantidad
de insulina inyectada se modificase mediante los datos procedentes de
una monitorización continua de la glucemia que informasen de los valores presentes y las tendencias de los niveles de glucosa. Varios pequeños
ensayos clínicos previos, no al azar, realizados en Europa, en los que se
han utilizado bombas de insulina equipadas con la función Low Glucose
Suspend (LGS, o interrupción automática en caso de hipoglucemia) han
demostrado un descenso notable de la hipoglucemia, sin hiperglucemia
de rebote ni cambios de la HbA1c.14 Dos ensayos clínicos grandes, al
azar, recientemente concluidos (ambos sobre hipoglucemia inducida
mediante el ejercicio en la clínica y en casa), los estudios ASPIRE
(Automation to Simulate Pancreatic Insulin Response o “Autómatas para
simular la respuesta pancreática de insulina”), han demostrado que la
característica Low Glucose Suspend en la terapia mediante bombas
de insulina con sensores mejorados, un primer paso hacia un sistema
de circuito cerrado, mostró un descenso de la hipoglucemia sin que
hubiese cambios en la HbA1c.15,16 Las bombas de insulina con sensores
mejorados, equipadas con LGS, están disponibles en Europa y otras
muchas partes del mundo, pero la función LGS aún no ha obtenido la
aprobación de la FDA en los Estados Unidos.
En conclusión, mientras que las IDM son una opción viable para la
administración de insulina, creemos que el uso de bombas de insulina
debería tenerse en cuenta para pacientes con diabetes tipo 1, ya que
imita la liberación fisiológica de la insulina, reduce los casos de hipoglucemia y el nivel de HbA1c y es un primer paso hacia un sistema de
circuito cerrado, la tecnología ideal emergente para el control diabético.
Deberían tenerse especialmente en cuenta las situaciones individuales
antes de determinar el método más apropiado de administración de
Kaushik Ramaiya, Emily G Moser y Satish K Garg
Kaushik Ramaiya es médico especializado y CEO del hospital Shree
Hindu Mandal, en Dar es Salaam (Tanzania). También es profesor
honorífico del departamento de Medicina Interna de la Universidad
Muhimbili de Salud y Ciencias Asociadas en Dar es Salaam.
Emily G Moser es estudiante de cuarto año de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Colorado, en Denver (EEUU).
El profesor Garg es catedrático de Medicina y Pediatría por la
Universidad de Colorado, en Denver (EEUU).
Bibliografía
1. Yudkin JS. Insulin for the World’s poorest countries. Lancet 2000; 355: 919-21.
2. Makani J, Matuja W, Liyambo E, et al. Admission diagnosis of cerebral
malaria in adults in an endemic area of Tanzania: Implications and clinical
description. Q J Med 2003; 96: 355-62.
3. Chale SSJ, Mclarty DG. The economics of diabetes care: Africa. In the
International Textbooks of Diabetes Mellitus by Albert KGMM, Zimmet P,
De Fronzo RA, et al. John Wiley & Sons. London, 1997.
4. Neuhann HF, Warter-Neuhann C, Lyaruu I, et al. Diabetes care in Kilimanjaro
region: clinical presentation and problems of patients of the diabetes clinic
at the regional referral hospital – an inventory before structured intervention.
Diab Med 2002; 19: 509-13.
5. World Health Organization. Preventing Chronic Diseases – a vital investment.
WHO. Geneva, 2005.
6. Beran D, Yudkin JS, Courten M. Access to care for patients with insulinrequiring diabetes in developing countries. Diabetes Care 2005; 28: 2136-40.
7. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type
1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with
continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008; 25: 765-74.
8. Garg SK. Impact of insulin delivery devices in diabetes care. Diabetes Technol
Ther 2010: 12; S1-4.
9. Skyler JS. Continuous subcutaneous insulin infusion - an historical perspective.
Diabetes Technol Ther 2010; 12: S5-9.
10. Moser EG, Morris AA, Garg SK. Emerging diabetes therapies and technologies.
Diabetes Res Clin Pract 2012; 97: 16-26.
11. Nicolucci A, Maione A, Franciosi M, et al. Quality of life and treatment
satisfaction in adults with type 1 diabetes: a comparison between continuous
subcutaneous insulin infusion and multiple daily injections.
Diabetes Med 2008; 25: 213–20.
12. Rabbone I, Scaramuzza A, Bobbio A, et al. Insulin pump therapy
management in very young children with type 1 diabetes using continuous
subcutaneous insulin infusion. Diabetes Technol Ther 2009: 11; 707-9.
13. Lenhard MJ. Patient selection criteria for continuous subcutaneous insulin
infusion (CSII). Infusystems USA 2006; 3: 1-4.
14. Choudhary P, Shin J, Wang Y, et al. Insulin pump therapy with automated
insulin suspension in response to hypoglycemia: reduction in nocturnal
hypoglycemia in those at greatest risk. Diabetes Care 2011; 34: 2023-5.
15. Garg S, Brazg RL, Bailey TS, et al. Reduction in duration of hypoglycemia
by automatic suspension of insulin delivery: the in-clinic ASPIRE study.
Diabetes Technol Ther 2012; 14: 205-9.
16. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, et al. for the ASPIRE In-Home
Study Group. Threshold based insulin pump feedback for reduction of
hypoglycemia. N Engl J Med 2013; doi:10.1056/NEJMoa1303576
insulina para pacientes diagnosticados con diabetes tipo 1.
Septiembre 2013 • Volumen 58 • Número especial 1
DiabetesVoice 37