PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Con formato: Abajo: 0,95 cm
UNIVERSIDAD DE COLIMA
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
“Estado clínico, inmunológico y virológico inicial de los
pacientes con infección por VIH en la clínica de VIH del
Hospital Regional de Colima”
Tesis que para obtener el diploma de
Especialista en Medicina Interna
Presenta
Dra. Mónica Ríos Silva
Médica cirujana y partera
Asesor
Dr. Rodolfo José Ochoa Jiménez
Especialista en Medicina Interna
Con formato: Derecha: 0,63 cm
1
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA
Hospital Regional de Colima
Departamento de Enseñanza
Colima, Colima a 19 de Febrero de 2007
DRA. KARLA BERENICE CARRAZCO PEÑA
Coordinadora de Especialidades Médicas
Facultad de Medicina
Por medio de la presente, hago de su conocimiento que he leído la Tesis de especialidad de la
Médica Mónica Ríos Silva, la cual lleva por título“Estado clínico, inmunológico y virológico inicial
de los pacientes con infección por VIH en la clínica de VIH del Hospital Regional de Colima”.
Esta tesis ha concluido y cumplido los requisitos para presentar el examen de postgrado de la
Especialidad en Medicina Interna.
ATENTAMENTE
Médico Especialista Medicina Interna Rodolfo José Ochoa Jiménez
Adscrito Clínica de VIH Hospital Regional de Colima
Con formato: Derecha: 0,63 cm
2
Dedicada los motivos de mi existencia: Valeria Isabel y Mónica
Alejandra
Con formato: Derecha: 0,63 cm
3
A la paciencia, apoyo y amor de mi esposo Roberto
Con formato: Derecha: 0,63 cm
4
Mi gratitud infinita
Al apoyo que con nada pago de mis padres: Octavio y Chiquis
Con formato: Derecha: 0,63 cm
5
A quienes que sin sus palabras de aliento y apoyo
desinteresado no estaría donde estoy ahora
Doña Esthela y Don Roberto
Todos los médicos internistas del Hospital Regional de Colima
Con formato: Derecha: 0,63 cm
6
RESUMEN
Objetivo: Determinar el estado clínico, inmunológico y virológico iniciales de los
pacientes con infección por VIH de la secretaría de Salud de Colima. Metodología:
Mediante un estudio transversal se analizaron expedientes de 125 pacientes de la
clínica de VIH del Hospital Regional de Colima para recabar la DO–n del
inmunoensayo, la carga viral, el conteo CD4 y los aspectos clínicos, al momento del
diagnóstico. Resultados: Al diagnóstico, 42.34% de los pacientes se encontraban en
estadio A, 13.51% en B y 44.14% en C. La DO-n media fue 12.96. La media de carga
viral fue 96 260 copias/ml
y 48.52% presentaban carga viral mayor a 55.000
copias/ml. El conteo CD4 fue 270 cels/μl y el 46.66% presentó conteo CD4 menor a
200cels/ μl. Conclusiones: Al momento del diagnóstico 4 de cada 5 pacientes
requieren inicio de TAR (Cuadro cínico y/o CD4 y/o CV). El 46.66% de los pacientes
tienen criterio por CD4 de inicio de TAR. El 95.29% de los pacientes tiene niveles de
DO-n que sugieren infección crónica. No existe asociación entre los niveles de CD4,
carga viral o estadio clínico con los niveles de DO-n. En pacientes con conteo de
CD4 menor de 50 cels/μl, la carga viral fue significativamente mayor que el resto de
los pacientes (143 646 copias/ml vs 69 895 copias/ml, p < 0.05). Los niveles de DO-n
encontrados en los pacientes estudiados sugieren infección crónica.
I
Con formato: Derecha: 0,63 cm
7
Abstract
Objective: To asses baseline clinical, immunologic and virologic status of HIV
patients in a secondary care hospital in Colima (West of Mexico). Methods: In a
cross-sectional design, 125 HIV patients medical records were reviewed and optical
density ratio (OD-r) of immunoassay, viral load, CD4 count and clinical variables at
baseline time, were registered. Results: At baseline, 42.34% of patients were in A
stage, 13.51% in B stage and 44.14% in C stage. Median DO-r was 12.96, median
viral load was 96 260 copies/ml, 48.52% of patients had viral load over 55.000
copies/ml. Median CD4 count was 267 cels/μl, 46.66% of patients were under 200
cels/μl. Conclusions: At diagnostic time, 4 of each 5 patients needed to start HAART
(clinical stage and/or CD4 and/or CV). Almost half of patients had CD4 criteria for
HAART. Ninety-five percent of patients had OD-r suggestive of chronic HIV infection.
Any statistical association between CD4, viral load or clinical stage with OD-r was
found. In patients with CD4 count below 50 cel/μl, viral load was significant higher
than rest of patients (143 646 copies/ml Vs. 69 895 copies/ml, p < 0.05). OD-r levels
found in this patients are suggestive of chronic infection.
II
Con formato: Derecha: 0,63 cm
8
TABLA DE CONTENIDO
ANTECEDENTES 21
MARCO TEORICO 37
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................................................... 37
JUSTIFICACION ............................................................................................................................................. 38
OBJETIVO GENERAL.................................................................................................................................... 42
VARIABLES ..................................................................................................................................................... 43
MATERIAL Y METODOS 47
UNIVERSO DE ESTUDIO...................................................................................................................................... 47
TIPO DE ESTUDIO ............................................................................................................................................... 47
CRITERIOS DE SELECCIÓN ....................................................................................................................... 48
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO ................................................................................................ 50
ANALISIS ESTADÍSTICO .............................................................................................................................. 50
RESULTADOS
51
DISCUSION 58
CONCLUSIONES 60
BIBLIOGRAFIA
ANEXO 1
61
65
INDICE DE TABLAS
TABLA 1 CAUSAS DE FALSOS POSITIVOS EN LA PRUEBA SÉRICA DE DETECCIÓN DE
ANTICUERPOS ANTI-VIH
....................................................................................... 27
Con formato: Derecha: 0,63 cm
9
TABLA 2. CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS EN LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS
ANTI-VIH
............................................................................................................. 28
TABLA 3. CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL ................................ 31
TABLA 4. NIVELES DE CARGA VIRAL (COPIAS/ML) DE ACUERDO A ESTADIO CLÍNICO ............. 51
TABLA 5. NIVELES DE LINFOCITOS CD4 (CELS/L) DE ACUERDO A ESTADIO CLÍNICO .......... 53
TABLA 6 CARGA VIRAL
EN COPIAS/ML DE ACUERDO A NIVELES DE CD4 (CELS/L) .............
56
Con formato: Derecha: 0,63 cm
10
Con formato: Fuente: 12 pto
Con formato: Izquierda, Sangría:
Izquierda: 0 cm, Primera línea: 0 cm
UNIVERSIDAD DE COLIMA
Con formato: Izquierda
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA
“Estado clínico, inmunológico y virológico inicial de los
pacientes con infección por VIH en la clínica de VIH del
Hospital Regional de Colima”
Tesis que para obtener el diploma de
Especialista en Medicina Interna
Presenta
Con formato: Título 1
Con formato: Izquierda
Dra. Mónica Ríos Silva
Médica cirujana y partera
Asesor
Dr. Rodolfo José Ochoa Jiménez
Especialista en Medicina Interna
Con formato: Derecha: 0,63 cm
11
Con formato: Fuente: 12 pto
SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COLIMA
Con formato: Derecha: 0,63 cm
12
Hospital Regional de Colima
Departamento de Enseñanza
Colima, Colima a 12 de Diciembre de 2006
Con formato: Fuente: Negrita
Por medio de la presente, hago de su conocimiento que he
leído la Tesis de especialidad de la Médica Mónica Ríos
Silva, la cual lleva por título“Estado clínico, inmunológico y virológico
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
inicial de los pacientes con infección por VIH en la clínica de VIH del Hospital
Regional de Colima”.
Esta tesis ha concluido y cumplido los requisitos para presentar el
examen de postgrado de la Especialidad en Medicina Interna.
ATENTAMENTE
Con formato: Derecha: 0,63 cm
13
Médico Especialista Medicina Interna Rodolfo José Ochoa
Jiménez
Con formato: Fuente: Negrita
Adscrito Clínica de VIH Hospital Regional de Colima
Colima, Colima
Con formato: Derecha: 0,63 cm
14
El agradecimiento infinito a la paciencia, apoyo y amor de
mi esposo Roberto
Con formato: Derecha: 0,63 cm
15
Con formato: Título 1
Con formato: Título 1, Izquierda
Dedicada los motivos de mi existencia: Valeria Isabel y
Mónica Alejandra
Con formato: Derecha: 0,63 cm
16
Agradezco infinitamente
Al apoyo que con nada pago de mis padres: Octavio y
Chiquis
Con formato: Derecha: 0,63 cm
17
A quienes que sin sus palabras de aliento y apoyo
desinteresado no estaría donde estoy ahora
Doña Esthela y Don Roberto
Todos los médicos internistas del Hospital Regional de
Colima
Con formato: Derecha: 0,63 cm
18
RESUMEN
Con formato: Título 1
Con formato: Título 1, Izquierda
Introducción: La infección por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a 1 de cada 1000
mexicanos adultos. El diagnóstico inicia con la detección
del anticuerpo y se corrobora con pruebas
complementarias. La evaluación inicial requiere considerar
los aspectos clínico, inmunológico y virológico. En el
estado de Colima, no se conocen las características
basales de los pacientes en quienes se detecta infección
por VIH. Objetivo: Determinar el estado clínico,
inmunológico y virológico iniciales de los pacientes con
infección por VIH de la secretaría de Salud de Colima e
identificar aspectos susceptibles de perfeccionar en el
diagnóstico y evaluación inicial.. Metodología: Mediante un
estudio transversal se analizaron los expedientes de 125
pacientes de la clínica de VIH del Hospital Regional de
Colima para recabar la DOdensidad –n óptica del
inmunoensayo, la carga viral, el conteo de CD4 y los
aspectos clínicos, al momento del diagnóstico, incluyendo
el estadio clínico según la clasificación del CDC..
Resultados: Al diagnóstico, 42.34% de los pacientes se
encontraban en estadio A, 13.51% en B y 44.14% en C. La
DO-n media fue 12.96 (DE 12.82). La media de carga viral
basal media fue de 96. 260 copias/ l (DE117 .967.6) y
48.52% presentaban carga viral mayor a 55.000 copias/m l;
El conteo , ientras que para los CD4, con una media
calculada fue en 269.85 células/μml (DE 246.978) . La
media de la densidad óptica normalizada fue de 12.96nm
(DE 12.82). El 48.52% de los pacientes presentaban cargas
virales basales mayores de 55 000 copias y el 43.90%
presentó conteoniveles de CD4 menores ade 200cel/ μlml.
No se encontró diferencia significativa entre las medias de
las densidades ópticas cuando se compararon entre los
Con formato: Derecha: 0,63 cm
19
deferentes estadios clínicos, carga viral o CD4. De acuerdo
a estadio clínico un poco más de la mitad de los pacientes
tienen criterio para iniciar tratamiento antirretoviral desde
su primera evaluación. Conclusiones: Al momento del
diagnóstico 4 de cada 5 pacientes requieren inicio de TAR
(Cuadro cínico y/o CD4 y/o CV) El 43.90% de los pacientes
tienen criterio por CD4 de inicio de TARtratamiento
antirretroviral. Los niveles mayores de 55 000 copias
indicativo de inicio de TARtratamiento antiretroviral están
presentes en 48.27% de los pacientes. El 95.29% de los
pacientes tiene niveles de densidad óptica normalizada que
sugieren infección crónica. No existe asociación entre los
niveles de CD4, carga viral o estadio clínico con los niveles
de densidad óptica normalizada.
Con formato: Título 1, Izquierda,
Interlineado: sencillo
Con formato: Izquierda
Con formato: Izquierda
Con formato: Derecha: 0,63 cm
20
Abstract
Con formato: Título 1, Interlineado:
sencillo
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Objective: To asses baseline clinical, immunologic and
virologic status of HIV patients in a secondary care hospital
in Colima (West of Mexico). Methods: In a cross-sectional
design, 125 HIV patients medical records were reviewed
and optical density ratio (OD-r) of immunoassasy, viral
load, CD4 count and clinical variables at baseline time,
were registered. Results: At baseline, 42.34% of patients
were in A stage, 13.51% in B stage and 44.14% in C stage.
La DO-n media fue 12.96 (DE 12.82). La media de carga viral
fue 96.260 copias/ l (DE117.967.6) y 48.52% presentaban
carga viral mayor a 55.000 copias/ l; El conteo CD4 fue
269.85 células/μl (DE 246.978) y el 43.90% presentó conteo
CD4 menor a 200cel/ μl. Conclusions: Al momento del
diagnóstico 4 de cada 5 pacientes requieren inicio de TAR
(Cuadro cínico y/o CD4 y/o CV) El 43.90% de los pacientes
tienen criterio por CD4 de inicio de TAR. Los niveles
mayores de 55 000 copias indicativo de inicio de TAR están
presentes en 48.27% de los pacientes. El 95.29% de los
pacientes tiene niveles de densidad óptica normalizada que
sugieren infección crónica. No existe asociación entre los
niveles de CD4, carga viral o estadio clínico con los niveles
de densidad óptica normalizada.
Con formato: Título 1, Izquierda,
Interlineado: sencillo
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Fuente: Negrita,
Español (España, internacional)
ANTECEDENTES
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas
La epidemia de infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH)
fue reconocida en los Estados Unidos por primera vez en el año de 1981, . , aAlal
final del año 2003 1 039 000-1 185 000 personas habían sido diagnosticadas
portadoras de la infección yla prevalencia en ese mismo país se estimó en 1 ,039
,000-1 ,185 ,000 de personas y aproximadamente 24%-27% de ellas desconocían
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Justificado, Sangría:
Primera línea: 1,25 cm, Interlineado:
1,5 líneas
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Derecha: 0,63 cm
21
ser portadores de la mismainfección (1). Si bien el número de casos por año ha
venido disminuyendo, el número de personas viviendo con VIH se ha incrementado,
Ppara el año 2005 la incidencia prevalencia en Estados Unidos se estimó a en 476
095 personas en comparación con un año previo donde la prevalencia fue de 462
792 personas. (2)
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
20.2 por 100 000 habitantes. (1)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
El advenimiento de tratamientos más efectivos ha incrementado la sobrevida
de estos pacientes, la proporción de personas vivas después de 2 años de
diagnosticarse síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) se incrementó de
44% de 1981–1992 a 85% durante el periodo 1996-2000. Por éste motivo la
prevalencia de la enfermedad se incrementa cada vez más. (1)
El VIH pertenece a la familia retroviridae (Retrovirus). Los retrovirus se
caracterizan por poseer enzimas que posibilitan el proceso de retro-trascripción, es
Con formato: Fuente: 12 pto, Sin
Negrita
Con formato: Fuente: 12 pto, Sin
Negrita
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Normal, Sangría:
Primera línea: 1,25 cm, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto, Interlineado:
1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
decir, la generación de ácido desoxirribonucleico (ADN) a partir de ácido ribonucleico
(ARN). La retro-trascripción es un mecanismo fundamental de replicación de los
retrovirus (23). Se conocen 4 retrovirus que causan enfermedad en el ser humano:
Los virus linfotrópico T humano (HTLV) I y HTLV II, por cuya patogenia son llamados
virus transformantes y, el VIH-1 y VIH-2, que son virus citopáticos.La retrotrascripción es el mecanismo fundamental de replicaciónpatogenia de los VIH (2). Se
conocen 4 retrovirus que causan enfermedad en el ser humano: Los virus linfotrópico
T humano (HTLV) I y HTLV II, por cuya patogenia son llamados virus transformantes
y, el VIH-1 y VIH-2, que son virus citopáticos. En México y el mundo, la principal
causa de enfermedad por VIH es el VIH 1; en nuestro país, la infección por VIH-2 es
rara. El VIH-1 está compuesto por una envoltura lipídica que rodea una la cápside y
a que
una porción central más densa que , contienen además las enzimas
necesarias para su replicación: transcriptasa reversa e integrasa. El DNA producto
de la transcripción de RNA viral se denomina provirus. Los genes del VIH-1 están
localizados en la porción central de DNA proviral y codifican al menos nueve
proteínas que se dividen a de acuerdo a su función en 3 clases: Las proteínas
estructurales mayores: Gag, Pol, y Env; la proteínas reguladoras: Tat y Rev y por
último las proteínas accesorias: Vpu, Vpr, Vif, and Nef (34). La regulación de la
Con formato: Derecha: 0,63 cm
22
transcripción genética está dada por mecanismos de en la célula huésped y por
mecanismo virales. (45)
En los últimos años la vía más común de infección se ha atribuido al contacto
sexual de hombre- con hombre en un 44% de los casos seguido por el contacto
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
sexual heterosexual (34%) y el uso de drogas intravenosas (17%), el 4% de los
casos han tenido tanto relaciones homosexuales hombre- hombre como uso de
drogas intravenosas; la transmisión perinatal por otro lado correspondió a 0.6%.(1)
La infección por VIH tiene un espectro clínico reconocido. Se pueden reconocer 7 3 4
Con formato: Color de fuente:
Automático
fases de la infecciónn (2):):
Con formato: Color de fuente:
Automático
1.- Transmisión viral: En los últimos años la vía más común de infección se ha
Con formato: Sangría: Izquierda: 0
cm, Primera línea: 0 cm, Derecha: 0
cm, Espacio Antes: 5 pto, Después: 5
pto, Interlineado: 1,5 líneas, Control
de líneas viudas y huérfanas, Ajustar
espacio entre texto latino y asiático,
Ajustar espacio entre texto asiático y
números
atribuido al contacto sexual de hombre con hombre en un 44% de los casos seguido
por el contacto sexual heterosexual (34%) y el uso de drogas intravenosas (17%), el
4% de los casos han tenido tanto relaciones homosexuales hombre- hombre como
uso de drogas intravenosas; la transmisión perinatal por otro lado correspondió a
0.6%.(1)
Con formato: Color de fuente:
Automático
12.- Infección primaria o aguda por VIH: La infección aguda por VIH se manifiesta
frecuentemente como una enfermedad febril y evidencia clínica de diseminación de
la infección al sistema linfático, el sistema nervioso central entre otros sistemas.
Suelen presentarse altos niveles plasmáticos del virus mientras que los anticuerpos
suelen ser indetectables o con títulos bajos, sus niveles comienzan a incrementarse
cuando la viremia comienza a descender y mantenerse estable. La infección primaria
sintomática se ha detectadoreportado en 50 a 90% de los casos. (23)
23.- Periodo de latencia clínica con o sin linfadenopatía: Es un periodo asintomático
durante el cual generalmente los pacientes no tienen hallazgos en la exploración
física aunque algunos pueden presentar linfadenopatía. La linfadenopatía persistente
generalizada se define por crecimiento ganglionar de al menos dos sitios no
contiguos diferentes al área inguinal. Estos ganglios son ricos en VIH. (56). Sin
embargo, a pesar de que el paciente pueda estar asintomático la replicación viral se
mantiene estable pero persiste originando la destrucción de linfocitos CD4;, la
velocidad en que esto se lleve a cabo dependerá de las características del virus y del
huésped.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
23
34.- Etapa sintomáticaPeriodo síntomático y síndrome de inmunodeficiencia
adquirida (SIDA): Es el estado clínico que que se manifiesta por condiciones
provocadas por la inmunosupresión. E originada por el VIH,,
como
serológicamente.
Clínicamente
existe
padecimientoenfermedadess que son definitoriaos de
SIDA mientras que serológicamente
tanto clínicamente
una
serie
de
infección sintomática o de
niveles por debajo de 200 linfccitoslinfocitos
célulasCD4/l de linfocitos CD4 o una carga viral arriba de 55 000 copias/ml también
Con formato: Fuente: Symbol
definen SIDAel síndrome. (67)
El Centro de control de enfermedades en Estados Unidos (CDC) ha clasificado
la infección por VIH en tres categorías clínicas:

Categoría A: pacientes asintomáticos (en periodo de latencia clínica), con
linfadenopatía persistente o con infección aguda. (67)
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Derecha: 0 cm, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas, Control de
líneas viudas y huérfanas, Ajustar
espacio entre texto latino y asiático,
Ajustar espacio entre texto asiático y
números
Con formato: Numeración y viñetas


Categoría B: pacientes con angiomatosis bacilar, candidosis orofaríngea,
Con formato: Numeración y viñetas
candidosis vulvovaginal persistente , recurrente o con pobre respuesta al
tratamiento, displasia cervical, síntomas constitucionales o diarrea de más de
un mes, leucoplaquia pilosa, herpes zoster al menos en dos ocasiones
involucrando más de un dermatoma, púrpura trombocitopénica idiopática,
enfermedad inflamatoria pélvica y neuropatía periférica. (67)

 Categoría C (SIDA): son condiciones definitorias de SIDA: Ccandidosis en
bronquios, traquea o pulmones, candidosis esofágica, cáncer cervicouterino
invasivo, coccidiodomicosis diseminada o extrapulmonar, criptococosis
extrapulmonar,
cristosporidiosis
crónica
intestinal,
infección
Con formato: Derecha: 0 cm,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas, Sin viñetas ni
numeración, Control de líneas viudas y
huérfanas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
Con formato: Numeración y viñetas
por
citomegalovirus incluyendo retinitis, encefalopatía relacionada al VIH, herpes
simple que ocasiona ulceras crónicas o que causan bronquitis, neumonía o
esofagitis, histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, isosporidiasis crónica
intestinal, sarcoma de Kaposi, linfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario,
infección diseminada o extrapulmonar por M. avium o M kansasii, M.
tuberculosis en cualquier sitio,
neumonía por P. jiroveci,
neumonía
Con formato: Fuente: Cursiva
Con formato: Fuente: Cursiva
Con formato: Fuente: Cursiva
Con formato: Derecha: 0,63 cm
24
recurrente, leuncoenfalopatía multifocal progresiva, septicemia recurrente por
salmonela, toxoplasmosis cerebral y síndrome de desgaste debido a VIH. (67)
DETECCION DE LA INFECCION
Con formato: Fuente: Arial
Inmunoensayos enzimáticosRespuesta inmunológica
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
El diagnóstico de infección por VIH inicia con la detección de anticuerpos al
Con formato: Fuente: Arial, Cursiva
VIH por La presencia del VIH en la actualidad es identificada inicialmente mediante
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto,
Cursiva
Inmuno Eensayo Inmunoenzimático (EIA). Dos pruebas positivas por estos métodos
Con formato: Fuente: Arial, Cursiva
en pacientes sintomáticos confirman la enfermedad. y Een pacientes la caso de los
asintomáticos, se requiere
son el paso inicial del escrutinio donde una prueba
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
confirmatoria es necesaria.
El EIA consiste en la detección de anticuerpos contra el VIH, circulantes en la
sangre del paciente contra el VIH. Se basa en la detecciónel uso de un antígeno
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
inmovilizado sobre una fase sólida para detectarmediante anticuerpos que directa o
indirectamente producen una reacción; el cuyo producto de la reacción, por ejemplo
un colorante, puede ser medido (por espectrofotometría en este caso) y . El resultado
obtenido es, la densidad óptica (DO) de la reacción y es directamente proporcional a
la cantidad de anticuerpos en el suero analizado (………… 8). La DO de la muestra
se compara con la DO de un control negativo (o la media de varios controles
negativos); Una muestra se considera reactiva cuando la DO es mayor que la DO del
control negativo. (789)
Se ha encontrado que la DO normalizada (DO-n = DO del espécimen/ DO del
calibrador) presenta menor variabilidad intraprueba e interoperador por lo que
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto, Interlineado: 1,5 líneas
frecuentemente se reporta la DO-n en los estudios cuantitativos de anticuerpos.
(9100)
Cada generación de EIA ha purificado cada vez más los antígenos utilizados
en el proceso lo que se ha traducido en mayor sensibilidad sin sacrificio de la
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
especificidad de la prueba.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
25
Hay diferentes modalidades de EIA: directo, indirecto, en sándwich y de
captura.
Hay variaciones tecnológicas de acuerdo a los substratos empleados
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
denominándose ELFA cuando los substratos son fluorescentes. (8911)
Las pruebas no reactivas en pacientes infectadospositivos son más
frecuentes en los casos de infección reciente (periodo de ventana, que rara vez dura
más de 6 meses). En la Tabla 2 1 se enlistan las causas principales de falsos
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
positivos en los EIA para VIH y en la Tabla 3 2 las causas de falsos negativos.
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Derecha: 0,63 cm
26
Tabla 21. Causas de falsos positivos en las pruebas séricas de detección de
anticuerpos anti-VIH. (8)
Tabla 1 Causas de falsos positivos en la prueba sérica de detección de anticuerpos
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
anti-VIH (8911)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Relativas al suero

Congelaciones y descongelaciones repetidas

Almacenamiento a temperatura subóptima

Aspecto lipídico o turbio del suero

Contaminación microbiana

Sueros tratados con calor (>= 60ºC)

Errores de extracción o identificación
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Tabla con formato
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas, Con viñetas +
Nivel: 1 + Alineación: 0,63 cm +
Tabulación después de: 1,27 cm +
Sangría: 1,27 cm
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Relativas a la presencia de autoanticuerpos

Personas con anticuerpos anti-HLA-DR4, DQw3

Enfermedades reumatoideas

Polimiositis

Lupus eritematoso

Multitrasfundidos

Trasplantados renales

Multíparas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas, Con viñetas +
Nivel: 1 + Alineación: 0,63 cm +
Tabulación después de: 1,27 cm +
Sangría: 1,27 cm
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Relativas a otras condiciones

Hemodializados, fracaso renal crónico

Síndrome de Stevens-Johnson

Administración previa de inmunoglobulinas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas, Con viñetas +
Nivel: 1 + Alineación: 0,63 cm +
Tabulación después de: 1,27 cm +
Sangría: 1,27 cm
Con formato: Derecha: 0,63 cm
27

Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B)

Infecciones agudas por virus DNA

Enfermedad hepática alcohólica grave
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas, Con viñetas +
Nivel: 1 + Alineación: 0,63 cm +
Tabulación después de: 1,27 cm +
Sangría: 1,27 cm
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente: Sin Negrita
Tabla 32. Causas de falsos negativos en las pruebas de detección de anticuerpos
anti-VIH. (8)
Tabla 2. Causas de falsos positivosnegativos en las pruebas de detección de
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
anticuerpos anti-VIH (8911)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Período ventana que precede a la aparición de anticuerpos
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Infección
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
por tipos de VIH no detectables por los antígenos incluidos en la prueba
Tratamiento
Trasplante
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
inmunosupresor prolongado
Con formato: Justificado,
Interlineado: 1,5 líneas, Sin viñetas ni
numeración
de médula ósea
Disfunciones
Tabla con formato
de los linfocitos B
Plasmmaféresis,
Con formato: Numeración y viñetas
exanguinotrasfusión
Con formato: Fuente: Arial
Neoplasias
Errores
Fallos
de extracción o identificación
en el principio técnico o en el proceso de fabricación del equipo diagnóstico
Respuestas
anómalas ante la infección VIH
Existen diferentes presentaciones comerciales de EIA; la sensibilidad y especificidad
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
son, en el caso de la infección primaria por VIH, de 79% y 97%(4), mientras que para
la infección crónica la sensibilidad es de 99.5 a 100% y la especificidad de 98 a
100%. (789,10112)
Con formato: Derecha: 0,63 cm
28
Con formato: Fuente: Arial, Cursiva
Western Blot (WB)
Es la prueba que mas se utiliza para confirmar la presencia del virus,
particularmente útil en pacientes asintomáticos.
El WB se basa en una técnica electroforética que separa los antígenos del VIH
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
cultivados cuando se les carga negativamente; y por las diferencias en sus pesos
moleculares son identificados cada uno de los antígenos retrovirales lo cual permite
la identificación de cada antígenoicuerpo especifico.(789)
Existen diversas marcas comerciales del WB y los antígenos incluidos varían
según la marca. Los antígenos que se detectan con mayor frecuencia mediante
Western-Blot son: gp160, gp120, p66, p55, p51, gp41, gp 36, p31, p24, p17 y p15.
La prueba se reporta como positiva de acuerdo a la CDC cuando al menos 2
de los siguientes antígenos están presentes: gp41, p24, gp120/160. Se acepta
universalmente que una prueba es negativa cuando todos los antígenos son
negativos aunque la OMS acepta también como negativa una débil banda positiva
para el antígeno p17. La prueba es indeterminada cuando es reactivo a uno o más
Categoría clínica
CD4 cel/ml
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Carga viral copias/µl Recomendación
Tabla con formato
de los antígenos pero sin cumplir los criterios de positividad. (789)
Algunas causas de pruebas indeterminadas son hipergamaglobulinemia,
infección por HIV-2 o por otros retrovirus, presencia de LES.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
29
Infección
aguda
seroconversión
<
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
o
6Cifra indistinta Cifra indistinta
Tratamiento
meses
Infección
asintomática
Infección
sintomática
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Posición: Vertical:
15,52 cm, Con relación a: Página
> 350
Cifra indistinta
Tratamiento?
200- 350
No disponible
Tratamiento
crónica
200- 350
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
<55,000 copias
Individualizar
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Posición: Vertical:
15,52 cm, Con relación a: Página
200- 350
>55,000 copias
Tratamiento
< 200
Cifra indistinta
Tratamiento
crónica
Cifra indistinta Cifra indistinta
Tratamiento
ELl tratamiento temprano
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Posición: Vertical:
15,52 cm, Con relación a: Página
de los pacientes con VIH tiene como objetivos
mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir la morbilidad, la mortalidad y la
transmisión de la enfermedad. Hoy en día el tratamiento antirretroviral se inicia de
acuerdo a parámetros clínicos e inmunológicos, en la tabla 4 se muestran los
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Posición: Vertical:
15,52 cm, Con relación a: Página
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
criterios para iniciar tratamiento antirretorviral.
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Posición: Vertical: 15,52 cm, Con
relación a: Página
EVALUACIÓN DEL ESTADO INMUNOLÓGICO Y VIROLÓGICO DEL PACIENTE
El estado virológico y de la inmunidad celular del paciente se evalúa en los
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente: Arial
pacientes con VIH mediante la medición de carga viral y de linfocitos CD4.
Con formato: Normal
Desde hace varios años la detección de la carga viral ha servido para
identificar el grado de severidad de la infección por VIH, los niveles de carga viral se
Con formato: Normal, Sangría:
Primera línea: 1,25 cm, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto
correlacionan inversamente con los de CD4, un incremento en los primeros y
descenso en los otros representa un riesgo aumentado de infecciones oportunistas.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
30
Desde enero de 2001, se consideró también como prueba diagnóstica en
estudios de prevalencia y sobrevida. (1123)
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente: Negrita
Tabla 3. Indicación de tratamiento antirretrovial
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Tabla 4. Indicación de tratamiento antirretrovial
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Categoría clínica
Tabla
Infección
aguda
seroconversión
<
CD4
oCifra
Carga viral
Recomendación
X
Tratamiento
Tabla con formato
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
3.
Con formato: Fuente: Arial
6indistinta
Con formato: Fuente: Arial
meses
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
> 350
Infección
X
Tratamiento
200- 350 No disponible
Tratamiento
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
crónica200- 350 <55,000 copias Individualizar
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
asintomática
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
200- 350 >55,000 copias Tratamiento
< 200
Infección
sintomática
Con formato: Fuente: Arial
crónicaCifra
X
Tratamiento
X
Tratamiento
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
indistinta
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Derecha: 0,63 cm
31
Con formato: Fuente: Arial
Criterios de inicio de tratamiento antirretroviral (677)
Categoría clínica
CD4 cel/µl
Carga viral copias/ml
Recomendación
Infección aguda o
Cifra
Cifra indistinta
Tratamiento
seroconversión < 6
indistinta
Con formato
Tabla con formato
Con formato: Izquierda
Tabla con formato
Con formato
meses
> 350
Cifra indistinta
No tratamiento
200- 350
No disponible
Tratamiento
200- 350
<55,000 copias
Individualizar
200- 350
>55,000 copias
Tratamiento
< 200
Cifra indistinta
Tratamiento
Infección crónica
Cifra
Cifra indistinta
Tratamiento
sintomática
indistinta
Infección crónica
Con formato: Izquierda
Con formato
Con formato: Izquierda
Con formato
Con formato: Izquierda
Con formato
asintomática
Con formato: Izquierda
Con formato
Con formato: Izquierda
Con formato
Con formato: Izquierda
Con formato
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
32
EVALUACION EVALUACIÓN DEL ESTADO INMUNOLOGICO INMUNOLÓGICO Y
VIROLOGICO VIROLÓGICO DEL PACIENTE
El estado virológico y de la inmunidad celular inmunológico y virológico del paciente
se evalúa en los pacientes con VIH mediante la medición de carga viral y de linfocitos
Con formato: Normal, Sangría:
Primera línea: 0 cm, Espacio Antes: 5
pto, Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
CD4.
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Desde hace varios años la detección de la carga viral ha servido para
identificar el grado de severidad de la infección por VIH, los niveles de carga viral se
Con formato: Normal, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto, Interlineado:
1,5 líneas
correlacionan inversamente con los de CD4, representando un incremento en los
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
primeros y descenso en los otros representa un riesgo aumentado de infecciones
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
oportunistas. Desde enero de 2001, se consideró también como prueba diagnóstica
en estudios de prevalencia y sobrevida. (11)
La técnica aceptada por CDC para determinar los niveles de virus en la sangre
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
del paciente es la llamada RT-PCR basada en la amplificación del ARN del VIH-1,
existen algunas otras técnicas cuyo nivel de detección es mayor ya que mediante
RT-PCR el rango va de 200-750.000 copias/ml, con el método ultrasensible el rango
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
puede ir de 50 a 500 000 copias/m lL aunque existen kits que tiene un rango más
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
amplio, es éste último el más utilizado .(1112). Ninguna de estas pruebas detecta
ARN de VIH-2.
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
El CDC ha establecido que niveles de carga viral por arriba de 55 000
copias/m
l son indicación de inicio de tratamientox antiretroviral (TAR) en
Con formato: Fuente: Arial
pacientes con CD4 de 200-350 cels/l. (67)
Los linfocitos CD4 por otro lado, son parte esencial del sistema inmune de una
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
persona, son las células blanco del VIH y su disminución en los pacientes portadores
de la infección está asociada a progresión de la enfermedad y mal pronóstico. (12)
La cuantificación de las célulasobtención de medidas precisas de los niveles
de CD4 es esencial para el paciente con VIH, dado que la patogénesis de la
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
inmunodeficiencia que provoca el VIH está dada por el daño a éstas células. La
disminución progresiva de los niveles de CD4 está asociada a progresión de la
enfermedad y mal pronóstico por lo que su medición es recomendable cada 3 a 6
meses. (134)
Con formato: Derecha: 0,63 cm
33
Los niveles de CD4 son decisivos para iniciar tanto tratamiento antirretroviral
como tratamiento profiláctico, así como para clasificar la enfermedad. (12134)
La medición de los niveles de CD4 se realiza mediante citometría de flujo
determinándose el número absoluto y el porcentaje de éstas células en la sangre del
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
paciente infectado.
El tiempo promedio de inicio de la inmunosupresión severa (definida como
conteo de CD4 menos a 200/lmm3) y que define el inicio del SIDA es de 12 a 18
meses en personas que no están recibiendo tratamiento antirretroviral. (13145)
La velocidad media de declinación de los CD4 es de 50/lm3 por año y el
incremento en la carga viral de 30 000 a 50 000 copias
/ ml. Se ha reportado
que la disminución en los CD4 es 4% por 1 log de base10 copias
Con formato: Sangría: Izquierda: 0
cm, Primera línea: 1,25 cm, Derecha:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto, Interlineado: 1,5 líneas, Control
de líneas viudas y huérfanas, Ajustar
espacio entre texto latino y asiático,
Ajustar espacio entre texto asiático y
números
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Fuente: Symbol
/ml . (14156)
Cuantificación de anticuerpos y su relación con el estadio clínico y estado
inmunológico del paciente con infección por VIH
Con formato: Justificado, Sangría:
Izquierda: 0 cm, Primera línea: 0 cm,
Derecha: 0 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Control de líneas viudas y
huérfanas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
Con formato: Fuente: Arial, Cursiva
El análisis semi-cuantitativo de anticuerpos contra VIH se realiza mediante
inmunoensayo enzimático, siendo la DO el objeto de varios estudios entre los cuales
se buscaba analizar la relación entre ésta (ya que es directamente proporcional a la
cantidad de anticuerpos en el suero del paciente) y diversas variables clínicas o
inmunológicas de los pacientes infectados. En los estudios realizados hasta la fecha,
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
los anticuerpos analizados son anticuerpos específicos contra una proteína del virus
o son anticuerpos que aparecen transitoriamente en la historia natural de la
enfermedad. Así, se ha encontrado que los títulos de anticuerpos neutralizantes,
responsables de la respuesta inicial en la primoinfección se correlacionan
inversamente con el estadio de la infección por VIH, los pacientes con estadio A
tiene títulos significativamente más altos que aquellos con SIDA. (15167)
Para el caso de los anticuerpos anti- P24 existe una correlación entre el perfil
de antígeno y anticuerpo y los niveles de CD4: el porcentaje de pacientes con anti –
P24 positivos y antígeno P24 negativo disminuye de 90% enpara pacientes con CD4
mayores de 900 ceélulas/licrolitro a 21% en para pacientes con menos de 100
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Derecha: 0,63 cm
34
cels/lélulas por microlitro; por el contrario; el porcentaje de de pacientes con
Con formato: Fuente: Symbol
anticuerpo anti-P24 negativo y antígeno P24 positivo se incrementa de 0% cuando
los niveles de CD4 son mayores de 800 cels/l células por microlitro a 53% cuando
Con formato: Fuente: Symbol
los CD4 son menores de 100 cels/lcélulas por microlitro, lo cual nos hace concluir
Con formato: Fuente: Symbol
que es mas frecuente que los anticuerposel patrón anti p24 positivo/antígeno p24
negativo tiene una relación positivadirecta con los niveles de CD4. (16178)
Se ha encontrado también que un descenso en los títulos de los anticuerpos
medidos mediante inmunoensayo enzimático, específicamente contra el antígeno
P24
son
marcadores
y
predioctores
de
progresión
de
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto, Interlineado: 1,5 líneas
la
enfermedad.(1718,181919,20)
El descenso de anticuerpos se ha relacionado también con la viremia, como
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
en el caso de los anticuerpos contra la proteína NEF del VIH que se han encontrado
Con formato: Español (España,
internacional)
disminuidos en pacientes con títulos altos de VIH. (19201)
Por otro lado
los títulos de anticuerpos contra VIH mediados por células
citotóxicas se correlacionan positivamente con los niveles de CD4 y negativamente
con en el numero número de copias de RNA viral. (20212)
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
Otra utilidad dada al análisis cuantitativo de los anticuerpos ha sido la detección de
enfermedad reciente, ya que niveles altos de DO DO-n se asocian a enfermedad de
larga evolución en algunos tipos de inmunoensayo enzimático. (910) Janssen y cols.
Elaboraron un modelo para estimar el tiempo de seroconversión de acuerdo a los
niveles de DO-n que obtuvieron del EIA inicial del paciente.(223)
En 1994, Hue Hou y cols, propusieron un algoritmo diagnóstico en personas de alto
riesgo basado en las densidades ópticas normalizadas. Ya que encontraron que DOn mayores de 2.22.2 tiene un valor predictivo positivo de 100% en este grupo de
pacientes, propusieron descartar la realización de Western blot para confirmar la
infección cuando el inmunoensayo reportara el valor antes mencionado. (21245)
Con formato: Derecha: 0,63 cm
35
La utilidad de la cuantificación de anticuerpos se ha encontrado también en la
infección por hepatitis C donde valores altos de DO en el EIA utilizado son
predoctores de viremia y al igual que para VIH también se han encontrado como
marcadores de infección crónica y se ha propuesto que la evaluación de la DO sea
parte del algoritmo diagnóstico en esta otra infección viral.(256)
Con formato: Derecha: 0,63 cm
36
MARCO TEORICO
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuál es el estado inmunológico, virológico y clínico inicial de los pacientes
con diagnóstico de infección por VIH atendidos en la Clínica de VIH del Hospital
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Regional de Colima?.
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Times New Roman
Con formato: Título 2, Izquierda,
Interlineado: sencillo
Con formato: Derecha: 0,63 cm
37
Con formato: Fuente de párrafo
predeter., Fuente: Arial, 12 pto
JUSTIFICACION
Con formato: Fuente: Negrita
Magnitud: eEn México se ha encontrado que laLa prevalencia de infección
por VIH 1 de cada 1 000 mexicanos (226), mientras que en een México fue evaluada
por la encuesta nacional de sueros (19). Se encontró que 1 de cada 1000 mexicanos
padece infección por VIH corroborada por WB. n el añosel año 2005 en
EstdosEstados Unidos se estimó una frecuencia de casos de infección por VIH/SIDA
de 20.2 por 100, 000 personas. (23)
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas,
Ajustar espacio entre texto latino y
asiático, Ajustar espacio entre texto
asiático y números
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
El 60% de los pacientes desarrollaron SIDA al año de haberse diagnosticado
la infección por VIH y aunque al paso del tiempo con el advenimiento de tratamientos
más efectivos la mortalidad ha disminuido, ésta continua elevada, reportándose una
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
mortalidad del 84% a los 3 años de diagnosticarse SIDA. (23)
Sin tratamiento, la infección por VIH tiene una mortalidad cercana al 100%; con
tratamiento adecuado la mortalidad ha disminuido aunque sigue siendo significativa;
El costo del tratamiento es considerable y la calidad de vida en algunos casos se
limita debido a las infecciones oportunistas, la cantidad de medicamentos que el
paciente recibe y la enfermedad per se.
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, Español
(España, internacional)
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
Trascendencia: Estudios recientes muestran que los niveles de densidades
Con formato: Fuente: Sin Cursiva,
Español (España, internacional)
ópticasDO-n para anticuerpos específicos se asocian con niveles de CD4 y carga
Con formato: Español (España,
internacional)
viral y éstos a su vez son predictores de complicaciones y muerte en los pacientes
infectados. La prevención y el diagnóstico temprano para el inicio del tratamiento
oportuno son claves para disminuir la morbimortalidad de ésta enfermedad. En este
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Con formato: Español (España,
internacional)
estudio buscamos identificar que tan oportunamente se hace el diagnóstico en estos
pacientes y en quienes el tratamiento debe iniciarse desdeen base a sus primeras
evaluaciones clínicas, inmunológicas y virirológicas. el reservorio de VIH en células
latentes es probablemente el mecanismo más importante para que la infección se
perpetúe. Este estudio está encaminado a investigar acerca del beneficio de la
disminución del reservorio. Es posible que esta línea de investigación conduzca
eventualmente a la respuesta terapéutica persistente al menos en una proporción de
38
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Con formato: Derecha: 0,63 cm
pacientes, después de descontinuar el TAR, del mismo modo que ha ocurrido en
otras enfermedades virales y, finalmente nos acerque a la probabilidad de que la
infección por VIH deje de ser una enfermedad incurable.
Con formato: Español (España,
internacional)
Vulnerabilidad/Factibilidad: Se solicitará financiamiento del Fondo de Fomento a la
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Investigación (FOFOI), el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACYT) y
Con formato: Español (España,
internacional)
de empresas farmacéuticas. Las pruebas de diagnóstico molecular…………..; por
otra parte, se cumplen los criterios para factibilidad, es decir, número suficiente de
sujetos, experiencia técnica y profesional apropiada, concebible en los aspectos
…….-
CD4
Carga viral
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Recomendación
….……..……….………
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Categoría clínica
Con formato: Español (España,
internacional)
temporal y económico y, pertinente en nuestra población.
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Con formato: Español (España,
internacional)
Magnitud:
Con formato: Fuente: Sin Negrita,
Español (España, internacional)
Trascendencia
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
Vulnerabilidad/Factibilidad
Con formato: Español (España,
internacional)
EL tratamiento temprano de los pacientes con VIH tiene como objetivos mejorar la
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: Automático,
Después: Automático, Interlineado:
1,5 líneas
calidad de vida del paciente y disminuir la morbilidad, la mortalidad y la transmisión
de la enfermedad. Hoy en día el tratamiento antirretroviral se inicia de acuerdo a
parámetros clínicos e inmunológicos, en la tabla 4 se muestran los criterios para
iniciar tratamiento antirretorviral.s.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
39
Infección
aguda
seroconversión
<
oCifra
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 6 pto, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas,
Sin control de líneas viudas ni
huérfanas
X
Tratamiento
X
Tratamiento
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
200- 350 No disponible
Tratamiento
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
6indistinta
meses
> 350
Infección
crónica200- 350 <55,000 copias Individualizar
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
asintomática
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
200- 350 >55,000 copias Tratamiento
< 200
Infección
sintomática
crónicaCifra
X
Tratamiento
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
X
Tratamiento
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
indistinta
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
Tabla4. Indicación de tratamiento antirretoviral (8)
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente: Sin Negrita
Con formato: Espacio Antes:
Automático, Después: Automático,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
40
El tener hacer un diagnóstico reciente de infección por VIH mediante un EIA no
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
significa que el paciente haya adquirido la infección recientemente por lo que evaluar
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: Automático, Después:
Automático, Interlineado: 1,5 líneas
el estado tanto clínico como virológico e inmunológico a la clínica de VIH en Hospital
Regional de Colima nos ayudará a establecer que porcentaje de paciente tienen
criterio de inicio de tratamiento antirretoviral desde su primera valoración con carga
viral y CD4, y de acuerdo a los antecedentes referidos previamente con la DO-n
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
reportada la probabilidad de que la infección sea crónica.
Es posible que la identificación de este retardo en el diagnóstico apoye
políticas más estrictas de diagnóstico oportuno y que la evaluación de laen base a la
densidad ópticaDO-n obtenida en el inmunoensayo inicial sea una herramienta
valiosa tanto para el diagnóstico como para el tratamiento.se haga diagnóstico
temprano y tratamiento oportuno en infección reciente.
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
41
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
OBJETIVO GENERAL
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Determinar el estado inmunológico, virológico y clínico inicial ende los
pacientes infectados con VIH de la Clínica de VIH del Hospital Regional de Colima al
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 1 + Estilo de
numeración: 1, 2, 3, … + Iniciar en: 1
+ Alineación: Izquierda + Alineación:
0,63 cm + Tabulación después de:
1,27 cm + Sangría: 1,27 cm
momento de la valoración inicial en el servicio.
.
Objetivos específicos
1. Cuantificar la media
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
y desviación estándar de las densidades ópticas
normalizadas reportadas en todos los estadios de la infección.
2. Determinar la proporción de pacientes en las diferentes categorías clínicas de
la infección:
Con formato: Numeración y viñetas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 2 + Estilo de
numeración: a, b, c, … + Iniciar en: 1
+ Alineación: Izquierda + Alineación:
1,9 cm + Tabulación después de: 2,54
cm + Sangría: 2,54 cm
Con formato: Numeración y viñetas
a. con carga viral
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 3 + Estilo de
numeración: i, ii, iii, … + Iniciar en: 1 +
Alineación: Derecha + Alineación: 3,49
cm + Tabulación después de: 3,81 cm
+ Sangría: 3,81 cm
i. mayor de 33 000 copias/ml
ii. Mayor a 55 000 copias/ml
iii. Mayor de 100 000 copias/ml
b. conDeterminar la media y desviación estándar de los niveles de CD4
basales
i. menores de 100 cels/l
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 2 + Estilo de
numeración: a, b, c, … + Iniciar en: 1
+ Alineación: Izquierda + Alineación:
1,9 cm + Tabulación después de: 2,54
cm + Sangría: 2,54 cm
Con formato: Numeración y viñetas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 3 + Estilo de
numeración: i, ii, iii, … + Iniciar en: 1 +
Alineación: Derecha + Alineación: 3,49
cm + Tabulación después de: 3,81 cm
+ Sangría: 3,81 cm
ii. De 100 – 200 cels/l
iii. De 200- 350 cels/l
iv. Mayores de 350 cels/l.
Con formato: Numeración y viñetas
3. Identificar que proporción de los pacientes tiene indicación de tratamiento
antirretroviral por carga viral, CD4 y/o estadio clínico
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Numerado + Nivel: 1 + Estilo de
numeración: 1, 2, 3, … + Iniciar en: 1
+ Alineación: Izquierda + Alineación:
0,63 cm + Tabulación después de:
1,27 cm + Sangría: 1,27 cm
Con formato: Numeración y viñetas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
42
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
VARIABLES
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
Con formato: Fuente: 13 pto
Variables independientes
Con formato: Izquierda, Interlineado:
sencillo
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
1.- Densidad óptica
Con formato: Fuente: Arial
Definición conceptual: El factor de transmisión es la relación entre el flujo
luminoso que transmite un cuerpo transparente y el flujo incidente. La densidad
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
óptica de transmisión es el logaritmo en base 10 del inverso del factor de
transmisión.
Definición operacional: Se consideró la DO reportada en el oficio del
inmunoensayo enzimático que se encuentra en el expediente clínico de la clínica de
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
VIH del Hospital Regional de Colima. Se calculó la DO normalizada (DO de la
prueba/ DO del calibrador) de acuerdo a la DO del calibrador reportada por el
laboratorio estatal de la Secretarìa de Salud.
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Clasificación: cuantitativa continua.
Indicador: índice obtenidonm
Con formato: Fuente: Arial
2.- Carga viral
Definición conceptual: Carga viral es el término utilizado para describir la
Con formato: Normal, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto, Interlineado:
1,5 líneas
cantidad de VIH en la sangre. Los análisis de carga viral determinan el número de
partículas de VIH en una muestra de sangre. Esto se lleva a cabo comprobando los
genes del VIH, lo que se llama ARN del VIH. El resultado de un análisis de carga
viral se describe como el número de copias de ARN del VIH por mililitro.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
43
Definición operacional: Se considerará la primera carga viral antes de iniciar el
tratamiento antirretroviral y que cuyocon el método de cuantificación sea mediante
RTP/PCR.
Clasificación: cuantitativa discontinuadiscreta
Indicador: copias/µmml
3.- Conteo de CD4
Con formato: Fuente: Arial
Definición conceptual: Los linfocitos T CD4 son células pertenecientes al sistema
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto, Interlineado: 1,5 líneas
inmune las cuales son las células blanco del VIH.
Definición operacional: Se considerará el primer conteo de CD4 antes de
iniciar el tratamiento antirretroviral y que cuyo con el método de cuantificación sea
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
mediante citometría de flujo.
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Clasificación: cuantitativa discontinuadiscreta
Indicador: cel/ /l
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Fuente: Arial
4.- Estadio clínico
Definición conceptual: Son las manifestaciones clínicas en los pacientes con
infección por VIH ya sea por producidas por el propio virus o por las enfermedades
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
oportunistas que se asocian.
Definición operacional: Se considerará el estadio clínico reportado en la nota
inicial del expediente clínico de acuerdo a la clasificación
para la infección por
VIH/SIDA revisada en 1993 del CDC en Estados Unidos de acuerdo a la categoría
clínica
Clasificación: cualitativa nominal
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Indicador: A, B, C
Con formato: Derecha: 0,63 cm
44
Con formato: Fuente: Arial
Con formato: Izquierda, Interlineado:
sencillo
Con formato: Derecha: 0,63 cm
45
Con formato: Fuente: 16 pto
Con formato: Derecha: 0,63 cm
46
MATERIAL Y METODOS
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
Universo de estudio
Pacientes con diagnóstico de infección por VIH/SIDA en control en la clínica
Con formato: Título 2, Interlineado:
sencillo
de VIH del Hospital Regional de Colima.
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Tamaño de la muestra
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Se tomó el 100% de los pacientes que cumplieron con los criterios de selección.
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Tipo de estudio
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Se revisaron 125 expedientes de los pacientes adscritos a la clínica de VIH.
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
Descriptivo, Ttransversal
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
47
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Criterios de inclusión
Con formato: Fuente: 12 pto, Sin
Negrita
Pacientes con diagnóstico de infección por VIH en cualquier estadio de la
enfermedad.
Con formato: Título 3, Interlineado:
sencillo
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Pacientes diagnosticados en el estado de Colima.
Que se cuente con expediente completo en la Clínica de VIH del Hospital
Regional de Colima
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Que tengan reporte de carga viral, o CD4 y/o EIA con reporte la o densidad
óptica obtenida.
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente: Arial
Criterios de exclusión
Pacientes tratados previamente en otra institución, medio privado o área
geográfica.
Con formato: Fuente: Arial
Criterios de eliminación
No existieron.
Con formato: Derecha: 0,63 cm
48
Con formato: Derecha: 0,63 cm
49
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO
Mediante revisión del expediente clínico de la Clínica de VIH del Hospital
Regional de Colima se obtuvieron los datos que en la hoja de recolección de datos
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
se encuentra (Apéndice 1) capturándose los datos clínicos de la primera valoración
del pacientes y los primeros reportes de CD4, carga viral e EIA, en los casos en los
que la DO no fue reportada cuando fue necesario se buscaron los resultados de las
densidades ópticas en los registros del laboratorio estatal. Posteriormente se
procedió a la captura y análisis de los datos.
Con formato: Fuente: Arial, 12 pto
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se calcularon medidas de tendencia central y de dispersión, se realizó por
otra parte prueba t de student para identificar diferencias significativadiferencias
Con formato: Normal, Sangría:
Primera línea: 1,25 cm, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto, Interlineado:
1,5 líneas
significativas entre las medias.
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
50
Con formato: Fuente: 12 pto
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
RESULTADOS
Con formato: Título 1
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Se analizaron 125 expedientes de pacientes, 111 de ellos tenían consignaron
consignado el estadio clínico, 42.34% se encontraban en estadio A, 13.51% en B y
44.14% en C.
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Normal, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto, Interlineado:
1,5 líneas
De los 125 pacientes, 68 contaban con carga viral basal con una media de 96
260± copias (DE117 967 copias/ml.6), mientras que 82 pacientes contaban con
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Symbol
cuantificación de linfocitos CD4, con una media calculada en 269 ±246.85
Con formato: Fuente: Negrita
cels/lé
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
l
(DE 246.978).
La DO se reportó en 83 84 pacientes encontrándose en promedio 12.96nm
(DE ± 12.82.2)
Con formato: Epígrafe, Centrado,
Conservar con el siguiente
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
En las fig. 1, 2 y 3 se encuentra las medias de las densidades ópticas de
acuerdo a la categoría clínica del CDC, niveles de CD4 y carga viral.la tabla 4 y 5 se
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
puede observar la proporción de pacientes con diferentes niveles de carga viral y CD
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
4 de acuerdo al estadio clínico considerándose solamente los pacientes que tenían
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
reportado estadio clínico y carga viral o estadio clínico y CD4 según era el caso.
Tabla con formato
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Tabla 4. Niveles de carga viral de acuerdo al estadio clínico
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Tabla 4. Niveles de carga viral (copias/ml) de acuerdo a estadio clínico
33 000 – 55 000
Estadio
Clínico
< 33 000
%
%
(n)copias/µl
(n)
%
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
55 000 – 100 000
copias/µl
>100 000
copias/µl
%
%
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
(n)
(n)
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
(n)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
A
44.84
6.89
10.34
37.93
n=29
(13)
(2)
(3)
(11)
B
0
25
0
75
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
n= 8
(0)
(2)
(0)
(6)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Derecha: 0,63 cm
51
C
7.14
3.57
7.14
88.14
n=28
(2)
(1)
(2)
(23)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Normal, Espacio Antes:
5 pto, Después: 5 pto
Tabla
4.
Niveles
de
linfocitos
CD4
de
acuerdo
a
estadio
clínico
Código de campo cambiado
Fig 1. Promedio de densidad óptica por categoria clínica
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente: Negrita
14
12
10
8
6
A
B
C
4
2
0
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Epígrafe, Conservar con
el siguiente
Con formato: Epígrafe, Centrado,
Conservar con el siguiente
Con formato: Derecha: 0,63 cm
52
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
Tabla 5. Niveles de linfocitos CD4 (cels/l) de acuerdo a estadio clínico
< 100
cels/ml
Estadio Clínico
100-200
cels/ml
200-350
cels/ml
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Symbol, 12 pto, Sin
Negrita
Total>350
%
%
%
%
(n)
(n)
(n)
A
16.6
5.55
33.33
55.4844.44
n=36
(6)
(2)
(12)
(2016)
B
66.66
11.11
22.22
1000
n= 9
(6)
(1)
(2)
(90)
C
60
6.66
23.33
89.9910.00
n=30
(18)
(2)
(7)
(273)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
(n)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Tabla con formato
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Fig. 2 Promedio de densidad óptica por
niveles de CD4
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
12.6
12.4
12.2
12
11.8
11.6
11.4
11.2
11
10.8
10.6
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
>200
<200
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Código de campo cambiado
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Derecha: 0,63 cm
53
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Fig. 3 Promedio de densidad óptica por
carga viral
11.8
11.72764304
Código de campo cambiado
11.66513249
11.6
11.4
>33 000
>55 000
>100 000
11.2
11.04390068
11
10.8
10.6
En estadio clínico A el 48.27% tenían niveles mayores de 55 000 copias/µml,
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
en esta situación, los pacientes asintomáticos deber ser valorados de acuerdo a sus
niveles de CD4 para iniciar TAR, ya que con cifras entre 200 y 350 eran candidatos a
tratamiento, situación que se presentó en el De los pacientes que cuentan con carga
viral el 54.91% tiene carga viral mayor de 33 000 copias, 48.52% mayor de 55 000
copias y 42.64% mayor de 100 000 copias. Por otra parte, 43.90% tuvieron niveles
de Cd4 menor a 200cel
y 40.24% menores a 100 cel
Cuando se analiza por estadio clínico (EC), el 19.51% de los pacientes en EC
A tienen niveles de CD4 menores de 2
l
0%
respectivamente mientras que en estadio C estos mismos porcentajes corresponden
a 66.6% y 63.3%.
El 43.9046.66% de los pacientes concon que contaban con la cuantificación
de CD4 y estadio clínico tienen niveles menores de 200 cels/l,De acuerdo a la carga
Con formato: Fuente: Symbol
viral, de éstos e, e, l 22.815% de éstos pacientes correspondía a en EC A pacientes
Con formato: Derecha: 0,63 cm
54
asintomáticos el 37.33% de los pacientes presentaban niveles mayores a 100 000
copias y 48.27% niveles mayores de 55 000 copias..
En el 33.33% Una tercera parte de de los pacientes asintomáticos con CD4
entre 200 y 350 cels/l cuentan con niveles de CD4 en el que cuentan cones
Con formato: Fuente: Symbol
necesario valorar carga viral para iniciar tratamiento. carga viral mayor de 55 000
copias/ml.
En pacientes con conteo de CD4 menor de 50 cels/l, la carga viral fue
significativamente mayor que el resto de los pacientes (143 646 copias/ ml Vs. 69
895 copias/ ml, p < 0.05).
Con formato: Epígrafe, Conservar con
el siguiente
Con formato: Derecha: 0,63 cm
55
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
Tabla 6 Carga viral en copias/ml de acuerdo a niveles de CD4 (cels/l)*
CD4
< 50
n=13
51- 100
< 33 000
33 001- 55 000
55 001- 100 000
>100 000
% (n)
% (n)
% (n)
% (n)
0 (0)
15.38 (2)
0 (0)
84.61 (11)
6.66 (1)
n= 15
6.66 (1)
6.66 (1)
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Symbol, 12 pto, Sin
Negrita
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto, Sin
Negrita
80 (12)
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
101-200
n=5
201-350
n=14
Tabla con formato
20 (1)
20 (1)
0 (0)
60 (3)
21.42 (3)
7.14 (1)
14.28 (2)
57.14 (8)
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
>350
52.94 (9)
n=17
0 (0)
5.88 (1)
41.17 (7)
* Se consideraron los pacientes que contaban con reporte tanto de CD4 como de carga viral
La carga viral mayor a 100 000 y 55 000 copias se presenta en el 75%
de los pacientes con EC B y como se podría esperar en EC los niveles mayores de
de 100 000 se incrementan a 82.14% y a 89.28% para niveles mayores de 55 000.
Mediante r de Pearson seNo se encontró que no hay diferenciacorrelación
significativa entre los niveles de DO-n y la carga viral, niveles de CD4 y de carga
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
Con formato: Centrado, Interlineado:
sencillo
Con formato: Fuente: 10 pto
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
viral, y mediante t de student tampoco se encontró asociación de los niveles de DO-n
y el estadio cínico.
Solo un tres pacientes presentaronó niveles de DO-n menores de 2.2, dos en
estadio A ( DO-n =1.12 y 1.60) y y éste se encontraba uno en estadio C de la
Con formato: Fuente: 12 pto
infección (DO-n= 2.00), con niveles reportados de CV y CD4 de 80 900 copias/ml y
67 cels/l respectivamente, la enfermedad definitoria de SIDA en este paciente fue
tuberculosis..
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
.
En pacientes con conteo de CD4 menor de 50 cel/l, la caragga viral fue
significativamente mayor que el resto de los pacientes (143 .646 copias/ μml ml Vs.
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Fuente: Symbol
Con formato: Derecha: 0,63 cm
56
69895 copias/ μmlml, p < 0.05). Todos los pacientes con CD4 menor de 50 cel/μl
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
tuvieron carga virales mayores de 33.000 copias/ml.
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Título 1
Con formato: Derecha: 0,63 cm
57
DISCUSION
En este estudio hemos revisado las características basales de los pacientes
en control de la clínica de VIH del Hospital Regional de Colima, nos encontramos que
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
un bajo porcentaje de pacientes se encuentra en estadio clínico B distribuyendo en
proporciones similares en estadio A y C.
La carga viral en promedio supera las 55 000 copias/µml que es nivel
actualmente
aceptado
para
iniciar
tratamiento
antirretroviral
en
pacientes
sintomáticos y en algunos casos de asintomáticos. (67)
Por otra parte los niveles de CD4 en promedio superan las 200cel
/l, que es
Con formato: Fuente: Symbol
otro indicador para iniciar tratamiento antirretorival. (67)
Cuando analizamos por estadio clínico, esta establecido que pacientes en
caestadio clínicotegoría B y C deben recibir tratamiento independientemente de la
carga viral y los CD4, pero en pacientes asintomático ( categoría A) los niveles antes
mencionados son determinantes para el inicio de la terapia antirretroviral, en este
caso, 19.5022.15% de los pacientes en estadio clínicoEC A tienen niveles de CD4
menores 200 cel/l, es decir son candidatos a tratamiento, al igual que el 48.27% de
Con formato: Fuente: Symbol
los casos en los que el estadio clínico es A y presenta niveles de carga viral mayores
de 55 000.estos Es decir pacientes -que muy probablemente no tienen ninguna
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
manifestación de la enfermedad- llegan a la clínica de VIH con una respuesta
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
inmunológica ya muy deteriorada.
Por otro lado Bürgisser y cols, utilizando un EIA tipo sándwich, encontraron
niveles de DO normalizada-n mayores de 9 en el 99.59% de los casos, mientras que
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
en nuestro estudio el 78% de los pacientes superaron estos niveles. En este estudio
de 499 conn HIV-1 encontraron solo dos pacientes portadores de infección con
niveles de DO-n menores de 9 , uno con 4.85 y otros con 7.66, con un WB
indeterminado y antígeno p24 positivo, éstos pacientes fueron considerados como
pacientes de reciente seroconversión, en tanto que los pacientes considerados como
falsos positivos presentaron DO-n menores de 6 (23), en contraste
(21) Een el
estudio de Hou y cols, los niveles de DO-n normalizada sonfueron considerados altos
partir de 3, el 97.6% de los pacientes analizados presentaban estos niveles, en
nuestro estudio éste porcentaje fue muy similar(234). En el caso de nuestro estudio:
58
Con formato: Derecha: 0,63 cm
96.425.29%, de acuerdo a este estudio estos pacientes no necesitarían prueba
confirmatoria si tuvieran además factores de riesgo según lo encontrado por Hou. La
media de la DO-n se encuentra en niveles mucho mayores que los reportados para
los falsos positivos en el estudio de Büûrgisser, aún cuando el EIA utilizado por éste
autor produce DO-n más elevadas.(278).
Solo un paciente en estadio C presentó niveles de DO-n que pudieron sugerir
falso positivo o seroconversión reciente, pero tanto el estadio clínico en el que se
encontraba, los niveles de carga viral y de CD4
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
(estadio clínico C) nos descarta
ambas posibilidades por lo que nos explicaríamos esta situación con la presencia en
este paciente de alguna entidad clínica asociada a la presencia de un falso a pobre
respuesta inmunológica generalmente presente en los pacientes con falsos
negativospositivo que no fuera identificada en la historia clínica del paciente. Por el
contrario, los pacientes en estadio A con niveles bajos de DO-n si pudieran
corresponder
a
seroconversión
reciente
o
incluso
a
un
falso
positivo,
desafortunadamente, estos dos pacientes no tenían medición de carga viral o CD4
para establecer cual situación clínica sería más probable..
(20
Con formato: Normal, Justificado,
Sangría: Primera línea: 1,25 cm,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
)
Como se ha observado en diversos estudios, la carga viral alta se asocia
inversamente a CD4 bajo, en este estudio se corroboró para niveles menores de
CD4 menores de 50 cel/l, lo cual sugeririasugeriría que en estos pacientes no es
necesario realizar carga viral basal.
Con formato: Sangría: Primera línea:
0 cm, Espacio Antes: 5 pto, Después:
5 pto, Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Normal, Justificado,
Sangría: Primera línea: 0 cm, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Título 1
Con formato: Derecha: 0,63 cm
59
CONCLUSIONES
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
De acuerdo a estadio clínico (B y C) un
57.66% poco más de la mitad de los
pacientes tienen criterio para iniciar tratamiento antirretoviral desde su primera
evaluación.
El 43.90% de los pacientes tienen criterio por CD4 de inicio de tratamiento
antirretroviral.
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Sangría: Primera línea:
1,25 cm, Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Color de fuente:
Automático
Los niveles mayores de 55 000 copias indicativo de inicio de tratamiento
antiretroviral están presentes en 48.27% de los pacientes.
El 95.29% de los pacientes tiene niveles de DO normalizada-n que sugieren
infección crónica.
No existe asociación entre los niveles de CD4, carga viral o estadio clínico con
los niveles de DO normalizada-n .
Se requiere incrementar la detección temprana de la infección ya que 1
de 2 pacientes al momento del diagnóstico tienen infección avanzada.
Con formato: Normal, Justificado,
Espacio Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Se comprobó que los Todos los pacientes con CdD4 menores a 50 cel/l,
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, Color de
fuente: Automático
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
tuvieron cargas virales mayores de 33 000 copias/ml
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Symbol
Es posible que al emplear el análisis de la DO-n del IEA para VIH pueda
evitarse el uso innecesario de pruebas complementarias (WB).
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
Con formato: Título 1
Con formato: Derecha: 0,63 cm
60
Con formato: Fuente: Arial
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Interlineado: 1,5 líneas
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Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas
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Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
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Recent Human Immunodeficiency Virus Type 1 Seroconverion. J Clin Microbiol
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
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Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
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Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
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Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
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Con formato
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Con formato
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2341.- Bürgisser P, Simon F, Wernli M, Wüst T, Beya MF, Frei PC. Multicenter
Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
Evaluation Of New Double-Antigen Sandwich Enzyme Immunoassay For
Código de campo cambiado
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Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
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Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
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Con formato
Código de campo cambiado
Con formato
Con formato: Derecha: 0,63 cm
63
...
Código de campo cambiado
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Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Ajustar espacio entre texto
latino y asiático, Ajustar espacio entre
texto asiático y números
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Fuente: Negrita
Con formato: Español (España,
internacional)
Con formato: Justificado, Espacio
Antes: 5 pto, Después: 5 pto,
Interlineado: 1,5 líneas
Con formato: Espacio Antes: 5 pto,
Después: 5 pto, Interlineado: 1,5
líneas, Sin viñetas ni numeración
Con formato: Fuente: Sin Negrita
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato: Inglés (Estados Unidos)
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato: Inglés (Reino Unido)
Con formato
...
Con formato: Inglés (Reino Unido)
Con formato: Inglés (Reino Unido)
Con formato
...
Con formato
...
Con formato: Inglés (Reino Unido)
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato: Inglés (Reino Unido)
Con formato
...
Con formato
...
Con formato: Derecha: 0,63 cm
64
ANEXO 1
Inmunoensayo y viremia
Tabla con formato
Registro
No llenar
* Siglas y fecha de nacimiento
Clave
F. de Nac.
Fecha de ELISA
Adscripción
Laboratorio ELISA
Hombre
Mujer
Sexo
Peso
Talla
Hábito etílico
Hábito tabáquico
Abstemio
* Solo si es actual
Social
Más
Drogas
¿Cuales?
Si
No
Falla hepática
Si
Desnutrición
Hepatitis B
DM 2
Hepatitis C
1
Nombre EIA
No
2
DO 1
DO 2
Estadio clínico CDC EIA
Enfer. Definen EC CDC
Lab. CV
Técnica CV
CV inicial
CD4 inicial
Con formato: Derecha: 0,63 cm
65
Estadio clínico CV
Enfer. Definen EC CDC
Tiempo entre ELISA/Carga
viral
Tiempo entre ELISA/CD
4
Elaboró:
Con formato: Normal, Punto de
tabulación: No en 16,07 cm
Con formato: Derecha: 0,63 cm
66
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
TABLA DE CONTENIDO
Código de campo cambiado
Código de campo cambiado
ANTECEDENTES ..................................................................................................... 11
MARCO TEORICO ................................................................................................1111
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .................................................................1111
JUSTIFICACION.................................................................................................1212
OBJETIVO GENERAL ........................................................................................1313
VARIABLES ........................................................................................................1414
MATERIAL Y METODOS ......................................................................................1616
UNIVERSO DE ESTUDIO ..........................................................................................1616
TIPO DE ESTUDIO...................................................................................................1616
CRITERIOS DE SELECCIÓN .............................................................................1717
DESCRIPCION GENERAL DEL ESTUDIO.........................................................1818
ANALISIS ESTADÍSTICO ...................................................................................1818
RESULTADOS .......................................................................................................1919
DISCUSION ...........................................................................................................2121
CONCLUSIONES ..................................................................................................2323
BIBLIOGRAFIA .....................................................................................................2424
ANEXO 1................................................................................................................2727
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Código de campo cambiado
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial
Con formato: Fuente:
(Predeterminado) Arial, 12 pto
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Con formato
...
Código de campo cambiado
Con formato
...
Código de campo cambiado
Con formato
...
Código de campo cambiado
Con formato
...
Código de campo cambiado
Con formato
...
Código de campo cambiado
Con formato
Con formato: Derecha: 0,63 cm
67
...