La sanidad y el pacto fiscal catalán - UAB
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ECONOMÍA La sanidad y el pacto fiscal catalán La crisis económica afecta a los servicios públicos sanitarios y a la organización autonómica. Hay razones para justificar la relación entre sus crisis respectivas, por lo que podrían existir vías comunes de solución. pedro rey biel / javier rey del castillo El contexto sanitario El gasto sanitario supone en torno al 40% del gasto público de cada una de las Administraciones autonómicas. Las partidas sanitarias han contribuido por eso de manera muy significativa al déficit de diferentes CCAA, especialmente aquéllas más endeudadas, como Andalucía, Cataluña o Valencia. Como consecuencia, una parte importante de los recortes con los que se ha afrontado la crisis financiera se han realizado en este sector, provocando el deterioro de la prestación sanitaria. El resultado es que la situación de estos servicios ha pasado a ocupar el cuarto lugar entre las preocupaciones ciudadanas según el último Barómetro del CIS de septiembre de 2012. 52 Los déficits de los sistemas sanitarios autonómicos eran conocidos desde hace años a través de las demandas de los proveedores por los retrasos en los pagos, sin que, sin embargo, esa situación tuviera ningún reflejo en la economía formal y presupuestaria de los servicios. La ruptura del sistema bancario y la caída de los ingresos públicos que permitían ir conviviendo con estos problemas han provocado que saliera a la luz esta situación. Aunque diferentes CCAA tienen un mismo sistema de financiación sanitaria, éstas generan déficits y deudas muy distintos, lo que apunta a diferencias regionales en la eficiencia de su gestión como el origen más probable de esta situación. Una parte importante de esas diferencias se deben a las relaciones con los proveedores sanitarios que, dada su creciente concentración, tienen cada vez mayor poder de negociación frente a unos compradores fragmentados en diecisiete sistemas sanitarios diferenciados y mal coordinados entre sí. Los problemas estructurales del Sistema Nacional de Salud (SNS) con repercusiones económicas negativas para sus cuentas afectan también a la organización interna de los servicios de salud autonómicos. En el origen, todos se constituyeron sobre la base de los antiguos servicios sanitarios de la Seguridad Social, quedando sometidos al derecho administrativo. Razones peculiares relacionadas con una menor dotación de centros propios de la Seguridad Social en el territorio catalán llevaron a que fuera esa Comunidad Autónoma la primera que puso en cuestión ese modelo organizativo: en 1990, la primera Ley del Servicio catalán de la salud promovió la “huída del derecho administrativo” mediante la introducción de “nuevas formas de gestión” de los centros sanitarios. A la vez, constituyó una llamada “Red de Hospitales de Utilización Pública” (XHUP), a la que se incorporaron los centros públicos de propiedad distinta a la de la Seguridad Social (que formaron el Consorcio Hospitalario de Cataluña) y los privados (que se reunieron en la Unión Catalana de Hospitales). Durante mucho tiempo, este “modelo catalán” fue publicitado por las autoridades sanitarias catalanas como modelo de eficiencia y expresión de su propia capacidad política autónoma de gestión. Ese “modelo” y 53 pedro rey biel / javier rey del castillo sus supuestas ventajas fueron objeto de amplia difusión por otros países, y sirvió también de referencia a otras CCAA para establecer normas semejantes en la constitución de sus propios servicios de salud, aunque no dispusiesen de la misma diversidad previa en la propiedad de los centros existentes en cada territorio. La Ley 15/1997 abrió después la posibilidad de constituir “nuevas formas de gestión” en todo el SNS. La difusión de estos modelos ha generado problemas importantes en la gestión coordinada de cada uno de los servicios de salud autonómicos. Además, su extensión ha hecho sujetos preferentes de los recortes económicos a los centros públicos propiedad de la antigua red de la Seguridad Social, cuya gestión no se ha modificado. En la generación de déficits y deudas en que está incursa la Administración catalana ha contribuido la estructura específica de su peculiar organización con tres redes de provisión diferentes, junto con algunos episodios de corrupción institucional manifiestos1. En el contexto del debate independentista catalán, el Conseller de Sanidad, Boi Ruiz, expresidente de la patronal privada de hospitales que forman parte de la red de utilización pública (la Unión Catalana de Hospitales), declaraba que “la independencia de Catalunya conllevaría un sistema sanitario mejor que el que hay ahora”, pues supondría disponer de mayores ingresos2. Esta posición estaba claramente dirigida a excluir cualquier responsabilidad de la organización y la gestión sanitaria propias en la generación de los déficits y las deudas indicados, superiores a los de otras CCAA. La financiación sanitaria en España Hasta 2001 la financiación sanitaria dirigida a las CCAA de régimen común disponía de un sistema propio de distribución basado en coeficientes poblacionales específicos, a partir del que se hacían 1 Pérez Pons M. El juez imputa a Josep Prat ( expresidente del ICS) y Carles Monté (exdirector de CatSalut) pagos irregulares en Innova. El País, Cataluña, 9 Octubre 2012. Accesible en http://ccaa.elpais.com/ccaa/2012/10/08/catalunya/1349695528_363825.html . Accedido 10/10/2012. 2 La Vanguardia, 16 de septiembre de 2012. 54 la sanidad y el pacto fiscal catalán transferencias finalistas a las CCAA, sin ningún control posterior de su utilización. La inclusión de la financiación sanitaria en el sistema de financiación autonómica general en 2001 provocó el cambio de la condición finalista de la primera. Pero tuvo también otras consecuencias: La integración de los fondos sanitarios en una bolsa común con los destinados a financiar las restantes competencias autonómicas supuso homologar la consideración de las competencias de la asistencia sanitaria con las restantes competencias “propias” de las CCAA, fijadas en el artículo 148 de la Constitución Española (CE). Sobre estas competencias “propias” cada CA dispone de capacidad plena de auto-organización de sus servicios y de control de su gestión, ejerciendo éste a través de instituciones (tribunales o cámaras de cuentas regionales) y mecanismos parlamentarios (autonómicos) establecidos para ello. El resultado de unificar la financiación de las distintas competencias fue el blindaje del ejercicio de la asistencia sanitaria (que había sido traspasada como una competencia de “gestión de servicios de la Seguridad Social”, sobre los que la Administración General del Estado (AGE) mantiene capacidades de control e información, según el artículo 149 de la CE) como una competencia propia y “exclusiva” de las CCAA, sometida a esos mecanismos de control propios de cada una de ellas, sin que esté disponible ningún mecanismo de información fidedigno de la gestión sanitaria que lleva a cabo cada administración. Lo que ha derivado en la aparición final y más reciente de los déficits y las deudas mencionados, y las diferencias de ambos entre las CCAA. Unificar los fondos destinados a competencias diversas en una bolsa común estimuló además la introducción de criterios relacionados con el cálculo de las balanzas fiscales de las CCAA en los debates sucesivos sobre el sistema de financiación autonómica y, en particular, en las demandas de los distintos Gobiernos catalanes, plasmadas tanto en el texto del nuevo Estatut como en sus más recientes reclamaciones para limitar el “trasvase” de los ingresos fiscales generados en Cataluña hacia 55 pedro rey biel / javier rey del castillo otras CCAA con una capacidad fiscal menor, mediante un “pacto fiscal”, que convirtiendo al gobierno catalán en el recaudador y administrador de la totalidad de los impuestos aplicados en su territorio, homologase su sistema de financiación al concierto económico del que disponen el País Vasco y Navarra. Pese a las limitaciones constitucionales de aplicación de este modelo3, el argumento de la limitación de los trasvases de ingresos desde Cataluña hacia otras CCAA ha calado en la opinión de diversos analistas4, que demandan que se modifique el sistema de financiación autonómico en vigor. Sugieren también que modificarlo “podría servir para acercar la España autonómica a los mejores sistemas federales”. En ellos, las regiones más ricas (los ciudadanos de mayor nivel de renta residentes en ellas) contribuyen más a los ingresos tributarios, pero cada ciudadano recibe la prestación de los mismos servicios de manera semejante, con independencia de su región de residencia. La financiación sanitaria y las balanzas fiscales en países federales Ni en Alemania ni en Canadá, dos países federales con un sistema de protección sanitaria universal cuya situación se invoca a la vez para justificar la aplicación de limitaciones a los trasvases de ingresos fiscales entre CCAA, los fondos destinados al sostenimiento de los servicios sanitarios de cada territorio “federado” (los länder alemanes; las provincias canadienses) están sometidos a ninguna limitación derivada de un supuesto “déficit” excesivo de los territorios más ricos en sus balanzas fiscales. En Alemania, país al que se pone como modelo del tope que se debería poder alcanzar en el “déficit” de las CCAA más ricas, que allí alcanza un nivel máximo inferior al 4%, los servicios sanitarios no son financiados ni gestionados por los länder. Quienes gestionan su sistema son las de cajas de seguro, la mayoría de ellas de constitución 3 4 56 De la Fuente A. Sobre el pacto fiscal y el sistema de concierto. CLAVES de Razón Práctica 2012, 223: 96-109. Vidal-Folch X. ¡Explorad otra vía para la economía catalana¡. El País, 27 de septiembre de 2012, p. 21, col. 1-5. la sanidad y el pacto fiscal catalán semipública y origen profesional, que están financiadas con cotizaciones sociales y son ajenas a la financiación y los presupuestos de los gobiernos regionales respectivos. La atención sanitaria de cada territorio no entra, en consecuencia, en el cálculo de las balanzas ni los déficits fiscales correspondientes ni, en el mismo sentido, de las limitaciones que puedan establecerse a estos últimos. En Canadá, la financiación de la atención sanitaria, que se gestiona por sus provincias, se hace mediante un sistema específico de financiación del que participan cada una de las provincias y el Gobierno federal, este último a través de cesiones de impuestos y transferencias específicas (Canadian Health Transfer). La protección sanitaria universal, establecida a principios de los años 70, sólo fue posible por el compromiso federal de aportación de una financiación equivalente a la que hasta entonces mantenía cada una de las provincias para la atención sanitaria en su propio territorio. La implantación de ese modelo de financiación y atención universal se acompañó algún tiempo después del establecimiento mediante ley (Canada Health Act, de 1984) de cinco condiciones (universalidad, “portabilidad”; ausencia de copagos para acceder a esos servicios; prestación pública y amplitud y homogeneidad) de la cobertura material ofrecida que deberían mantener las provincias. El control de estas condiciones corresponde al Gobierno federal, que puede limitar de manera específica una parte de sus transferencias si observa el incumplimiento de alguna de ellas, lo que hasta la fecha sólo ha ocurrido en un número muy reducido de ocasiones. Del sistema canadiense, que como “servicio nacional de salud” de gestión descentralizada puede considerarse más próximo al sistema sanitario español, destacan también otros rasgos: la financiación sanitaria de cada territorio es independiente del fondo de nivelación con el que se pretenden equilibrar las amplias diferencias en capacidad fiscal que existen entre las diferentes provincias canadienses, similar a las que se dan entre nuestras CCAA. El objetivo que se pretende alcanzar con la existencia de ese fondo, de nivel muy inferior al del Canadian Health Transfer, es acercarse a lograr una mis- 57 pedro rey biel / javier rey del castillo la sanidad y el pacto fiscal catalán ma capacidad de gasto por las provincias para el ejercicio de todas las funciones correspondientes que no tienen que ver con las prestaciones y servicios sanitarios y sociales5. que el gasto farmacéutico global vaya aumentando en una proporción superior a la de aquellas otras áreas de gasto sanitario incluidas en las reglas de funcionamiento federal solidario establecidas. El gasto sanitario de cada provincia canadiense es objeto de una información pública permanente de la que es responsable el Instituto Canadiense de Información Sanitaria (CIHI), creado en 1994 como órgano sin ánimo de lucro e independiente de las autoridades administrativas sanitarias de uno y otro nivel, cuyos representantes, sin embargo, forman parte de sus órganos de dirección. En las páginas de ese Instituto (www.cihi.ca ) son accesibles los datos de gasto regional y federal desde 1970. Algunas conclusiones y dos propuestas de actuación En la actual situación financiera del Estado, la intervención en los servicios sanitarios gestionados por las CCAA es una necesidad ineludible por razones económicas; también lo es si se quieren mantener la universalidad y la igualdad de la protección sanitaria en los términos previstos en la CE. A su vez, la modificación del sistema de financiación autonómica parece un cambio imprescindible si se quiere consolidar la actual configuración del Estado sin ponerlo por completo en cuestión. Las propuestas que formulamos a continuación constituyen una forma concreta de expresión posible de una evolución del Estado autonómico hacia su perfeccionamiento “federal”, alternativa tanto a las propuestas recentralizadoras como a las que propugnan su disolución en estados distintos. La confusión de las propuestas “federales” es, por otra parte, manifiesta. Se puede observar, por ejemplo, la formulada por el PSC de cara a las elecciones del 25 de noviembre (El País, 9 de noviembre, p. 16) en la que se incluye una referencia al “reparto de competencias” entre el gobierno central y las “naciones federales” que atribuye a éstas “la educación, la sanidad, la vivienda, la lengua y la cultura…” y otras. Respecto a esas competencias se indica de manera específica que “… el Gobierno federal no podría interferir en Educación, Cultura o Sanidad”. Esa propuesta no se corresponde con la realidad de ningún país de organización federal que pretenda mantener una protección sanitaria universal, mientras que, por el contrario, reproduciría los mecanismos organizativos que han dado lugar al descontrol del gasto y la ruptura de las condiciones universales del sistema que caracterizan la actual situación, en particular en CCAA como Cataluña. Nuestras propuestas pretenden también ofrecer una alternativa en el terreno sanitario a la disolución de los sistemas de protección social universales que se ha producido por la cesión de la gestión de los ser- El sistema de financiación sanitaria específico no pretende como objetivo, ni produce de hecho, un nivel de financiación sanitaria capitativa equivalente por parte de todas las provincias. Por el contrario, aspira como objetivo prioritario a mantener una atención sanitaria por todas ellas que permita que cada una sea capaz de hacer efectivas las condiciones generales establecidas en la Canada Health Act. La protección sanitaria en Canadá incluida en las previsiones de la ley de 1984, no incluye la cobertura de la prestación farmacéutica. Por razones históricas relacionadas con las importantes diferencias en niveles de gasto entre provincias pre-existentes la cobertura de la prestación farmacéutica quedó excluida de ellas, y se sigue cubriendo por las provincias. La ausencia de economías de escala que ello provoca, así como las diferencias de tamaño poblacional entre las provincias, con las diferencias en el “poder de gasto” frente a los proveedores que eso genera, ha tenido hasta ahora dos efectos simultáneos: 1) que las diferencias en el gasto farmacéutico de las provincias se vayan acentuando, dificultando la posibilidad de alcanzar acuerdos entre ellas; 2) 4 58 Restoring Fiscal Balance in Canada. Focusing on Priorities. Accesible en http://www.fin.gc.ca/budget06/pdf/fp2006e.pdf . 59 pedro rey biel / javier rey del castillo vicios públicos que forman parte del Estado de Bienestar a las CCAA, sin mantener sobre los mismos ninguna garantía de control y cohesión por parte de la AGE. Con esta forma de cesión la AGE ha renunciado al papel que tienen los gobiernos centrales en todos los países en los que se pretende conciliar una gestión descentralizada de esos servicios con el mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protección. Lo que ha permitido que los gobiernos autonómicos cuyo interés por el mantenimiento de los sistemas de protección pública es más escaso o que, como cabría decir de los actuales gobiernos catalán, valenciano, madrileño, o castellano-manchego, parecen más interesados en poner sus sistemas de protección sanitaria al servicio de intereses privados que les son afines, hayan podido desarrollar esa labor sin ninguna obstrucción. Nuestras propuestas son las siguientes: Estas modificaciones no exigirían ninguna “recentralización” de los traspasos en materia de asistencia sanitaria realizados a las CCAA, aunque es claro que significarían un cambio en la interpretación de las condiciones de ejercicio “exclusivo y excluyente” de las competencias sanitarias por las CCAA que se han aplicado hasta ahora. Un sistema de financiación de esas características puede servir además de estímulo para una organización coordinada y más eficiente de los servicios sanitarios, de sentido contrario a la organización “autárquica” de los mismos que ha caracterizado su desarrollo hasta ahora. Puede además ser el punto de apoyo necesario, y el único eficaz, para inducir en el sistema sanitario los cambios necesarios para hacer posible su sostenibilidad económica, puesta en cuestión por la ausencia de instrumentos políticos de coordinación. 1. La recuperación de un sistema de financiación sanitaria finalista 2. El establecimiento de un sistema de financiación sanitaria específico específico, que recuperase esa condición perdida en 2001. Un sistema de financiación sanitaria finalista puede ser, a juzgar por las experiencias comparadas de otros países, en especial Canadá, el mejor instrumento de control del gasto sanitario de las CCAA, siempre que su implantación se acompañe de instrumentos de financiación supeditada al mantenimiento de determinadas condiciones generales de la prestación sanitaria por parte de las CCAA, con control de la AGE. Entre esas condiciones, además de algunas semejantes a las que están en vigor en Canadá, en España sería esencial introducir la contribución a un sistema de información económica sanitaria que permita seguir de manera permanente el gasto en servicios sanitarios que llevan a cabo las CCAA. La creación de una verdadera central de compras del sistema sanitario en su conjunto, así como la participación obligada de todas las CCAA en la misma, podrían ser otras condiciones específicas añadidas en nuestro caso6. y finalista permitiría a la vez remitir a una nueva base de cálculo la consideración de las balanzas fiscales de las CCAA, y en particular la de Cataluña con el resto del Estado. Eso permitiría a su vez introducir modificaciones en el sistema de financiación autonómica destinado a soportar el desarrollo de otros servicios y funciones, estableciendo las limitaciones que se considerasen adecuadas a la contribución de cada CA a los instrumentos de nivelación con los que se pretendan equilibrar las diferencias en capacidad fiscal que existen entre ellas sin hipotecar el desarrollo político y social de los territorios más activos, pero, a la vez, sin poner en cuestión la prestación de un mismo nivel de servicios sanitarios para toda la población. 15 Se puede ver a este respecto Rey Biel P., Rey del Castillo J. La financiación sanitaria autonómica: un problema sin resolver. Madrid: Fundación Alternativas- Laboratorio de Alternativas, Documento de Trabajo 100/2006. Accesible en http://www.falternativas.org/laboratorio/documentos/documentos-de-trabajo/la-financiacion-sanitaria-autonomica-un-problema-sin-resolver . 60 la sanidad y el pacto fiscal catalán Pedro Rey Biel es profesor de Economía en la Universitat Autònoma de Barcelona. Javier Rey del Castillo es Coordinador de Sanidad en la Fundación Alternativas. 61
