TROMBOSIS EN NIÑOS

TROMBOSIS EN NIÑOS
Dra. Olga M. Agramonte Llanes
INSTITUTO DE HEMATOLOGIA E INMUNOLOGIA
TROMBOSIS
„
„
„
Principal causa de mortalidad en los países
industrializados.
El infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular isquémico -dentro de la trombosis
arterial- son los eventos prevalentes.
Embolismo pulmonar y la trombosis venosa
profunda (TVP) -en el caso de trombosis
venosa- son las presentaciones más
frecuentes.
•La hipótesis, formulada por Virchow en el siglo XIX, sobre la
etiología de la trombosis conserva vigencia.
•La formación de placa aterosclerótica es el principal
desencadenante de la trombosis arterial, mientras que el estado de
hipercoagulabilidad (adquirido o congénito) lo es en la trombosis
venosa.
•Éxtasis del flujo sanguíneo tiene mayor repercusión en trombosis
venosa que en la arterial.
•El desarrollo de trombosis está condicionado por la interacción
entre múltiples factores de riesgo trombótico genéticos y adquiridos.
Triada de Virchow
1850
Cambios en el
flujo de la sangre
1821-1902
Alteraciones
en la pared de los vasos
TROMBOSIS
Alteraciones en la composición de la sangre
BALANCE HEMOSTÁTICO
Factores
Trombogénicos
Mecanismos
antitrombóticos
Mecanismo Hemostático
„
„
„
Mantiene un flujo normal de sangre y la
endotelio vascular .
integridad
del
Después de la ruptura de la continuidad de la pared vascular ,
la formación del trombo hemostático detiene la extravasación
de sangre y restaura el flujo sanguíneo normal mediante la
recanalización vascular por trombolisis fisiológica.
Cambios del equilibrio hemostático normal , puede originar
variaciones de hipo o hipercoagulabilidad de la sangre y los
síndromes clínico hemorrágicos o trombóticos.
Trombofilia
„
Describe en el paciente un estado en
el cual hay una mayor posibilidad de
padecer una trombosis .
MULTIFACTORIAL
Combinación de factores genéticos y no genéticos donde cada uno de
ellos aporta un efecto relativamente pequeño.
Pacientes con trombofilia hereditaria presentan un mayor nivel de
riesgo frente a determinadas situaciones que individuos normales.
POLIGENICA
Involucra a muchos genes con efectos iguales y aditivos).
Pacientes con más de un factor de riesgo heredado tiene mayor probabilidad
de sufrir un evento trombo tico que aquellos individuos con uno solo.
TROMBOFILIA.. PREDISPOSICION
„
„
„
„
„
Eventos trombóticos en la juventud
Episodios recurrentes
Historia familiar importante
Trombosis en localizaciones habituales
Severidad desproporcionada al estímulo
causal
¿En qué pacientes debería investigarse un
estado trombofílico?
1. Trombosis venosa antes de los 40-45 años
2. Trombosis venosa recurrente y tromboflebitis
3. Trombosis en sitios inusuales
4. Trombosis neonatal inexplicable
5. Necrosis de la piel después de la administración de cumarínicos
6. Resistencia a la terapéutica anticoagulante
7. Trombosis arterial antes de los 30 años
8. Paciente con Historia familiar .
9. Pérdida recurrente de embarazos
10. PTT
11. LES
TROMBOSIS EN NIÑOS
„
La enfermedad tromboembólica infantil es infrecuente
(5,1/100.000 recién nacidos vivos).
„
Se consideraba una rareza en pediatría.
Estudios en niños son retrospectivos en su mayor parte, con
mecanismos específicos de la coagulación a veces
contradictorios, diferentes protocolos de actuación, valores
referidos a la normalidad para adultos sin tener en cuenta los
valores corregidos para la edad etc.
„
„
„
Errónea asunción de que un niño es un “adulto pequeñito” y por
lo tanto es válida la extrapolación de las guías de actuación de
los adultos, etc.
La mayor tendencia a la trombosis se manifiesta en la primera
infancia (neonato-lactante) y en la pubertad.
DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA DEL NIÑO Y DEL
ADULTO.
-incidencia,
-localización,
-extensión,
-condiciones asociadas,
-modalidades diagnósticas,
-respuesta al tratamiento,
DIFERENCIAS ENTRE LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA DEL NIÑO Y DEL ADULTO.
Presentación
Niños
Adultos
Complicación de
40% idiopáticas
enfermedad de base
Localización
Inusual (senos venosos
cerebrales)
Usualmente en
miembros inferiores
,cardiovascular, etc.
Formas Clínicas
Infrecuentes en adultos
(púrpura fulminans )
Habitual
Más extensa
Menos extensa
Extensión
Tabla 1. Factores de riesgo congénitos
1.
Bien establecida
„
Deficiencia de proteína C
Deficiencia de proteína S
Deficiencia de antitrombina
Resistencia a la proteína C activada (FV Leiden)
Mutación protrombina (G20210A)
Disfibrinogenemia
„
2.No bien establecida o escasa frecuencia
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Hiperhomocisteinemia. Polimorfismo MTHFR
Hipoplasminogenemia
Aumento de PAI-1
Deficiencia del cofactor II de la heparina
3 Varios
„
„
„
„
„
„
Aumento de factor VIII
Aumento de HRG (glucoproteína rica en histidina)
Anomalía trombomodulina, deficiencia del TFPI
Otros
Drepanocitosis
Hiperlipemia familiar
Tabla 2. Factores de riesgo
adquiridos
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Catéter venoso central (20-40% )
Infección. Sepsis
Cáncer (leucemia). Tratamiento
con L-asparaginasa
Cardiopatía: miocardiopatía
dilatada, fibrilación auricular
Cirugía cardiovascular: Fontan,
fístulas, prótesis valvulares
Enfermedad vascular: vasculitis,
displasias
Inmovilización
Síndrome antifosfolipídico
Anticoagulante lúpico
Asfixia neonatal, hipoxemia grave
Shock, hipovolemia, deshidratación
Cirugía
Trauma
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Nutrición parenteral total
Lupus eritematoso sistémico
Obesidad, hiperlipemia
Síndrome nefrótico
Síndrome mieloproliferativo
Púrpura trombocitopénica
trombótica
Síndrome hemolítico-urémico
Anticonceptivos orales
(adolescentes)
Enfermedad inflamatoria intestinal
Fallo hepático
Hiperviscosidad
Trombocitosis
Anomalías protrombóticas
más significativas .
„
Deficiencias de Proteína C.
„
Deficiencia de Proteína S .
„
Deficiencia de Antitrombina III.
„
La resistencia a la proteína C activada (RPCA)/Factor V Leiden
y la mutación del gen de la protrombina G2021A, tienen
menos importancia en cuanto riesgo trombogénico individual,
pero son más frecuentes en la población general (3-8 % de
caucasianos) y adquieren importancia cuando se asocian a un
segundo defecto genético o un factor de riesgo adquirido .
(20-25 %)
Clínica
„
Las manifestaciones clínicas dependen del tipo y la localización del
vaso afectado (arteria, vena).
„
La rapidez en la instauración del trombo .
„
Edad del niño.
„
La TVP en miembros, suele presentar (aunque no siempre) dolor,
tumefacción, aumento de la temperatura, cambio de coloración,
cianosis, ingurgitación venosa.
„
Si afecta otros territorios puede observarse el síndrome de la vena
cava superior, ascitis, quilotórax.
„
La trombosis de la vena renal (trombosis más frecuente en el
neonato no relacionada con catéteres) se caracteriza por la
hematuria, trombocitopenia, nefromegalia y oliguria.
Clínica
•El tromboembolismo pulmonar (EP) es de difícil diagnóstico en los
niños.
•20 % de niños con trombosis y en el 24 % de las autopsias de
pacientes de UCI.
•La clínica puede consistir en taquipnea y disnea transitoria.
•Presentar tos, febrícula, dolor torácico, hemoptisis, sibilancias,
arritmia, derrame pleural e infiltrados pulmonares en la radiografía
de tórax e incluso llegar al colapso cardiovascular con hipotensión
y coma (embolia pulmonar masiva).
•En más de la mitad de los casos de sospecha, no se llega a
confirmar el diagnóstico.
•Puede ser recurrente.
Clínica
„
La clínica de las trombosis arteriales dependerá del territorio
afectado y del grado de obstrucción del vaso.
„
Los miembros afectados se encuentran pálidos, fríos, con
disminución de los pulsos y mala perfusión periférica.
„
En neonatos, es relativamente frecuente la trombosis de la aorta
relacionada con la cateterización umbilical.
Dependiendo de su extensión y obstrucción al flujo sanguíneo
puede dar manifestaciones tan dispares como isquemia de
miembros, hipertensión arterial con o sin insuficiencia renal
enterocolitis necrosante (arteria mesentérica), incluso embolia
cerebral (por la persistencia de foramen ovale).
La trombosis/infarto a nivel del sistema nervioso central puede
manifestarse como un deficiencia focal con o sin convulsiones,
letargo o coma.
„
„
Clínica
„
„
„
„
Púrpura fulminans es la manifestación clínica característica de las
deficiencias severas de los homocigotos o doble heterozigotos tanto
de PC (tasas muy bajas de PC < 1%) como de PS.
Como función del sistema de la PC se desarrolla fundamentalmente a
nivel de la microcirculación, déficit severo se manifiestan en los
capilares de la piel, cerebro y riñones.
La púrpura fulminans es el resultado de la trombosis capilar y
sangrado intersticial. Se caracteriza por la aparición las pocas horas
de vida, de lesiones equimóticas purpúricas que van extendiéndose
por todo el cuerpo y progresan hasta llegar a la necrosis cutánea.
Anemia microangiopática y coagulación intravascular intensa. Tanto
cuadro clínico como analítico cede con la administración de plasma
fresco (FFP), reapareciendo a las 24-36 h14.
Morbi-Mortalidad
„
„
„
Embolia pulmonar (6-8 % de los
casos).
Síndrome posflebítico (12-19 %).
Recurrencia 10-20% en el caso de que
no existan factores protrombóticos
congénitos).
Diagnóstico
„
Para la orientación diagnóstica es fundamental la
presencia de sintomatología clínica.
„
Identificación de factores de riesgo.
„
„
Existencia de antecedentes familiares y la aplicación
e interpretación correcta de las pruebas
complementarias.
Desafortunadamente no existe una prueba de
laboratorio con la suficiente especificidad y
sensibilidad para confirmar o excluir el diagnóstico
de proceso tromboembólico.
Diagnóstico
„
La determinación de los D-dímeros plasmáticos (> 500 mg/ l) tiene
una alta sensibilidad pero menor especificidad.
„
Falsos positivos (p. ej., poscirugía).
„
D-dímeros tienen un valor predictivo negativo evidente (> 95 %), se
requiere un test de imagen para excluir el trombo.
„
La ecografía (eco Doler) .
„
Ecocardiografía .
„
La angiografía
„
Escáner helicoidal con especificidad muy elevada (95 %) y una
aceptable sensibilidad (72 %).
¿Cuál es el momento óptimo para realizar
el estudio en pacientes con trombofilia?
•No
realizar en el momento del episodio
trombótico agudo .
•¿Posponerse un mínimo de 3-6 meses desde su
aparición?
•Trombosis induce una reacción de fase aguda y
altera el nivel basal real de los componentes
hemostáticos.
DIAGNÓSTICO DE TORMBOFILIA EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Recomendaciones del Subcomité de Hemostasis
Perinatal y Pediatría de la Sociedad Internacional de
Hemostasis y Trombosis, marzo 2002
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
NIVEL I_
EVALUACIÓN BÁSICA PARA TODOS LOS NIÑOS CON TROMBOSIS
-Hemograma
Protrombina G20210A
-Antitrombina
Homocisteína basal
-Proteína C
Lipoproteína “a”
-Proteína S
APA/ACA
-FVL
IL
Electroforesis de hemoglobina
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
NIVEL II_
PARA LOS NIÑOS CON RESULTADOS DEL NIVEL I
NORMALES Y TROMBOSIS RECURRENTE
Plasminógeno
Disfibrinogenemia
PAI
Cofactor II de Heparina
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
NIVEL II_
Aún no consensuado
Factor VIII
Factor vW
Factor XII
Agregación Plaquetaria
Factor XI
tPA
DIAGNÓSTICO DE TROMBOFILIA EN
EL PACIENTE PEDIÁTRICO
Las anormalidades detectadas deben confirmarse
de 3 a 12 meses del episodio trombótico, sin estar
bajo tratamiento anticoagulante.
PARA LA INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS
TENER BIEN PRESENTE LOS VALORES DE
REFERENCIA DE LAS DIFERENTES ETAPAS DEL
DESARROLLO DEL NIÑO
VALORES DE REFERENCIA DE FACTORES DE LA
COAGULACI0N: FETOS, RNT, ADULTOS
II
VII
VIII
AD
U
LT
O
S
R
N
T
30
-3
8s
IX
24
-2
9s
19
-2
3s
120
100
80
60
40
20
0
Cortesía Dra. B. Steffano
X
FACTORES: FETOS, RNT, ADULTOS
„
EDAD
II
„
19-23s
17 (10 - 24)
„
24-29s
„
VIII
IX
X
27 (17-37)
34 (18-50)
10 (6-14)
20 (14-19)
20 (11-30)
34 (18-48)
35 (20-52)
10 (5-15)
25 (16-35)
30-38s
28 (15-50)
46 (31-62)
50 (27-78)
12 (5-24)
28 (16-36)
„
RNT
43 (27-64)
52 (28-78)
94 (38-150)
32 (15-50)
40 (21-65)
„
AD.
105 (70-142)
99 (75-125)
99 (70-125)
VII
101 (68-130) 102 (55-170)
PRETERMINO APTT- FIBRINOGENO
300
250
200
APTT
150
FIBRINOG.
100
50
0
DIA 1
DIA 5
DIA30
DIA 90
DIA 180
ADULTO
AD
UL
TO
0
18
A
DI
90
A
DI
30
A
DI
A
DI
5
TP
A
1
13,5
13
12,5
12
11,5
11
DI
seg
T. PROTROMBINA PRETERMINO
INHIBIDORES EN PREMATUROS
120
100
80
%
ATIII
PC
60
PS
40
20
0
DIA 1
DIA 5
DIA 30
DIA 90
DIA 180
ADULTOS
INHIBIDORES EN PREMATUROS
DIA 1
DIA 5
DIA 30
DIA 90
DIA 180
ADULTOS
ATIII
38 (14-62)
56 (30-82)
59 (37-81)
83 (45-121)
90 (52-128)
105 (79 -131)
PC
28 (12-44)
31 (11-51)
37 (15-59)
45 (23-67)
57 (31-83)
96 (64-128)
PS
26 (14-38)
37 (13-61)
56 (22-90)
76 (40-112)
82 (44-120)
92 (60-124)
AT III
PC
O
AD
U
LT
18
0
D
IA
90
D
IA
30
D
IA
5
PS
D
IA
1
120
100
80
60
40
20
0
D
IA
%
INHIBIDORES RECIEN NACIDO A TERMINO
INHIBIDORES RECIEN NACIDO A TERMINO
EDAD
AT III
PC
PS
DIA 1
63 (41-75)
35 (26-44)
36 (24-48)
DIA 5
67 (54-80)
42 (31-53)
50 (36-64)
DIA 30
78 (63-93)
43 (32-54)
53 (48-78)
DIA 90
97 (85-109)
54 (41-67)
86 (70-112)
DIA 180
104 (94-114)
59 (48-70)
87 (71-103)
ADULTOS
105 (92-128)
96 (80 -112)
92 (78-108)
Tratamiento
„
„
„
„
El tratamiento de un niño con trombosis debe ser
siempre individualizado, adaptado a sus
circunstancias fisiopatológicas.
Los objetivos a conseguir son: a corto plazo
prevenir la embolia pulmonar, evitar la progresión
de la trombosis y mejorar la sintomatología.
A largo plazo, prevenir la recurrencia ,disminuir las
secuelas postrombóticas, valorando siempre las
consecuencias de la hemorragia posible.
Tratamiento
„
El tratamiento se basa fundamentalmente en la administración
de:
a) hemoderivados para el tratamiento sustitutivo: FFP,
concentrados de proteína C o antitrombina en las deficiencias
específicas;
„
b) heparinización (heparina no fraccionada o de bajo peso
molecular .
„
c) trombolíticos (urocinasa, estreptocinasa, t-PA).
„
d) anticoagulación oral (warfarina, acenocumarol),
„
e) drogas antiplaquetarias (aspirina, dipiridamol).