Anticoncepción con gestágenos

Anticoncepción
ANTICONCEPCIÓN CON GESTÁGENOS
Juan Mozas, Miguel A. Díaz, Angel Santalla, Julia Gómez,
Francisca Hurtado, Natalia Del Castillo
La reciente introducción de varios métodos anticonceptivos con sólo
gestágenos, fundamentalmente para evitar los efectos secundarios
estrogénicos
(menores como las náuseas, vómitos o mastalgia y mayores como el efecto
trombógeno que depende de la dosis del mismo), ha favorecido el interés de los
profesionales de la salud por estos procedimientos. En España, se encuentran
disponibles dentro de estos posibles métodos anticonceptivos con sólo gestágeno, la
minipíldora (Cerazet), un inyectable trimestral (Depo-Progevera), dos implantes
subcutáneos (Implanon y Jadelle) y un DIU con gestágenos (Mirena) y pildoras de
levonorgestrel (LNG) para anticoncepción de emergencia (Norlevo, Postinor).
El efecto de evitar la gestación del anticonceptivo combinado oral (ACO) se
debe al gestágeno por su triple mecanismo de acción: sobre el eje hipotálamohipofisario con inhibición de la ovulación, espesamiento del moco cervical impidiendo
la penetración espermática y supresión de la maduración cíclica del endometrio. La
acción del estrógeno acompañante es la del control del ciclo menstrual.
PÍLDORAS CON SÓLO GESTÁGENOS. MINIPILDORAS
Aunque las minipíldoras o píldoras que contienen sólo gestágeno ya estaban
comercializadas
hace
tiempo
en
otros
países,
con
diferentes
gestágenos
(noretisterona, levonorgestrel, linestrenol, diacetato de etinodiol), la de más reciente
introducción y única comercializada en España es la píldora que contiene 75
microgramos de desogestrel (Cerazet®). Su metabolito activo, el 3-ketodesogestrel o
etonogestrel, es un gestágeno con muy baja actividad androgénica, y por lo tanto,
altamente selectivo.
Frente a las minipíldoras tradicionales, cuya eficacia era menor que con los
ACOs (índice de Pearl de 0,9 a 4,0 mujeres/año de uso), la nueva minipíldora de
desogestrel es equiparable en eficacia con los ACOs (índice de Pearl de 0,14), al
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
conseguir de forma consistente evitar la ovulación (hasta en el 97% de los casos frente
a otros gestágenos).
La vida media del desogestrel es de casi 30 horas y las píldoras deben ser
tomadas cada día sin omisión. La posología es de régimen continuo, sin descansos.
Aunque deben tomarse en intervalos regulares de 24 horas, el reconocimiento actual
de que un retraso en la toma no disminuye la eficacia anticonceptiva, ha llevado a la
reciente ampliación en su “ventana de olvido de la píldora” de 3 a 12 horas.
Tiene un impacto mínimo sobre el metabolismo hidrocarbonado y lipídico, dada
su poca acción androgénica y no afecta a los parámetros hemostáticos y la tensión
arterial.
El principal inconveniente, común a toda la contracepción con gestágenos, sea
cual sea su vía de administración, es el deficiente control del ciclo, con desarreglos
menstruales y amenorrea por atrofia endometrial, que puede conllevar abandonos si
no se realiza una información precisa respecto a la alteración del patrón de sangrado.
La minipildora puede usarse por mujeres que requieren un método
anticonceptivo libre de estrógenos. Por esta razón, puede ser conveniente para las
mujeres mayores de 35 años que fuman, que experimentan cefaleas tipo migraña o
con síntomas neurológicos, que tienen efectos secundarios no deseados con el uso de
contraceptivos orales combinados (disminución de la líbido por disminución de los
niveles androgénicos…), o mujeres que están en el periodo del puerperio y la
lactancia.
Los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS (WHO Medical Eligibility
Criteria) para todos los preparados orales de sólo gestágenos incluyen pocas
contraindicaciones absolutas. Una clasificación de la OMS (riesgos teóricos sobre
beneficios) las contraindica para la trombosis venosa profunda o embolia pulmonar,
historia anterior de cáncer de mama, hepatopatía activa severa, hepatoma maligno y
fármacos inductores de enzimas hepáticos (debido a la reducción de la eficacia).
Incluso el antecedente de enfermedad tromboembólica ha sido suprimido en los
prospectos de la minipíldora en los EEUU.
La minipíldora puede iniciarse inmediatamente después del parto o el aborto o
en el primer día del ciclo, cuando éste está conservado. Aunque la OMS considera
categoría de elegibilidad 3 las seis primeras semanas postparto, muchos autores
opinan que en algunos casos, y a pesar de la baja probabilidad de embarazo en este
periodo, se podría iniciar la minipíldora y otros métodos de sólo gestágenos antes de
las seis semanas.
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Anticoncepción
ANTICONCEPTIVOS CON GESTÁGENOS INYECTABLES
Los anticonceptivos inyectables constituyen, junto a los implantes dérmicos y
los
implantes
intrauterinos
liberadores
de
gestágenos,
los
denominados
anticonceptivos hormonales de larga duración, cuya investigación fue propiciada por la
OMS desde hace tiempo para obtener anticonceptivos que mejoraran el cumplimiento
y cuya eficacia no dependiera de alguna acción por parte de la usuaria, consiguiendo
equiparar eficacia teórica y de uso.
Entre los anticonceptivos inyectables existen combinados o sólo con
gestágenos. La anticoncepción inyectable con gestágeno se realiza en España con
acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), administrada en dosis de 150
mg intramusculares cada tres meses (el plazo establecido de eficacia es de catorce
semanas).
Su mecanismo de acción es superponible al ya comentado para toda la
anticoncepción con gestágenos y su eficacia contraceptiva se considera similar a la
esterilización. Sin embargo, su efecto adverso principal y el motivo de su abandono
está en la presencia frecuente de desarreglos menstruales: sangrado irregular al
principio y tendencia posterior a la amenorrea por atrofia endometrial.
Hay descritos escasos cambios metabólicos y no afecta a la coagulación o
tensión arterial. Respecto al tema de la posible acción negativa sobre la masa ósea, es
controvertido. Parece poco probable que el uso de AMPD produzca un importante
decremento de la masa ósea; en adolescentes sí se ha asociado a una disminución
significativa de la densidad mineral ósea aunque reversible y no hay evidencias de que
el uso de AMPD cause osteoporosis. Debe asesorarse a las mujeres jóvenes que usan
AMPD sobre los factores dietéticos y de estilo de vida que pueden afectar a su pico de
masa ósea como tabaco, ejercicio o ingesta de calcio.
También se ha asociado a un ligero incremento del cáncer de mama en los
cuatro primeros años de uso, cuando se inicia por debajo de los 25 años. Sin
embargo, no hay evidencia de que los métodos de sólo gestágeno tengan un efecto
significativo sobre el cáncer de mama. Sobre el adenocarcinoma de endometrio y el
cáncer de ovario, sin embargo, ejercería un efecto protector.
Existen otros efectos beneficiosos descritos como la disminución de la
enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, miomas uterinos, embarazos
ectópicos, quistes funcionales ováricos y vaginitis por cándida albicans.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Está indicado en mujeres con contraindicación para los ACO. También, y
especialmente, en los casos que por razones psíquicas o sociales exista dificultad
para recordar la pauta de administración, en mujeres con retraso mental o alteraciones
conductuales. Otra indicación serían las mujeres en tratamiento con rifampicina por
tuberculosis, disminuyendo en este caso el periodo entre dosis a diez semanas, por la
activación del metabolismo esteroideo inducida por inducción enzimática ejercida por
la rifampicina. Se ha utilizado con frecuencia en el puerperio y la lactancia. Otra
situación en la que se recomiendan es en las mujeres epilépticas, por su leve efecto
sedante asociado. Contraindicado en embarazo, hemorragia uterina no filiada o cáncer
de mama.
La recuperación del patrón menstrual previo tras su supresión es lenta; puede
tardar 6 a 12 meses. También puede ser lenta la recuperación de la fertilidad por lo
que no se debe recomendar en caso de una búsqueda rápida de fertilidad al
abandonar el método.
IMPLANTES
SUBDÉRMICOS
ANTICONCEPTIVOS
DE
GESTÁGENOS
Los implantes anticonceptivos para la mujer han sido diseñados con el
propósito de ofrecer a la usuaria un método hormonal a base de una progestina, sin
estrógeno, de larga duración, cuya eficacia sea independiente de la adhesión de la
usuaria al método y por lo tanto la libere de la preocupación diaria de tomar una
píldora o de reponer su producto anticonceptivo a intervalos semanales o mensuales.
Su efectividad teórica se aproxima además mucho a la real puesto que no requieren la
participación de la usuaria en el seguimiento.
Durante largo tiempo se ha utilizado fuera de nuestro país el Norplant I,
liberador de LNG consistente en seis cápsulas de silastic, que tiene una vida útil de
cinco-siete años y un sistema de implante y retirada poco aceptado. Una variedad del
anterior, el NorplantII, está constituido por dos cápsulas de similares características
que mejoran mucho los tiempos y complicaciones de inserción y extracción. En
España se encuentra comercializado un equivalente del mismo, el Jadelle, que
consiste en dos varillas de polimetilsiloxano y LNG micronizado con una delgada
cubierta de polietileno. Libera 100 mcg de LNG al día el primer año, disminuyendo
paulatinamente esta liberación hasta 25 mcg al día tras los cinco años, que se
consideran como límite de eficacia. Presenta una eficacia elevada (Pearl de 0-0,8%) y
unas altas tasas de continuidad que superan al 81% anual. Tras su retirada, los
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Anticoncepción
niveles de LNG son indetectables en pocos días y la fertilidad se recupera con
facilidad, presentando un 60% de embarazos en los seis primeros meses, con
resultados similares a los del Norplant I.
Previo a la aparición del Jadelle, apareció en el mercado español el Implanon,
con un progestágeno de menor acción androgénica (etonogestrel) y con gran facilidad
de inserción y remoción.
Implanon consiste en una varilla única de un polímero de acetato de viniletileno
o etilenvinilacetato, conteniendo etonogestrel. Su índice de Pearl publicado es de 0,0
(IC 95% 0,0-0,07). Presenta unos niveles hormonales sanguíneos inferiores a los
sistemas orales o inyectables y su efecto anticonceptivo se alcanza rápidamente (a las
24 horas de su inserción). El paulatino descenso sérico asegura un periodo de eficacia
de tres años.
Los implantes tienen un impacto muy pequeño sobre el patrón normal de
liberación de estradiol, lo cual tiene una positiva repercusión en cuanto a la densidad
mineral ósea. Tampoco hay modificaciones en metabolismo o hemostasia. En cuanto
el retorno a la fertilidad, el nivel de etonogestrel es indetectable en una semana desde
su retirada.
Pero de nuevo nos encontramos con la constante en este tipo de
anticoncepción. Hasta un 80% de las mujeres presentan alteraciones en su patrón de
sangrado en el primer año de uso, siendo ésta la causa más frecuente de abandono
del método. La amenorrea es mucho más infrecuente y mejor tolerada.
La OMS establece en estos métodos la consideración de un periodo de 90 días
en lugar de los 28 días de un ciclo habitual. En este periodo, las mujeres que
presentan sangrado frecuente (6 o más episodios de sangrado o manchado) o
prolongado (14 o más días de sangrado), constituyen un 18% y sería el grupo más
proclive al abandono del método.
También pueden aparecer quistes foliculares asintomáticos y detectables
únicamente por examen pélvico, mastalgia y vaginitis.
El lugar de inserción es el brazo no dominante a 8-10 cm del epicóndilo medio
del húmero, en condiciones de asepsia y con una pequeña dosis de anestesia local.
Las complicaciones en el punto de inserción son mínimas con un adecuado
adiestramiento del médico que lo realiza y observando la aplicación de un vendaje
compresivo las primeras veinticuatro horas. También la retirada, si la inserción se
realizó en el plano subcutáneo más superficial, resulta sencilla. La ecografía puede
ayudar a la localización en caso contrario.
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Actualización Obstetricia y Ginecología 2010
Si cambia de método, la inserción se realiza, en caso de ACO, en los siete días
tras la última píldora activa, en caso de minipíldora, el día de toma de la última de
ellas, en caso de inyección, antes de la fecha de la siguiente dosis y en caso de DIU,
en cualquier momento pero manteniéndolo siete días.
En cuanto a la eficiencia del método, no resulta más costoso que los DIUs con
levonorgestrel, el AMPD o los contraceptivos orales.
Las indicaciones y contraindicaciones se superponen con las señaladas para
otras vías de administración de gestágenos.
SISTEMA
INTRAUTERINO
DE
LIBERACIÓN
DE
LEVONORGESTREL (SIU-LNG)
El SIU-LNG consiste en una estructura de plástico en forma de T con un
depósito alrededor de la rama vertical de una mezcla de 52 mg de LNG y un
copolímero, cubierto por una membrana de silastic, que regula la liberación de LNG a
razón de 20 mg/día, y con una duración de 5 años.
Se trata de un método anticonceptivo reversible, muy eficaz (índice de Pearl de
0,16), seguro, de larga duración y con beneficios adicionales no anticonceptivos, que
nos permiten su uso con otras indicaciones (menorragia).
Su mecanismo de acción es doble, como DIU inerte y por la acción local del
LNG que va a producir una serie de modificaciones en el endometrio (supresión del
crecimiento, disminución de receptores de estrógenos, efecto antiestrogénico, etc.).
Sobre el ovario su acción puede ir desde la anovulación, al mantenimiento de un ciclo
normal. Asimismo, actuará sobre el moco cervical en la misma medida que altere la
función ovárica.
Como efectos secundarios se han descrito tensión mamaria, acné, quistes
ováricos funcionales y cambios de humor. Pero el principal de estos efectos es la
alteración del patrón menstrual, siendo el sangrado intermenstrual muy frecuente los
dos o tres primeros meses y en el curso del primer año el 20% de las usuarias
presentan amenorrea, que llega al 50% a los cinco años. La recuperación de la
fertilidad a su retirada es inmediata.
Se usa como tratamiento de la menorragia, con una disminución del sangrado
de un 90%. También tiene efecto beneficioso sobre la dismenorrea. Disminuye la
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Anticoncepción
incidencia de embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e hiperplasia
endometrial.
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA (AE)
La AE es el uso de un fármaco o dispositivo como medida de emergencia para
prevenir el embarazo en caso de coito no protegido. La AE puede realizarse en
España con progestágenos solos, estrorogestativos o DIUs. La pauta con estrógeno y
gestágeno (pauta de Yuzpe) es menos efectiva y con más efectos secundarios, por lo
que no es recomendada por la OMS.
Los mecanismos de acción incluyen: inhibición o retraso de la ovulación,
probablemente por la interferencia con la descarga de LH, alteración del transporte de
gametos, efecto luteolítico y acción antiimplantatoria endometrial.
Se recomienda su uso en caso de coito sin protección, uso incorrecto o
inconsecuente de un método anticonceptivo o violación.
La eficacia es elevada (85%), siendo mayor cuanto más precozmente se
establezca, de ahí la importancia de su administración precoz. Su eficacia es
aceptable hasta 72 horas después del coito no protegido, aunque puede seguir
utilizándose hasta 120 horas después.
La composición del preparado sólo con gestágeno es de LNG y se administra
una dosis de 1,5 mg. Puede producir náuseas, vómitos, mareo, mastodinia o
sangrado, aunque con menor frecuencia que cuando se utilizan estrogestativos. La
menstruación puede cambiar su momento de aparición que oscilará en una semana
más o menos sobre la fecha esperada.
BIBLIOGRAFÍA
World Health Organization (WHO). Improving Access to Quality Care in Family Planning ‐ Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Third edition. Geneva, Switzerland: WHO, 2004. French R, van Vliet H, Cowan F, et al. Hormonally impregnated intrauterine systems (IUSs) versus other forms of reversible contraceptives as effective methods of preventing pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; (3):CD001776. 7
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Conferencia de Consenso: Actualización del manejo clínico de los anticonceptivos hormonales. Sociedad Española de Contracepción. Aranjuez, 2005. Disponible en www.sec.es. Isley MM, Edelman A. Implantes contraceptivos: revisión y actualización. Obstet Gynecol Clin North Am (ed esp) 2007; 1:73‐90. Speroff L., Glass R.H. y Kase N.G. Anticoncepción. En: Speroff L., Glass R.H. y Kase N.G. Endocrinología ginecológica e infertilidad. Madrid: Waverly Hispánica S.A., 831‐1010, 2000. 8