REVISIÓN REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Volumen I – Número 1 – Mayo de 2006 Clasificación de los trastornos de la marcha C. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol Pascual Hospital Infanta Cristina. Badajoz. Manejo actual del síndrome de piernas inquietas Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila Herrero Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. Localización del núcleo subtalámico y somatotopia de la región sensorimotora en pacientes con enfermedad de Parkinson Gerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo, Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador, Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses, Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez Guisasola CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad de Parkinson Luis Javier López del Val Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento EDITA: AGENDA DE CONGRESOS Sociedad Española de Neurología REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Director Luis Javier López del Val Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza Comité editorial Miquel Aguilar Barberà Juan Andrés Burguera Hernández Alfonso Castro García Víctor Campos Arillo José Chacón Peña Carmen Durán Herrera Rosario Luquin Puidó Gurutz Linazasoro Cristóbal Luis Menéndez Guisasola Carlos Salvador Aguiar Hospital Mútua de Tarrasa Hospital La Fe Hospital Universitario Hospital Universitario Hospital Universitario Virgen Macarena Hospital General Clínica Universitaria de Navarra Policlínica Guipúzcoa Hospital Central de Asturias Hospital Central de Asturias Barcelona Valencia Santiago de Compostela (La Coruña) Málaga Sevilla Badajoz Pamplona San Sebastián Oviedo Oviedo Jesús Acosta Varo José Ramón Ara Callizo Manuel Arias Gómez José Matías Arbelo González Ernest Balaguer Martínez Alberto Bergareche Yarza Matilde Calopa Garriga José María Errea Abad Ignacio Fernández Manchola Pedro García Ruiz Espiga Rafael González Maldonado Santiago Giménez Roldán Juan Gómez Alonso José María Grau Veciana Francisco Grandas Pérez Jaime Kulisevsky Bogarrski Carlos Leiva Santana Elena Lezcano García Hugo Liaño Martínez Elena López García Mª Dolores Mateo González José Félix Martí Massó Elena Muñoz Farjas José Obeso Inchausti José María Prats Viñas Isabel Pérez López-Fraile René Ribacoba Montero Ángel Sesar Ignacio Julia Vaamonde Gamo Lydia Vela Desojo Francesc Valldeoriola Serra Rosa Yáñez Baña Hospital Universitario Hospital Universitario Miguel Servet Hospital Universitario Hospital Universitario Hospital General de Cataluña Hospital Bidasoa Hospital de Bellbitge Hospital de Barbastro Hospital Aránzazu Fundación Jiménez Díaz Hospital Universitario Hospital Gregorio Marañón Hospital Xeral Hospital San Pau Hospital Gregorio Marañón Hospital San Pablo Hospital General Hospital de Cruces Hospital Clínico Universitario Hospital Universitario Lozano Blesa Hospital Gregorio Marañón Hospital Nuestra Señora de Aránzazu Hospital de Tortosa Clínica Universitaria de Navarra Hospital de Cruces Hospital Universitario Miguel Servet Hospital Álvarez Buylla Hospital Universitario Hospital Clínico Fundación Hospital Alcorcón Hospital Clínico Hospital Cristal-Piñor Cádiz Zaragoza Santiago de Compostela (La Coruña) Las Palmas de Gran Canaria Barcelona Hondarribia (Guipúzcoa) Barcelona Huesca San Sebastián Madrid Granada Madrid Vigo (Pontevedra) Barcelona Madrid Barcelona Alicante Bilbao Madrid Zaragoza Madrid San Sebastián Tarragona Pamplona Bilbao Zaragoza Mieres (Asturias) Santiago de Compostela (La Coruña) Ciudad Real Madrid Barcelona Orense EDITA C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46 E-mail: [email protected] Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268 ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Comité asesor 3 VOLUMEN I – NÚMERO 1 – MAYO DE 2006 REVISTA ESPAÑOLA DE O TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Clasificación de los trastornos de la marcha C. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol Pascual Hospital Infanta Cristina. Badajoz. I Manejo actual del síndrome de piernas inquietas 4 R 12 Localización del núcleo subtalámico y somatotopia de la región sensorimotora en pacientes con enfermedad de Parkinson A Gerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo, Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador, Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses, Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez Guisasola CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. M Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad de Parkinson Luis Javier López del Val Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 19 32 36 NORMAS DE PUBLICACIÓN 37 U AGENDA DE CONGRESOS S ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila Herrero Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 6 ◗◗◗◗ EDITORIAL Gracias ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ B Bueno, pues muy bien… ya estamos en la calle, ya hemos empezado el camino, ya hemos llegado a vuestras casas, y, realmente, estamos contentos de la bienvenida recibida por parte de los neurólogos. Gracias. Como ya os indiqué, es nuestra intención prioritaria llevar a vuestras casas, a través de una lectura dinámica y alegre, todas cuantas novedades se vayan produciendo en el campo de la neurología de los Trastornos del Movimiento: que sale a la calle un nuevo fármaco… pues informaros sobre su utilidad; que se producen nuevas indicaciones o novedades en los ya existentes… pues comunicaros inmediatamente las mismas. Muchas veces, por diferentes motivos, la industria farmacéutica no comunica o no le merece la pena comunicar a la comunidad neurológica diferentes novedades que se producen con respecto a sus productos. Por ejemplo: ¿cuántos conocéis que existe una forma comercializada de Madopar Retard disponible en todas las farmacias españolas desde hace casi tres años?... Pues nuestra intención es manteneros informados de estos pequeños detalles, además de ofrecer diferentes artículos de revisión, de novedades epidemiológicas, diagnósticas o terapéuticas en trastornos del movimiento. Podríamos incluir algún apartado de noticias (o de noticias sociales sabrosas), que a veces nos sacuden a todos, y de hecho posiblemente lo hagamos a través del editorial o en capítulo aparte. Y como muestra ahí va un botón: ¿Sabéis que dicen las malas lenguas que un importante y famoso neurólogo europeo está en la cárcel posiblemente por apropiarse de muchos, pero muchos millones de euros procedentes de becas de investigación, para beneficio propio?... Ufff... !!!Qué fuerte!!! Pero a pesar de este tipo de informaciones, nuestro objetivo principal siempre seguirá siendo el científico y a él dedicaremos prácticamente todo nuestro esfuerzo. Un saludo a todos y simplemente finalizo con una invitación a través de estas líneas: “La Revista Española de Trastornos del Movimiento” debe seguir siendo plural y completamente abierta a vuestras aportaciones. Por lo que os animo a escribir y comunicar por medio de sus páginas todo aquello que consideréis de interés para el resto de los neurólogos. ¡Ánimo, éste es vuestro foro! Luis Javier López del Val 5 ◗◗◗◗ REVISIÓN Clasificación de los trastornos de la marcha C. Durán Herrera, M. R. Velicia Mata, M. R. Querol Pascual ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Servicio de Neurología. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. 6 RESUMEN. Este artículo revisa el estado actual de la clasificación de los trastornos de la marcha y el equilibrio. Presenta dos esquemas de clasificación: el primero (Tabla II) considera las deficiencias de los sistemas neurológicos como medio para establecer una nosología para los trastornos de la marcha y el equilibrio. El segundo esquema (Tabla III) está basado en los patrones de marcha observados en la práctica clínica que sugieren diferentes diagnósticos diferenciales. Palabras clave: marcha, equilibrio, locomoción, patrones. SUMMARY. The purpose of this paper is to review the current state of classification of balance and gait disorders. So, it presents two classification schemes. The first of them (Table II) considers neurological systems impairment as a means to establish a nosology for balance and gait disorders. The second scheme (Table III) is based on observed balance and gait patterns that suggest different differentials diagnoses. Key words: gait, balance, locomotion, atterns. Correspondencia Carmen Durán Herrera Hospital Infanta Cristina - Ctra. de Portugal s/n - 06080 Badajoz E-mail: [email protected] L a marcha es definida como una actividad motora compleja. Para ser ejecutada adecuadamente requiere la integración de los mecanismos de locomoción con los de equilibrio, control motor y función músculo esquelética1. La ambulación independiente requiere dos capacidades: el mantenimiento del equilibrio y el movimiento a través del medio ambiente por locomoción. Las repuestas posturales y la locomoción son dependientes de todos los niveles del sistema nervioso y del sistema músculo esquelético. La marcha bípeda es una habilidad aprendida, que puede realizarse sin esfuerzo consciente. Los cambios en la marcha son el primer síntoma de ciertas enfermedades neurológicas, debidos también a la senectud, donde los trastornos son más frecuentes. Unos datos fiables de prevalencia son difíciles de obtener porque no hay una definición o criterios establecidos para aplicarlos a este heterogéneo grupo de trastornos. Una marcha anormal, definida por arrastre de pies o algún grado de dificultad en los giros, fue observada2 en un estudio en el 14% de la población entre 65 y 74 años, en el 29% entre 75 y 84 años y en el 49% en los mayores de 85 años. Locomoción y equilibrio Los patrones temporal y espacial de activación muscular en los músculos del tronco y las piernas -sinergias-, para la producción de pasos repetitivos o locomoción son programados a nivel de la médula espinal por generadores de patrón central (GPCs)3. Los generadores de patrón central pueden ser activados por estímulos sensoriales y por vías descendentes desde el tronco cerebral. La locomoción puede ser producida por estimulación eléctrica o química de los centros locomotores supraespinales, situados en las regiones subtalámica (SLR) mesencefálica (MLR) y cerebelosa (CLR)4. Las áreas motoras primarias parecen mejorar y adaptar las sinergias, generadas por las médula espinal, a las situaciones cambiantes; otras áreas corticales parecen coordinar la locomoción y las respuestas posturales con las acciones voluntarias y las limitaciones del medio ambiente cercano. La base neuroanatómica del control postural se conoce menos que la de la locomoción. El animal espinal no tiene respuestas posturales en los miembros por debajo de la lesión. Esta REVISIÓN Clasificación basada en sistemas neurológicos Desde la clasificación de Nutt (Tabla I) de los síndromes de marcha6 se ha prestado cada vez más atención a esta patología y han aparecido diversas clasificaciones7 sin que hasta ahora se haya llegado a un acuerdo para aceptar éstas. Según Nutt, en las clasificaciones se deben evitar las referencias a localizaciones anatómicas (frontal), a patología (hidrocefalia) y a funciones no realiza- TABLA I ■ I.- Trastornos de la marcha de nivel inferior. das (apraxia), recomendando usar nombres descriptivos, aunque esto tampoco lo aceptan todos. La clasificación propuesta por Nutt y Horak (Tabla II), basada en los sistemas neurológicos necesarios para la ambulación decidida, usa el esquema jerárquico de Hughlings Jackson de funciones inferior, media y superior. Esta clasificación8 sugiere la escala de deterioro neurológico que puede desorganizar la ambulación y las relaciones entre trastorno del equilibrio y la marcha. Los patrones de equilibrio y marcha no sólo reflejan el deterioro en el funcionamiento neural sino también las estrategias compensatorias de los pacientes para salir adelante con el deterioro. Diferentes alteraciones pueden originar las mismas estrategias compensatorias, esto es, el mismo patrón de marcha y equilibrio anormal. Nivel inferior El nivel inferior de esta clasificación tiene tres componentes: el primero consiste en las sinergias locomotoras intrínsecas, programadas en la sustancia gris medular (GPCs) y las respuestas posturales programadas en el tronco. Estas respuestas posturales y locomotoras son el elemento esencial para el éxito de la ambulación. Un paciente con sección medular completa puede no tener indicios de sinergias locomotoras porque carece de la facilitación necesaria para obtenerlas. Las lesiones espinales pueden también desbaratar las sinergias locomotoras espinales y, de este modo, la programación de las contracciones musculares requeridas para la locomoción, aun- Clasificación de los síndromes de marcha A.- Problemas músculo-esqueléticos periféricos. Marcha artrítica. Marcha miopática. Marcha neuropatía periférica. B.- Problemas sensoriales periféricos. Marcha atáxica sensorial. Marcha atáxica vestibular. Marcha atáxica visual. ■ II.- Trastornos de la marcha de nivel medio. Marcha hemipléjica. Marcha parapléjica. Marcha atáxica cerebelosa. Marcha parkinsoniana. Marcha coreica. Marcha distónica. ■ III.- Trastornos de la marcha de nivel superior. Marcha cautelosa. Desequilibrio subcortical. Desequilibrio frontal. Fracaso del inicio de la marcha aislado. Trastorno de la marcha frontal. Modificada de Nutt, Marsden y Thompson (1993)6. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ observación nos indica que las respuestas posturales se originan en centros por encima de la médula espinal. Las respuestas posturales coordinadas pueden ser producidas desde el tronco cerebral en los núcleos dorsal y ventral del tegmento pontino. Los centros superiores se presupone, que adaptan las respuestas posturales al medio y a las necesidades del individuo. Ajustes posturales anticipatorios preceden y acompañan a los movimientos voluntarios para proteger la estabilidad postural. Estas adaptaciones requieren mapas neurales exactos del cuerpo, en relación con el campo gravitatorio terrestre, la superficie de apoyo y el medio ambiente cercano así como la relación de los diferentes segmentos corporales entre sí5. Estos mapas son sintetizados por informaciones obtenidas por diversas modalidades sensitivas: somatosensorial, vestibular y visual; además, en conexión con la información sensorial, las respuestas posturales son modificadas y adaptadas a las metas por contexto, experiencia previa y expectativa. ◗◗◗◗ 7 ◗◗◗◗ REVISIÓN que con frecuencia, alguna otra disfunción neurológica de nivel espinal más alto y lesiones del tronco complican la interpretación. Las sinergias de nivel inferior pueden ser inhibidas o excitadas TABLA II Clasificación de trastornos de la marcha anatómica/sistemas neurales I - Nivel inferior ■ A) Sinergias locomotoras espinales y posturales del tronco: 1.- Ausencia de sinergias. 2.- Organización de las sinergias espacial-temporal anormal. 3.- Desinhibición de las sinergias con lesiones superiores. ■ B) Entrada sensorial: 1.- Ataxia vestibular, por lesión vestibular periférica aguda. 2.- Ataxia sensorial con pérdida de propiocepción. 3.- Marcha cuidadosa por ceguera reciente. ■ C) Salida motora (producción de fuerza): 1.- Marcha en steppage por debilidad distal. 2.- Marcha anadeante por debilidad proximal. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Preguntas sin repuesta a un portador II - Nivel medio de una anomalía genética en la EP 8 ■ A) Percepción/orientación: 1.- Mapas espaciales distorsionados. - Lesiones vestibular central, tronco y tálamo. - Lesión parietal y síndrome de Pusher. 2.- Negligencia de la información espacial: - Astasia talámica. - Astasia putaminal. - Lesiones del lóbulo parietal no dominantes. ■ B) Graduación de fuerza: 1.- Trastornos hipocinéticos e hipercinéticos de origen en ganglios basales. 2.- Trastornos dismétricos e hipermétricos de origen cerebelar. 3.- Espasticidad y torpeza por daño del sistema corticoespinal. III - Nivel superior ■ A) Selección, coordinación y adaptación de respuestas locomotoras y posturales: 1.- Descoordinación de movimientos voluntarios y respuestas posturales: - Reducción o pérdida de respuestas anticipatorias. 2.- Deterioro de la inhibición o excitación de las sinergias posturales inferiores y de la marcha: - Reflejos tónicos de cuello y postura de descerebración. - Freezing con lesiones frontal, subcortical y en gánglios basales. 3.- Deterioro de adaptación de las sinergias posturales a las circunstancias: - Inflexibilidad postural del parkinsonismo avanzado. - Incapacidad para usar experiencia en la enfermedad cerebelosa. 4.- Sinergias posturales inapropiadas: - Cambios posturales desorganizados (pasar de tumbado a sentado o ponerse en pie). ■ B) Atención para adaptación a la meta: 1.- Pasos conscientes. 2.- Inatención: - Caídas en relación con medicación de acción central, delirio y demencia. 3.- Deterioro del insight: - Caídas en relación con carencia de precaución en demencia. - Alteración psicógena de la marcha. Modificada de J. G. Nut y F. B. Horak (2004)8. por lesiones superiores dando lugar a pasos, respuesta de agarre, etc. Otra respuesta postural anormal, posiblemente desinhibida, es la hiperextensión involuntaria o empuje activo del centro de masa detrás de la base de apoyo. El segundo componente del nivel inferior son las modalidades sensoriales primarias: como las personas se sitúan a si mismas en relación a las superficies de apoyo, al campo gravitatorio y en el medio ambiente inmediato, sintiendo la posición relativa de los segmentos de las extremidades y el tronco. En la mayoría de las situaciones la información del sistema visual, vestibular y sensorial son redundantes, por lo que la sensación espacial exacta es posible con solo la información de uno o dos sistemas sensoriales. En situaciones, que reducen la entrada sensorial de sistemas intactos, revelarían déficit en otros sistemas. El tercer componente del nivel inferior es el sistema músculo esquelético y los nervios motores periféricos; estos tejidos son responsables de la generación de fuerza para la conservación del equilibrio y el movimiento en el espacio. Nivel medio El nivel medio tiene dos componentes; el primero lo forman las estructuras neurales que integran la información sensorial en mapas espaciales. Esta función probablemente tiene lugar en muchas áreas cerebrales. Mapas espaciales en relación con la función motora han sido identificados en el putamen y córtex premotor. Mapas de la función visual existen en las zonas oculares frontales y colículo superior. Los lóbulos parietales parecen ser importantes en crear mapas espaciales, los cuales pueden residir en otra parte del cerebro. Mapas distorsionados pueden originar cuerpo ladeado, inclinado o respuestas posturales asimétricas inapropiadas. Ejemplos de este tipo de distorsión son la percepción alterada de la verticalidad visual y postural que acompaña a lesiones vestibulares, talámicas, etc. El segundo componente de la función de nivel medio es la modulación precisa de la fuerza para un control locomotor y postural óptimo. Los ganglios basales, el cerebelo y áreas de la corteza motora enfocan y adaptan la coordinación postural y locomotora, pero no crean las sinergias. Las manifestaciones clínicas de disfunción en este nivel medio son parkinsonismos -sinergias locomotoras y posturales rígidas e hipocinéticas-, movimientos hipercinéticos, movimientos involuntarios sobreañadidos a las estrategias normales, ataxia, sinergias hipermétrica y dismétricas y espasticidad -sinergias enlentecidas rígidas e imprecisas. Estos síndromes clínicos son una distorsión, y no pérdi- REVISIÓN Nivel superior En el nivel superior, los dos componentes son supuestos. El primero opera en gran parte a nivel subconsciente y es responsable de la selección, acceso y coordinación de las sinergias espinales y del tronco para el equilibrio y la marcha. La selección de las sinergias está basada en la información acerca del cuerpo, su localización en el espacio y la meta del individuo. Las respuestas posturales anticipatorias acompañan a los movimientos voluntarios para contrarrestar las perturbaciones posturales resultantes de los movimientos voluntarios. Estas respuestas pueden ser deterioradas por lesiones en las regiones premotoras o suplementaria. La selección inadecuada de sinergias o el fracaso para inhibirlas, pueden ocurrir con disfunción del nivel superior. El Freezing parece ser producido por estar alterado el acceso, automático o subconsciente, a las sinergias locomotoras y está asociado a un surtido de lesiones a nivel frontal, sustancia blanca subcortical y ganglios basales. La sensibilidad al contexto es un componente importante de las funciones del nivel superior, por ejemplo, las sinergias locomotoras y de equilibrio serán diferentes en una superficie normal que en una resbaladiza. Similarmente, la habilidad para aprender de la experiencia y predecir las respuestas apropiadas son funciones de nivel superior. Los sujetos con enfermedad cerebelosa tienen dificultad para adoptar las sinergias posturales basadas en la experiencia previa. Otro grupo de alteración de nivel superior subconsciente es la apraxia de la marcha. El término incluye desequilibrio, anormalidad locomotora, respuestas posturales inapropiadas y pérdida de inicio de la marcha. La apraxia del equilibrio puede ser justificada por tener completamente alteradas las respuestas de enderezamiento y soporte y ser mecánicamente imposibles. Las respuestas de enderezamiento inapropiadas, como tratar de levantarse de una silla sin sacar los pies de debajo, y respuestas posturales bizarras, tales como cruzar las piernas al intentar andar y empujar el centro de gravedad fuera de la base de apoyo, pueden estar asociadas con lesiones frontales y de la sustancia blanca profunda. El segundo componente del sistema superior opera a nivel más consciente para modificar las sinergias y es responsable de la precisión de los pasos. Si hay dificultades locomotoras y posturales de nivel medio e inferior, el nivel superior TABLA III Patrones de marcha ■ Atáxica: irregular cadencia y progresión: - Ataxia cerebelosa. - Ataxia sensorial. - Corea. ■ Rígida: pérdida de fluidez. Rigidez de piernas y tronco: - Espasticidad. - Parkinsonismo. - Distonía. - Enfermedad cortical y subcortical difusa. ■ Debilidad: anadeante y pie caído: - Enfermedad muscular. - Neuropatía periférica. - Lesiones del tracto corticoespinal. ■ Desviación: desviación de la marcha a un lado: - Trastorno vestibular. - Trastorno cerebeloso. ■ Congelante: vacilación al inicio y en los giros: - Parkinsonismo. - Estado multi-infarto. - Hidrocéfalo a presión normal. - Lesiones frontales. ■ Base ancha: - Alteraciones de la línea media cerebelosa. - Estado multi-infarto. - Con otros síndromes atáxicos. ■ Base estrecha: base estrecha de pie y andando: - Parkinsonismo idiopático. - Espasticidad. ■ Cautelosa: lenta, paso corto y giros en bloque: - Inespecífica. - Multifactorial. ■ Bizarra: patrón extraño que no se ajusta a ninguno de los anteriores: - Marcha psicógena. - Distónica. - Miedo a caer. Modificación de NUTT JG y HORAK FB8. compensa como puede para permitir la ambulación dentro de las limitaciones impuestas por la disfunción inferior. Bajo estas circunstancias, el equilibrio y la marcha pasan de operar en gran parte a nivel subconsciente a hacerlo a nivel consciente. Mientras más esté a nivel consciente, más atención necesita la marcha y el equilibrio. En esta situación se deteriora la marcha cuando el sujeto intenta hacer dos cosas a la vez, como hablar o llevar algo mientras anda. Las caídas ocurren en pacientes mayores que no están atentos a las exigencias del equilibrio y la marcha, por demencia o deterioro de la atención por drogas. Además, algunos pacientes no tienen la perspica- ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ da de las sinergias locomotoras y posturales apropiadas, causadas por la ejecución imprecisa de las sinergias adecuadas. ◗◗◗◗ 9 ◗◗◗◗ REVISIÓN TABLA IV Alteraciones de la marcha ■ Nivel superior: – Reacciones de rescate ausentes o inapropiadas. – Realización variable influenciada por el medio, emociones y factores cognitivos. – Vacilación y congelación. – Problemas de adaptación a ayudas para andar. cia de evitar situaciones posturalmente peligrosas por su demencia. Los trastornos psíquicos de la marcha también pueden ser representativos de disfunción a nivel superior. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Síndromes de marcha 10 Los patrones de marcha se basan en anormalidades que son manifiestas cuando el paciente anda. La base suele estar ensanchada o, con menos frecuencia, estrechada mientras se está de pie o andando. En la mayoría de los trastornos de la marcha y percepción de riesgo para el equilibrio, la velocidad y la longitud del paso están reducidos, por lo que son de poca ayuda para el diagnostico. La adaptabilidad se estima por la habilidad del paciente para evitar obstáculos y realizar con precisión la ambulación y giros. La adaptabilidad está reducida o perdida en la mayoría de los patrones de marcha descritos (Tabla III), pudiendo ser el deterioro de la adaptabilidad, el signo más precoz de la alteración de la marcha, apareciendo antes de que los patrones sean evidentes. Se han propuesto nueve patrones de marcha; no son exclusivos, ya que los pacientes pueden mostrar más de un patrón. Tampoco son fijos, pueden cambiar o progresar con el tiempo junto con la evolución del problema neurológico. Muchos síndromes de marcha comienzan como marcha cautelosa y evolucionan a otros síndromes. La marcha cautelosa es lenta, con pasos cortos, base ancha, brazos abducidos y separados, giros en bloque, mejorando con apoyo mínimo; es la respuesta apropiada a la percepción de inestabilidad y la que utiliza una persona normal que se mueve en la oscuridad o sobre una superficie resbaladiza. Este patrón de marcha indica que algunas adaptaciones del nivel superior están intactas. ■ Nivel inferior: – Reacciones de rescate inadecuadas. – Realización consistente y predecible. – Vacilación compensatoria. – Beneficio de ayudas para andar. Por último, la marcha psicógena se caracteriza por fluctuaciones momentáneas en la estancia y marcha a menudo en respuesta a sugestión, lentitud excesiva o locomoción vacilante incompatible con enfermedad neurológica. Test de Romberg psicógeno con latencia silenciosa de pocos minutos seguido de balanceo del cuerpo que va en aumento hasta ser de gran magnitud, mejorando con maniobras de distracción. En ocasiones patrón de marcha cautelosa. También son frecuentes las posturas bizarras antieconómicas y los doblamientos de piernas súbitos generalmente sin caídas. Estas clasificaciones de las tablas II y III no son universalmente aceptadas. Parece ser que se está de acuerdo en las diferencias entre las características de los trastornos de la marcha de nivel superior y los niveles inferiores expuestos en la Tabla IV. Conclusión Hemos revisado dos clasificaciones de trastornos de la marcha que sirven a diferentes propósitos. Entendemos que la clasificación basada en los sistemas neurológicos intenta proporcionar una jerarquía lógica e indica la interrelación de los trastornos de la macha y el equilibrio, con otras manifestaciones de disfunción neurológica. El esquema de clasificación está basado en el concepto de Hughling Jackson de funciones de nivel inferior, medio y superior, en parte hipotética, porque los trastornos de nivel superior se conocen menos y el lugar asignado para algunos no está comprobado. La clasificación de síndromes o patrones de marcha, basada en la observación clínica, intenta ayudar al médico a considerar las posibilidades diagnósticas para los diferentes tipos de marcha. La experiencia clínica continuará mejorando esta clasificación. BIBLIOGRAFÍA ■ 1.- ■ 2.- Dickinson MH, Farley CT, Full RJ, Koel MAR, Kram R, Lehman S. How animals move: an integrative view. Science 2000; 288: 100-106. Odenheimer G, Funkenstein HH, Beckett L, Chown M, Pilgrim D, Evans D, Albert M. Comparison of Neurologic Change in Successfully Aging´Persons vs the Total Aging Population. Arch Neurol 1994; 51: 573-580. REVISIÓN ■ 4.- ■ 5.■ 6.- Grillner S, Wallen P. Central pattern generator for locomotion with special reference to vertebrates. Ann Rev Neurosci 1985; 8: 233-261. Mori S, Matsuyama K, Mori F, Nakajima K. Supraespinal sites that induce locomotion in the vertebrate central nervous system. En: Ruzicka E, Hallet M, Jankovic J. Editors Gait Disorders. Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia, 2001; 25-40. Massion J. Postural control system. Curr Opin Neurobiol 1994; 4: 877-887. Nutt JG, Marsden CD, Thompson PD. Human wal- ■ 7.- ■ 8.- king and higher-level gait disorders, particularly in the elderly. Neurology 1993; 43: 268-274. Jankovic J, Nutt JG, Sudarsky L. Classification, Diagnosis, and Etiology of Gait Disorders. En Ruzicka E, Hallet M, Jankovic J. Editores Gait Disorders. Lippincot William&Wilkins. Philadelphia 2001; 119133. Nutt JG, Horak FB. Classification of balance and gait disorders En Bronstein AM, Brandt T, Nutt JG Editores. Clinical Disorders of Balance, Posture and Gait. Arnlod 2004: 63-73. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ■ 3.- ◗◗◗◗ 11 ◗◗◗◗ REVISIÓN Manejo actual del síndrome de piernas inquietas Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila Herrero ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Servicio de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. 12 RESUMEN. Se considera en la actualidad al síndrome de piernas inquietas como el trastorno del movimiento de mayor prevalencia (tras el temblor esencial). Puede repercutir en la calidad de vida de las personas que lo sufren, sobre todo en relación con un deterioro en la calidad de su sueño diario. Los cada vez más adecuados criterios de diagnóstico clínico y polisomnográfico están orientando a un manejo cada vez mejor de sus síntomas, que suelen responder adecuadamente a la terapia con fármacos dopaminérgicos. Palabras clave: síndrome de piernas inquietas, tratamiento, levodopa, agonistas dopaminérgicos. SUMMARY. Restless legs syndrome is considered nowadays as the most prevalent movement disorder (after essential tremor). It can have an important impact in patients´ life quality, mainly associated with the deterioration suffered in their sleep. The more and more appropriate clinic and polisomnographic diagnostic criteria are helping to get a better management, usually with a good response to dopaminergic agents. Key words: restless legs syndrome, treatment, dopamine agonists, levodopa. D enominamos síndrome de piernas inquietas (SPI) a un trastorno sensitivo-motor caracterizado por una necesidad imperiosa, habitualmente paroxística, de movilizar las piernas, especialmente por la tarde-noche, con lo que se alivia. Se trata de un problema frecuente, con preponderancia femenina y puede producir un importante impacto en la calidad del sueño del paciente, con el consiguiente deterioro en su calidad de vida1. Su curso es el de una enfermedad crónica incurable que evoluciona hacia el empeoramiento con la edad, pudiendo presentar remisiones temporales espontáneas en estadios precoces. Se revisa a continuación el estado actual de conocimientos en este terreno, su terapéutica y perspectivas futuras. Antecedentes históricos Fue Thomas Willis (siglo XVII) quien primero describió una inquietud motora en las piernas en el inicio del sueño. Wittmaak (1861) la denominó “Axietas tibiarum” y en la escuela francesa contemporánea “impatientce musculaire” considerándola, una forma de histeria; Code y Allen hablaban de “Neurosis de las piernas” en 1936. En 1945 Ekbom hace la primera descripción moderna relacionándola con la ferropenia. Con posterioridad Lugaresi en 1965 y Coleman en 1980 describen los movimientos periódicos de las extremidades inferiores durante el sueño relacionados con el SPI (PLMS: Periodic Limb Movements in Sleep) y Akpinar en 1982 y Montplaisir en 1986, la espectacular respuesta de sus síntomas a la levodopa sugiriéndose así que la disfunción del sistema dopaminérgico representaba un papel fundamental en su génesis. Epidemiología Correspondencia Víctor M. Campos Arillo Secretaría de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria Campus de Teatinos, s/n - 29010 Málaga E-mail: [email protected] En el momento actual consideramos que esta entidad está probablemente infradiagnosticada (quizás porque no es mortal y su aparición intermitente sugiere una causa psicógena) con una prevalencia estimada de un 4 a un 10% de la población general (hasta 15% en Europa occidental). Afecta de forma predominante al sexo femenino (1,5/1) y puede debutar a cualquier edad, aunque suele hacerlo en edades medias o avanzadas. REVISIÓN Manifestaciones clínicas El SPI se presenta a cualquier edad, con un pico máximo de incidencia entre 40 y 50 años. Es típico un ritmo circadiano (máximo de 23,00 h a 4,00 h, y mínimo de 9,00 h a 15,00 h)11. La frecuencia según edades es de un 3% en menores de 30 años, un 10% entre 30 a 79 años y 19% entre más de 79 años12. Aunque sus manifestaciones clínicas parecen casi siempre confinadas a las piernas, también se han descrito “ampliaciones” de su localicación topográfica a miembros superiores (“de brazos inquietos”) o a todo el sistema motor (“de cuerpo inquieto”) con lo que se han contemplado estas posibilidades entre las últimas definiciones diagnósticas, como posteriormente será comentado. El hecho es que puede repercutir en forma decisiva en la calidad de vida de la persona afecta, con una pérdida crónica de sueño y el consiguiente menoscabo en el rendimiento cognitivo, cada vez mejor categorizado13. El 80% de los pacientes con SPI sufren también movimientos periódicos de las piernas durante el sueño que pueden interferir el sueño y contribuir a su somnolencia diurna. Criterios diagnósticos El grupo de estudio internacional ad hoc en 1995 liderado por Walters IRLSSG9 (Walters, 1995) propuso unos criterios para el diagnóstico que fueron con posterioridad concretados en una conferencia de consenso celebrada en Bethesda (USA)14. Este grupo de expertos consideró que existían: A) Datos clínicos de gran peso para el diagnóstico (condiciones necesarias y suficientes o criterios esenciales): 1.- Sensación de irresistible necesidad de mover las piernas acompañada o causada por sensaciones displacenteras o molestas en ellas (puede no acompañarse de sensación molesta o afectar a los brazos o a otras partes del cuerpo además de las piernas). 2.- Esta necesidad de mover o estas sensaciones displacenteras empeoran en períodos de reposo o de inactividad física (sedestación, etc.). 3.- Estas sensaciones y/o urgencia motora se alivian total o parcialmente con la movilización (andar o estirarse) persistiendo mientras la actividad permanezca. 4.- Estas sensaciones y/o urgencia motora aparece o empeora en el inicio de la noche (si los síntomas fueran muy severos pueden persistir constantemente pero tuvieron esa cronología en su inicio). B) Así como datos clínicos accesorios, que apoyaban el diagnóstico de SPI esencial: 1.- Historia familiar positiva. 2.- Respuesta al tratamiento dopaminérgico. 3.- Presencia de PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) en EEG de sueño. Denominamos así a unos movimientos repetitivos de flexión (mioclónicos o distónicos) que sobre todo afectan a las piernas (primer dedo, tobillos, rodillas y caderas), de breve duración (0,5 a 5 segundos) y que son periódicos, recurriendo cada 5-90 segundos. Suelen aparecer en los estadios I y II de sueño aunque a veces ocurren en vigilia y desaparecen con la actividad. Estos criterios suelen obligar a hacer estudios polisomnográficos sofisticados para establecer el diagnóstico, por lo que se están diseñando técnicas más breves y específicas15 (Ferri 2005). C) Como rasgos asociados a los anteriores estarían: 1.- Una evolución natural compatible. 2.- La coexistencia con trastornos del sueño (insomnio nocturno y somnolencia diurna). En algunos casos sus repercusiones en la calidad de vida de las personas que sufren el síndrome son ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Un estudio poblacional publicado en el año 2000, el MEMO study2, ratificó estos hallazgos asociando la presencia de SPI a un descenso en parámetros de salud física y mental. En los últimos dos años se han multiplicado en la literatura estudios de este aspecto y diversas comunidades han confirmado estas cifras de prevalencia con variaciones escasas que pueden depender de las diferencias en la medición de sus repercusiones clínicas. En el estudio “Instant study”, francés, se ha encontrado una prevalencia del SPI grave del 2,7%3. En el de cohortes austríaco (el “Bruneck study”) con rango de edad entre 50 y 89 años, publicado el año 2005, se ha comunicado una prevalencia del 10,8%4 en pacientes japoneses ancianos no institucionalizados algo menor, del 4,6%5 y en coreanos 15,4% entre mujeres y 8,5% en varones6. El amplio estudio francés ha dado como resultado unas tasas del 10% entre mujeres y 5% entre varones7 y cifras similares ha arrojado el estudio escandinavo (13,4% en mujeres y 9,4% en varones)8. Desde que el International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG) publicó sus criterios diagnósticos definitivos en el año 19959 y una escala de medición validada basada en ellos10 hemos ido conociendo mejor su inicidencia y repercusiones en la calidad de vida de las personas que lo sufren. ◗◗◗◗ 13 ◗◗◗◗ REVISIÓN importantes. Para medir estos aspectos se están diseñando y recientemente validando escalas específicas en este terreno16. 3.- Evaluación médica general normal (Tabla I). ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Fisiopatología 14 La respuesta terapéutica orientó inicialmente la investigación fisiopatológica. Se han implicado así diversos sistemas de neurotransmisión en el SPI: A) El monoaminérgico, el serotoninérgico y, sobre todo, el dopaminérgico (evidente, dados los óptimos resultados de su uso en el tratamiento). Se ha objetivado una captación estriatal disminuida de 18-fluorodopa en PET18 y de 123-I IBZM en SPECT19 y también se ha sugerido una anormalidad del receptor D2 estriatal en estudios con Raclopride20. B) Asimismo, el sistema opioide puede estar implicado como recientemente se ha demostrado en estudios PET con 11C diprenorfina, comprobándose una alteración de los receptores en el córtex órbitofrontal y en el gyrus cingulado anterior en las formas más severas de SPI21. Aunque durante un tiempo se ha barajado su posible inicio en el sistema nervioso periférico, dada la aparición de este síndrome en enfermos con polineuropatías22, no está clara su implicación. A favor de su origen medular estarían hallazgos como su aparición en lesiones medulares a TABLA I niveles altos (liberación de un generador lumbosacro)23 o un aumento de la respuesta flexora espinal24 coincidente con el SPI. Apoyando un origen cerebral subcortical estarían una disminución de la inhibición transcortical en estudios con estimulación magnética transcraneal25 o la demostración de una activación en tálamo y cerebelo coincidente con la sintomatología sensitiva con RNM funcional26. También se han considerado básicas por algunos autores las alteraciones en el metabolismo neuronal del hierro, dada la frecuente aparición de los síntomas en pacientes con baja concentración de ferritina sérica y en LCR y la comprobación de que la expresión del receptor de transferrina en células de neuromelanina está disminuida en el SPI27. Etiología Se pueden diferenciar dos tipos etiológicos: A) Idiopáticos: cuando Ekbom describió la enfermedad ya sugería una agrupación familiar; en la actualidad se considera que aproximadamente un 50% de estos casos posee un origen hereditario con patrón de herencia autosómica, alta penetrancia, incompleta y predominio de la herencia vía materna, dominante y expresividad variable en el 50-60% de los casos. Trabajos mucho más recientes han sugerido la localización de tres loci en cromosomas 12q, 14q y 9p (RSL-1 RLS-2 y RSL-3, respectivamente) quizás el más Criterios diagnósticos del SPI idiopático (Odim, 2004) ■ 1.- Criterios esenciales para el diagnóstico: A) Sensación de irresistible necesidad de mover las piernas acompañada o causada por sensaciones displacenteras o molestas en ellas (puede no acompañarse de sensación molesta o afectar a los brazos o a otras partes del cuerpo además de las piernas). B) Esta necesidad de mover o estas sensaciones displacenteras empeoran en períodos de reposo o de inactividad física (sedestación, etc.). C) Estas sensaciones y/o urgencia motora se alivian total o parcialmente con la movilización (andar o estirarse) persistiendo mientras la actividad permanezca. D) Estas sensaciones y/o urgencia motora aparece o empeora en el inicio de la noche (si los síntomas fueran muy severos pueden persistir constantemente, pero tuvieron esa cronología en su inicio). ■ 2.- Criterios de ayuda al diagnóstico: A) Historia familiar positiva. B) Respuesta el tratamiento dopaminérgico. C) Presencia de PLMS. ■ 3.- Criterios asociados: A) Una evolución natural compatible. B) La coexistencia con trastornos del sueño (insomnio nocturno y somnolencia diurna). C) Evaluación médica general normal. REVISIÓN TABLA II Causa del SPI Primarias ■ Genéticamente determinadas. ■ Esporádicas. Secundarias ■ Déficit de Fe, Magnesio, Vit. A y B. ■ Polineuropatías (diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma, amiloidosis, etc.). ■ Insuficiencia renal. ■ Enfermedad de Parkinson/parkinsonismos. ■ Lesiones medulares. ■ EPOC. ■ Síndrome de Sjögren. ■ Embarazo. ■ Asociada a trastorno de inatención con hiperactividad. ■ Asociada con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño. ■ Asociada al uso de sustancias (cafeína, alcohol, litio, antidepresivos, barbitúricos, antiepilépticos, etc.). SPI predisponga al desarrollo de EP36 y se ha demostrado recientemente en estudios de pacientes intervenidos de temblor con estimulación cerebral profunda en el VIM (núcleo talámico implicado en la EP y en el temblor esencial) que los síntomas propios del SPI no mejoran con estas técnicas40. SPI y enfermedad de Parkinson (EP) Su relación parece lógica dada la implicación en ambos casos del sistema dopaminérgico y el hecho de que compartan tanto la respuesta terapéutica -a fármacos dopaminérgicos- como la existencia de PLMS. Desde hace años ya se ha sugerido que el SPI precede a la afectación del estado motor propio de la EP y son citados en muchas revisiones de trastornos del sueño de los parkinsonianos34. En la actualidad hay autores que opinan que el SPI es el responsable del 20% de las alteraciones del sueño en la EP35 y que hasta 20,8% de los parkinsonianos padece alguna forma de SPI36, 37. Sin embargo, pueden establecerse diferencias en los mecanismos fisiopatológicos afectos38: el sistema nigroestriatal en la EP y el sistema diencefálico espinal en el SPI39, en neuroimagen funcional (PET con fluorodopa) existe una idéntica afectación en putamen y caudado, a diferencia de la EP en que es más putaminal18; y por último también existen diferencias en los niveles de ferritina hallados en áreas dopaminérgicas, que están elevados en la EP y bajos en el SPI36. Por otra parte, no existe evidencia de que el Manejo terapéutico Según todo lo anterior, en nuestra opinión, el criterio etiológico debe prevalecer a la hora de plantearse la terapéutica del SPI. Habrá que investigar por tanto si existen enfermedades generales responsables (por ejemplo, una insuficiencia renal) o si existe una carencia de hierro, porque un correcto manejo de estas situaciones podría hacer revertir el SPI sin necesidad de usar tratamientos específicos. En segundo lugar sería valorable la intensidad y consiguientes repercusiones de los síntomas en la calidad de vida. Si se ha llegado a la conclusión de que estamos ante un SPI idiopático sin relevancia clínica se deberían aconsejar estrategias no farmacológicas como ejercicios de relajación, andar o traccionar de las piernas, baños de agua caliente o distracción con tareas que exijan concentración. Si definitivamente se plantea tratamiento médico, sería aconsejable comenzar por la denominada terapia dopaminérgica, concretamente los agonistas dopaminérgicos con preferencia por los no ergóticos, Ropinirol y Pramipexol, dado su menor potencial de efectos secundarios de tipo fi- ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ evidente en el cromosoma 1228, 29. No se ha encontrado asociación con procesos por repetición de tripletes CAG30. No obstante, también puede aparecer sin base genética, de forma esporádica. B) Secundarios: en otros casos se ha relacionado al SPI con una gran variedad de patologías quizás en relación con la edad de los pacientes. Una etiología parece independiente de este parámetro: la deficiencia de Fe, pero existen otras claramente relacionadas como el síndrome de Sjögren, el embarazo y las lesiones medulares, propias de jóvenes. Incluso recientes revisones sugieren, asimismo, relación de los síntomas del SPI con los del síndrome de trastornos de atención con hiperactividad31 y proponen estudios amplios para confirmarla. En grupos de edad avanzada son las polineuropatías (diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma, amiloidosis, etc.), la insuficiencia renal, los procesos neurodegenerativos tipo enfermedad de Parkinson/parkinsonismos e incluso el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), dada la mejoría en pacientes que padecen simultáneamente SPI y usan CPAP32 los predominantes. Estudios en este sentido sugieren por tanto que a mayor edad en la aparición de los síntomas, con mayor probabilidad el SPI será secundario33 (Tabla II). ◗◗◗◗ 15 ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ◗◗◗◗ 16 REVISIÓN brótico. Todos los fármacos de este grupo existentes previamente en el mercado como la bromocriptina41 e incluso alguno por aparecer (caso de Rotigotina)42 tienen ya estudios que avalan su uso y respuesta en este síndrome. Pramipexole tiene una eficacia contrastada43; en EEUU se han publicado varios estudios con Ropinirol44; el más reciente, un multicéntrico y aleatorizado contra placebo que demuestra mejoría en sus síntomas y repercusiones (sueño, calidad de vida y ansiedad)45; incluso con el casi abandonado Lisuride se han publicado en este año estudios iniciales que demuestran eficacia tanto en paciente de novo como en combinación con levodopa en enfermos avanzados (administrada de forma oral46 o transdérmica47. Si los agonistas dopaminérgicos no pudieran ser usados, la levodopa sería una aceptable opción48 (con la salvedad de un fenómeno conocido como “augmentation” que se tratará en el apartado siguiente). En caso de ineficacia, las drogas de segunda elección serían antiepilépticos del tipo carbamacepina o gabapentina, especialmente útiles si el SPI tiene un alto componente sensitivo49. Los opioides pueden, asimismo, tener un papel en la mejoría sintomática tanto de las disestesias como de los síntomas motores del SPI50. Por ello, si los anteriores también son ineficaces pueden ser usados aunque limitados por su potencial riesgo adictivo. Si existe un gran componente insomne, las benzodiacepinas serían en nuestra opinión una buena alternativa. La ineficacia de estrategias aisladas justifica el uso de otras conjuntas, combinando las posibilidades anteriores. Complicaciones del tratamiento Inicialmente, los síntomas responden de forma dramática al tratamiento con agonistas dopaminérgicos o levodopa pero pueden aparecer complicaciones a la larga. El fenómeno conocido como “augmentation”, consiste en una pérdida del ritmo circadiano característico del proceso, con un empeoramiento de los síntomas al final de la noche o en la mañana siguiente, dos horas o más tarde de lo que aparecían antes de comenzar el tratamiento farmacológico. Los síntomas además emperoran en intensidad, duración y localización anatómica y no se relacionan con la vida media en sangre del fármaco usado que se supone esencial en el desencadenamiento del proceso. Quien inicialmente lo describió51 cifró en el 82% de los tratados con levodopa en dosis superiores a 200 mgr/día. Aparece tras 3-4 semanas de iniciar el uso del fármaco. La realización de estudios polisomnográficos en pacientes con esta complicación ha demostrado hipercinesias paralelas al perfil farmacocinético de la levodopa plasmática52. Para tratar los casos severos es necesario suprimir el fármaco citado y en los casos moderados puede bastar reducir la dosis. Puede aparecer también con el uso de otros fármacos (15-25% de los que usan Pergolide53, 8,3% de los que usan Pramipexole54, 55). Por regla general, una vez que aparezca, la mejor estrategia es usar una medicación alternativa. Otro problema, aunque de menor relevancia, es el denominado “Rebote” que consiste en la reaparición de los síntomas tras concluir el efecto de la dosis del fármaco usado (similar al conocido “wearing off” de la enfermedad de Parkinson). BIBLIOGRAFÍA ■ 1.- ■ 2.- ■ 3.- ■ 4.- Hogl B, Kiechl S, Willet, Saletu M, Frauscher B, Seppi K, Muller J, Rungger G, gasperi A, Wenning G, Poewe W. Restless legs syndrome: a comunity-based study of prevalence, severity and risk factors. Neurology 2005; 64: 1920-1924. Rotdach A, Trendwalker C, Haberstock J, et al. Prevalence and risk factors of restless legs syndrome in an elderly population: the MEMO study. Neurology 2000; 54: 1064-1068. Allen RP, Walters AS, Montplaisir J, Hennig W, Myers A, Bell TJ, Ferini-Strambi L. Epidemiology ofr restless legs syndrome in French adults: a nationwide survey: the INSTANT study. Neurology 2005; 65: 239-246. Wenning GK, Kiechl S, Seppi K, Muller J, Hog B, Sa- ■ 5.- ■ 6.- ■ 7.- letu M, Rungger G. Gasperi A, Willeit J,. Poewe W. Prevalence of movement disorders in men and women aged 50-89 years (Brunneck Study cohort): a population-based study. Lancet Neurol 2005; 12: 815-820. Mizuno S, Miyaoka T, Inagaki T, Horiguchi J. Prevalence of restless legs syndrome in non-institucionalized Japanese elderly. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59: 461-465. Kim J, Choi C, Shin K, Yi H, Park M, Cho N, Kimm K, Shin C. Prevalence of restless legs syndrome and associated factors in the Korean adult population: The Korean health and genome study. Psychiatry Clin Neurosci 2005; 59: 350-353. Tison F, Crochard A, Leger D, Bouee S, Lainey E, ■ 8.- ■ 9.- ■ 10.- ■ 11.- ■ 12.- ■ 13.- ■ 14.- ■ 15.- ■ 16.- ■ 17.- ■ 18.- ■ 19.- ■ 20.- Hasnaoui A. Epidemiology for restless legs syndrome in French adults: a nationwide survey: the INSTANT study. Neurology 2005; 65: 239-246. Bjornvatn B, Leissner L, Ulfberg J, Gyring J, Karlsborg M, Regeur L, Skeidsvoll H, Nordhus IH, Pallesen S. Prevalence, severity and risk factors of restless legs syndrome in the general adulto population en two Scandinavian countries. Sleep Med 2005; 6: 307312. Walters AS. The international restless legs syndrome group: Towards a better definition of the restless legs syndrome from the international restless legs syndrome study group. Mov Disord 1995; 10: 634642. The International Restless Legs Syndrome Study Group. Validation of the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep Medicine 2003; 4: 121-132. Meilak C, Dhawan V, Chaudhuri R Clinical features. In: Restlegs legs syndrome. (Chaudhuri KR, Odin P and Olanow CW, eds). Taylor Francis, London-New York, 2004, 49-56. Phillips B, Toung T, Finn L, Asher K, Hening WA, Purvis C. Epidemiology of restless legs symptoms in adults. Arch Inter Med 2001; 161: 483-484. Pearson VE, Allen RP, Dean T, Gamaldo CE, Lesage SR, Earley CJ. Cognitive deficits associated with restless legs syndrome. Sleep Med 2006; 7: 25-30. Allen RP, Pichietti D, Wayne AH, et al. The participants in the restless legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the national institute of healt in collaboration with members of the international restless legs syndrome study group. Restless legs syndrome: disgnostic criteria, special consideration and epidemiology. Sleep Med 2003; 4: 101119. Ferri R, Zucconi M, Manconi M, Bruni O, Miano S, Plazzi G, Ferini-Strambi L. Computer-assisted detection of nocturnal legs motor activity in patients with restless legs syndrome and periodic leg movement during slepp. Sleep 2005; 28: 998-1004. Abetz L, Arbuckle R, Allen RP, Mavraki E, Kirsch J. The reliability, validity and responsiveness of the restless legs syndrome quality of life quetionnaire (RLSQoL) in a trial population. Health Qual Life Outcome 2005; 3: 79. Odin P. Diagnostica criteria. In: Restlegs legs syndrome. (Chaudhuri KR, Odin P and Olanow CW, eds). Taylor Francis, London-New York, 2004, 9-20. Ruotinen HM, Partinen M, Hublin C, et al. A Fdopa PET study in patients with periodic limb movement disroder and restless legs syndrome. Neurology 2000; 54: 502-504. Mrowka M Joebges M, Berging G, et al. Clinical investigations, computorized movement analysis and striatal dopamine transporter function in retsless legs syndrome. J Neural Trasm 2001; 108: P120. Turjanski N, Lees AJ. Brooks DJ. Striatal dopaminergic function in restless legs syndrome. 18FDopa and ■ 21.- ■ 22.- ■ 23.- ■ 24.- ■ 25.- ■ 26.- ■ 27.- ■ 28.- ■ 29.- ■ 30.- ■ 31.- ■ 32.- ■ 33.- ■ 34.- ◗◗◗◗ 11CRaclopride studies. Neurology 1999; 52: 932937. VonSpiczak S, Whone AL, Hammers A, Asselin MC, Turkheimer F, Tings T, Happe S, Paulus W, trendwalder C, Brooks DJ. Brain 2005; 128: 906-917. Iannaccones S, Zucconi M, Marchettini P. Evidence of peripheral axonal neuropathy in primary restless legs syndrome. Mov Disord 1995; 10: 2-9. Brown LK, Heffner JE, Obbens E. Transverse myelitis associated with restless legs syndrome and periodic movements of sleep responsive to an oral dopaminergic agent but not to intrathecal baclofen. Sleep 2000; 23 (5): 591-594. Bara-Jimenez W, Aksu M, Graham B, Sato S, Hallet M. Periodic limb movements in sleep: state-dependent excitability of the spinal flexor reflex. Neurology 2000; 54 (8): 1609-1616. Tergau F, Wischer S, Paulus W. Motor system excitability in patients with restless legs syndrome. Neurology 1999; 52 (5): 1060-1063. Bucher SF, Trendwalder C, Oertel WM. Reflex studies and MRI in retless legs syndrome. Acta Neurol Scand 1996; 94: 145-150. Connor JR, Wang XS, Patton SM, Menzies LS, Troncoso JC, Earley CJ, Allen RP. Decreased tranferrin receptor expression by neuromelanin cells in restless legs syndrome. Neurology 2004; 62: 1563-1567. Desaultels A, Turecki G, Montplaisir J, Xiong L, Walters AS, Ehrenberg BL, Brisebois K, Desaultels AK, Gingras Y, Johnson WG, Lugaresi E, Coccagna G, Pichietti DL, Lazzarini A, Roulaeu GA. Restless legs syndrome: confirmation of linkage to chromosome 12q, genetic heterogeneity and evidence of complexity. Arch Neurol 2005; 62: 591-596. Winkelmann J, Liechtner P, Putz B, Trenwalder C, hauk S, Meitinger T, Strom T, Muller-Myhsok B. Evidence for further genetic locus heterogeneity and confirmation os RSL-1 in restless legs syndrome. Mov Disord 2006; 21: 28-33. Konieczny 0, Bauer P, Tomiuk J, Weisser G, Haan J, Berger K, Riess O, Shols L. CAG repeats in restless legs syndrome. Am J Med Genet B Neuropsichyatr Genet 2006; 141: 173-176. Cortese S, Konofal E, Lecendreux M, Arnulf J, Mouren MC, Darra F, Dalla-Bernardina B. Restless legs syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder: a review of the literature. Sleep 2005; 28: 1007-1013. Rodrigues RN, Rodrigues AA, Pratesi R, Krieger J, Outcome of restless legs severity after continous positive air pressure (CPAP) treatment in patients affected by the association of RLS and obstructive sleep apneas. Sleep med 2006; PMID 16564743. O´Keefe ST. Secundary causes of restless legs syndrome in older people. Age Ageing 2005; 43: 349-352. García-Borreguero D, Odin P, Serrano C. Restless legs syndrome and Parkinson´s Disease: a review of the evidence for a possible association. Neurology 2003; 61 (3): 549-555. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ REVISIÓN 17 ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ◗◗◗◗ 18 REVISIÓN ■ 35.- Ondo WG, Vuong KD, Khan H, Atassi F, Kwah, Jankovic J. Daytime sleepiness and other sleep disorders in Parkinson’s disease. Neurology 2001; 57: 1392-1396. ■ 36.- Ondo WG, Vuong KD, Jankovic J. Exploring the relationship between Parkinson’s disease and restless legs syndrome. Arch Neurol 2002; 59: 421-424. ■ 37.- Adler CH. Nonmotor complication in Parkinson´s disease. Mov Disord 2005; 20 Suppl. 11: S23-S29. ■ 38.- Tan EK, Lum SY, Wong MC. Restless legs syndrome in Parkinson´s disease. J Neurol Sci 2002; 196(1-2): 33-36. ■ 39.- Chokroverty S, Jankovic J. Restless legs syndrome. A disease in search of identity. Neurology 1999; 52: 907-910. ■ 40.- Ondo W. VIM deep brain stimulation does not improve pre-existing restless legs syndrome in patients with essential tremor. Parkinsonism relat disord 2006; 12: 113-114. ■ 41.- Walters AS, Hening WA, Kavey N, Chokroverty G, Gidro-Frank S. A double blind randomized crossover trial of bromocriptine and placebo in restless legs syndrome. Ann Neurol 1988; 24: 455-458. ■ 42.- Stiasny-Kolster K, Kohnen R, Shollmayer E, Moller JC, Oertel WH, Rotigotine Sp 666 Study Group. Patch application of the dopaminergic agonist rotigotine to patients with moderate to avanced stages of restless legs syndrome : a double blind, placebocontrolled pilot study. Mov Disord 2004; 19: 14321438. ■ 43.- Kushida CA, Pramipexole for the treatment of retless legs syndrome. Expert Opin Pharmacother 2006; 7: 441-451. ■ 44.- Walters AS, Ondo WG, et al. Ropinirole is effective in the treatment of Restless Legs Syndrome. TREAT RLS 2: A 12-Week, Double blind, Randomized, Parallel Group, Placebo controlled Study. Mov Disor 2004 (19); 12: 1414-1423. ■ 45.- Bogan RK, fry JM, Schimidt MH, Carson SW, Ritchie SY, TREAT RLS US Study Group. Restless legs syndrome in Asian population: Ropiniroles in the ■ 46.- ■ 47.- ■ 48.- ■ 49.- ■ 50.- ■ 51.- ■ 52.- ■ 53.- ■ 54.- ■ 55.- treatment of patients whti restless legs syndrome: a US based, randomised, double blind, pacebocontrolles clinical trial. Mayo Clin Proc 2006; 81: 1727. Benes H, Deissler A, Rodenbeck A, Engfer A, Kohnen R. Lisurude treatment of retless legs syndrome: first studies with monotherapy in de novo patiens and in combination with levodopa in advances disease. J Neural Transm 2006; 113: 87-92. Benes H. Transdermal lisurude: A short-term efficacy and tolerability study in patients with severe restless legs syndrome. Sleep Med 2006; 7: 31-35. Apkinar S. Treatment of restless legs syndrome with levodopa plus benserazide. Arch Neurol 1982; 39 (11): 739. Tse W, Koller W, Olanow CW. Restless legs syndrome: differential diagnosis and treatment. In: Restlegs legs syndrome. (Chaudhuri KR, Odin P and Olanow CW, eds). Taylor Francis, London-New York, 2004, 9-20. Hening VA, Walters AS, Kavey N, et al. Dyskinesias while awake and periodic limb movements in sleep in restless legs syndrome: treatment with opioids. Neurology 1986; 36 (10): 1363-1366. Allen RP, Earley CJ Augmentation of the restless legs syndrome with carbidopa-levodopa. Sleep 1996; 19: 205-213. Vetrugno R, Contin M, Baruzzi A, Provini F, Plazzi G Montagna P. Polysomnographic and pharmacokjinetic findings in levodopa-induced augmentation of restless legs syndrome. Mov Disord 2006; 21: 254258. Silber MH, Shepard JrJW, Wisbey JA. Pergolide in the management of restless legs syndrome: an extended study. Sleep 1997; 20: 878-882. Silber M, Girish M, Izurieta R. Pramipexole in the management of Restless Legs Syndrome: an extended study. Sleep 2003 (26); 7: 819-821. Ferini-Strambi L. Restless legs syndrome augmentation and pramipexole treatment. Sleep Med 2002; 3: S23-S25. REVISIÓN ◗◗◗◗ Localización del núcleo subtalámico y somatotopia de la región sensorimotora en pacientes con enfermedad de Parkinson 1 Servicio de Neurocirugía. CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba). 2Unidad de Neurocirugía Funcional. Servicio de Neurocirugía. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 3Servicio de Neurofisiología. CIREN. La Habana. 4 Clínica de Trastornos del Movimiento. CIREN. La Habana. 5 Servicio de Neurofisiología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. 6Servicio de Neurología. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. RESUMEN. El objetivo fundamental de la cirugía del núcleo subtalámico en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson es actuar en la fisiología de este núcleo y en particular su región sensorimotora sin afectar sus territorios oculomotor, límbico y asociativo. Se describe una metodología sencilla para la localización del NST usando imágenes de Tomografía Axial Computadorizada y Resonancia Magnética así como el método de evaluación de ésta. Palabras clave: enfermedad de Parkinson, núcleo subtalámico, estudio electrofisiológico, actividad neuronal, organización somatotópica. SUMMARY. The primary goal of the subthalamic nucleus surgery for parkinson’s disease is to influence the physiology of the sensorimotor territory without affecting the oculomotor, limbic and associative territories. We describe a simple methodology for the localization of the stn using computed tomographic and magnetic resonance imaging. Key words: Parkinsn’s disease, subthalamic nucleus, electrophysiological studies, neuronal activity, somatotopic organization. Correspondencia Gerardo López Flores Facultad de Medicina ¨Finlay Albarran¨. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas y Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ave. 25 Nº. 15805 e/ 158 y 160, Playa CP 11300 Ciudad de la Habana (Cuba) E-mail: [email protected] E l núcleo subtalámico (NST) es considerado un blanco preferido en la cirugía de la enfermedad de Parkinson (EP)1-22. Actualmente existen diferencias en los métodos descritos para la localización del NST17, 23-26; sólo alguno de estos métodos son evaluados15, 24. La estimulación cerebral profunda (ECP) del NST es la modalidad de tratamiento quirúrgico de la EP más usada y generalizada1-22. En ésta y en la cirugía ablativa resulta necesario la localización de la región sensorimotora del núcleo, aunque no ha sido siempre un requisito indispensable3, 13, 15. Son limitados los estudios donde se realice una exploración electrofisiológica amplia del NST en toda su extensión rostro-caudal y medio-lateral, siendo algunas de las razones, problemas éticos, tiempo quirúrgico y riesgos quirúrgicos. La efectividad del método de localización anatomo-radiológico del blanco quirúrgico contribuye directamente a reducir el número de trayectos de registros eléctricos extranucleares, conservar el mapeo óptimo del núcleo y mejorar la orientación espacial en una región desconocida electrofisiológicamente, con la consiguiente reducción del tiempo quirúrgico y los riesgos potenciales que representan estas intervenciones. En nuestra experiencia, esta información electrofisiológica es definitoria para la aplicación segura de una estrategia de localización tridimensional de lesiones e igualmente importante para los grupos que realizan ECP. Describimos un método de localización anatómica indirecta con imágenes estereotácticas de TAC junto con la utilización de imágenes preoperatorias no estereotácticas de RM. Se describe igualmente un método de mapeo electrofisiológico, y se define la localización de la región sensorimotora del NST. Descripción del método Colocación del anillo Los sistemas de arco centrado comercialmente disponibles son fáciles de fijar al cráneo usando los aditamentos destinados para facilitar la alineación deseada con el plano de las comisuras27. Nosotros usamos nuestro propio ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Gerardo López Flores1, Fernando Seijo Fernández2, Ramsés Fernández Melo1, Raúl Macías González3, Lázaro Álvarez González4, Juan Teijeiro Amador1, Orlando Cruz García1, Fernando González González5, Beatriz Lozano Aragoneses5, Carlos Salvador Aguiar6, Luis Menéndez Guisasola6. 19 ◗◗◗◗ REVISIÓN meatal (entre el conducto auditivo externo y el ángulo lateral de la órbita)27. FIGURA 1 Adquisición de la imagen y método de localización anatomo-radiológico Sistema estereotáctico cubano “Estereoflex”. FIGURA 2 Aunque existe la tendencia a incorporar las imágenes de RM estereotácticas, una solución alternativa sencilla y ahorradora de tiempo sería la RM no estereotáctica, preferentemente cortes axiales en T1 y T2, coronales en T2 y secuencia de “inversion recovery spin scho” (2-3 mm de grosor)3, 24, 25, 31. Estas imágenes son de utilidad para definir y estudiar el plano de las comisuras y hacer análisis morfométricos de la anatomía de los ganglios basales y en particular del NST (Figura 2). Para realizar los cálculos estereotácticos preferimos la TAC estereotáctica27. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Método indirecto de localización anatómoradiológico del blanco quirúrgico teórico (BQT) 20 A) Se muestra un corte sagital de RM-T2 para mostrar la selección del plano de corte axial. B) Definición de la comisuras [comisura anterior (AC) y comisura posterior (PC)] C) Se observa en un corte axial de RM-T2 la hipointensidad mostrada por los núcleos rojo, NST y la región anterior al subtalamo. D) Mostramos las relaciones del centro del subtálamo y su distancia del centro aparente perpendicular a la línea intercomisural. sistema estereotáctico ajustándolo a nuestros requerimientos30 (Figura 1). Para lograr un mejor paralelismo entre el plano del marco estereotáctico y el plano axial que contiene las comisuras, nosotros tenemos en cuenta los siguientes aspectos: 1.- Usar barras o guías para el conducto auditivo externo, de forma tal que el plano del marco sea perpendicular al plano mediosagital, evitando la inclinación coronal (“roll”) del marco y su rotación (“yaw”) con relación a la cabeza. 2.- Lograr una inclinación sagital del marco, que se produzca un ángulo entre 10 y 15 grados entre éste y la línea imaginaria órbito- Utilizando el sistema de planificación automatizada STASSIS® (CIREN, Habana, Cuba)32 se determina la localización de la comisura anterior (CA) y la comisura posterior (CP) (Figura 3). Se hacen reconstrucciones axiales, sagitales. Cuando existió inclinación sagital no deseada, el plano de las comisuras se obtiene con imágenes reconstruidas33, 34. Se calcula además la distancia CA-CP y el punto medio intercomisural (PIC). Preferimos en nuestro medio un método de localización anatomo-radiológico indirecto, sobre imágenes de TAC estereotácticas y la utilización del atlas digitalizado de Schaltenbrand and Wahren35. El BQT se planifica con las coordenadas de un punto aparente, que se corresponda con el centro anatómico tridimensional del NST27, 36-40. El método indirecto de localización del BQT se basó en este desplazamiento: 2-3 mm posterior al PIC, 4 mm inferior al plano intercomisural y entre 11 y 13 mm lateral a la línea media. El rango en estos valores puede ajustarse a cada paciente. Realizamos trayectorias parasagitales de 10 a 15 grados, con inclinación de 60 a 65 grados en la dirección ántero-posterior con respecto al plano axial intercomisural (Figura 4). Registro cerebral profundo Usamos un semi-microelectrodo concéntrico bipolar (tipo steel-steel) con un diámetro exterior de 0,3–0,4 mm, punta de 10-20 micro micras con distancia interpolar de 0,2-0,3 mm e impedancia de 100 Khom (Unique Medical Co Ltd, Tokyo, Japón). El electrodo sobrepasa la cánula en 15 mm. Este tipo de electrodo ha sido ampliamente usa- REVISIÓN Microestimulación eléctrica Una vez concluido el trayecto de registro electrofisiológico, con la utilización de un FIGURA 3 Modo de selección de las comisuras, usando el sistema de planificación quirúrgica (STASSIS®), con imágenes obtenidas con TAC helicoidal a 1 mm de grosor. FIGURA 4 A) Se muestra una reconstrucción tridimensional en diferentes proyecciones del NST según el atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren (1977). B) Esquema sobre un corte sagital a 12 mm del atlas de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren 1977. Como se muestra en el esquema, con el trayecto a 40K se atraviesa el núcleo en sentido más rostro-caudal que dorsoventral y con el trayecto a 65K ocurre lo inverso; con esta última trayectoria se observa mayor área nuclear si se tiene en cuenta la posición espacial del núcleo y sus diferentes dimensiones. FIGURA 5 Se muestra en el sistema de planificación quirúrgica (STASSIS®), la planificación del primer tracto de registro (A1), correspondiendo aparentemente con el centro del núcleo. También se muestran otros a 2 mm de distancia en la dirección anteroposterior (B1, C1, D1) y medio-lateral (E1, F1). ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ do en los últimos 30 años por varios grupos en Japón, Francia, Cuba y España8, 27, 38-41. La actividad neuronal multiunitaria fue registrada y visualizada en una computadora personal con la ayuda del software de registro y procesamiento digital NDRS® (Neurosurgical Deep Recording System) (CIREN, Habana, Cuba)42-47 y (NEURONICA, CENIC, Cuba). El electrodo se avanza lenta y continuamente bajo visión y audición de la actividad eléctrica multiunitaria registrada, hasta un punto 5 mm superior al supuesto blanco. A partir de este momento, se continúa registrando con el micrómetro manual que permite movimientos menores al milímetro. Es importante reconocer y registrar los puntos de salida y entrada de las estructuras nucleares durante la trayectoria. En cada uno de los trayectos se explora punto a punto dentro de los límites del NST la presencia de actividad neuronal relacionadas con el movimiento pasivo y activo de las diferentes partes del hemicuerpo contralateral (agrupándolas finalmente en extremidad superior, inferior y región orofacial). Para esto, se usa la audición del registro de la actividad eléctrica con sistemas de audio-amplificador y la observación del propio registro eléctrico mostrado en la pantalla del ordenador por el NDRS38-40, 42-47. Subsecuentes trayectos son realizados a una distancia del primero de 2 mm para encontrar el borde ántero-lateral y postero-medial del NST. Inicialmente, los movimientos son en el mismo plano sagital (Figura 5). El resto de los movimientos dependen de la orientación espacial aparente del núcleo que se va construyendo con la información electrofisiológica obtenida, concediéndole importancia a la disposición espacial del núcleo, la localización intranuclear de la región sensorimotora y los ángulos del trayecto. En todas las trayectorias de registro se penetra la corteza cerebral por el mismo orificio, lográndose con pequeñas modificaciones de los ángulos α y β. De esta manera se reduce la exposición cortical y se evita dañar estructuras vasculares píales. Con esta información electrofisiológica se puede estimar el centro electrofisiológico del núcleo, como el punto medio de todos los puntos de registro que fueron clasificados por el equipo quirúrgico como puntos del NST (Figura 6), lo que se correspondería con el blanco quirúrgico real (BQR). ◗◗◗◗ 21 ◗◗◗◗ REVISIÓN Cuantificación del error de localización anatomo-radiológica (ErLAR) FIGURA 6 El ErLAR se define como la distancia en milímetros entre el BQT y el BQR. Este error puede estar relacionado con todas las variables que puedan afectar exactitud y precisión, desde el método de localización anatomo-radiológico directo como indirecto en nuestro caso, el tipo de imagen, la exactitud de los sistemas estereotácticos, la profundidad y relación del punto diana con el sistema ventricular, etc. DISCUSIÓN ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Esquema que muestra la actividad eléctrica multiunitaria de los respectivos puntos de registros (A, B, C, D, E y F); nótese las diferencias en la amplitud de la actividad eléctrica en cada uno de los puntos en función de la localización de los mismos en relación con el NST y sus bordes. 22 equipo de estimulación eléctrica (Nihon Kohoden Corporation, Tokyo, Japón), se realiza una estimulación con pulsos de corriente entre 0,1 y 5 mA, 0,3 ms de ancho de pulso, con incrementos de 0,1 mA y frecuencias de 60 a 180 Hz. Estos pulsos producen una microestimulación bipolar a través del mismo electrodo usado en el registro que se sitúa para esto, en los puntos de cada trayecto donde se registró una mayor actividad eléctrica integrada. La estimulación de fibras de la cápsula interna (antero-lateral) fue interpretada al aparecer movimientos visibles de una articulación o contracción visible de un músculo, ocurriendo siempre de forma reproducible en los músculos contralaterales. La estimulación de fibras sensitivas lemniscales (posterior) produjo sensación de corriente en el hemicuerpo contralateral. La evocación de movimientos oculares se realizó por estimulación de vías relacionadas con estos movimientos (III nervio craneal) (medial). Durante la estimulación también se evaluó la respuesta relacionada con su efecto antiparkinsoniano y la producción de discinesias. Evaluación de la efectividad de localización anatomo-radiológica (EfLAR) Está determinada por el tanto por ciento de primeros trayectos que hacen blanco en el NST, así como por la distancia mínima promedio al núcleo del primer trayecto que no lo hizo. Esto permite evaluar cuan afectivo puede ser un método de localización anatomo-radiológico. Importancia de la colocación del anillo Se han publicado inclinaciones del anillo no deseados tan frecuentes como en el 80% y 66% de las intervenciones24, 31. Nosotros hemos presentado rotaciones del anillo aceptables (0-4,7 grados)27 siendo similares al publicado por Zonenshayn 25. Las rotaciones no deseadas del anillo se presentan en relación con asimetrías de la cabeza y de los conductos auditivos externos. Esta rotación del anillo respecto a la línea intercomisural puede producir desviaciones en las tres direcciones espaciales entre décimas de milímetros y varios milímetros48. Si a esto se suman otras inclinaciones no corregidas por el software de planificación quirúrgica estereotáctica, como la inclinación coronal, se pueden producir errores considerables para este tipo de cirugía. La inclinación coronal, puede producir ErLAR de varios milímetros48. La inclinación sagital es corregida normalmente por el software de planificación, teniendo mínimo impacto sobre la localización anatomo-radiológica. Esta inclinación ha sido importante en algunos artículos25, 31 y despreciable en otros24. Aunque la utilización de métodos diferentes para obtener las imágenes de TAC, moviendo el gantry del tomógrafo, elimina esta inclinación, se ha preferido corregir esta inclinación por software, lo cual impide la introducción de otra fuente de ErLAR31. Importancia del método radiológico utilizado para la definición del punto diana. Fiabilidad de los sistemas estereotácticos El método para la localización anatomoradiológica de los núcleos de los ganglios básales se basa en mediciones indirectas y directas. Éstas se pueden realizar utilizando REVISIÓN imágenes donde los cortes son distantes50. Para el sistema estereotáctico de Leksell usando imágenes de TAC de 2 mm de grosor, la exactitud evaluada por el error del punto diana es menor a 2 mm50. La exactitud del sistema estereotáctico usado en nuestro trabajo (Estereoflex) es muy parecida y menor a 2 mm en todos los estudios previos realizados (pendientes de publicación). Blanco quirúrgico teórico Se han publicado varios métodos para la localización indirecta de los núcleos cerebrales, núcleo intermedio ventral (Vim) del tálamo, Ohye41 y pálido interno (GPi) Laitinen65. Ésta es la estrategia para la selección inicial del BQT más usada actualmente por muchos grupos que realizan palidotomía y estimulación del pálido66-90. Los rangos usados en estos métodos indirectos están necesariamente determinados por las propias variaciones anatómicas y morfométricas entre pacientes y entre poblaciones91-93. Se han reportado, igualmente, métodos de localización anatómicos compuestos donde se combinan no sólo métodos directos e indirectos con atlas, sino también diferentes tipos de imágenes25. Nuestra estrategia de localización del BQT tiene diferencias con las publicadas por otros autores94-97. Yokohama, a diferencia de nosotros, prefiere colocar el BQT en la región más ventral del núcleo. Nosotros preferimos el centro del núcleo porque conociendo las pequeñas dimensiones del núcleo, sería más probable encontrar núcleo en el primer trayecto si nos dirigimos a este punto, que a cualquier otro punto. La selección de este punto también es recomendada para aquellos que prefieren hacer registros eléctricos con una inclinación antero-posterior más cercana a los 40 grados. Por otro lado, es importante tener en cuenta que las propias inclinaciones no deseadas en la colocación del anillo, la localización de las comisuras y la precisión de los sistemas estereotácticos, pueden hacer más o menos efectivas estas estrategias de localización del BQT. Nosotros le damos mucha importancia al igual que otros24, 25, 95 a la correcta selección del BQT. Nuestra estrategia de localización del NST también incluye la utilización de un ángulo ántero-posterior de 60 a 65 grados y ángulos parasagitales entre 10 y 15 grados24, 25, aunque otros prefieren usar ángulos látero-medial mayores3, 94. Los ángulos anteriormente descritos facilitan atravesar estructuras nucleares, que ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ diferentes técnicas radiológicas como ventriculografía23, TAC49, 53 o RM54, 55-57. Con la imagen de RM se pueden delimitar los bordes de las estructuras nucleares, pudiéndose de esta forma prever las variaciones anatómicas existentes entre pacientes, además de poderse combinar con métodos indirectos de medición. La principal dificultad radica en la distorsión de la imagen de RM58, 59. Debido a este inconveniente, los estudios con imágenes de RM son considerados por algunos autores como estudios no primarios para la toma de las coordenadas estereotácticas en la cirugía funcional48. En otros estudios, comparando las imágenes de TAC y la RM se reconoce la distorsión de la última pero se concluye que las diferencias entre ambas son pequeñas25, 60. Recientemente, los avances obtenidos en la reducción de la distorsión en las imágenes de RM han permitido la incorporación cada vez más creciente de este tipo de estudio como guía en la localización anatomo-radiológica directa de estructuras profundas3, 24, 25, 56, 61. Varios autores prefieren el uso de la RM combinada con el microrregistro de la actividad eléctrica en la palidotomía, subtalamotomía e implante de electrodos profundos en el NST3, 24, 25, 56, 61 . Otros autores recomiendan el uso combinado de imágenes de TAC y RM25, 59 unido al registro electrofisiológico25, 62, para mejorar la localización de estructuras intracraneales. En estos casos, la fusión de imagen de TAC y RM es incapaz de sustituir el registro neurofisiológico en la localización de un núcleo intracerebral25, 62. Nuestro método, combinando imágenes de TAC y RM por el método antes descrito, facilita por el bajo índice de distorsión de la primera63, 64, mejorar la selección anatómica de las comisuras48; si se realizan cortes de 1 mm de grosor se mejora aún más la precisión31. A diferencia de otros autores48, nosotros realizamos los cortes a una distancia de 1 mm, logrando además mejorar la selección de las comisuras con imágenes reconstruidas en cortes sagitales y axiales y minimizar el error propio de la imagen de TAC63. Cuando existen errores en esta selección en un orden menor a 1 mm, se inducen ErLAR dentro de límites aceptables48. Con la utilización de imágenes de RM preoperatorias se logra una mayor información anatómica y morfométrica que puede ser extrapolada a las imágenes de TAC48. Existen dos elementos determinantes para evaluar la exactitud de un sistema estereotáctico: la precisión mecánica propia del sistema y la precisión en la localización sobre ◗◗◗◗ 23 ◗◗◗◗ REVISIÓN sirven de referencia para cada trayecto, como es el tálamo y la zona incerta y evitar entrar en el ventrículo lateral. Estos valores angulares difieren de los usados en otros estudios experimentales98-100, siendo los ángulos mas comúnmente usados por otros23, 24. Aunque muchos artículos no referencian el ángulo ántero-posterior usado, y en ocasiones sólo se refieren al ángulo látero-medial sin precisar los valores del ángulo ántero-posterior3, 94, debemos recordar los trabajos de Ohye donde demostró la efectividad del mapeo del Vim según los ángulos de entrada en las talamotomías 101. Finalmente, otros autores usan las trayectorias con ángulos en relación al anillo y no al plano intercomisural3. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ EfLAR y ErLAR 24 La combinación de este método indirecto de localización con imagen de TAC y RM unido a los ángulos descritos anteriormente, facilita atravesar el núcleo en la dirección que consideramos más ventajosa, existiendo, a nuestro juicio, una mayor probabilidad de hacer blanco en el primer trayecto. Esto explica nuestra alta EfLAR (Figura 4)27. Otros autores, usando diferentes métodos de localización con imagen de RM, han publicado una EfLAR de entre un 13-43%10, 96. Con un número de cirugías limitado el grupo de Emory24 reporta un 100% de eficiencia de su método directo con imagen de RM y otros no describen el número de los primeros trayectos que atravesaron el NST25. No analizamos los resultados en la efectividad de otros métodos de localización usando multitrayectos en igual tiempo, por considerarlos metodológicamente diferentes. Nosotros hemos presentado un mínimo de ErLAR27, entre otras cosas, por la aplicación de un método indirecto con imágenes de TAC y RM particularizado a cada paciente. Zonenshayn25, al estudiar la precisión de sus métodos de localización del BQT, publicó que su método indirecto fue el segundo más preciso aunque no estadísticamente significativo del método compuesto, donde se combinan métodos directos, indirectos y atlas estereotácticos. Estudios realizados en otros núcleos (pálido medial), utilizando la guía con imagen de RM y un método directo de localización, describen diferencias entre la localización del BQT y BQR definido igualmente con estudios electrofisiológicos24. Aunque el método de localización directa sobre imagen de RM ha si- do ventajoso al disminuir el error por variabilidad espacial de los núcleos grises de la base24, 103-105 y los reportes de su aplicación en el NST con refinamiento electrofisiológico3, 8, 23-25, 94 y sin éste17 son muy favorables, nuestra metodología muestra que la guía por imagen de TAC combinada con RM no estereotáctica, con un método indirecto de localización y refinamiento electrofisiológico conduce a resultados de localización óptimos27. Método de confirmación electrofisiológica y microestimulación Existen tres diferencias en los métodos descritos para el registro electrofisiológico del NST. La primera se relaciona con la utilización de 5 electrodos de registro simultáneos3, 9, 23 o de un sólo electrodo17, 24, 25. La segunda está relacionada con los métodos para mapear el núcleo, y la última, con la utilización de registros uni o multiunitarios. Con el registro multiunitario se logra una disminución del tiempo requerido para la exploración de un trayecto de registro (5-10 minutos por trayecto en nuestro medio) pudiendo, a nuestra consideración, ser una mejor opción para el uso clínico en núcleos como el subtálamo que demandan gran nivel de exploración electrofisiológica. Nuestro método de mapeo electrofisiológico del NST difiere del realizado por otros autores17, 23-25, 94. Realizamos inicialmente la exploración en la dirección ántero-posterior, por el propio hecho de presentar en nuestros propios estudios de efectividad mayor ErLAR del BQT en esta dirección antero-posterior 27; igualmente preferimos movimientos en esta dirección para lograr una mayor orientación en el caso donde no se haya atravesado el núcleo en el primer trayecto de registro por existir estructuras antero-laterales y posteriores al núcleo fácilmente reconocibles durante la microestimulación. Se especula que la causa del mínimo ErLAR del BQT en la dirección mediolateral se relaciona a la mínima variabilidad espacial del NST en esta dirección24, 25. Existe gran diferencia en el número promedio de trayectos de registros entre grupos 2-4, 10, 16, 24, 25, 27, 94. Muchos grupos que realizan 5 trayectos no comentan en detalle el nivel de mapeo realizado, su ErLAR, ni el porciento de tractos intranucleares3, 8, 23. Nuestros hallazgos al estimular la periferia del NST27, 37 son similares a los publicados en otros artículos86, 99. Mientras que algunos autores confieren mayor relevancia al método de estimulación eléctrica con alta frecuencia para la localización del NST5, 8, otros le dan mayor relevancia al registro electrofisiológico considerando que la micro-estimulación brinda información limitada para refinar la localización del NST23, 94. No obstante, consideramos que es útil para comprobar tanto la ubicación intranuclear del electrodo como las estructuras periféricas a éste, por lo que en casos muy particulares donde hemos decidido abortar nuestra estrategia de mapeo, hemos usado esta información derivada del estímulo eléctrico para decidir las posiciones siguientes de nuestros trayectos de registros. Durante la estimulación de la región sensorimotora del NST se han observado diskinesias transitorias27, aunque con menor frecuencia que la descrita por otros3. Igualmente, hemos encontrado disminución del temblor cuando se estimuló la región sensorimotora del NST27, 37, siendo mayormente manifiesto en las regiones donde se registraron células tremorígenas99. Otros autores, refiriéndose a la ECP y basados en sus hallazgos electrofiológicos, no definen ningún punto específico dentro de la región sensorimotora del NST para buscar un mejor efecto antitremorígeno37. En la ECP algunos grupos prefieren combinar el registro electrofisiológicos del NST, los hallazgos de neuronas con actividad eléctrica relacionada con movimiento, la microestimulación y, adicionalmente, la evaluación de la respuesta clínica a la estimulación eléctrica con el electrodo de la ECP antes de definir el sitio final del implante3, 8, 14, 15. Actividad neuronal espontánea. Región sensorimotora, actividad neuronal relacionada con movimiento y su organización somatotópica Los hallazgos electrofisiológicos relacionados a la actividad eléctrica espontánea obtenida a través de microrregistro en su trayecto por el NST en pacientes con la EP han sido extensamente publicados3, 9, 17, 23-25. Nuestros hallazgos durante la exploración con semi-microelectrodo en la cirugía del NST han sido previamente publicados27. Podemos resumirlos: 1.- La actividad eléctrica aumentada del NST se caracteriza por gran amplitud de descarga mayor que en el tálamo anterior y la SNr (Figura 7). 2.- La actividad eléctrica integrada fue menor en la medida que el tracto de registro se acercaba al borde del núcleo y viceversa (Figura 6). 3.- Los trayectos se caracterizaron por una ◗◗◗◗ secuencia de actividad eléctrica en relación con el ángulo de entrada. Actividad talámica (ventro-oralis), actividad de zona inzerta, NST y entrada en SNr (Figuras 4, 5 y 7). 4.- La actividad neuronal relacionada con los movimientos de las extremidades y estructuras orofaciales de la región dorso-lateral del NST (región sensorimotora) se encontró por debajo del área de actividad talámica y del plano intercomisural. Los estudios electrofisiológicos realizados con microelectrodos han confirmado la presencia de tres tipos de actividad neuronal en el NST (irregular, tónica y oscilatoria), siendo en este mismo orden su frecuencia de aparición. Los dos primeros tipos de neuronas se ubican fundamentalmente en la región dorsolateral del NST, y presentan respuesta a los movimientos. Las neuronas con actividad oscilatoria se localizan principalmente en el tercio ventral del NST y no muestran respuesta a los movimientos. Igualmente se han encontrado neuronas relacionadas con el temblor, la mayoría de las cuales presentan actividad relacionada con los movimientos activos y pasivos de las extremidades y se localizan en la región dorso-lateral del NST23, 27, 37, 107. Son varios los artículos105-109 donde se describe la presencia de neuronas con descargas moduladas por movimientos pasivos y activos en la región dorso-lateral del NST, 32%105 y 49%108. Esta característica de la región sensorimotora del NST es consistente con los resultados de varios estudios realizados en monos, FIGURA 7 Presentación en la pantalla del sistema de registro NDRS®, la integral resultante del registro multiunitario a lo largo de un trayecto intranuclear (tálamo, zona inzerta, subtálamo y sustancia negra pars reticulata), superpuestas al corte sagital (12,0) coronal (4,0) y axial (3,5), del atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren (1977). ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ REVISIÓN 25 ◗◗◗◗ TABLA I REVISIÓN Organización somatotópica de la región sensorimotora del NST según varios autores. Artículos Extremidad superior (ES) Extremidad inferior (EI) Oro-facial (O-F) Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral Delong MR, et al. (1985) Intermedio lateral a la EI y medial a la O-F Lateral a la O-F RodríguezOroz MC, et al. (2001) Theodosopou- Lateral los PV, et al. (2003) Romanelli P, Lateral et al. (2004) Dorsal En toda la extensión rostro-caudal Medial a la ES Central Dorsal Lateral a la ES En toda la Ventral extensión rostro-caudal ND Dorsal Medial a la O-F ND Dorsal 2/3 dorsal Polo rostral y caudal ND Medial Central ND ND Intermedio lateral a la EI y medial a la ES ND ND Caudal Dorsal Medial Rostral Ventral ND ND ND ND ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ND: no descrito por el autor. 26 usando técnicas anatómicas110, 111, electrofisiológicas98, 112 o de inactivación113, 114. La región sensorimotora del NST está directamente relacionada con la sintomatología motora cardinal de la EP, mientras que neuronas de localización ventral y medial se relacionan con las regiones límbicas y asociativas105. Nosotros encontramos que la región sensorimotora del NST tiene una mayor proporción de neuronas relacionadas con el movimiento de las extremidades superiores al compararlo con otras zonas del cuerpo bien representadas como las extremidades inferiores y la región orofacial27. Con métodos de mapeo diferentes al nuestro algunos autores han encontrado hallazgos similares al nuestro105, 108, otros reportan mayor proporción de las relacionadas con las extremidades inferiores109. Las neuronas que responden a movimientos de la región orofacial han sido menos frecuentemente encontradas27, 105-109. Asimismo, se ha publicado predominio de la actividad relacionada con movimientos de una sola articulación108, y en menor cuantía relacionada con movimiento poliarticular contralaterales105, 108, 109. Las neuronas con actividad relacionada con movimiento de las articulaciones más proximales fueron más numerosas que las relacionadas con articulaciones dístales105, 108. Finalmente, también fueron encontradas unidades mixtas que se activan tanto con movimientos pasivos como activos105, 109. Los estudios de organización somatotópica realizados en monos usando técnicas de marcaje anatómico, han demostrado que las proyecciones de la corteza motora primaria terminan en la región dorso-lateral del NST, mostrando una organización somatotópica de las neuronas relacionadas con movimiento, de forma que las de la extremidad inferior se localizan medial y las relacionadas con la extremidad superior más lateralmente110. El método de mapeo electrofisiológico propuesto, así como el uso del semi-microelectrodo, permite igualmente obtener resultados que faciliten describir una organización somatotópica del territorio motor dorso-lateral del NST27. Existen algunas diferencias en la distribución somatotópica de las neuronas entre los trabajos experimentales98, 112 y los realizados en humanos durante la cirugía del NST105, 109. Asimismo, como existe variabilidad en las descripciones entre estas series quirúrgicas105-109 (Tabla I). Pudiendo esta variabilidad estar relacionada con problemas metodológicos, fundamentalmente, por las propias características de los métodos empleados. La similitud entre la organización somatotópica encontrada en la región sensorimotora del NST de pacientes con EP105-109 y la encontrada en monos98, 112 sugiere que los circuitos motores mantienen una organización general en los ganglios básales. Serán necesarios futuros estudios que revisen la organización somatotópica del NST, donde se esclarezcan estas diferencias, y se logre una mayor exactitud en la descripción del mapa somatotópico del cuerpo humano en la región sensorimotora del NST. Adicionales datos sobre la región sensorimotora del NST y su somatotopía serán aportados por los diferentes grupos que realizan tanto cirugía ablativa del NST como ECP, al estudiar la correlación entre el resultado clínico y la diana de la lesión/implante de electrodos115-122. REVISIÓN ◗◗◗◗ ■ 1.- ■ 2.- ■ 3.- ■ 4.- ■ 5.- ■ 6.- ■ 7.- ■ 8.- ■ 9.- ■ 10.- ■ 11.- ■ 12.- ■ 13.- Guridi J, Obeso J. The role of the subthalamic nucleus in the origin of hemiballism and parkinsonism: New surgical perspectives. Adv Neurol 1997; 74: 235-248. Benabid AL, Benazzouz A, Limousin P, Koudsie A, Krack P, Piallat B, Pollak P. Dyskinesias and the subthalamic nucleus. Ann Neurol 2000; 47 (1): 189-192. Bejjani B, Dormont D, Pidoux B, Yelnik J, Damier P, Arnulf I, Bonnet AM, Marsault C, Agid Y, Philippon J, Cornu P. Bilateral subthalamic stimulation for Parkinson´s disease by using threedimensional stereotactic magnetic resonance imaging and electrophysiological guidance. J Neurosurg 2000; 92: 615-625. Burchiel KJ, Anderson VC, Faure J, Hammerstad JP. Comparison of Pallidal and Subthalamic nucleus deep brain stimulation for advanced Parkinson´s: Results of a randomized, blinded pilot study. Neurosurgery 1998; 45: 1375-1384. Krack P, Pollak P, Limousin P, Hoffman D, Xie J, Benazzouz A, Benabib AL. Subthalamic nucleus or internal pallidal stimulation in young onset Parkinson`s disease. Brain 1998; 121: 451-457. Kumar R, Lozano AM, Montgomery E, Lang AE. Pallidotomy and deep brain stimulation of the pallidum and subthalamic nucleus in advanced Parkinson´s disease. Mov Disord 1998; 13: 73-82. Limousin P, Greene J, Pollak P, Rothwell J, Benabid AL, Frackowiak R. Changes in cerebral activity pattern due to subthalamic nucleus or internal pallidum stimulation in Parkinson´s disease. Ann Neurol 1997; 42: 283-291. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Bas JL, Broussolle E, Perret JE, Benabid A Effect on parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995; 345: 91-95. Limousin P, Pollak P, Hoffman D, Benazzouz A, Perret JE, Benabib AL. Abnormal involuntary movements induced by subthalamic nucleus stimulation in parkinsonian patients. Mov Disord 1996; 11: 231-235. Molinuevo J, Valldeorialo F, Tolosa E, Rumia J, Gruera A. Usefulness of neurophysiologic techniques in stereotactic subthalamic nucleus stimulation for advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2001; 15 (3): 68 (Abstr). Olanow CW. Deep brain stimulation of the subtahalamic nucleus for Parkinson´s disease. Mov Disord 1998; 11: 598-599. Pollak P, Benabid AL, Limousin P, Benazzouz A. Chronic intracerebral stimulation in Parkinson’s disease. Adv Neurol 1997; 74: 213-220. Saint-Cyr JA, Pereira LCM, Mikuli DM, Hutchison WD, Lang AE, Lozano AM. Accuracy of pla- ■ 14.- ■ 15.- ■ 16.- ■ 17.- ■ 18.- ■ 19.- ■ 20.- ■ 21.- ■ 22.- ■ 23.- ■ 24.- ■ 25.- cement of deep brain stimulation electrode in the subthlamic nucleus by neurophysiological guide. Mov Disord 2000; 15 (3): 51 (Abstr). Starr P, Feiwell, Marks W Jr. Placement of deep brain stimulations into the subthalamic nucleus: Technical Approach. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72: 247 (Abstr). Voges J, Volkmann J, Allert N, Lehrke R, Koulousakis A, Freund HJ, Freund H, Freund V, Sturm V. Chronic subthalamic nucleus stimulation: Impact of electrode position. Mov Disord 2000; 15 (3): 59 (Abstr). Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Vemura K. Subthalamic Nucleus Stimulation for Gait Disturbance in Parkinson´s Disease. Neurosurgery 1999; 45: 41-46. Yoon M, Munz M. Placement of deep brain stimulators into the subthalamic nucleus. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72: 145-149. Germano I. Chronic deep brain stimulation: Indications and techniques. In: Germano I, editors. Neurosurgical Treatment of Movement Disorders, Park Ridge: AANS, 1998: 159-168. Guridi J, Luquin MR, Herrero MT, Obeso JA. The subthalamic nucleus: A possible target for stereotactic surgery in Parkinson´s disease. Mov Disord 1993; 8: 421-429. Benazzouz A, Gross C, Feger J, Boraud B. Reversal of rigidity and improvement in motor performance by subthalamic high-frequency stimulation in MPTP monkeys. Eur J Neurosci 1993; 5: 382-389. Limousin P, Krack P, Pollak P, Benazzouz A, Ardouin C, Hoffman D, Benabid AL. Electrical stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1998; 339: 1105-1111. Kumar R, Lozano AM, Kim YJ, Hutchison WD, Sime E, Halket E, Lang AE. Double-blind evaluation of subthalamic nucleus deep brain stimulation in advanced Parkinson’s disease. Neurology 1998; 51: 850-855. Hutchison WD, Allan RJ, Opitz H, Levy R, Dostrousky JO, Lanj AE, Lozano AM. Neurophysiologic identification of the subthalamic nucleus in surgery for Parkinson’s desease. Ann Neurol 1998; 44: 622-628. Starr PA, Vitek JL, DeLong M, Bakay RAE. Magnetic Resonance Imaging-based Stereotactic Localization of the Globus Pallidus and Subthalamic Nucleus. Neurosurgery 1999; 44: 303-314. Zonenshayn M, Rezai AR, Mogilner AY, Beric A, Sterio D, Kelly PJ. Comparison of anatomical and neurophysiological methods for subthalamic nucleus targeting. Neurosurgery 2000; 47: 282-294. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ BIBLIOGRAFÍA 27 ◗◗◗◗ ■ 26.- ■ 27.- ■ 28.- ■ 29.- ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ■ 30.- 28 ■ 31.- ■ 32.- ■ 33.- ■ 34.- ■ 35.- ■ 36.- ■ 37.- REVISIÓN Zonenshayn M, Mogilner A, Beric A, Sterio D, Kelly PJ, Rezai AR. Comparison of radiological and Neurophysiological methods for targeting of the subthalamic nucleus (STN). Mov Disord 2000; 15 (3): 63 (Abstr). Lopes G, Miguel-Morales J, Teijeiro-Amador J, Vitek J, Perez-Parra S, Fernández- Melo R, Maragoto C, Alvarez E, Alvarez L, Macías R, Obeso J. Anatomic and Neurophysiological Methods for the Targeting and Lesioning of the Subthalamic Nucleus. Cuban experience and Review.. Neurosurgery 2003; 52: 817-831. Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Prkinson`s disease.(Review). J Neurol Neurosurgey Psychiatry 1988; 745-752. Langston JW, Widner H, Goetz CG, Brooks D, Fahn S, Freeman T, Watts R. Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation (CAPIT). CAPIT Committe. Mov Disord 1992; 7 (1): 2-13. Sarmientos A, Fuentes J, Picó JF, González D, García MA, Fernández JL, Ochoa L, Lopez G, Guerra E, Teijeiro J, Torres A, García I, Alvarez J. Estereoflex: stereotactic system. Proceedings of the 28th Latinamerican Neurosurgery Congress; 1998 Oct 10-15; Chile, Santiago de Chile. Santiago de Chile: Chilean Society of Neurosurgery, 1998. p. 84. Krauss JK, King DE, Grossman RG. Alignment corrections algorithm for transformat ion of stereotactic anterior commissure/posterior commissure-based coordinates into frame coordinates for image-guided functional neurosurgery. Neurosurgery 1998; 42: 806-812. Torres Montoya A, Pereira J. Testing the precision of stereotactic planning systems. Comput Med Imaging Graph 1998; 22: 317-321. Jeanmonod D, Thomas DGT. Application of CTdirected stereotaxy in the determination of functional neurosurgical targets in the diencephalon and hemisphere. Br J Neurosurg 1989; 3: 337342. Latchaw RE, Lunsford LD, Kennedy WH. Reformed imaging to define the intercommissural line for CT-guided stereotaxic functional neurosurgery. AJNR Am J Neuroradiol 1985; 6: 429433. Schaltenbrand G, Wahren W. Atlas for Stereotaxy of the Human Brain. New York: Georg Thieme; 1977. Obeso J, Alvarez L, Macias RJ, Guridi J, Tejeiros J, Juncos J, Rodriguez M, Ramos E, L inazasoro GJ, Goroscope A, DeLong M: Lesion of the subthalamic nucleus (STN) in Parkinson´s disease (PD). Neurology 1997; 48 (Suppl): A138 (Abstr). Rodriguez MC, Guridi OJ, Alvarez L, Mewes K, Macias R, Vitek J, Delong MR, Obeso JA. The subthalamic nucleus and tremor in Parkinson`s disease. Mov Disord 1998; 13: 111-118. ■ 38.- ■ 39.- ■ 40.- ■ 41.- ■ 42.- ■ 43.- ■ 44.- ■ 45.- ■ 46.- ■ 47.- ■ 48.- Alvarez L, Macias R, Lopez G, Alvarez E, Maragoto C, Tejeiro J, García A, Villegas A, Piedra J, León M, Pavón N, Rodríguez-Oroz MC, Guridi J, Obeso JA. Bilateral Subthalamotomy in Parkinson disease. Mov Disord 2000; 15 (3): 65 (abstr). Alvarez L, Macias R, Rodriguez-Oroz MC, Lopez G, Alvarez E, Guridi J, Juncos J, Tolosa ES, Koller WC, Litvan I, Vitek J, De Long MR, Obeso JA. Bilateral subthalamotomy in Parkinson´s Disease. Neurology 2001; 56 (3): A273 (abstr). Alvarez L, Macias R, Guridi J,, Lopez G, Alvarez E, Maragoto C, Tejeiro J, Torrez A, Pavon A, Rodriguez-Oroz MC, Ochoa L, Hetherington H, Juncos J, Delong MR, Obeso JA. Dorsal Subthalamotomy for Parkinson`s Disease. Mov Disord 2001; 16 (1): 72-78. Ohye C. Stereotactic surgery in movement disorders: Choice of patient, localization of lesion with microelectrodes, and long-term results. Neurosurgery 1987; 2 (1): 193-208. Teijeiro J, Macías R, Guerra E, Ochoa L, López G, Alvarez L. Automatic anatomic-physiological correlation in three simultaneous planes using deep brain recording during stereotactic and functional neurosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 1997; 67: 140 (Abstr). Teijeiro J, Macías R, Ohye C, Muñoz J, Ochoa L, Alvarez L, Soler W, Antelo JM. Computer facilities for deep brain anatomic-physiological correlation during stereotactic and functional neurosurgery. Acta Neurochir 1996; 138: 612 (Abstr). Teijeiro J, Ohye C, Macías RJ, Ortega I, Alaminos A, Alvarez L. Deep recording and digital processing system for brain electrical activity evaluation. Stereotact Funct Neurosurg 1994; 62: 198 (Abstr). Teijeiro J, Macias RJ, Morales JM, Guerra E, Lopez G, Alvarez LM, Fernandez F, Maragoto C, Garcia I, Alvarez E. Personal computer based system for three dimensional anatomic physiological correlations during stereotactic and functional neurosurgery. Stereotact Funct Neurosurg 2000; 75: 176-187. Teijeiro Amador J, Macias González RJ, Ohye C, Muñoz JL, Alvarez LM, Ochoa Zaldivar L, Soler Alayon W, Antelo JM, Guerra Figueredo E, López Flores G. Automatización de la correlación anatomofisiológica de las estructuras profundas del sistema nervioso central en la neurocirugía funcional estereotáctica. Rev Neurol 1996; 9 (11): 320-331. Morales JM, Teijeiro J, Guerra E, López G, Macías R. Detección de No Gaussianidad en señales eléctricas de estructuras cerebrales profundas. Revista Bioingeniería y Física Medica Cubana 2002; 3 (2): 18-24. Giller CA, Dewey RB, Ginsburg MI, Mendelsohn DB, Berk AM. Stereotactic pallidotomy and thalamotomy using individual variations of anato- ■ 49.- ■ 50.- ■ 51.- ■ 52.- ■ 53.- ■ 54.- ■ 55.- ■ 56.- ■ 57.- ■ 58.- ■ 59.- ■ 60.- ■ 61.- mic landmarks for localizations. Neurosurg 1998; 42: 56-62. Hariz MI, Bergenheim AT. A comparative study on ventriculographic and computerized tomography-guided determinations of brain targets in functional stereotaxis. J Neurosurg 1990; 73: 565-571. Maciunas RJ, Galloway RL, Latimer JW. The application accuracy of stereotactic frames. Neurosurgery 1994; 35: 682-695. Spiegelmann R, Gofman J. CT- target determination in posteroventral pallidotomy: A universal method. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138: 732-776. Spiegelmann R, Gofman J. Rapid determination of thalamic CT-stereotactic coordinates: A method. Acta Neurochir (Wien) 1991; 110: 77-81. Tasker RR, Dostrovsky JO, Dolan EJ. Computerized tomography (CT) is just as accurate as ventriculography for functional stereotactic thalamotomy. Stereotact Funct Neurosurg 1991; 57: 157-166. Lozano A, Hutchison W, Kiss Z, Tasker R, Davis K, Dostrovsky J. Methods for microelectrodeguided posteroventral pallidotomy. J Neurosurg 1996; 84: 194-202. Lunsford LD. Magnetic resonance imaging stereotactic thalamotomy: Report of a case with comparision to computed tomography. Neurosurgery 1988; 23: 363-367. Alterman RL, Kelly P. Magnetic resonance imaging guidance in sugery for Parkinson`s disease. In: Germano I, editor. Neurosurgical treatment of Movement Disorders, Park Ridge: AANS, 1998: 195-205. Villemure JG, Marchand E, Peters T, Leroux G, Olivier A. Magnetic resonance imaging stereotaxy: Recognition and utilization of the commissures. Appl Neurophyiol 1987; 50: 57-62. Walton L, Hampshire A, Forster DMC, Kemeny A. A phantom study to assess the accuracy of stereotactic localization, using T1-weighted magnetic resonance imaging with the leksell stereotactic system. Neurosurgery 1996; 38: 170-178. Alexander EA III, Kooy HM, Van Herk M, Schwartz M, Barnes PD, Tarbell N, Mulkern RV, Holupka EJ, Loeffler JS. Magnetic resonance image-directed stereotactic neurosurgery: Use of image fusion with computerized tomography to enhance spatial accuracy. J Neurosurg 1995; 83: 271-276. Holtzheimer PE III, Roberts DW, Darcey TM. Magnetic Resonance Imaging versus Computerized Tomography For Target Localization in Functional Stereotactic Neurosurgery. Neurosurgery 1999; 45: 290-298. Taren JA, Ross DA, Gebarski, SS. Stereotactic localization using fast spin-echo imaging in functional disorders. Acta Neurochir Suppl 1993; 58: 59-60. ■ 62.- ■ 63.- ■ 64.- ■ 65.- ■ 66.- ■ 67.- ■ 68.- ■ 69.- ■ 70.- ■ 71.- ■ 72.- ■ 73.■ 74.- ■ 75.- ■ 76.- ◗◗◗◗ Jonathan DC, Robert PI. Electrophysiological versus Image-Based Targeting in the Posteroventral Pallidotomy. Comput Aided Surg 1999; 4: 93-100. Bucholz RD, Ho HW, Rubin JP. Variables affecting the accurracy of stereotactic localization using computerized tomography. J Neurosurg 1983; 79: 667-673. Page RD, Miles JB. Validation of targeting for functional stereotaxis with postoperative magnetic resonance imaging. Br J Neurosurg 1994.; 8: 461-467. Laitinen LV, Bergenhei AT, Hariz MI. Leksell´s posteroventral pallidotomy in The treatment of Pakinson´s disease. J Neurosurg 1992; 76: 53-61. Baron MS, Vitek JL, Bakay RAE, Green J, Kaneoke Y, Hashimoto T, Turner RS, Woodard JL, Cole SA, MacDonald WM, Delong MR. Treatment of advanced Parkinson´s disease by posterior GPi pallidotomy: 1-year results of a pilot study. Ann Neurol 1996; 40: 355-366. Ceballos-Baumann AO, Obeso JA, Vitek JL, Delong MR, Bakay R, Linazasoro G, Brooks DJ. Restoration of thalamocortical activity after posteroventral pallidotomy in Parkinson´s disease. Lancet 1994: 344-814. Dogali M, Fazzini E, Koldny E, Eidelberg D, Sterio D, Devisky O, Beric A. Stereotactic ventral pallidotomy for Parkinson´s disease. Neurology 1995; 45: 753-761. Favre J, Taha JM, Nguyen TT, Gildenberg PL, Burchiel KJ. Pallidotomy: A survey of current practice in North America. Neurosurgery 1996; 39: 883-890. Freidman JH, Epstein M, Sanes JN, Lieberman P, Cullen K, Lindquist C, Daaman M. Gamma Knife pallidotomy in advanced Parkinson´s disease. Ann Neurol 1996; 39: 535-538. Iacono RP, Shima F, Lonser RR, Kuniyoshi S, Maeda G, Yamada S. The results, indication and physiology of posteroventral pallidotomy for patients with parkinson`s disease. Neurosurgery 1995; 36: 1118-1127. Krauss JK, Dasaloms JM, Lai EC, King DE, Jankovic J, Grossman RG. Microelectrode-guided posteroventral pallidotomy for treatment of Parkinson´s disease: Postoperative magnetic resonance imaging analysis. J Neurosurg 1997; 87: 358-367. Laitinen LV. Pallidotomy for Parkinson´s disease. Neurosurg Clin N Am 1995; 6: 105-112. Laitinen LV, Hariz MI. Movement disorders. In: Youmans JR, editors. Neurological Surgery.. Philadelphia: WB Saunders, 1996: 3575-3609. Lozano A, Hutchison W, Kiss Z, Tasker R, Davis K, Dostrovsky J. Methods for microelectrodeguided posteroventral pallidotomy. J Neurosurg 1996; 84: 194-202. Lozano AM, Lang AE, Galvez-Jimenez N, Miya- ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ REVISIÓN 29 ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ◗◗◗◗ 30 REVISIÓN saky J, Duff J, Hutchinson WD, Dostrovsky JO. Effects of GPi pallidotomy on motor function in Parkinson´s disease. Lancet 1995; 346:1383-1387. ■ 77.- Obeso JA, Rodriguez MC, Gorospe A, Guridi J, Alvarez L, Macias R. Surgical treatment of Parkinson´s disease. Baillieres Clin Neurol 1997; 6: 125-145. ■ 78.- Sutton JP, Couldwell WC, Lew MF, Mallory L, Grafton F, DeGiorgio C, Welsh M, Apuzzo MLJ, Ahmadi J, Waters CH. Ventroposterior medial pallidotomy in patients with advanced Parkinson´s disease. Neurosurgery 1995; 36: 11121117. ■ 79.- Tsao K, Steve S, Overman J, Kieltyka J, Tollfson T, Koller WC. Comparison of Actual Pallidotomy Lesion Location with Expected Stereotactic location. Stereotac Funct Neurosurg 1998; 71: 119. ■ 80.- Vitek JL, Bakay RAE , Hashimoto T, Kaneoke Y, Mewes K, Zhang J, Rye D, Starr P, Baron M, Turner R, DeLong MR. Microelectrode-guided pallidotomy: Technical approach and its application in medically intractable Parkinson´s disease. J Neurosurg 1998; 88: 1027-1043. ■ 81.- Alvarez L, Macias R, López Flores G, Alvarez E. Palidotomia Posteroventral Selectiva guiada por semimicroregistro en el tratamiento de los estadios avanzados de la enfermedad de Parkinson idiopática. Revista Mexicana de Neurociencias 2001; 2 (2): 87-96. ■ 82.- Lang AE, Lozano AM, Montgomery E, Duff J, Tasker R, Hutchinson W. Posteroventral medial pallidotomy in advanced Parkinson’s disease. N Engl J Med 1997; 337: 1036-1042. ■ 83.- Kishore A, Turnbull IM, Snow BJ. Efficacy, stability and predictors of outcome of pallidotomy for Parkinson’s disease: six-month follow-up with additional 1-year observations. Brain 1997; 120: 729-737. ■ 84.- Pahwa R, Wilkinson S, Smith D, Lyons k, Miyawaki E, Koller WC. High-frequency stimulation of the globus pallidus for the treatment of Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49: 249-253. ■ 85.- Bejjani B, Damier P, Arnulf I, Bonnet AM, Vidailhet M, Dormont D, Pidoux B, Cornu P, Marsault C, Agid Y. Pallidal stimulation for Parkinson’s disease. Neurology 1997; 49: 1564-1569. ■ 86.- Gross C, Rougier A, Guehl D, Boraud T, Julien J, Bioulac B. High-frequency stimulation of the globus pallidus internalis in Parkinson’s disease: a study of seven cases. J Neurosurg 1997; 87: 491498. ■ 87.- Alkhani A, Lozano AM. Pallidotomy for Parkinson disease: A review of contemporary literature. J Neurosurg 2001 Jan; 94 (1): 43-49. ■ 88.- Frazzini E, Dogali M, Stereo D, Eidelberg D, Beric A. Stereotactic pallidotomy for Pakinson’s disease: A long-term follow-up of unilateral pallidotomy. Neurology 1997; 48: 1273-1277. ■ 89.- Shanon KM, Penn RD, Kroin JS, Adler CH, Janko KA, York M, Cox SJ. Stereotactic pallidotomy for the treatment of Parkinson’s disease: Efficacy and adverse effects at 6 months in 26 patients. Neurology 1998; 50: 434-438. ■ 90.- Tronnier VM, Fogel W, Kronenbuerger M, Steinvorth S. Pallidal stimulation: An alternative to –pallidotomy? J Neurosurg 1997; 87: 700-705. ■ 91.- Brierley JB, Beck E. The significance in human stereotactic brain surgery of individual variation in the diencephalon and globus pallidus. J Neurosurg Psychiatry 1959; 22: 287-298. ■ 92.- Kelly PJ, Derome P, Guiot G. Thalamic spatial variability and the surgical results of lesions placed with neurophysiologic control. Surg Neurol 1978; 9: 307-315. ■ 93.- Van Buren J, Maccubbin D. An outline atlas of human basal ganglia with estimation of anatomical variants. J Neurourg 1962; 19: 811-839. ■ 94.- Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Tanaka T, Yokota N, Ohta S, Vermura K. Neural activity of the subthlalamic nucleus in Parkinson`s disease patients. Acta Neurochir (Wien) 1998; 140: 12871291. ■ 95.- Slavin KV, Anderson GJ, Burchiel KJ. Comaparison of three techniques for calculation of target coordinates in functional stereotactic procedure. Stereotact Funct Neurosurg 1999; 72: 192-195. ■ 96.- Guridi J, Rodriguez-Oroz MC, Ramos E, Linazasoro G, Obeso JA: Stereotactic targeting in the globus pallidus internus and subthalamic nucleus in Parkinson’s disease: Imaging versus electrofisiological mapping. Mov Disord 15 (Suppl 3): 58, 2000 (abstr.). ■ 97.- Rodríguez MC, Guridi J, Gorospe A. Neurophysiological characteristics of the subthalamic nucleus in Parkinson`s disease. Neurology 1997; 48 (1): A433. ■ 98.- Wichmann T, Bergman H, DeLong MR. The primate subthalamic nucleus III. Changes in motor behavior and neuronal activity in the internal pallidum induced by subthalamic inactivation in the MPTP model of parkinsonism. J Neurophysiol 1994; 72: 521-529. ■ 99.- Wichmann T, Bergman H, DeLong MR. The primate subthalamic nucleus I. Functional properties in intact animals. J Neurophysiol 1994; 72: 494506. ■ 100.- Vila M, Levy R, Herrero MT, Ruberg M, Faucheux B, Obeso JA, Agid Y, Hirsch EC. Consequences of nigrostriatal denervation on the functioning of the basal ganglia in human and nonhuman primates: an in situ hybridization study of cytochrome oxidase subunit I mRNA. J Neurosci 1997; 17 (2): 765-673. ■ 101.- Ohye C. Selective thalamotomy for movement disorders: Microrecording stimulation techniques and results. In: Lunsford LD, editors. Modern Stereotactic Neurosurgery. Martinus Nijhoff Publishing, Boston 1988: 315-331. ■ 102.- Favre J, Taha JM, Nguyen TT, Gildenberg PL, Burchiel KJ. Pallidotomy: A survey of current practice in North America. Neurosurgery 1996; 39: 883-890. ■ 103.- Su PC, Tseng HM, Liu HM, Yen RF, Tseng SH, Liou HH. Unilateral Subthalamotomy in the treatment of advanced Parkinson´s disease. Mov Disord 2000; 15 (3): 45 (Abstr). ■ 104.- Gill SS, Heywood P. Bilateral dorsolateral subthalamotomy for advanced Parkinson´s disease. Lancet 1997; 350: 1224. ■ 105.- Rodriguez-Oroz MC, Rodriguez M, Guridi J, Mewes K, Chockkman V, Vitek J, Delong MR, Obeso JA. The Subthalamic nucleus in Parkinson´s disease: Somatotopic organization and physiological characteristics. Brain 2001; 124: 1777-1790. ■ 106.- Abosch A, Hutchison WD, Saint-Cyr JA, et al: Movement-related neurons of the subthalamic nucleus in patients with Parkinson disease. J Neurosurg 2002; 97: 1167-1172. ■ 107.- Theodosopoulos PV, Marks WJ, Christine C, Starr PA: The locations of movement-related cells in the human subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. Mov Disord 2003; 18: 791-798. ■ 108.- Starr PA, Theodosopoulos PV, Turner R. Surgery of subthalamic nucleous: Use of movement-related neuronalactivity for surgeical navigation. Neurosurgery 2003; 53: 1146-1149. ■ 109.- Romanelli P, Heit G, Hill B, C, Kraus A, Hastie T, Bronte-Stewart H, M. Microelectrode recording reveling a somatotopic body map in the subthalamic nucleus in humans with parkinson disease. J Neurosurg 2004; 100: 611-618. ■ 110.- Nambu A, Takada M, Inase M, Tokuno H. Dual somatotopical representations in the primate subthalamic nucleus: Evidence for ordered but reversed body-map transformations from the primary motor cortex and the supplementary motor area. J Neurosci 1996; 16: 2671-2683. ■ 111.- Smith Y, Hazrati LN, Parent A. Efferent projections of the subthalamic nucleus in the squirrel monkey as studied by PHA-L anterograde tracing method. J Comp Neurol 1990; 294: 306-323. ■ 112.- DeLong MR, Crutcher MD, Georgopoulis AP: Primate globus pallidus and subthalamic nucleus: Functional organization. J Neurophysiol 1985; 53: 530-543. ■ 113.- Baron MS, Wichmann T, Ma D, DeLong MR. Effects of transient focal inactivation of the basal ganglia in parkinsonian primates. J Neurosci 2002; 22: 592-599. ■ 114.- Hamada I, DeLong MR. Excitotoxic acid lesions ◗◗◗◗ of the primate subthalamic nucleus result in transient dyskinesias of the contralateral limbs. J Neurophysiol 1992; 68: 1850-1858. ■ 115.- Hamel W, Fietzek U, Morsnowski A, Schrader B, Herzog J, Weinert D, Pfister G, Muller D, Volkmann J, Deuschl G, Mehdorn HM: Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease: Evaluation of active electrodecontacts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003; 74: 1036-1046. ■ 116.- Herzog J, Fietzek U, Hamel W, Morsnowski A, Steigerwald F, Schrader B, Weinert D, Pfister G, Muller D, Mehdorn HM, Deuschl G, Volkmann J. Most effective stimulation site in subthalamic deep brain stimulation for Parkinson’s disease. Mov Disord 2004; 19: 1050-1054. ■ 117.- Starr PA, Christine CW, Theodosopoulos PV, Lindsey N, Byrd D, Mosley A, Marks WJ Jr. Implantation of deep brain stimulators into the subthalamic nucleus: Technical approach and magnetic resonance imaging-verified lead locations. J Neurosurg 2002; 97: 370-387. ■ 118.- Voges J, Volkmann J, Allert N, Lehrke R, Koulousakis A, Freund HJ, Sturm V. Bilateral highfrequency stimulation in the subthalamic nucleus for the treatment of Parkinson disease: Correlation of therapeutic effect with anatomical electrode position. J Neurosurg 2002; 96: 269-279. ■ 119.- Yelnik J, Damier P, Demeret S, Gervais D, Bardinet E, Bejjani BP, Francois C, Houeto JL, Arnule I, Dormont D, Galanaud D, Pidoux B, Cornu P, Agid Y. Localization of stimulating electrodes in patients with Parkinson disease by using a three-dimensional atlas-magnetic resonance imaging co-registration method. J Neurosurg 2003; 99: 89-99. ■ 120.- Yokoyama T, Sugiyama K, Nishizawa S, Yokota N, Ohta S, Akamine S, Namba H. The optimal stimulation site for chronic stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson’s disease. Stereotact Funct Neurosurg 2001; 77: 61-67. ■ 121.- Zonenshayn M, Sterio D, Kelly PJ, Rezai AR, Beric A. Location of the active contact within the subthalamic nucleus (STN) in the treatment of idiopathic Parkinson’s disease. Surg Neurol 2004; 62: 216-226. ■ 122.- Saint-Cyr JA, Hoque T, Pereira LC, et al: Localization of clinically effective stimulating electrodes in the human subthalamic nucleus on magnetic resonante imaging. J Neurosurg 2002; 97: 1152-1166. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ REVISIÓN 31 ◗◗◗◗ ESTUDIOS Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad de Parkinson Luis Javier López del Val ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza 32 Rasagilina está indicada para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson idiopática (EP) en monoterapia (sin levodopa), o como tratamiento coadyuvante (con levodopa) en pacientes con fluctuaciones motoras de fin de dosis. El perfil clínico de rasagilina se ha determinado en tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados, doble ciego y de grupos paralelos, en los que se evaluó la eficacia de rasagilina una vez al día en monoterapia para el tratamiento de pacientes con EP en fase temprana, y como coadyuvante a levodopa en la enfermedad de moderada a avanzada. Asimismo, se han evaluado los efectos del inicio precoz y tardío de rasagilina sobre la progresión de la discapacidad en la EP. En la fase temprana de la enfermedad, se comparó rasagilina en monoterapia con placebo en el estudio TEMPO1, 2 (TVP-1012 in Early Monotherapy for Parkinson disease Outpatients) en 404 pacientes ambulatorios con enfermedad de Parkinson con un estadio de gravedad ≤3 en la escala de Hoehn y Yahr. Los criterios de exclusión fueron el parkinsonismo atípico o secundario, las complicaciones psiquiátricas importantes, una puntuación del MMSE ≤23 y la depresión clínicamente significativa. Los pacientes fueron tratados con rasagilina 1 ó 2 mg/día o bien placebo durante 26 semanas y no se permitó ningún otro fármaco antiparkinsoniano con la excepción de dosis estables de anticolinérgicos. Después de 26 semanas, 132 de los pacientes tratados con placebo pasaron a rasagilina 2 mg/día (inicio tardío), mientras que los demás 248 continuaron con sus tratamientos durante otras 26 semanas2. El diseño aleatorizado de inicio tardío utilizado en el estudio TEMPO es un diseño innovador, utilizado por primera vez en un estudio de enfermedad de Parkinson, con el objetivo de separar el efecto sintomático inmediato de rasagilina de los posibles efectos sobre la progresión de la enfermedad. En los primeros 6 meses controlados con placebo, rasagilina produjo efectos beneficiosos y estadísticamente significativos en la puntuación total de la UPDRS así como en las subescalas Motora y ADL. Asimismo, la respuesta (pacientes con un aumento de la puntuación total de la UPDRS inferior a 3 unidades) fue mayor con rasagilina 1 mg/día (66%) ó 2 mg/día (67%) que con placebo (49%; p<0,005). La dosis de 2 mg/día de rasagilina no presentó ventajas en cuanto a eficacia respecto a la dosis de 1 mg/día. Los beneficios clínicos de rasagilina en la EP parecen ir más allá de los aspectos motores de la enfermedad, produciendo un efecto significativo en la calidad de vida del paciente, evaluada según la PD-QUALIF, durante la fase inicial de 26 semanas1, 3. La puntuación media de la PD-QUALIF en el grupo placebo empeoró 2,55 puntos mientras que en los grupos de tratamiento de 1 mg/día y 2 mg/día de rasagilina mejoró en 0,36 y 0,19 puntos, respectivamente, a las 26 semanas de tratamiento. Esta mejoría se atribuyó principalmente al beneficio sintomático de rasagilina. A los 12 meses, los pacientes que recibieron tratamiento con rasagilina a dosis de 1 mg y 2 mg durante todo el periodo, presentaron incrementos significativamente inferiores en la media ajustada de las puntuaciones totales de la UPDRS, en comparación con las puntuaciones de los pacientes a los que el tratamiento se les retrasó 6 meses (tamaño del efecto: -1,82 y -2,29 unidades para 1 y 2 mg, respectivamente)2. Del mismo modo, el tratamiento precoz con rasagilina indicó unas puntuaciones de ADL más favorables que el tratamiento tardío. El estudio concluye que los pacientes tratados con rasagilina durante 12 meses tuvieron un menor deterioro funcional que aquellos en los que el tratamiento se retrasó 6 meses, sugiriendo que el uso temprano de rasagilina retrasa la progresión de los síntomas y apoyando la instauración precoz del tratamiento con rasagilina en la enfermedad de Parkinson. Rasagilina fue bien tolerada cuando se administró a dosis de 1 ó 2 mg/día en monoterapia durante todo el estudio TEMPO. En general, las tasas de efectos adversos fueron bajas y se produjo una baja tasa de abandonos. En la fase controlada con placebo, los efectos adversos no fueron más frecuentes en los pacientes tratados con rasagilina que en los que recibieron placebo. Los efectos adversos también fueron poco frecuentes en la fase de tratamiento activo del ensayo, y de frecuencia comparable a la de los primeros 6 meses. Los efectos secundarios que son relativamente frecuentes con otros antiparkinsonianos, como alucinaciones, náuseas, edemas, y somnolencia, no fueron frecuentes en este estudio. El estudio PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety in the Treatment of “Off”)3 y el estudio LARGO (Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once-daily)3 evaluaron la eficacia de rasagilina en comparación con placebo como terapia coadyuvante a levodopa en pacientes con fluctuacio- nes motoras asociadas a este último. El estudio LARGO incluyó también entacapona como control activo. Los estudios PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety in the Treatment of “Off”) y LARGO (Lasting Effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once-daily) evaluaron la eficacia de rasagilina en comparación con placebo como terapia coadyuvante a levodopa en pacientes con fluctuaciones motoras asociadas a éste último. El estudio LARGO incluyó también entacapona como control activo. Un total de 1.159 pacientes con enfermedad de Parkinson moderada-avanzada (estadio en la escala de Hoehn-Yahr <5 en la fase off) con fluctuaciones motoras asociadas a levodopa recibieron de forma aleatorizada rasagilina 0,5 ó 1 mg/día o placebo en el estudio PRESTO (n = 472) o rasagilina 1 mg/día, entacapona 200 mg con cada dosis de levodopa o placebo, en el estudio LARGO (n = 687). La mayoría de los pacientes incluidos recibieron medicación antiparkinsoniana concomitante (además de la levodopa) durante el estudio, incluyendo agonistas dopaminérgicos, amantadina y anticolinérgicos. El 35% de los pacientes del estudio PRESTO recibieron también entacapona como tratamiento concomitante. La variable principal de eficacia en ambos estudios fue el cambio respecto al valor basal en la media de tiempo off diario, medido mediante la valoración del diario del paciente. En el estudio PRESTO, rasagilina 0,5 y 1 mg/día redujo el tiempo off diario medio en 0,49 (p = 0,02) y 0,94 (p <0,001) horas en comparación con placebo. En el estudio LARGO, tanto rasagilina como entacapona redujeron el tiempo off diario medio 0,8 horas en comparación con placebo (p ≤0,0001). En ambos estudios, la disminución en el tiempo off se observó ya en la primera medida de eficacia, a las 6 semanas de iniciar el tratamiento, y vino acompañada de un aumento del tiempo on diario medio, en su mayor parte sin discinesias incapacitantes. Por lo que respecta a las variables secundarias de eficacia utilizadas en los dos estudios, rasagilina produjo mejorías significativas en la UPDRS total y subescalas ADL en el estado off y Motora en el estado on, así como en las puntuaciones de la CGI. Las subpuntuaciones de la escala UPDRS que valoran los síntomas que responden a la dopamina como el temblor, la rigidez y la bradicinesia también mejoraron significativamente con rasagilina 1 mg/día en comparación con placebo. En el estudio LARGO se observaron mejoras significativas con rasagilina, pero no con entacapona en las subpuntuaciones de la UPDRS relativas a la inestabilidad postural/trastornos de la marcha (PGID), congelación (en pacientes con FOG en el control basal) y función motora en el estado off (antes de la primera dosis de L-dopa matutina). Rasagilina, utilizada como terapia coadyuvante a ◗◗◗◗ levodopa, también demostró una buena tolerabilidad y un buen perfil de seguridad. En los dos estudios comentados, los efectos adversos observados se produjeron generalmente con una frecuencia y gravedad similares a la de los pacientes tratados con placebo o entacapona. Al igual que en el estudio en monoterapia, no se observó un aumento de los efectos adversos dopaminérgicos en los pacientes tratados con rasagilina respecto a los tratados con placebo. Hubo menos abandonos en el grupo de pacientes tratados con rasagilina (10%) que con entacapona (13%) o placebo (15%), y hubo también menos abandonos relacionados con efectos adversos (7%, 16% y 11%, respectivamente). Un análisis pot-hoc del estudio LARGO indicó que los resultados de eficacia y seguridad eran independientes de la edad de los pacientes (mayores o menores de 70 años) y del uso concomitante de agonistas dopaminérgicos. En conclusión, rasagilina es un fármaco con eficacia probada en la mejoría de los síntomas de la EP y las fluctuaciones motoras. Puede ser administrado en cualquier estadio de la enfermedad, ya sea en monoterapia o como terapia coadyuvante, y parece ser que la evolución de los pacientes que lo toman desde el inicio es mejor que los que lo toman tardíamente. Su comodidad posológica, con una administración una vez al día, y sin escalado de dosis, supone una clara ventaja de la medicación respecto a otros fármacos antiparkinsonianos. Además, el fármaco posee un buen perfil de seguridad y tolerabilidad, el cual parece independiente de la edad del paciente y del uso concomitante de agonistas dopaminérgicos. Bibliografía 1.- Parkinson Study Group. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neurol 2002; 59: 1937-1943. 2.- Parkinson Study Group. A controlled, randomized, delayed-start study of rasagiline in early Parkinson disease. Arch Neurol 2004; 61: 561-566. 3.- Biglan KM, Schwid S, Eberly S, Blindauer K, Fahn S, Goren T, Kieburtz K, Oakes D, Plumb S, Siderowf A, Stern M, Shoulson I. Rasagiline improves quality of life in patients with early Parkinson’s disease. Mov Disord 2006; [Epub ahead of print]. 4.- Parkinson Study Group. A randomized placebo-controlled trial of rasagiline in levodopa-treated patients with Parkinson disease and motor fluctuations: the PRESTO study. Arch Neurol 2005; 62: 241-248. 5.- Rascol O, Brooks DJ, Melamed E, Oertel W, Poewe W, Stocchi F, Tolosa E; LARGO study group. Rasagiline as an adjunct to levodopa in patients with Parkinson’s disease and motor fluctuations (LARGO, Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once daily, study): a randomised, double-blind, parallel-group trial. Lance 2005; 365: 947-954. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ESTUDIOS 33 - Eficacia y Seguridad de RAS como tratamiento coadyuvante en EP con fluctuaciones motoras PSG, 2005 2004 PRESTO - Eficacia y seguridad de RAS en la EP temprana - Fase controlada con placebo Objetivo - Comparar el tratamiento inicial o retardado con RAS en progresión EP 34 TEMPO PSG 2002 TEMPO Estudio TABLA I 404 Población - 26 semanas - MC, A, DC, CP 472 - Edad 30 años - 2º 26 semanas. 2º: 380 Fase de tto activo - 1º 26 semanas. 1º: 404 Fase controlada con PCB (descita en PSG 2002) - 52 semanas - MC, A, DC, CP - MC, A, DC, CP - 26 semanas Diseño - RAS 1 (149) - EP idiopático - RAS 0,5 (164) - H-Y <5 en OFF - OFF 21/2 horas - PCB (159) - Dosis x día Ldopa ≥3 - Parkinsonismo atípico o secundario - MMSE <24 - Trastornos médicos inestables - Parkinsonismo secundario y atípico - MMSE ≤23 - Problemas médicos no estables - EP idiopático - RAS 1 (52 precoz sem, 124) - RAS 2 (52 H-Y ≤3 sem, 124) - PCB (26 sem) + RAS 2 (26 sem): 132 = "RAS ret" - H-Y ≤3 - Parkinsonismo secundario y atípico - MMSE ≤ 23 - Problemas médicos no estables - EP idiopático temprano - RAS 1 (134) - RAS 2 (132) - PCB (138) Criterios de exclusión Criterios de inclusión Grupos tratamiento mg/día (población) Tolerabilidad y seguridad - Menor empeoramiento en UPDRS tot: - RA similar entre RAS y RAS ret RAS 2 <RAS 1 >RAS 2 ret - Menor empeoramiento en UPDRS-ADL - Tolerabilidad RAS en fase de tratamiento con RAS2 vs RAS2 ret activo similar a fase - Mayor respuesta RAS2 (63,8%) vs controlada con PCB RAS2 ret (52,3%, dif e.s.) - RAS 1 y RAS 2 efectos beneficiosos - Tolerabilidad RAS similar a PCB en RA y vs PCB abandonos - Mayor respuesta con RAS 1 (66%), RAS 2 (67%) vs PCB (49%) - Mejoría en PDQUALIF con RAS vs PCB - No diferencia RAS 2 vs RAS 1 Eficacia - Buena tolerabilidad de - Cambio OFF medio - Reducción OFF con RAS 1 (1,85h) y RAS RAS 0,5 (1,41h) vs PCB (0,91) (diario pacientes) - Tasa de abandonos - Mejoría en CGI-I, UPDRS-ADL en OFF, - CGI-I UPDRS-Motora en ON con RAS vs PCB. similar entre RAS y - UPDRS PCB - PDQUALIF - No dif e.s. en PDQUALIF - Aumento ON con RAS vs PCB - Mejoría en Schab-England ADL OFF con RAS 1 vs PCB - Beneficios en EP tendencia a ser mayores con RAS 1 vs RAS 0,5 pero no dif e.s. - UPDRS (subesc) - Amitriptilina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, trazadona - AD, amantadina, anticolinérgicos, ENT - UPDRS total - UPDRS (subesc) - PDQUALIF - UPDRS total Variable principal eficacia Variables secundarias clave - Anticolinérgicos - Amitriptilina, paroxetina, sertralina, fluvoxamina, trazadona - Anticolinérgicos Otras medicaciones (permitidas) Resumen EC rasagilina en EP ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ◗◗◗◗ ESTUDIOS - Eficacia y seguridad de RAS vs ENT como tratamiento coadyuvante en EP con fluctuaciones motoras - 18 semanas - MC, A, DC, CP, DE 687 - RAS 1 (231) - EP idiopático - ENT 200/dosis - H-Y < 5 en OFF L-dopa (227) - Fluctuaciones motoras OFF - PCB (229) ≥1hora - Dosis x día Ldopa/IDD ≥ 3 y ≤8 - MMSE ≤24 - Enfermedad vascular o psiquiátrica - Anti EP excepto selegilina, tolcapona y uso previo ENT - Amitriptilina, trazodona (Continuación) ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ - MC: multicéntrico. - A: aleatorizado. - DC: doble ciego. - CP: controlado con placebo. - DE: doble enmascaramiento. - sem: semanas. - e.s.: estadísticamente significativo. - RAS: rasagilina. - ENT: entacapona. - PCB: placebo. - AD: agonistas dopaminérgicos. - antiEP: antiparkinsonianos. - EP (Enfermedad de Parkinson):.................... - Tiempo off total diario. - OFF; Respuesta (largo: reducción OFF ≥1 hora). - Tiempo on total diario: ON. - Tiempo on total diario sin discinesias molestas: ON1. - Tiempo on total diario con discinesias molestas: ON2. - UPDRS: unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS). - Respuesta (tempo): worsening (augment?) of less than 3 units/4 units en tempo 1 año ADL: actividades de la vida diaria. - CGI: impression clínica global. - H-Y: Clasificación por estadios de Hoehn and Yahr. - BDI: Beck Depresión Inventory. - PGID: inestabilidad postural/trastorno de la marcha. - Effect size: difference between adjuted means for each x time RAS group vs x time Other group. Rascol et al., 2005 LARGO TABLA I - Cambio OFF medio (diario pacientes) - CGI-I en ON - UPDRS - Cambio en ON1, ON2 - Frecuencia de RA - Reducción de OFF casi 3x con RAS (1,18 h) y ENT (1,20 h) vs PCB (0,4 h) dopaminérgicos similar entre RAS, ENT - Aumento ON1 con RAS y ENT vs PCB y PCB - Mejoría en CGI-I con RAS y ENT vs - Tolerabilidad similar en PCB ancianos y con AD - Mejoría en ADL durante OFF con RAS concomitantes y ENT vs PCB - Menos abandonos en - Mejoría función motora durante ON globaly por RA con con RAS y ENT vs PCB - Mejoría temblor, rigidez y bradicinesia RAS vs ENT y PCB con RAS y ENT vs PCB - Mejoría en congelación, PIGD, y función motora en OFF con RAS vs ENT y PCB - Eficacia similar en pacientes ancianos - Eficacia tratamiento activo similar en pacientes ≥70 y <70 años - Eficacia tratamiento activo similar con/sin uso concomitante AD ESTUDIOS ◗◗◗◗ 35 ◗◗◗◗ AGENDA JUNIO ● East European and Mediterranean Meeting on Cerebral Palsy and Developmental Medicine Ciudad: Warsaw (Polonia). Fecha: 8-10 junio 2006. Más información: http://www.aacpdm.org/index?service =page/Home ● 10th International Child Neurology Congress Ciudad: Montreal (Canadá). Fecha: 11-16 junio 2006. Más información: http://www.strokecenter.org/prof/calendar.htm ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ ● 5th International Congress on Mental Dysfunction in Parkinson's Disease Ciudad: Amsterdam (Holanda). Fecha: 12-14 junio 2006. Más información: http://www.mdpdamsterdam.nl 36 ● Canadian Congress of Neurological Sciences Ciudad: Montreal (Canadá). Fecha: 13-17 junio 2006. Más información: http://www.ccns.org/ ● 6th International Congress of Neuroendocrinology Ciudad: Pittsburgh (USA). Fecha: 19-22 junio 2006. Más información: http://www.icn2006.com ● Pathogenesis and Repair in Multiple Sclerosis Ciudad: Cambridge (USA). Fecha: 22-24 junio 2006. Más información: http://www.seronosymposia.org/ms/event_descrip.ih tml?id=287 JULIO ● A Comprehensive Review of Movement Disorders for the Clinical Practitioner (16th Annual Conference) Ciudad: Aspen (USA). Fecha: 28-31 julio 2006. Más información: http://columbiacme.org/ AGOSTO ● 24th Annual International Benign Essential Blepharospasm Research Foundation Conference Ciudad: Towson (USA). Fecha: 4-6 agosto 2006. Más información: http://www.mdvu.org/meetings/ SEPTIEMBRE ● 10th European Federation of Neurological Societies Congress Ciudad: Glasgow (Reino Unido). Fecha: 2-5 septiembre 2006. Más información: http://www.efns.org/efns2006 ● 28th International Congress Clinical Neurophysiology Ciudad: Edinburgh (Reino Unido). Fecha: 10-14 septiembre 2006. Más información: www.iccn2006.com/ ● 14th Annual Alzheimer's Association Dementia Care Conference Ciudad: Atlanta (USA). Fecha: 11-13 septiembre 2006. Más información: http://www.alz.org/careconference/06/overview.asp ● 60th Annual Meeting AACPDM Ciudad: Boston (USA). Fecha: 13-16 septiembre 2006. Más información: http://www.aacpdm.org/ ● Young-Onset Parkinson Network 2006 Conference Ciudad: Washington (USA). Fecha: 6-8 julio 2006. Más información: http://www.parkinson.org/site/pp.asp?c=9dJFJLPwB &b=71117 ● Dopamine Transporter Imaging in Neurological Practice Ciudad: London (Reino Unido). Fecha: 22 septiembre 2006. Más información: http://www.movementdisorders.org/education/activi ties.shtml ● ICAD 2006. 10ª Conferencia Internacional Alzheimer y enfermedades relacionadas Ciudad: Madrid (España). Fecha: 15-20 julio 2006. Más información: http://www.sen.es/noticias/icad_2006.htm ● 4th Cellular and Molecular Treatments for Neurological Diseases Ciudad: Cambridge, MA (USA). Fecha: 29-30 septiembre 2006. Más información: http://www.neuroregeneration.org/cmt4.htm NORMAS DE PUBLICACIÓN ENVÍO DE MANUSCRITOS ◗◗◗◗ Se ruega a los autores una observación detenida de las normas de publicación previa a la preparación de los trabajos, a fin de evitar retrasos en la aparición de los artículos. 1.- Los trabajos deberán ser enviados para su publicación a Revista Española de Trastornos del Movimiento. Editorial Línea de Comunicación, calle Concha Espina, 8º, 1º derecha, 28036 Madrid. Los trabajos se remitirán por correo electrónico ([email protected]) o en soporte digital junto con una copia impresa, indicando el procesador de textos utilizado. 2.- Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados para publicación o simultáneamente sometidos para su evaluación en otra revista. Los originales aceptados quedarán en propiedad de la revista y no podrán ser reimpresos sin permiso de Revista Española de Trastornos del Movimiento. SECCIONES DE LA REVISTA REVISIONES: Trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde el autor estudia el tema y revisa la bibliografía escrita hasta la fecha sobre éste. ORIGINALES: Trabajos de tipo prospectivo, de investigación clínica, farmacológica o microbiológica, y las contribuciones originales sobre etiología, fisiopatología, anatomía patológica, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La extensión máxima del texto será de 15 folios y se admitirán 8 figuras y/o tablas, equivalente a 6 páginas de revista incluyendo figuras, tablas, fotos y bibliografía. ORIGINALES BREVES (NOTAS CLÍNICAS): Trabajos originales de experiencias o estudios clínicos, ensayos terapéuticos o casos clínicos de particular interés, cuya extensión no debe superar 5 folios y 4 figuras y/o tablas. CARTAS AL DIRECTOR: Comentarios relativos a artículos recientes de la revista, así como observaciones o experiencias que, por su extensión o características, puedan ser resumidas en un texto breve; se admite una tabla y/o figura y un máximo de 10 citas bibliográficas. OTRAS SECCIONES: Crítica de libros: textos breves (una página de 2.000 espacios) de críticas de libros para su publicación. Asimismo, se publicarán en la sección agenda los congresos, cursos y reuniones relacionados que se remitan. ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ 3.- La Secretaría acusará recibo de los originales e informará de su aceptación. Asimismo, y cuando lo estime oportuno el Consejo Editorial, serán propuestas modificaciones, debiendo los autores remitir el original corregido en un plazo de 15 días a partir de la recepción del citado informe. 37 ◗◗◗◗ REVISIÓN NORMAS DE PUBLICACIÓN PRESENTACIÓN Y ESTRUCTURA DE LOS TRABAJOS Los originales deberán ser mecanografiados a doble espacio (30 líneas, 60 pulsaciones), en DIN-A4 por una sola cara, con un margen no inferior a 25 mm, y con las páginas numeradas correlativamente. ESTRUCTURA: El trabajo, en general, deberá estar estructurado en diversos apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. En trabajos especialmente complejos podrán existir subapartados que ayuden a la comprensión del estudio. PRIMERA PÁGINA: En la primera página figurarán en el orden que se citan: ❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘ 1.- Título: debe ser conciso e informativo. 2.- Nombre completo - sin abreviaturas- y apellidos del autor o autores. 3.- Centro y Departamento en que se realizó el trabajo. 4.- Nombre del autor y dirección para correspondencia. 5.- Título corto, inferior a 40 caracteres. 38 RESUMEN Y PALABRAS CLAVE: Se acompañará un resumen en castellano de unas seis líneas y el mismo traducido al inglés, con palabras clave (10 máximo) también en ambos idiomas. BIBLIOGRAFÍA: Las citas se presentarán según el orden de aparición en el texto, con numeración correlativa en superíndices, vaya o no acompañada del nombre de los autores en el texto. Las citas se comprobarán sobre los originales y se ordenarán según las normas de Vancouver disponibles en http://www.icmje.org ILUSTRACIONES: Se podrán publicar en blanco y negro, o a dos colores; si se utilizan fotografías de personas identificables, es necesario tener la autorización para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala de medidas. Si las ilustraciones son originales sobre papel o transparencia, las fotos han de ser de buena calidad, bien contrastadas. No remita fotocopias. ILUSTRACIONES DIGITALES: Si puede aportar las ilustraciones en formato digital, es recomendable utilizar formato bmp, jpg o tiff, con un mínimo de 300 puntos por pulgada. Si las figuras no son originales, aun cuando cite la procedencia o las modifique, debe obtener permiso de reproducción del autor o de la editorial donde se publicó originalmente.