Revista Movimiento - Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento

REVISIÓN
REVISTA ESPAÑOLA DE
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Volumen I – Número 1 – Mayo de 2006
Clasificación de los trastornos de la marcha
C. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol Pascual
Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
Manejo actual del síndrome de piernas inquietas
Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila Herrero
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
Localización del núcleo subtalámico y somatotopia
de la región sensorimotora en pacientes con
enfermedad de Parkinson
Gerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo,
Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador,
Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses,
Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez Guisasola
CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central
de Asturias. Oviedo.
Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad
de Parkinson
Luis Javier López del Val
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Grupo de Estudio de Trastornos del Movimiento
EDITA:
AGENDA DE CONGRESOS
Sociedad Española de Neurología
REVISTA ESPAÑOLA DE
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Director
Luis Javier López del Val
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
Comité editorial
Miquel Aguilar Barberà
Juan Andrés Burguera Hernández
Alfonso Castro García
Víctor Campos Arillo
José Chacón Peña
Carmen Durán Herrera
Rosario Luquin Puidó
Gurutz Linazasoro Cristóbal
Luis Menéndez Guisasola
Carlos Salvador Aguiar
Hospital Mútua de Tarrasa
Hospital La Fe
Hospital Universitario
Hospital Universitario
Hospital Universitario Virgen Macarena
Hospital General
Clínica Universitaria de Navarra
Policlínica Guipúzcoa
Hospital Central de Asturias
Hospital Central de Asturias
Barcelona
Valencia
Santiago de Compostela (La Coruña)
Málaga
Sevilla
Badajoz
Pamplona
San Sebastián
Oviedo
Oviedo
Jesús Acosta Varo
José Ramón Ara Callizo
Manuel Arias Gómez
José Matías Arbelo González
Ernest Balaguer Martínez
Alberto Bergareche Yarza
Matilde Calopa Garriga
José María Errea Abad
Ignacio Fernández Manchola
Pedro García Ruiz Espiga
Rafael González Maldonado
Santiago Giménez Roldán
Juan Gómez Alonso
José María Grau Veciana
Francisco Grandas Pérez
Jaime Kulisevsky Bogarrski
Carlos Leiva Santana
Elena Lezcano García
Hugo Liaño Martínez
Elena López García
Mª Dolores Mateo González
José Félix Martí Massó
Elena Muñoz Farjas
José Obeso Inchausti
José María Prats Viñas
Isabel Pérez López-Fraile
René Ribacoba Montero
Ángel Sesar Ignacio
Julia Vaamonde Gamo
Lydia Vela Desojo
Francesc Valldeoriola Serra
Rosa Yáñez Baña
Hospital Universitario
Hospital Universitario Miguel Servet
Hospital Universitario
Hospital Universitario
Hospital General de Cataluña
Hospital Bidasoa
Hospital de Bellbitge
Hospital de Barbastro
Hospital Aránzazu
Fundación Jiménez Díaz
Hospital Universitario
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Xeral
Hospital San Pau
Hospital Gregorio Marañón
Hospital San Pablo
Hospital General
Hospital de Cruces
Hospital Clínico Universitario
Hospital Universitario Lozano Blesa
Hospital Gregorio Marañón
Hospital Nuestra Señora de Aránzazu
Hospital de Tortosa
Clínica Universitaria de Navarra
Hospital de Cruces
Hospital Universitario Miguel Servet
Hospital Álvarez Buylla
Hospital Universitario
Hospital Clínico
Fundación Hospital Alcorcón
Hospital Clínico
Hospital Cristal-Piñor
Cádiz
Zaragoza
Santiago de Compostela (La Coruña)
Las Palmas de Gran Canaria
Barcelona
Hondarribia (Guipúzcoa)
Barcelona
Huesca
San Sebastián
Madrid
Granada
Madrid
Vigo (Pontevedra)
Barcelona
Madrid
Barcelona
Alicante
Bilbao
Madrid
Zaragoza
Madrid
San Sebastián
Tarragona
Pamplona
Bilbao
Zaragoza
Mieres (Asturias)
Santiago de Compostela (La Coruña)
Ciudad Real
Madrid
Barcelona
Orense
EDITA
C/ Concha Espina, 8 - 1º Dcha. 28036 Madrid. Teléfono: 91 411 00 32 - Fax: 91 411 01 46
E-mail: [email protected]
Depósito Legal: M-13448-2006 - ISSN: 1886-2268
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Comité asesor
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VOLUMEN I – NÚMERO 1 – MAYO DE 2006
REVISTA ESPAÑOLA DE
O
TRASTORNOS
DEL MOVIMIENTO
Clasificación de los trastornos de la marcha
C. Durán Herrera. M. R. Velicia Mata, M. R. Querol Pascual
Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
I
Manejo actual del síndrome de piernas inquietas
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R
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Localización del núcleo subtalámico y somatotopia
de la región sensorimotora en pacientes con
enfermedad de Parkinson
A
Gerardo López Flores, Fernando Seijo Fernández, Ramsés Fernández Melo,
Raúl Macías González, Lázaro Álvarez González, Juan Teijeiro Amador,
Orlando Cruz García, Fernando González González, Beatriz Lozano Aragoneses,
Carlos Salvador Aguiar, Luis Menéndez Guisasola
CIMEQ-CIREN. La Habana (Cuba), y Hospital Universitario Central
de Asturias. Oviedo.
M
Estudios clínicos con rasagilina en la enfermedad
de Parkinson
Luis Javier López del Val
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
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NORMAS DE PUBLICACIÓN
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U
AGENDA DE CONGRESOS
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❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Víctor M. Campos Arillo, Elena Vila Herrero
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
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EDITORIAL
Gracias
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
B
Bueno, pues muy bien… ya estamos en la calle, ya hemos
empezado el camino, ya hemos llegado a vuestras casas,
y, realmente, estamos contentos de la bienvenida recibida
por parte de los neurólogos. Gracias.
Como ya os indiqué, es nuestra intención prioritaria llevar a
vuestras casas, a través de una lectura dinámica y alegre, todas cuantas novedades se vayan produciendo en el campo de la neurología de los Trastornos del Movimiento: que sale a la calle un
nuevo fármaco… pues informaros sobre su utilidad; que se producen nuevas indicaciones o novedades en los ya existentes… pues comunicaros inmediatamente las mismas.
Muchas veces, por diferentes motivos, la industria farmacéutica no comunica o no le merece la pena comunicar a la comunidad neurológica diferentes novedades que se producen con respecto a sus productos. Por ejemplo: ¿cuántos conocéis que existe una forma comercializada de Madopar Retard disponible en todas las farmacias españolas
desde hace casi tres años?... Pues nuestra intención es manteneros informados de estos pequeños detalles, además de ofrecer diferentes artículos de revisión, de novedades epidemiológicas,
diagnósticas o terapéuticas en trastornos del movimiento.
Podríamos incluir algún apartado de noticias (o de noticias
sociales sabrosas), que a veces nos sacuden a todos, y de hecho posiblemente lo hagamos a través del editorial o en capítulo aparte. Y como muestra ahí va un botón: ¿Sabéis que dicen las
malas lenguas que un importante y famoso neurólogo europeo está en la cárcel posiblemente
por apropiarse de muchos, pero muchos millones de euros procedentes de becas de investigación, para beneficio propio?... Ufff... !!!Qué fuerte!!!
Pero a pesar de este tipo de informaciones, nuestro objetivo
principal siempre seguirá siendo el científico y a él dedicaremos prácticamente todo nuestro esfuerzo.
Un saludo a todos y simplemente finalizo con una invitación a
través de estas líneas: “La Revista Española de Trastornos del Movimiento” debe seguir siendo
plural y completamente abierta a vuestras aportaciones. Por lo que os animo a escribir y comunicar por medio de sus páginas todo aquello que consideréis de interés para el resto de los neurólogos. ¡Ánimo, éste es vuestro foro!
Luis Javier López del Val
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◗◗◗◗
REVISIÓN
Clasificación de los trastornos
de la marcha
C. Durán Herrera, M. R. Velicia Mata,
M. R. Querol Pascual
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Servicio de Neurología.
Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
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RESUMEN. Este artículo revisa el estado actual
de la clasificación de los trastornos de la marcha
y el equilibrio. Presenta dos esquemas de
clasificación: el primero (Tabla II) considera las
deficiencias de los sistemas neurológicos como
medio para establecer una nosología para los
trastornos de la marcha y el equilibrio. El
segundo esquema (Tabla III) está basado en los
patrones de marcha observados en la práctica
clínica que sugieren diferentes diagnósticos
diferenciales.
Palabras clave: marcha, equilibrio, locomoción,
patrones.
SUMMARY. The purpose of this paper is to review
the current state of classification of balance and
gait disorders. So, it presents two classification
schemes. The first of them (Table II) considers
neurological systems impairment as a means to
establish a nosology for balance and gait disorders.
The second scheme (Table III) is based on
observed balance and gait patterns that suggest
different differentials diagnoses.
Key words: gait, balance, locomotion, atterns.
Correspondencia
Carmen Durán Herrera
Hospital Infanta Cristina - Ctra. de Portugal s/n - 06080 Badajoz
E-mail: [email protected]
L
a marcha es definida como una actividad motora compleja. Para ser ejecutada adecuadamente requiere la integración de los mecanismos
de locomoción con los de equilibrio, control motor y función músculo esquelética1. La ambulación
independiente requiere dos capacidades: el mantenimiento del equilibrio y el movimiento a través
del medio ambiente por locomoción. Las repuestas posturales y la locomoción son dependientes
de todos los niveles del sistema nervioso y del sistema músculo esquelético.
La marcha bípeda es una habilidad aprendida, que puede realizarse sin esfuerzo consciente.
Los cambios en la marcha son el primer síntoma
de ciertas enfermedades neurológicas, debidos
también a la senectud, donde los trastornos son
más frecuentes. Unos datos fiables de prevalencia son difíciles de obtener porque no hay una
definición o criterios establecidos para aplicarlos
a este heterogéneo grupo de trastornos. Una
marcha anormal, definida por arrastre de pies o
algún grado de dificultad en los giros, fue observada2 en un estudio en el 14% de la población
entre 65 y 74 años, en el 29% entre 75 y 84 años y
en el 49% en los mayores de 85 años.
Locomoción y equilibrio
Los patrones temporal y espacial de activación
muscular en los músculos del tronco y las piernas
-sinergias-, para la producción de pasos repetitivos o locomoción son programados a nivel de la
médula espinal por generadores de patrón central (GPCs)3. Los generadores de patrón central
pueden ser activados por estímulos sensoriales y
por vías descendentes desde el tronco cerebral.
La locomoción puede ser producida por estimulación eléctrica o química de los centros locomotores supraespinales, situados en las regiones
subtalámica (SLR) mesencefálica (MLR) y cerebelosa (CLR)4. Las áreas motoras primarias parecen
mejorar y adaptar las sinergias, generadas por las
médula espinal, a las situaciones cambiantes;
otras áreas corticales parecen coordinar la locomoción y las respuestas posturales con las acciones voluntarias y las limitaciones del medio ambiente cercano. La base neuroanatómica del
control postural se conoce menos que la de la locomoción.
El animal espinal no tiene respuestas posturales en los miembros por debajo de la lesión. Esta
REVISIÓN
Clasificación basada en sistemas
neurológicos
Desde la clasificación de Nutt (Tabla I) de los síndromes de marcha6 se ha prestado cada vez más
atención a esta patología y han aparecido diversas clasificaciones7 sin que hasta ahora se haya
llegado a un acuerdo para aceptar éstas. Según
Nutt, en las clasificaciones se deben evitar las referencias a localizaciones anatómicas (frontal), a
patología (hidrocefalia) y a funciones no realiza-
TABLA I
■ I.- Trastornos de la marcha de nivel inferior.
das (apraxia), recomendando usar nombres descriptivos, aunque esto tampoco lo aceptan todos.
La clasificación propuesta por Nutt y Horak (Tabla
II), basada en los sistemas neurológicos necesarios para la ambulación decidida, usa el esquema
jerárquico de Hughlings Jackson de funciones inferior, media y superior. Esta clasificación8 sugiere
la escala de deterioro neurológico que puede
desorganizar la ambulación y las relaciones entre
trastorno del equilibrio y la marcha. Los patrones
de equilibrio y marcha no sólo reflejan el deterioro en el funcionamiento neural sino también las
estrategias compensatorias de los pacientes para
salir adelante con el deterioro. Diferentes alteraciones pueden originar las mismas estrategias
compensatorias, esto es, el mismo patrón de
marcha y equilibrio anormal.
Nivel inferior
El nivel inferior de esta clasificación tiene tres
componentes: el primero consiste en las sinergias
locomotoras intrínsecas, programadas en la sustancia gris medular (GPCs) y las respuestas posturales programadas en el tronco. Estas respuestas
posturales y locomotoras son el elemento esencial para el éxito de la ambulación. Un paciente
con sección medular completa puede no tener
indicios de sinergias locomotoras porque carece
de la facilitación necesaria para obtenerlas.
Las lesiones espinales pueden también desbaratar las sinergias locomotoras espinales y, de
este modo, la programación de las contracciones
musculares requeridas para la locomoción, aun-
Clasificación de los síndromes de marcha
A.- Problemas músculo-esqueléticos
periféricos.
Marcha artrítica.
Marcha miopática.
Marcha neuropatía periférica.
B.- Problemas sensoriales periféricos.
Marcha atáxica sensorial.
Marcha atáxica vestibular.
Marcha atáxica visual.
■ II.- Trastornos de la marcha de nivel medio.
Marcha hemipléjica.
Marcha parapléjica.
Marcha atáxica cerebelosa.
Marcha parkinsoniana.
Marcha coreica.
Marcha distónica.
■ III.- Trastornos de la marcha de nivel superior.
Marcha cautelosa.
Desequilibrio subcortical.
Desequilibrio frontal.
Fracaso del inicio de la marcha aislado.
Trastorno de la marcha frontal.
Modificada de Nutt, Marsden y Thompson (1993)6.
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
observación nos indica que las respuestas posturales se originan en centros por encima de la médula espinal. Las respuestas posturales coordinadas pueden ser producidas desde el tronco
cerebral en los núcleos dorsal y ventral del tegmento pontino. Los centros superiores se presupone, que adaptan las respuestas posturales al
medio y a las necesidades del individuo. Ajustes
posturales anticipatorios preceden y acompañan
a los movimientos voluntarios para proteger la estabilidad postural.
Estas adaptaciones requieren mapas neurales
exactos del cuerpo, en relación con el campo gravitatorio terrestre, la superficie de apoyo y el medio ambiente cercano así como la relación de los
diferentes segmentos corporales entre sí5. Estos
mapas son sintetizados por informaciones obtenidas por diversas modalidades sensitivas: somatosensorial, vestibular y visual; además, en conexión
con la información sensorial, las respuestas posturales son modificadas y adaptadas a las metas por
contexto, experiencia previa y expectativa.
◗◗◗◗
7
◗◗◗◗
REVISIÓN
que con frecuencia, alguna otra disfunción neurológica de nivel espinal más alto y lesiones del
tronco complican la interpretación. Las sinergias
de nivel inferior pueden ser inhibidas o excitadas
TABLA II
Clasificación de trastornos de la marcha
anatómica/sistemas neurales
I - Nivel inferior
■ A) Sinergias locomotoras espinales y posturales del tronco:
1.- Ausencia de sinergias.
2.- Organización de las sinergias espacial-temporal anormal.
3.- Desinhibición de las sinergias con lesiones superiores.
■ B) Entrada sensorial:
1.- Ataxia vestibular, por lesión vestibular periférica aguda.
2.- Ataxia sensorial con pérdida de propiocepción.
3.- Marcha cuidadosa por ceguera reciente.
■ C) Salida motora (producción de fuerza):
1.- Marcha en steppage por debilidad distal.
2.- Marcha anadeante por debilidad proximal.
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Preguntas sin repuesta a un portador
II - Nivel medio
de una anomalía genética en la EP
8
■ A) Percepción/orientación:
1.- Mapas espaciales distorsionados.
- Lesiones vestibular central, tronco y tálamo.
- Lesión parietal y síndrome de Pusher.
2.- Negligencia de la información espacial:
- Astasia talámica.
- Astasia putaminal.
- Lesiones del lóbulo parietal no dominantes.
■ B) Graduación de fuerza:
1.- Trastornos hipocinéticos e hipercinéticos de origen en ganglios basales.
2.- Trastornos dismétricos e hipermétricos de origen cerebelar.
3.- Espasticidad y torpeza por daño del sistema corticoespinal.
III - Nivel superior
■ A) Selección, coordinación y adaptación de respuestas locomotoras y
posturales:
1.- Descoordinación de movimientos voluntarios y respuestas posturales:
- Reducción o pérdida de respuestas anticipatorias.
2.- Deterioro de la inhibición o excitación de las sinergias posturales
inferiores y de la marcha:
- Reflejos tónicos de cuello y postura de descerebración.
- Freezing con lesiones frontal, subcortical y en gánglios basales.
3.- Deterioro de adaptación de las sinergias posturales a las circunstancias:
- Inflexibilidad postural del parkinsonismo avanzado.
- Incapacidad para usar experiencia en la enfermedad cerebelosa.
4.- Sinergias posturales inapropiadas:
- Cambios posturales desorganizados (pasar de tumbado a sentado
o ponerse en pie).
■ B) Atención para adaptación a la meta:
1.- Pasos conscientes.
2.- Inatención:
- Caídas en relación con medicación de acción central, delirio y demencia.
3.- Deterioro del insight:
- Caídas en relación con carencia de precaución en demencia.
- Alteración psicógena de la marcha.
Modificada de J. G. Nut y F. B. Horak (2004)8.
por lesiones superiores dando lugar a pasos, respuesta de agarre, etc. Otra respuesta postural
anormal, posiblemente desinhibida, es la hiperextensión involuntaria o empuje activo del centro
de masa detrás de la base de apoyo.
El segundo componente del nivel inferior son
las modalidades sensoriales primarias: como las
personas se sitúan a si mismas en relación a las
superficies de apoyo, al campo gravitatorio y en
el medio ambiente inmediato, sintiendo la posición relativa de los segmentos de las extremidades y el tronco. En la mayoría de las situaciones la
información del sistema visual, vestibular y sensorial son redundantes, por lo que la sensación espacial exacta es posible con solo la información
de uno o dos sistemas sensoriales. En situaciones, que reducen la entrada sensorial de sistemas
intactos, revelarían déficit en otros sistemas. El
tercer componente del nivel inferior es el sistema
músculo esquelético y los nervios motores periféricos; estos tejidos son responsables de la generación de fuerza para la conservación del equilibrio y el movimiento en el espacio.
Nivel medio
El nivel medio tiene dos componentes; el primero lo forman las estructuras neurales que integran la información sensorial en mapas espaciales. Esta función probablemente tiene lugar en
muchas áreas cerebrales. Mapas espaciales en relación con la función motora han sido identificados en el putamen y córtex premotor. Mapas de
la función visual existen en las zonas oculares
frontales y colículo superior. Los lóbulos parietales parecen ser importantes en crear mapas espaciales, los cuales pueden residir en otra parte del
cerebro. Mapas distorsionados pueden originar
cuerpo ladeado, inclinado o respuestas posturales asimétricas inapropiadas. Ejemplos de este tipo de distorsión son la percepción alterada de la
verticalidad visual y postural que acompaña a lesiones vestibulares, talámicas, etc.
El segundo componente de la función de nivel medio es la modulación precisa de la fuerza
para un control locomotor y postural óptimo. Los
ganglios basales, el cerebelo y áreas de la corteza
motora enfocan y adaptan la coordinación postural y locomotora, pero no crean las sinergias. Las
manifestaciones clínicas de disfunción en este nivel medio son parkinsonismos -sinergias locomotoras y posturales rígidas e hipocinéticas-, movimientos hipercinéticos, movimientos involuntarios
sobreañadidos a las estrategias normales, ataxia,
sinergias hipermétrica y dismétricas y espasticidad
-sinergias enlentecidas rígidas e imprecisas. Estos
síndromes clínicos son una distorsión, y no pérdi-
REVISIÓN
Nivel superior
En el nivel superior, los dos componentes son
supuestos. El primero opera en gran parte a nivel
subconsciente y es responsable de la selección,
acceso y coordinación de las sinergias espinales y
del tronco para el equilibrio y la marcha. La selección de las sinergias está basada en la información acerca del cuerpo, su localización en el espacio y la meta del individuo. Las respuestas
posturales anticipatorias acompañan a los movimientos voluntarios para contrarrestar las perturbaciones posturales resultantes de los movimientos voluntarios. Estas respuestas pueden ser
deterioradas por lesiones en las regiones premotoras o suplementaria. La selección inadecuada
de sinergias o el fracaso para inhibirlas, pueden
ocurrir con disfunción del nivel superior.
El Freezing parece ser producido por estar alterado el acceso, automático o subconsciente, a
las sinergias locomotoras y está asociado a un
surtido de lesiones a nivel frontal, sustancia blanca subcortical y ganglios basales. La sensibilidad
al contexto es un componente importante de las
funciones del nivel superior, por ejemplo, las sinergias locomotoras y de equilibrio serán diferentes en una superficie normal que en una resbaladiza. Similarmente, la habilidad para aprender de
la experiencia y predecir las respuestas apropiadas son funciones de nivel superior. Los sujetos
con enfermedad cerebelosa tienen dificultad para
adoptar las sinergias posturales basadas en la experiencia previa.
Otro grupo de alteración de nivel superior
subconsciente es la apraxia de la marcha. El término incluye desequilibrio, anormalidad locomotora,
respuestas posturales inapropiadas y pérdida de
inicio de la marcha. La apraxia del equilibrio puede ser justificada por tener completamente alteradas las respuestas de enderezamiento y soporte y
ser mecánicamente imposibles. Las respuestas de
enderezamiento inapropiadas, como tratar de levantarse de una silla sin sacar los pies de debajo, y
respuestas posturales bizarras, tales como cruzar
las piernas al intentar andar y empujar el centro de
gravedad fuera de la base de apoyo, pueden estar asociadas con lesiones frontales y de la sustancia blanca profunda.
El segundo componente del sistema superior opera a nivel más consciente para modificar
las sinergias y es responsable de la precisión de
los pasos. Si hay dificultades locomotoras y posturales de nivel medio e inferior, el nivel superior
TABLA III
Patrones de marcha
■ Atáxica: irregular cadencia y progresión:
- Ataxia cerebelosa.
- Ataxia sensorial.
- Corea.
■ Rígida: pérdida de fluidez. Rigidez de piernas y tronco:
- Espasticidad.
- Parkinsonismo.
- Distonía.
- Enfermedad cortical y subcortical difusa.
■ Debilidad: anadeante y pie caído:
- Enfermedad muscular.
- Neuropatía periférica.
- Lesiones del tracto corticoespinal.
■ Desviación: desviación de la marcha a un lado:
- Trastorno vestibular.
- Trastorno cerebeloso.
■ Congelante: vacilación al inicio y en los giros:
- Parkinsonismo.
- Estado multi-infarto.
- Hidrocéfalo a presión normal.
- Lesiones frontales.
■ Base ancha:
- Alteraciones de la línea media cerebelosa.
- Estado multi-infarto.
- Con otros síndromes atáxicos.
■ Base estrecha: base estrecha de pie y andando:
- Parkinsonismo idiopático.
- Espasticidad.
■ Cautelosa: lenta, paso corto y giros en bloque:
- Inespecífica.
- Multifactorial.
■ Bizarra: patrón extraño que no se ajusta a ninguno de los anteriores:
- Marcha psicógena.
- Distónica.
- Miedo a caer.
Modificación de NUTT JG y HORAK FB8.
compensa como puede para permitir la ambulación dentro de las limitaciones impuestas por la
disfunción inferior. Bajo estas circunstancias, el
equilibrio y la marcha pasan de operar en gran
parte a nivel subconsciente a hacerlo a nivel
consciente. Mientras más esté a nivel consciente, más atención necesita la marcha y el equilibrio.
En esta situación se deteriora la marcha cuando el sujeto intenta hacer dos cosas a la vez, como hablar o llevar algo mientras anda. Las caídas
ocurren en pacientes mayores que no están atentos a las exigencias del equilibrio y la marcha, por
demencia o deterioro de la atención por drogas.
Además, algunos pacientes no tienen la perspica-
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da de las sinergias locomotoras y posturales apropiadas, causadas por la ejecución imprecisa de las
sinergias adecuadas.
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9
◗◗◗◗
REVISIÓN
TABLA IV
Alteraciones de la marcha
■ Nivel superior:
– Reacciones de rescate ausentes o inapropiadas.
– Realización variable influenciada por el medio, emociones y factores cognitivos.
– Vacilación y congelación.
– Problemas de adaptación a ayudas para andar.
cia de evitar situaciones posturalmente peligrosas
por su demencia. Los trastornos psíquicos de la
marcha también pueden ser representativos de
disfunción a nivel superior.
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Síndromes de marcha
10
Los patrones de marcha se basan en anormalidades que son manifiestas cuando el paciente anda.
La base suele estar ensanchada o, con menos frecuencia, estrechada mientras se está de pie o andando. En la mayoría de los trastornos de la marcha y percepción de riesgo para el equilibrio, la
velocidad y la longitud del paso están reducidos,
por lo que son de poca ayuda para el diagnostico. La adaptabilidad se estima por la habilidad
del paciente para evitar obstáculos y realizar con
precisión la ambulación y giros. La adaptabilidad
está reducida o perdida en la mayoría de los patrones de marcha descritos (Tabla III), pudiendo
ser el deterioro de la adaptabilidad, el signo más
precoz de la alteración de la marcha, apareciendo
antes de que los patrones sean evidentes.
Se han propuesto nueve patrones de marcha;
no son exclusivos, ya que los pacientes pueden
mostrar más de un patrón. Tampoco son fijos,
pueden cambiar o progresar con el tiempo junto
con la evolución del problema neurológico. Muchos síndromes de marcha comienzan como marcha cautelosa y evolucionan a otros síndromes.
La marcha cautelosa es lenta, con pasos cortos, base ancha, brazos abducidos y separados, giros en bloque, mejorando con apoyo mínimo; es la
respuesta apropiada a la percepción de inestabilidad y la que utiliza una persona normal que se
mueve en la oscuridad o sobre una superficie resbaladiza. Este patrón de marcha indica que algunas adaptaciones del nivel superior están intactas.
■ Nivel inferior:
– Reacciones de rescate inadecuadas.
– Realización consistente y predecible.
– Vacilación compensatoria.
– Beneficio de ayudas para andar.
Por último, la marcha psicógena se caracteriza
por fluctuaciones momentáneas en la estancia y
marcha a menudo en respuesta a sugestión, lentitud excesiva o locomoción vacilante incompatible
con enfermedad neurológica. Test de Romberg
psicógeno con latencia silenciosa de pocos minutos seguido de balanceo del cuerpo que va en aumento hasta ser de gran magnitud, mejorando con
maniobras de distracción. En ocasiones patrón de
marcha cautelosa. También son frecuentes las posturas bizarras antieconómicas y los doblamientos
de piernas súbitos generalmente sin caídas.
Estas clasificaciones de las tablas II y III no son
universalmente aceptadas. Parece ser que se está
de acuerdo en las diferencias entre las características de los trastornos de la marcha de nivel superior y los niveles inferiores expuestos en la Tabla IV.
Conclusión
Hemos revisado dos clasificaciones de trastornos
de la marcha que sirven a diferentes propósitos.
Entendemos que la clasificación basada en los
sistemas neurológicos intenta proporcionar una
jerarquía lógica e indica la interrelación de los
trastornos de la macha y el equilibrio, con otras
manifestaciones de disfunción neurológica.
El esquema de clasificación está basado en el
concepto de Hughling Jackson de funciones de
nivel inferior, medio y superior, en parte hipotética, porque los trastornos de nivel superior se conocen menos y el lugar asignado para algunos no
está comprobado. La clasificación de síndromes o
patrones de marcha, basada en la observación clínica, intenta ayudar al médico a considerar las
posibilidades diagnósticas para los diferentes tipos de marcha. La experiencia clínica continuará
mejorando esta clasificación.
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❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
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REVISIÓN
Manejo actual del síndrome de piernas
inquietas
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Servicio de Neurología.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.
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RESUMEN. Se considera en la actualidad al
síndrome de piernas inquietas como el trastorno
del movimiento de mayor prevalencia (tras el
temblor esencial). Puede repercutir en la calidad de
vida de las personas que lo sufren, sobre todo en
relación con un deterioro en la calidad de su sueño
diario. Los cada vez más adecuados criterios de
diagnóstico clínico y polisomnográfico están
orientando a un manejo cada vez mejor de sus
síntomas, que suelen responder adecuadamente a
la terapia con fármacos dopaminérgicos.
Palabras clave: síndrome de piernas inquietas,
tratamiento, levodopa, agonistas dopaminérgicos.
SUMMARY. Restless legs syndrome is considered
nowadays as the most prevalent movement
disorder (after essential tremor). It can have an
important impact in patients´ life quality, mainly
associated with the deterioration suffered in their
sleep. The more and more appropriate clinic and
polisomnographic diagnostic criteria are helping
to get a better management, usually with a good
response to dopaminergic agents.
Key words: restless legs syndrome, treatment, dopamine agonists, levodopa.
D
enominamos síndrome de piernas inquietas
(SPI) a un trastorno sensitivo-motor caracterizado por una necesidad imperiosa, habitualmente paroxística, de movilizar las piernas, especialmente por la tarde-noche, con lo que se alivia.
Se trata de un problema frecuente, con preponderancia femenina y puede producir un importante impacto en la calidad del sueño del paciente, con el consiguiente deterioro en su calidad
de vida1.
Su curso es el de una enfermedad crónica incurable que evoluciona hacia el empeoramiento
con la edad, pudiendo presentar remisiones temporales espontáneas en estadios precoces. Se revisa a continuación el estado actual de conocimientos en este terreno, su terapéutica y perspectivas
futuras.
Antecedentes históricos
Fue Thomas Willis (siglo XVII) quien primero describió una inquietud motora en las piernas en el
inicio del sueño. Wittmaak (1861) la denominó
“Axietas tibiarum” y en la escuela francesa contemporánea “impatientce musculaire” considerándola, una forma de histeria; Code y Allen hablaban de “Neurosis de las piernas” en 1936. En
1945 Ekbom hace la primera descripción moderna relacionándola con la ferropenia. Con posterioridad Lugaresi en 1965 y Coleman en 1980
describen los movimientos periódicos de las extremidades inferiores durante el sueño relacionados con el SPI (PLMS: Periodic Limb Movements
in Sleep) y Akpinar en 1982 y Montplaisir en 1986,
la espectacular respuesta de sus síntomas a la levodopa sugiriéndose así que la disfunción del
sistema dopaminérgico representaba un papel
fundamental en su génesis.
Epidemiología
Correspondencia
Víctor M. Campos Arillo
Secretaría de Neurología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Victoria
Campus de Teatinos, s/n - 29010 Málaga
E-mail: [email protected]
En el momento actual consideramos que esta
entidad está probablemente infradiagnosticada
(quizás porque no es mortal y su aparición intermitente sugiere una causa psicógena) con una
prevalencia estimada de un 4 a un 10% de la población general (hasta 15% en Europa occidental). Afecta de forma predominante al sexo femenino (1,5/1) y puede debutar a cualquier edad,
aunque suele hacerlo en edades medias o avanzadas.
REVISIÓN
Manifestaciones clínicas
El SPI se presenta a cualquier edad, con un pico
máximo de incidencia entre 40 y 50 años. Es típico un ritmo circadiano (máximo de 23,00 h a 4,00
h, y mínimo de 9,00 h a 15,00 h)11. La frecuencia
según edades es de un 3% en menores de 30
años, un 10% entre 30 a 79 años y 19% entre más
de 79 años12. Aunque sus manifestaciones clínicas
parecen casi siempre confinadas a las piernas,
también se han descrito “ampliaciones” de su localicación topográfica a miembros superiores
(“de brazos inquietos”) o a todo el sistema motor
(“de cuerpo inquieto”) con lo que se han contemplado estas posibilidades entre las últimas
definiciones diagnósticas, como posteriormente
será comentado.
El hecho es que puede repercutir en forma
decisiva en la calidad de vida de la persona afecta, con una pérdida crónica de sueño y el consiguiente menoscabo en el rendimiento cognitivo,
cada vez mejor categorizado13.
El 80% de los pacientes con SPI sufren también movimientos periódicos de las piernas durante el sueño que pueden interferir el sueño y
contribuir a su somnolencia diurna.
Criterios diagnósticos
El grupo de estudio internacional ad hoc en 1995
liderado por Walters IRLSSG9 (Walters, 1995) propuso unos criterios para el diagnóstico que fueron con posterioridad concretados en una conferencia de consenso celebrada en Bethesda
(USA)14. Este grupo de expertos consideró que
existían:
A) Datos clínicos de gran peso para el diagnóstico (condiciones necesarias y suficientes o criterios esenciales):
1.- Sensación de irresistible necesidad de mover las piernas acompañada o causada por sensaciones displacenteras o molestas en ellas (puede
no acompañarse de sensación molesta o afectar a
los brazos o a otras partes del cuerpo además de
las piernas).
2.- Esta necesidad de mover o estas sensaciones displacenteras empeoran en períodos
de reposo o de inactividad física (sedestación,
etc.).
3.- Estas sensaciones y/o urgencia motora se
alivian total o parcialmente con la movilización
(andar o estirarse) persistiendo mientras la actividad permanezca.
4.- Estas sensaciones y/o urgencia motora
aparece o empeora en el inicio de la noche (si los
síntomas fueran muy severos pueden persistir
constantemente pero tuvieron esa cronología en
su inicio).
B) Así como datos clínicos accesorios, que
apoyaban el diagnóstico de SPI esencial:
1.- Historia familiar positiva.
2.- Respuesta al tratamiento dopaminérgico.
3.- Presencia de PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) en EEG de sueño. Denominamos
así a unos movimientos repetitivos de flexión
(mioclónicos o distónicos) que sobre todo afectan
a las piernas (primer dedo, tobillos, rodillas y caderas), de breve duración (0,5 a 5 segundos) y
que son periódicos, recurriendo cada 5-90 segundos. Suelen aparecer en los estadios I y II de sueño aunque a veces ocurren en vigilia y desaparecen con la actividad.
Estos criterios suelen obligar a hacer estudios polisomnográficos sofisticados para establecer el diagnóstico, por lo que se están diseñando técnicas más breves y específicas15 (Ferri
2005).
C) Como rasgos asociados a los anteriores
estarían:
1.- Una evolución natural compatible.
2.- La coexistencia con trastornos del sueño
(insomnio nocturno y somnolencia diurna). En algunos casos sus repercusiones en la calidad de vida de las personas que sufren el síndrome son
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Un estudio poblacional publicado en el año
2000, el MEMO study2, ratificó estos hallazgos
asociando la presencia de SPI a un descenso en
parámetros de salud física y mental. En los últimos dos años se han multiplicado en la literatura
estudios de este aspecto y diversas comunidades
han confirmado estas cifras de prevalencia con
variaciones escasas que pueden depender de las
diferencias en la medición de sus repercusiones
clínicas.
En el estudio “Instant study”, francés, se ha
encontrado una prevalencia del SPI grave del
2,7%3. En el de cohortes austríaco (el “Bruneck
study”) con rango de edad entre 50 y 89 años,
publicado el año 2005, se ha comunicado una
prevalencia del 10,8%4 en pacientes japoneses
ancianos no institucionalizados algo menor, del
4,6%5 y en coreanos 15,4% entre mujeres y 8,5%
en varones6. El amplio estudio francés ha dado
como resultado unas tasas del 10% entre mujeres
y 5% entre varones7 y cifras similares ha arrojado
el estudio escandinavo (13,4% en mujeres y 9,4%
en varones)8.
Desde que el International Restless Legs
Syndrome Study Group (IRLSSG) publicó sus criterios diagnósticos definitivos en el año 19959 y
una escala de medición validada basada en
ellos10 hemos ido conociendo mejor su inicidencia y repercusiones en la calidad de vida de las
personas que lo sufren.
◗◗◗◗
13
◗◗◗◗
REVISIÓN
importantes. Para medir estos aspectos se están
diseñando y recientemente validando escalas específicas en este terreno16.
3.- Evaluación médica general normal (Tabla I).
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Fisiopatología
14
La respuesta terapéutica orientó inicialmente la
investigación fisiopatológica. Se han implicado
así diversos sistemas de neurotransmisión en el
SPI:
A) El monoaminérgico, el serotoninérgico y,
sobre todo, el dopaminérgico (evidente, dados
los óptimos resultados de su uso en el tratamiento). Se ha objetivado una captación estriatal disminuida de 18-fluorodopa en PET18 y de 123-I
IBZM en SPECT19 y también se ha sugerido una
anormalidad del receptor D2 estriatal en estudios
con Raclopride20.
B) Asimismo, el sistema opioide puede estar
implicado como recientemente se ha demostrado
en estudios PET con 11C diprenorfina, comprobándose una alteración de los receptores en el
córtex órbitofrontal y en el gyrus cingulado anterior en las formas más severas de SPI21.
Aunque durante un tiempo se ha barajado su
posible inicio en el sistema nervioso periférico,
dada la aparición de este síndrome en enfermos
con polineuropatías22, no está clara su implicación. A favor de su origen medular estarían hallazgos como su aparición en lesiones medulares a
TABLA I
niveles altos (liberación de un generador lumbosacro)23 o un aumento de la respuesta flexora espinal24 coincidente con el SPI. Apoyando un origen cerebral subcortical estarían una disminución
de la inhibición transcortical en estudios con estimulación magnética transcraneal25 o la demostración de una activación en tálamo y cerebelo coincidente con la sintomatología sensitiva con RNM
funcional26.
También se han considerado básicas por algunos autores las alteraciones en el metabolismo
neuronal del hierro, dada la frecuente aparición
de los síntomas en pacientes con baja concentración de ferritina sérica y en LCR y la comprobación de que la expresión del receptor de transferrina en células de neuromelanina está disminuida
en el SPI27.
Etiología
Se pueden diferenciar dos tipos etiológicos:
A) Idiopáticos: cuando Ekbom describió la
enfermedad ya sugería una agrupación familiar;
en la actualidad se considera que aproximadamente un 50% de estos casos posee un origen
hereditario con patrón de herencia autosómica,
alta penetrancia, incompleta y predominio de la
herencia vía materna, dominante y expresividad
variable en el 50-60% de los casos. Trabajos mucho más recientes han sugerido la localización de
tres loci en cromosomas 12q, 14q y 9p (RSL-1
RLS-2 y RSL-3, respectivamente) quizás el más
Criterios diagnósticos del SPI idiopático (Odim, 2004)
■ 1.- Criterios esenciales para el diagnóstico:
A) Sensación de irresistible necesidad de mover las piernas acompañada o causada por sensaciones displacenteras o
molestas en ellas (puede no acompañarse de sensación molesta o afectar a los brazos o a otras partes del cuerpo
además de las piernas).
B) Esta necesidad de mover o estas sensaciones displacenteras empeoran en períodos de reposo o de inactividad
física (sedestación, etc.).
C) Estas sensaciones y/o urgencia motora se alivian total o parcialmente con la movilización (andar o estirarse)
persistiendo mientras la actividad permanezca.
D) Estas sensaciones y/o urgencia motora aparece o empeora en el inicio de la noche (si los síntomas fueran muy
severos pueden persistir constantemente, pero tuvieron esa cronología en su inicio).
■ 2.- Criterios de ayuda al diagnóstico:
A) Historia familiar positiva.
B) Respuesta el tratamiento dopaminérgico.
C) Presencia de PLMS.
■ 3.- Criterios asociados:
A) Una evolución natural compatible.
B) La coexistencia con trastornos del sueño (insomnio nocturno y somnolencia diurna).
C) Evaluación médica general normal.
REVISIÓN
TABLA II
Causa del SPI
Primarias
■ Genéticamente determinadas.
■ Esporádicas.
Secundarias
■ Déficit de Fe, Magnesio, Vit. A y B.
■ Polineuropatías (diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma, amiloidosis,
etc.).
■ Insuficiencia renal.
■ Enfermedad de Parkinson/parkinsonismos.
■ Lesiones medulares.
■ EPOC.
■ Síndrome de Sjögren.
■ Embarazo.
■ Asociada a trastorno de inatención con hiperactividad.
■ Asociada con Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño.
■ Asociada al uso de sustancias (cafeína, alcohol, litio, antidepresivos, barbitúricos, antiepilépticos, etc.).
SPI predisponga al desarrollo de EP36 y se ha demostrado recientemente en estudios de pacientes intervenidos de temblor con estimulación cerebral profunda en el VIM (núcleo talámico
implicado en la EP y en el temblor esencial) que
los síntomas propios del SPI no mejoran con estas técnicas40.
SPI y enfermedad de Parkinson (EP)
Su relación parece lógica dada la implicación en
ambos casos del sistema dopaminérgico y el hecho de que compartan tanto la respuesta terapéutica -a fármacos dopaminérgicos- como la
existencia de PLMS. Desde hace años ya se ha
sugerido que el SPI precede a la afectación del
estado motor propio de la EP y son citados en
muchas revisiones de trastornos del sueño de los
parkinsonianos34. En la actualidad hay autores
que opinan que el SPI es el responsable del 20%
de las alteraciones del sueño en la EP35 y que
hasta 20,8% de los parkinsonianos padece alguna forma de SPI36, 37.
Sin embargo, pueden establecerse diferencias en los mecanismos fisiopatológicos
afectos38: el sistema nigroestriatal en la EP y el
sistema diencefálico espinal en el SPI39, en neuroimagen funcional (PET con fluorodopa) existe
una idéntica afectación en putamen y caudado,
a diferencia de la EP en que es más putaminal18;
y por último también existen diferencias en los
niveles de ferritina hallados en áreas dopaminérgicas, que están elevados en la EP y bajos en el
SPI36.
Por otra parte, no existe evidencia de que el
Manejo terapéutico
Según todo lo anterior, en nuestra opinión, el criterio etiológico debe prevalecer a la hora de
plantearse la terapéutica del SPI. Habrá que investigar por tanto si existen enfermedades generales responsables (por ejemplo, una insuficiencia
renal) o si existe una carencia de hierro, porque
un correcto manejo de estas situaciones podría
hacer revertir el SPI sin necesidad de usar tratamientos específicos.
En segundo lugar sería valorable la intensidad y consiguientes repercusiones de los síntomas en la calidad de vida. Si se ha llegado a la
conclusión de que estamos ante un SPI idiopático sin relevancia clínica se deberían aconsejar
estrategias no farmacológicas como ejercicios
de relajación, andar o traccionar de las piernas,
baños de agua caliente o distracción con tareas
que exijan concentración.
Si definitivamente se plantea tratamiento médico, sería aconsejable comenzar por la denominada terapia dopaminérgica, concretamente los
agonistas dopaminérgicos con preferencia por los
no ergóticos, Ropinirol y Pramipexol, dado su menor potencial de efectos secundarios de tipo fi-
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
evidente en el cromosoma 1228, 29. No se ha encontrado asociación con procesos por repetición
de tripletes CAG30. No obstante, también puede
aparecer sin base genética, de forma esporádica.
B) Secundarios: en otros casos se ha relacionado al SPI con una gran variedad de patologías quizás en relación con la edad de los pacientes. Una etiología parece independiente de este
parámetro: la deficiencia de Fe, pero existen
otras claramente relacionadas como el síndrome de Sjögren, el embarazo y las lesiones medulares, propias de jóvenes. Incluso recientes
revisones sugieren, asimismo, relación de los
síntomas del SPI con los del síndrome de trastornos de atención con hiperactividad31 y proponen estudios amplios para confirmarla. En grupos de edad avanzada son las polineuropatías
(diabetes, hipotiroidismo, porfiria, carcinoma,
amiloidosis, etc.), la insuficiencia renal, los procesos neurodegenerativos tipo enfermedad de
Parkinson/parkinsonismos e incluso el síndrome
de apnea obstructiva del sueño (SAOS), dada la
mejoría en pacientes que padecen simultáneamente SPI y usan CPAP32 los predominantes. Estudios en este sentido sugieren por tanto que a
mayor edad en la aparición de los síntomas, con
mayor probabilidad el SPI será secundario33 (Tabla II).
◗◗◗◗
15
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◗◗◗◗
16
REVISIÓN
brótico. Todos los fármacos de este grupo existentes previamente en el mercado como la bromocriptina41 e incluso alguno por aparecer (caso
de Rotigotina)42 tienen ya estudios que avalan su
uso y respuesta en este síndrome. Pramipexole
tiene una eficacia contrastada43; en EEUU se han
publicado varios estudios con Ropinirol44; el más
reciente, un multicéntrico y aleatorizado contra
placebo que demuestra mejoría en sus síntomas y
repercusiones (sueño, calidad de vida y ansiedad)45; incluso con el casi abandonado Lisuride se
han publicado en este año estudios iniciales que
demuestran eficacia tanto en paciente de novo
como en combinación con levodopa en enfermos
avanzados (administrada de forma oral46 o transdérmica47.
Si los agonistas dopaminérgicos no pudieran
ser usados, la levodopa sería una aceptable opción48 (con la salvedad de un fenómeno conocido
como “augmentation” que se tratará en el apartado siguiente).
En caso de ineficacia, las drogas de segunda
elección serían antiepilépticos del tipo carbamacepina o gabapentina, especialmente útiles si el
SPI tiene un alto componente sensitivo49.
Los opioides pueden, asimismo, tener un papel en la mejoría sintomática tanto de las disestesias como de los síntomas motores del SPI50. Por
ello, si los anteriores también son ineficaces pueden ser usados aunque limitados por su potencial
riesgo adictivo. Si existe un gran componente insomne, las benzodiacepinas serían en nuestra
opinión una buena alternativa.
La ineficacia de estrategias aisladas justifica el
uso de otras conjuntas, combinando las posibilidades anteriores.
Complicaciones del tratamiento
Inicialmente, los síntomas responden de forma
dramática al tratamiento con agonistas dopaminérgicos o levodopa pero pueden aparecer complicaciones a la larga.
El fenómeno conocido como “augmentation”, consiste en una pérdida del ritmo circadiano característico del proceso, con un empeoramiento de los síntomas al final de la noche o en la
mañana siguiente, dos horas o más tarde de lo
que aparecían antes de comenzar el tratamiento
farmacológico. Los síntomas además emperoran
en intensidad, duración y localización anatómica y
no se relacionan con la vida media en sangre del
fármaco usado que se supone esencial en el desencadenamiento del proceso.
Quien inicialmente lo describió51 cifró en el
82% de los tratados con levodopa en dosis superiores a 200 mgr/día. Aparece tras 3-4 semanas de iniciar el uso del fármaco. La realización de estudios
polisomnográficos en pacientes con esta complicación ha demostrado hipercinesias paralelas al perfil
farmacocinético de la levodopa plasmática52. Para
tratar los casos severos es necesario suprimir el fármaco citado y en los casos moderados puede bastar reducir la dosis. Puede aparecer también con el
uso de otros fármacos (15-25% de los que usan Pergolide53, 8,3% de los que usan Pramipexole54, 55). Por
regla general, una vez que aparezca, la mejor estrategia es usar una medicación alternativa.
Otro problema, aunque de menor relevancia,
es el denominado “Rebote” que consiste en la
reaparición de los síntomas tras concluir el efecto
de la dosis del fármaco usado (similar al conocido
“wearing off” de la enfermedad de Parkinson).
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REVISIÓN
◗◗◗◗
Localización del núcleo subtalámico y
somatotopia de la región sensorimotora
en pacientes con enfermedad de
Parkinson
1
Servicio de Neurocirugía. CIMEQ-CIREN. La Habana
(Cuba). 2Unidad de Neurocirugía Funcional. Servicio de
Neurocirugía. Hospital Universitario Central de Asturias.
Oviedo. 3Servicio de Neurofisiología. CIREN. La Habana.
4
Clínica de Trastornos del Movimiento. CIREN. La Habana.
5
Servicio de Neurofisiología. Hospital Universitario Central
de Asturias. Oviedo. 6Servicio de Neurología. Unidad de
Trastornos del Movimiento. Hospital Universitario Central
de Asturias. Oviedo.
RESUMEN. El objetivo fundamental de la cirugía
del núcleo subtalámico en el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson es actuar en la fisiología
de este núcleo y en particular su región
sensorimotora sin afectar sus territorios
oculomotor, límbico y asociativo. Se describe una
metodología sencilla para la localización del NST
usando imágenes de Tomografía Axial
Computadorizada y Resonancia Magnética así
como el método de evaluación de ésta.
Palabras clave: enfermedad de Parkinson, núcleo
subtalámico, estudio electrofisiológico, actividad
neuronal, organización somatotópica.
SUMMARY. The primary goal of the subthalamic
nucleus surgery for parkinson’s disease is to
influence the physiology of the sensorimotor
territory without affecting the oculomotor, limbic
and associative territories. We describe a simple
methodology for the localization of the stn using
computed tomographic and magnetic resonance
imaging.
Key words: Parkinsn’s disease, subthalamic
nucleus, electrophysiological studies, neuronal
activity, somatotopic organization.
Correspondencia
Gerardo López Flores
Facultad de Medicina ¨Finlay Albarran¨. Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgicas
y Centro Internacional de Restauración Neurológica. Ave. 25 Nº.
15805 e/ 158 y 160, Playa CP 11300 Ciudad de la Habana (Cuba)
E-mail: [email protected]
E
l núcleo subtalámico (NST) es considerado
un blanco preferido en la cirugía de la enfermedad de Parkinson (EP)1-22. Actualmente existen diferencias en los métodos descritos para la
localización del NST17, 23-26; sólo alguno de estos
métodos son evaluados15, 24. La estimulación cerebral profunda (ECP) del NST es la modalidad
de tratamiento quirúrgico de la EP más usada y
generalizada1-22. En ésta y en la cirugía ablativa
resulta necesario la localización de la región
sensorimotora del núcleo, aunque no ha sido
siempre un requisito indispensable3, 13, 15. Son limitados los estudios donde se realice una exploración electrofisiológica amplia del NST en
toda su extensión rostro-caudal y medio-lateral,
siendo algunas de las razones, problemas éticos, tiempo quirúrgico y riesgos quirúrgicos.
La efectividad del método de localización
anatomo-radiológico del blanco quirúrgico
contribuye directamente a reducir el número
de trayectos de registros eléctricos extranucleares, conservar el mapeo óptimo del núcleo y
mejorar la orientación espacial en una región
desconocida electrofisiológicamente, con la
consiguiente reducción del tiempo quirúrgico y
los riesgos potenciales que representan estas
intervenciones. En nuestra experiencia, esta información electrofisiológica es definitoria para
la aplicación segura de una estrategia de localización tridimensional de lesiones e igualmente
importante para los grupos que realizan ECP.
Describimos un método de localización
anatómica indirecta con imágenes estereotácticas de TAC junto con la utilización de imágenes preoperatorias no estereotácticas de RM.
Se describe igualmente un método de mapeo
electrofisiológico, y se define la localización
de la región sensorimotora del NST.
Descripción del método
Colocación del anillo
Los sistemas de arco centrado comercialmente disponibles son fáciles de fijar al cráneo
usando los aditamentos destinados para facilitar la alineación deseada con el plano de las
comisuras27. Nosotros usamos nuestro propio
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Gerardo López Flores1, Fernando Seijo
Fernández2, Ramsés Fernández Melo1, Raúl
Macías González3, Lázaro Álvarez González4,
Juan Teijeiro Amador1, Orlando Cruz García1,
Fernando González González5, Beatriz
Lozano Aragoneses5, Carlos Salvador Aguiar6,
Luis Menéndez Guisasola6.
19
◗◗◗◗
REVISIÓN
meatal (entre el conducto auditivo externo y
el ángulo lateral de la órbita)27.
FIGURA 1
Adquisición de la imagen y método de localización
anatomo-radiológico
Sistema estereotáctico cubano “Estereoflex”.
FIGURA 2
Aunque existe la tendencia a incorporar las
imágenes de RM estereotácticas, una solución
alternativa sencilla y ahorradora de tiempo sería
la RM no estereotáctica, preferentemente cortes axiales en T1 y T2, coronales en T2 y secuencia de “inversion recovery spin scho” (2-3 mm
de grosor)3, 24, 25, 31. Estas imágenes son de utilidad para definir y estudiar el plano de las comisuras y hacer análisis morfométricos de la anatomía de los ganglios basales y en particular del
NST (Figura 2). Para realizar los cálculos estereotácticos preferimos la TAC estereotáctica27.
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Método indirecto de localización anatómoradiológico del blanco quirúrgico teórico (BQT)
20
A) Se muestra un corte sagital de RM-T2 para mostrar la selección del plano de corte axial. B) Definición de la comisuras [comisura anterior (AC) y comisura posterior (PC)] C) Se observa
en un corte axial de RM-T2 la hipointensidad mostrada por los
núcleos rojo, NST y la región anterior al subtalamo. D) Mostramos las relaciones del centro del subtálamo y su distancia del
centro aparente perpendicular a la línea intercomisural.
sistema estereotáctico ajustándolo a nuestros
requerimientos30 (Figura 1).
Para lograr un mejor paralelismo entre el
plano del marco estereotáctico y el plano
axial que contiene las comisuras, nosotros tenemos en cuenta los siguientes aspectos:
1.- Usar barras o guías para el conducto auditivo externo, de forma tal que el plano del
marco sea perpendicular al plano mediosagital,
evitando la inclinación coronal (“roll”) del marco
y su rotación (“yaw”) con relación a la cabeza.
2.- Lograr una inclinación sagital del marco, que se produzca un ángulo entre 10 y 15
grados entre éste y la línea imaginaria órbito-
Utilizando el sistema de planificación automatizada STASSIS® (CIREN, Habana, Cuba)32 se
determina la localización de la comisura anterior
(CA) y la comisura posterior (CP) (Figura 3). Se hacen reconstrucciones axiales, sagitales. Cuando
existió inclinación sagital no deseada, el plano
de las comisuras se obtiene con imágenes reconstruidas33, 34. Se calcula además la distancia
CA-CP y el punto medio intercomisural (PIC).
Preferimos en nuestro medio un método de localización anatomo-radiológico indirecto, sobre
imágenes de TAC estereotácticas y la utilización
del atlas digitalizado de Schaltenbrand and Wahren35. El BQT se planifica con las coordenadas de
un punto aparente, que se corresponda con el
centro anatómico tridimensional del NST27, 36-40.
El método indirecto de localización del
BQT se basó en este desplazamiento: 2-3 mm
posterior al PIC, 4 mm inferior al plano intercomisural y entre 11 y 13 mm lateral a la línea media. El rango en estos valores puede ajustarse a
cada paciente. Realizamos trayectorias parasagitales de 10 a 15 grados, con inclinación de 60
a 65 grados en la dirección ántero-posterior con
respecto al plano axial intercomisural (Figura 4).
Registro cerebral profundo
Usamos un semi-microelectrodo concéntrico
bipolar (tipo steel-steel) con un diámetro exterior
de 0,3–0,4 mm, punta de 10-20 micro micras con
distancia interpolar de 0,2-0,3 mm e impedancia
de 100 Khom (Unique Medical Co Ltd, Tokyo, Japón). El electrodo sobrepasa la cánula en 15 mm.
Este tipo de electrodo ha sido ampliamente usa-
REVISIÓN
Microestimulación eléctrica
Una vez concluido el trayecto de registro
electrofisiológico, con la utilización de un
FIGURA 3
Modo de selección de las comisuras, usando el sistema de
planificación quirúrgica (STASSIS®), con imágenes obtenidas
con TAC helicoidal a 1 mm de grosor.
FIGURA 4
A) Se muestra una reconstrucción tridimensional en diferentes proyecciones del NST según el atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren (1977). B) Esquema sobre un corte
sagital a 12 mm del atlas de Georges Schaltenbrand y Waldemar
Wahren 1977. Como se muestra en el esquema, con el trayecto a
40K se atraviesa el núcleo en sentido más rostro-caudal que dorsoventral y con el trayecto a 65K ocurre lo inverso; con esta última
trayectoria se observa mayor área nuclear si se tiene en cuenta la
posición espacial del núcleo y sus diferentes dimensiones.
FIGURA 5
Se muestra en el sistema de planificación quirúrgica (STASSIS®), la planificación del primer tracto de registro (A1), correspondiendo aparentemente con el centro del núcleo. También
se muestran otros a 2 mm de distancia en la dirección anteroposterior (B1, C1, D1) y medio-lateral (E1, F1).
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
do en los últimos 30 años por varios grupos en
Japón, Francia, Cuba y España8, 27, 38-41.
La actividad neuronal multiunitaria fue registrada y visualizada en una computadora personal con la ayuda del software de registro y
procesamiento digital NDRS® (Neurosurgical
Deep Recording System) (CIREN, Habana, Cuba)42-47 y (NEURONICA, CENIC, Cuba). El electrodo se avanza lenta y continuamente bajo visión y audición de la actividad eléctrica
multiunitaria registrada, hasta un punto 5 mm
superior al supuesto blanco. A partir de este
momento, se continúa registrando con el micrómetro manual que permite movimientos menores al milímetro. Es importante reconocer y
registrar los puntos de salida y entrada de las
estructuras nucleares durante la trayectoria. En
cada uno de los trayectos se explora punto a
punto dentro de los límites del NST la presencia de actividad neuronal relacionadas con el
movimiento pasivo y activo de las diferentes
partes del hemicuerpo contralateral (agrupándolas finalmente en extremidad superior, inferior y región orofacial). Para esto, se usa la audición del registro de la actividad eléctrica con
sistemas de audio-amplificador y la observación
del propio registro eléctrico mostrado en la
pantalla del ordenador por el NDRS38-40, 42-47.
Subsecuentes trayectos son realizados a
una distancia del primero de 2 mm para encontrar el borde ántero-lateral y postero-medial del NST. Inicialmente, los movimientos son
en el mismo plano sagital (Figura 5). El resto
de los movimientos dependen de la orientación espacial aparente del núcleo que se va
construyendo con la información electrofisiológica obtenida, concediéndole importancia a la
disposición espacial del núcleo, la localización
intranuclear de la región sensorimotora y los
ángulos del trayecto. En todas las trayectorias
de registro se penetra la corteza cerebral por
el mismo orificio, lográndose con pequeñas
modificaciones de los ángulos α y β. De esta
manera se reduce la exposición cortical y se
evita dañar estructuras vasculares píales.
Con esta información electrofisiológica se
puede estimar el centro electrofisiológico del
núcleo, como el punto medio de todos los
puntos de registro que fueron clasificados por
el equipo quirúrgico como puntos del NST
(Figura 6), lo que se correspondería con el
blanco quirúrgico real (BQR).
◗◗◗◗
21
◗◗◗◗
REVISIÓN
Cuantificación del error de localización
anatomo-radiológica (ErLAR)
FIGURA 6
El ErLAR se define como la distancia en milímetros entre el BQT y el BQR. Este error puede estar relacionado con todas las variables
que puedan afectar exactitud y precisión, desde el método de localización anatomo-radiológico directo como indirecto en nuestro caso, el
tipo de imagen, la exactitud de los sistemas estereotácticos, la profundidad y relación del
punto diana con el sistema ventricular, etc.
DISCUSIÓN
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Esquema que muestra la actividad eléctrica multiunitaria de
los respectivos puntos de registros (A, B, C, D, E y F); nótese
las diferencias en la amplitud de la actividad eléctrica en cada
uno de los puntos en función de la localización de los mismos
en relación con el NST y sus bordes.
22
equipo de estimulación eléctrica (Nihon Kohoden Corporation, Tokyo, Japón), se realiza
una estimulación con pulsos de corriente entre 0,1 y 5 mA, 0,3 ms de ancho de pulso, con
incrementos de 0,1 mA y frecuencias de 60 a
180 Hz. Estos pulsos producen una microestimulación bipolar a través del mismo electrodo
usado en el registro que se sitúa para esto, en
los puntos de cada trayecto donde se registró
una mayor actividad eléctrica integrada. La estimulación de fibras de la cápsula interna (antero-lateral) fue interpretada al aparecer movimientos visibles de una articulación o
contracción visible de un músculo, ocurriendo
siempre de forma reproducible en los músculos contralaterales. La estimulación de fibras
sensitivas lemniscales (posterior) produjo sensación de corriente en el hemicuerpo contralateral. La evocación de movimientos oculares
se realizó por estimulación de vías relacionadas con estos movimientos (III nervio craneal)
(medial). Durante la estimulación también se
evaluó la respuesta relacionada con su efecto
antiparkinsoniano y la producción de discinesias.
Evaluación de la efectividad de localización
anatomo-radiológica (EfLAR)
Está determinada por el tanto por ciento de
primeros trayectos que hacen blanco en el NST,
así como por la distancia mínima promedio al
núcleo del primer trayecto que no lo hizo. Esto
permite evaluar cuan afectivo puede ser un método de localización anatomo-radiológico.
Importancia de la colocación del anillo
Se han publicado inclinaciones del anillo no
deseados tan frecuentes como en el 80% y
66% de las intervenciones24, 31. Nosotros hemos presentado rotaciones del anillo aceptables (0-4,7 grados)27 siendo similares al publicado por Zonenshayn 25. Las rotaciones no
deseadas del anillo se presentan en relación
con asimetrías de la cabeza y de los conductos auditivos externos. Esta rotación del anillo
respecto a la línea intercomisural puede producir desviaciones en las tres direcciones espaciales entre décimas de milímetros y varios
milímetros48. Si a esto se suman otras inclinaciones no corregidas por el software de planificación quirúrgica estereotáctica, como la inclinación coronal, se pueden producir errores
considerables para este tipo de cirugía. La inclinación coronal, puede producir ErLAR de
varios milímetros48.
La inclinación sagital es corregida normalmente por el software de planificación, teniendo mínimo impacto sobre la localización
anatomo-radiológica. Esta inclinación ha sido
importante en algunos artículos25, 31 y despreciable en otros24. Aunque la utilización de métodos diferentes para obtener las imágenes
de TAC, moviendo el gantry del tomógrafo,
elimina esta inclinación, se ha preferido corregir esta inclinación por software, lo cual
impide la introducción de otra fuente de ErLAR31.
Importancia del método radiológico utilizado
para la definición del punto diana. Fiabilidad
de los sistemas estereotácticos
El método para la localización anatomoradiológica de los núcleos de los ganglios básales se basa en mediciones indirectas y directas. Éstas se pueden realizar utilizando
REVISIÓN
imágenes donde los cortes son distantes50. Para el sistema estereotáctico de Leksell usando
imágenes de TAC de 2 mm de grosor, la exactitud evaluada por el error del punto diana es
menor a 2 mm50. La exactitud del sistema estereotáctico usado en nuestro trabajo (Estereoflex) es muy parecida y menor a 2 mm en todos los estudios previos realizados
(pendientes de publicación).
Blanco quirúrgico teórico
Se han publicado varios métodos para la
localización indirecta de los núcleos cerebrales, núcleo intermedio ventral (Vim) del tálamo, Ohye41 y pálido interno (GPi) Laitinen65.
Ésta es la estrategia para la selección inicial
del BQT más usada actualmente por muchos
grupos que realizan palidotomía y estimulación del pálido66-90. Los rangos usados en estos
métodos indirectos están necesariamente determinados por las propias variaciones anatómicas y morfométricas entre pacientes y entre
poblaciones91-93. Se han reportado, igualmente, métodos de localización anatómicos compuestos donde se combinan no sólo métodos
directos e indirectos con atlas, sino también
diferentes tipos de imágenes25.
Nuestra estrategia de localización del
BQT tiene diferencias con las publicadas por
otros autores94-97. Yokohama, a diferencia de
nosotros, prefiere colocar el BQT en la región
más ventral del núcleo. Nosotros preferimos
el centro del núcleo porque conociendo las
pequeñas dimensiones del núcleo, sería más
probable encontrar núcleo en el primer trayecto si nos dirigimos a este punto, que a
cualquier otro punto. La selección de este
punto también es recomendada para aquellos
que prefieren hacer registros eléctricos con
una inclinación antero-posterior más cercana
a los 40 grados. Por otro lado, es importante
tener en cuenta que las propias inclinaciones
no deseadas en la colocación del anillo, la localización de las comisuras y la precisión de
los sistemas estereotácticos, pueden hacer
más o menos efectivas estas estrategias de localización del BQT. Nosotros le damos mucha
importancia al igual que otros24, 25, 95 a la correcta selección del BQT.
Nuestra estrategia de localización del NST
también incluye la utilización de un ángulo ántero-posterior de 60 a 65 grados y ángulos parasagitales entre 10 y 15 grados24, 25, aunque
otros prefieren usar ángulos látero-medial mayores3, 94. Los ángulos anteriormente descritos
facilitan atravesar estructuras nucleares, que
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diferentes técnicas radiológicas como ventriculografía23, TAC49, 53 o RM54, 55-57. Con la imagen
de RM se pueden delimitar los bordes de las
estructuras nucleares, pudiéndose de esta forma prever las variaciones anatómicas existentes entre pacientes, además de poderse combinar con métodos indirectos de medición. La
principal dificultad radica en la distorsión de
la imagen de RM58, 59. Debido a este inconveniente, los estudios con imágenes de RM son
considerados por algunos autores como estudios no primarios para la toma de las coordenadas estereotácticas en la cirugía funcional48.
En otros estudios, comparando las imágenes
de TAC y la RM se reconoce la distorsión de la
última pero se concluye que las diferencias
entre ambas son pequeñas25, 60.
Recientemente, los avances obtenidos en
la reducción de la distorsión en las imágenes
de RM han permitido la incorporación cada
vez más creciente de este tipo de estudio como guía en la localización anatomo-radiológica directa de estructuras profundas3, 24, 25, 56, 61.
Varios autores prefieren el uso de la RM combinada con el microrregistro de la actividad
eléctrica en la palidotomía, subtalamotomía e
implante de electrodos profundos en el NST3,
24, 25, 56, 61
. Otros autores recomiendan el uso
combinado de imágenes de TAC y RM25, 59 unido al registro electrofisiológico25, 62, para mejorar la localización de estructuras intracraneales. En estos casos, la fusión de imagen de
TAC y RM es incapaz de sustituir el registro
neurofisiológico en la localización de un núcleo intracerebral25, 62.
Nuestro método, combinando imágenes
de TAC y RM por el método antes descrito, facilita por el bajo índice de distorsión de la primera63, 64, mejorar la selección anatómica de las
comisuras48; si se realizan cortes de 1 mm de
grosor se mejora aún más la precisión31. A diferencia de otros autores48, nosotros realizamos
los cortes a una distancia de 1 mm, logrando
además mejorar la selección de las comisuras
con imágenes reconstruidas en cortes sagitales y axiales y minimizar el error propio de la
imagen de TAC63. Cuando existen errores en
esta selección en un orden menor a 1 mm, se
inducen ErLAR dentro de límites aceptables48.
Con la utilización de imágenes de RM preoperatorias se logra una mayor información anatómica y morfométrica que puede ser extrapolada a las imágenes de TAC48.
Existen dos elementos determinantes para evaluar la exactitud de un sistema estereotáctico: la precisión mecánica propia del sistema y la precisión en la localización sobre
◗◗◗◗
23
◗◗◗◗
REVISIÓN
sirven de referencia para cada trayecto, como
es el tálamo y la zona incerta y evitar entrar en
el ventrículo lateral. Estos valores angulares
difieren de los usados en otros estudios experimentales98-100, siendo los ángulos mas comúnmente usados por otros23, 24.
Aunque muchos artículos no referencian
el ángulo ántero-posterior usado, y en ocasiones sólo se refieren al ángulo látero-medial sin
precisar los valores del ángulo ántero-posterior3, 94, debemos recordar los trabajos de Ohye donde demostró la efectividad del mapeo
del Vim según los ángulos de entrada en las
talamotomías 101. Finalmente, otros autores
usan las trayectorias con ángulos en relación
al anillo y no al plano intercomisural3.
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EfLAR y ErLAR
24
La combinación de este método indirecto
de localización con imagen de TAC y RM unido a los ángulos descritos anteriormente, facilita atravesar el núcleo en la dirección que
consideramos más ventajosa, existiendo, a
nuestro juicio, una mayor probabilidad de hacer blanco en el primer trayecto. Esto explica
nuestra alta EfLAR (Figura 4)27. Otros autores,
usando diferentes métodos de localización
con imagen de RM, han publicado una EfLAR
de entre un 13-43%10, 96. Con un número de cirugías limitado el grupo de Emory24 reporta
un 100% de eficiencia de su método directo
con imagen de RM y otros no describen el
número de los primeros trayectos que atravesaron el NST25. No analizamos los resultados
en la efectividad de otros métodos de localización usando multitrayectos en igual tiempo,
por considerarlos metodológicamente diferentes.
Nosotros hemos presentado un mínimo
de ErLAR27, entre otras cosas, por la aplicación
de un método indirecto con imágenes de TAC
y RM particularizado a cada paciente. Zonenshayn25, al estudiar la precisión de sus métodos
de localización del BQT, publicó que su método indirecto fue el segundo más preciso aunque no estadísticamente significativo del método compuesto, donde se combinan
métodos directos, indirectos y atlas estereotácticos.
Estudios realizados en otros núcleos (pálido medial), utilizando la guía con imagen de
RM y un método directo de localización, describen diferencias entre la localización del
BQT y BQR definido igualmente con estudios
electrofisiológicos24. Aunque el método de localización directa sobre imagen de RM ha si-
do ventajoso al disminuir el error por variabilidad espacial de los núcleos grises de la base24,
103-105
y los reportes de su aplicación en el NST
con refinamiento electrofisiológico3, 8, 23-25, 94 y sin
éste17 son muy favorables, nuestra metodología muestra que la guía por imagen de TAC
combinada con RM no estereotáctica, con un
método indirecto de localización y refinamiento electrofisiológico conduce a resultados de
localización óptimos27.
Método de confirmación electrofisiológica
y microestimulación
Existen tres diferencias en los métodos
descritos para el registro electrofisiológico del
NST. La primera se relaciona con la utilización
de 5 electrodos de registro simultáneos3, 9, 23 o
de un sólo electrodo17, 24, 25. La segunda está relacionada con los métodos para mapear el núcleo, y la última, con la utilización de registros
uni o multiunitarios. Con el registro multiunitario se logra una disminución del tiempo requerido para la exploración de un trayecto de
registro (5-10 minutos por trayecto en nuestro
medio) pudiendo, a nuestra consideración, ser
una mejor opción para el uso clínico en núcleos como el subtálamo que demandan gran nivel de exploración electrofisiológica.
Nuestro método de mapeo electrofisiológico del NST difiere del realizado por otros autores17, 23-25, 94. Realizamos inicialmente la exploración en la dirección ántero-posterior, por el
propio hecho de presentar en nuestros propios estudios de efectividad mayor ErLAR del
BQT en esta dirección antero-posterior 27;
igualmente preferimos movimientos en esta
dirección para lograr una mayor orientación en
el caso donde no se haya atravesado el núcleo
en el primer trayecto de registro por existir estructuras antero-laterales y posteriores al núcleo fácilmente reconocibles durante la microestimulación. Se especula que la causa del
mínimo ErLAR del BQT en la dirección mediolateral se relaciona a la mínima variabilidad espacial del NST en esta dirección24, 25. Existe
gran diferencia en el número promedio de trayectos de registros entre grupos 2-4, 10, 16, 24, 25, 27, 94.
Muchos grupos que realizan 5 trayectos no comentan en detalle el nivel de mapeo realizado,
su ErLAR, ni el porciento de tractos intranucleares3, 8, 23.
Nuestros hallazgos al estimular la periferia
del NST27, 37 son similares a los publicados en
otros artículos86, 99. Mientras que algunos autores confieren mayor relevancia al método de
estimulación eléctrica con alta frecuencia para
la localización del NST5, 8, otros le dan mayor
relevancia al registro electrofisiológico considerando que la micro-estimulación brinda información limitada para refinar la localización
del NST23, 94. No obstante, consideramos que
es útil para comprobar tanto la ubicación intranuclear del electrodo como las estructuras
periféricas a éste, por lo que en casos muy
particulares donde hemos decidido abortar
nuestra estrategia de mapeo, hemos usado
esta información derivada del estímulo eléctrico para decidir las posiciones siguientes de
nuestros trayectos de registros.
Durante la estimulación de la región sensorimotora del NST se han observado diskinesias
transitorias27, aunque con menor frecuencia que
la descrita por otros3. Igualmente, hemos encontrado disminución del temblor cuando se
estimuló la región sensorimotora del NST27, 37,
siendo mayormente manifiesto en las regiones
donde se registraron células tremorígenas99.
Otros autores, refiriéndose a la ECP y basados en sus hallazgos electrofiológicos, no definen ningún punto específico dentro de la región
sensorimotora del NST para buscar un mejor
efecto antitremorígeno37. En la ECP algunos grupos prefieren combinar el registro electrofisiológicos del NST, los hallazgos de neuronas con actividad eléctrica relacionada con movimiento, la
microestimulación y, adicionalmente, la evaluación de la respuesta clínica a la estimulación
eléctrica con el electrodo de la ECP antes de
definir el sitio final del implante3, 8, 14, 15.
Actividad neuronal espontánea.
Región sensorimotora, actividad
neuronal relacionada con movimiento
y su organización somatotópica
Los hallazgos electrofisiológicos relacionados a la actividad eléctrica espontánea obtenida a través de microrregistro en su trayecto
por el NST en pacientes con la EP han sido
extensamente publicados3, 9, 17, 23-25.
Nuestros hallazgos durante la exploración
con semi-microelectrodo en la cirugía del NST
han sido previamente publicados27. Podemos
resumirlos:
1.- La actividad eléctrica aumentada del
NST se caracteriza por gran amplitud de descarga mayor que en el tálamo anterior y la SNr
(Figura 7).
2.- La actividad eléctrica integrada fue menor en la medida que el tracto de registro se
acercaba al borde del núcleo y viceversa (Figura 6).
3.- Los trayectos se caracterizaron por una
◗◗◗◗
secuencia de actividad eléctrica en relación
con el ángulo de entrada. Actividad talámica
(ventro-oralis), actividad de zona inzerta, NST
y entrada en SNr (Figuras 4, 5 y 7).
4.- La actividad neuronal relacionada con
los movimientos de las extremidades y estructuras orofaciales de la región dorso-lateral del
NST (región sensorimotora) se encontró por
debajo del área de actividad talámica y del
plano intercomisural.
Los estudios electrofisiológicos realizados
con microelectrodos han confirmado la presencia de tres tipos de actividad neuronal en
el NST (irregular, tónica y oscilatoria), siendo
en este mismo orden su frecuencia de aparición. Los dos primeros tipos de neuronas se
ubican fundamentalmente en la región dorsolateral del NST, y presentan respuesta a los
movimientos. Las neuronas con actividad oscilatoria se localizan principalmente en el tercio
ventral del NST y no muestran respuesta a los
movimientos. Igualmente se han encontrado
neuronas relacionadas con el temblor, la mayoría de las cuales presentan actividad relacionada con los movimientos activos y pasivos de
las extremidades y se localizan en la región
dorso-lateral del NST23, 27, 37, 107.
Son varios los artículos105-109 donde se describe la presencia de neuronas con descargas
moduladas por movimientos pasivos y activos
en la región dorso-lateral del NST, 32%105 y
49%108. Esta característica de la región sensorimotora del NST es consistente con los resultados de varios estudios realizados en monos,
FIGURA 7
Presentación en la pantalla del sistema de registro NDRS®, la
integral resultante del registro multiunitario a lo largo de un
trayecto intranuclear (tálamo, zona inzerta, subtálamo y sustancia negra pars reticulata), superpuestas al corte sagital
(12,0) coronal (4,0) y axial (3,5), del atlas digitalizado de Georges Schaltenbrand y Waldemar Wahren (1977).
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
REVISIÓN
25
◗◗◗◗
TABLA I
REVISIÓN
Organización somatotópica de la región sensorimotora del NST según varios autores.
Artículos
Extremidad superior (ES)
Extremidad inferior (EI)
Oro-facial (O-F)
Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral Medio-lateral Rostro-caudal Dorso-ventral
Delong MR,
et al. (1985)
Intermedio
lateral a la EI
y medial a la
O-F
Lateral a la
O-F
RodríguezOroz MC,
et al. (2001)
Theodosopou- Lateral
los PV, et al.
(2003)
Romanelli P, Lateral
et al. (2004)
Dorsal
En toda la
extensión
rostro-caudal
Medial a la ES Central
Dorsal
Lateral a la ES En toda la
Ventral
extensión
rostro-caudal
ND
Dorsal
Medial a la O-F ND
Dorsal
2/3 dorsal
Polo rostral
y caudal
ND
Medial
Central
ND
ND
Intermedio
lateral a la EI y
medial a la ES
ND
ND
Caudal
Dorsal
Medial
Rostral
Ventral
ND
ND
ND
ND
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
ND: no descrito por el autor.
26
usando técnicas anatómicas110, 111, electrofisiológicas98, 112 o de inactivación113, 114.
La región sensorimotora del NST está directamente relacionada con la sintomatología
motora cardinal de la EP, mientras que neuronas de localización ventral y medial se relacionan con las regiones límbicas y asociativas105.
Nosotros encontramos que la región sensorimotora del NST tiene una mayor proporción de neuronas relacionadas con el movimiento de las extremidades superiores al
compararlo con otras zonas del cuerpo bien
representadas como las extremidades inferiores y la región orofacial27. Con métodos de mapeo diferentes al nuestro algunos autores han
encontrado hallazgos similares al nuestro105, 108,
otros reportan mayor proporción de las relacionadas con las extremidades inferiores109.
Las neuronas que responden a movimientos
de la región orofacial han sido menos frecuentemente encontradas27, 105-109. Asimismo, se ha publicado predominio de la actividad relacionada
con movimientos de una sola articulación108, y en
menor cuantía relacionada con movimiento poliarticular contralaterales105, 108, 109. Las neuronas
con actividad relacionada con movimiento de
las articulaciones más proximales fueron más numerosas que las relacionadas con articulaciones
dístales105, 108. Finalmente, también fueron encontradas unidades mixtas que se activan tanto con
movimientos pasivos como activos105, 109.
Los estudios de organización somatotópica realizados en monos usando técnicas de
marcaje anatómico, han demostrado que las
proyecciones de la corteza motora primaria
terminan en la región dorso-lateral del NST,
mostrando una organización somatotópica de
las neuronas relacionadas con movimiento, de
forma que las de la extremidad inferior se localizan medial y las relacionadas con la extremidad superior más lateralmente110.
El método de mapeo electrofisiológico propuesto, así como el uso del semi-microelectrodo, permite igualmente obtener resultados que
faciliten describir una organización somatotópica del territorio motor dorso-lateral del NST27.
Existen algunas diferencias en la distribución somatotópica de las neuronas entre los
trabajos experimentales98, 112 y los realizados en
humanos durante la cirugía del NST105, 109. Asimismo, como existe variabilidad en las descripciones entre estas series quirúrgicas105-109
(Tabla I). Pudiendo esta variabilidad estar relacionada con problemas metodológicos, fundamentalmente, por las propias características de los métodos empleados.
La similitud entre la organización somatotópica encontrada en la región sensorimotora
del NST de pacientes con EP105-109 y la encontrada en monos98, 112 sugiere que los circuitos
motores mantienen una organización general
en los ganglios básales.
Serán necesarios futuros estudios que revisen la organización somatotópica del NST,
donde se esclarezcan estas diferencias, y se
logre una mayor exactitud en la descripción
del mapa somatotópico del cuerpo humano
en la región sensorimotora del NST. Adicionales datos sobre la región sensorimotora del
NST y su somatotopía serán aportados por
los diferentes grupos que realizan tanto cirugía ablativa del NST como ECP, al estudiar la
correlación entre el resultado clínico y la diana de la lesión/implante de electrodos115-122.
REVISIÓN
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❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
REVISIÓN
31
◗◗◗◗
ESTUDIOS
Estudios clínicos con rasagilina en la
enfermedad de Parkinson
Luis Javier López del Val
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
32
Rasagilina está indicada para el tratamiento de la
enfermedad de Parkinson idiopática (EP) en monoterapia (sin levodopa), o como tratamiento coadyuvante (con levodopa) en pacientes con fluctuaciones motoras de fin de dosis.
El perfil clínico de rasagilina se ha determinado
en tres ensayos clínicos multicéntricos, aleatorizados,
doble ciego y de grupos paralelos, en los que se evaluó la eficacia de rasagilina una vez al día en monoterapia para el tratamiento de pacientes con EP en fase
temprana, y como coadyuvante a levodopa en la enfermedad de moderada a avanzada. Asimismo, se
han evaluado los efectos del inicio precoz y tardío de
rasagilina sobre la progresión de la discapacidad en
la EP.
En la fase temprana de la enfermedad, se comparó rasagilina en monoterapia con placebo en el estudio TEMPO1, 2 (TVP-1012 in Early Monotherapy for
Parkinson disease Outpatients) en 404 pacientes ambulatorios con enfermedad de Parkinson con un estadio de gravedad ≤3 en la escala de Hoehn y Yahr.
Los criterios de exclusión fueron el parkinsonismo atípico o secundario, las complicaciones psiquiátricas
importantes, una puntuación del MMSE ≤23 y la depresión clínicamente significativa. Los pacientes fueron tratados con rasagilina 1 ó 2 mg/día o bien placebo durante 26 semanas y no se permitó ningún otro
fármaco antiparkinsoniano con la excepción de dosis
estables de anticolinérgicos. Después de 26 semanas, 132 de los pacientes tratados con placebo pasaron a rasagilina 2 mg/día (inicio tardío), mientras que
los demás 248 continuaron con sus tratamientos durante otras 26 semanas2. El diseño aleatorizado de
inicio tardío utilizado en el estudio TEMPO es un diseño innovador, utilizado por primera vez en un estudio de enfermedad de Parkinson, con el objetivo de
separar el efecto sintomático inmediato de rasagilina
de los posibles efectos sobre la progresión de la enfermedad.
En los primeros 6 meses controlados con placebo, rasagilina produjo efectos beneficiosos y estadísticamente significativos en la puntuación total de la
UPDRS así como en las subescalas Motora y ADL.
Asimismo, la respuesta (pacientes con un aumento
de la puntuación total de la UPDRS inferior a 3 unidades) fue mayor con rasagilina 1 mg/día (66%) ó 2
mg/día (67%) que con placebo (49%; p<0,005). La dosis de 2 mg/día de rasagilina no presentó ventajas en
cuanto a eficacia respecto a la dosis de 1 mg/día.
Los beneficios clínicos de rasagilina en la EP parecen ir más allá de los aspectos motores de la enfermedad, produciendo un efecto significativo en la calidad
de vida del paciente, evaluada según la PD-QUALIF,
durante la fase inicial de 26 semanas1, 3. La puntuación
media de la PD-QUALIF en el grupo placebo empeoró 2,55 puntos mientras que en los grupos de tratamiento de 1 mg/día y 2 mg/día de rasagilina mejoró
en 0,36 y 0,19 puntos, respectivamente, a las 26 semanas de tratamiento. Esta mejoría se atribuyó principalmente al beneficio sintomático de rasagilina.
A los 12 meses, los pacientes que recibieron tratamiento con rasagilina a dosis de 1 mg y 2 mg durante todo el periodo, presentaron incrementos significativamente inferiores en la media ajustada de las
puntuaciones totales de la UPDRS, en comparación
con las puntuaciones de los pacientes a los que el
tratamiento se les retrasó 6 meses (tamaño del efecto: -1,82 y -2,29 unidades para 1 y 2 mg, respectivamente)2. Del mismo modo, el tratamiento precoz con
rasagilina indicó unas puntuaciones de ADL más favorables que el tratamiento tardío. El estudio concluye que los pacientes tratados con rasagilina durante
12 meses tuvieron un menor deterioro funcional que
aquellos en los que el tratamiento se retrasó 6 meses, sugiriendo que el uso temprano de rasagilina retrasa la progresión de los síntomas y apoyando la instauración precoz del tratamiento con rasagilina en la
enfermedad de Parkinson.
Rasagilina fue bien tolerada cuando se administró a dosis de 1 ó 2 mg/día en monoterapia durante
todo el estudio TEMPO. En general, las tasas de
efectos adversos fueron bajas y se produjo una baja
tasa de abandonos. En la fase controlada con placebo, los efectos adversos no fueron más frecuentes en
los pacientes tratados con rasagilina que en los que
recibieron placebo. Los efectos adversos también
fueron poco frecuentes en la fase de tratamiento activo del ensayo, y de frecuencia comparable a la de
los primeros 6 meses. Los efectos secundarios que
son relativamente frecuentes con otros antiparkinsonianos, como alucinaciones, náuseas, edemas, y
somnolencia, no fueron frecuentes en este estudio.
El estudio PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety in the Treatment of “Off”)3 y el estudio LARGO (Lasting effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once-daily)3 evaluaron la eficacia de
rasagilina en comparación con placebo como terapia
coadyuvante a levodopa en pacientes con fluctuacio-
nes motoras asociadas a este último. El estudio LARGO incluyó también entacapona como control activo.
Los estudios PRESTO (Parkinson’s Rasagiline: Efficacy and Safety in the Treatment of “Off”) y LARGO
(Lasting Effect in Adjunct therapy with Rasagiline Given Once-daily) evaluaron la eficacia de rasagilina en
comparación con placebo como terapia coadyuvante
a levodopa en pacientes con fluctuaciones motoras
asociadas a éste último. El estudio LARGO incluyó
también entacapona como control activo.
Un total de 1.159 pacientes con enfermedad de
Parkinson moderada-avanzada (estadio en la escala
de Hoehn-Yahr <5 en la fase off) con fluctuaciones
motoras asociadas a levodopa recibieron de forma
aleatorizada rasagilina 0,5 ó 1 mg/día o placebo en el
estudio PRESTO (n = 472) o rasagilina 1 mg/día, entacapona 200 mg con cada dosis de levodopa o placebo, en el estudio LARGO (n = 687). La mayoría de
los pacientes incluidos recibieron medicación antiparkinsoniana concomitante (además de la levodopa)
durante el estudio, incluyendo agonistas dopaminérgicos, amantadina y anticolinérgicos. El 35% de los
pacientes del estudio PRESTO recibieron también
entacapona como tratamiento concomitante. La variable principal de eficacia en ambos estudios fue el
cambio respecto al valor basal en la media de tiempo off diario, medido mediante la valoración del diario del paciente.
En el estudio PRESTO, rasagilina 0,5 y 1 mg/día
redujo el tiempo off diario medio en 0,49 (p = 0,02) y
0,94 (p <0,001) horas en comparación con placebo.
En el estudio LARGO, tanto rasagilina como entacapona redujeron el tiempo off diario medio 0,8 horas
en comparación con placebo (p ≤0,0001). En ambos
estudios, la disminución en el tiempo off se observó
ya en la primera medida de eficacia, a las 6 semanas
de iniciar el tratamiento, y vino acompañada de un
aumento del tiempo on diario medio, en su mayor
parte sin discinesias incapacitantes.
Por lo que respecta a las variables secundarias
de eficacia utilizadas en los dos estudios, rasagilina
produjo mejorías significativas en la UPDRS total y
subescalas ADL en el estado off y Motora en el estado on, así como en las puntuaciones de la CGI. Las
subpuntuaciones de la escala UPDRS que valoran los
síntomas que responden a la dopamina como el
temblor, la rigidez y la bradicinesia también mejoraron significativamente con rasagilina 1 mg/día en
comparación con placebo.
En el estudio LARGO se observaron mejoras significativas con rasagilina, pero no con entacapona en
las subpuntuaciones de la UPDRS relativas a la inestabilidad postural/trastornos de la marcha (PGID),
congelación (en pacientes con FOG en el control basal) y función motora en el estado off (antes de la primera dosis de L-dopa matutina).
Rasagilina, utilizada como terapia coadyuvante a
◗◗◗◗
levodopa, también demostró una buena tolerabilidad y un buen perfil de seguridad. En los dos estudios comentados, los efectos adversos observados
se produjeron generalmente con una frecuencia y
gravedad similares a la de los pacientes tratados con
placebo o entacapona. Al igual que en el estudio en
monoterapia, no se observó un aumento de los efectos adversos dopaminérgicos en los pacientes tratados con rasagilina respecto a los tratados con placebo. Hubo menos abandonos en el grupo de pacientes
tratados con rasagilina (10%) que con entacapona
(13%) o placebo (15%), y hubo también menos abandonos relacionados con efectos adversos (7%, 16% y
11%, respectivamente).
Un análisis pot-hoc del estudio LARGO indicó
que los resultados de eficacia y seguridad eran independientes de la edad de los pacientes (mayores o
menores de 70 años) y del uso concomitante de agonistas dopaminérgicos.
En conclusión, rasagilina es un fármaco con eficacia probada en la mejoría de los síntomas de la EP
y las fluctuaciones motoras. Puede ser administrado
en cualquier estadio de la enfermedad, ya sea en
monoterapia o como terapia coadyuvante, y parece
ser que la evolución de los pacientes que lo toman
desde el inicio es mejor que los que lo toman tardíamente. Su comodidad posológica, con una administración una vez al día, y sin escalado de dosis, supone una clara ventaja de la medicación respecto a
otros fármacos antiparkinsonianos. Además, el fármaco posee un buen perfil de seguridad y tolerabilidad,
el cual parece independiente de la edad del paciente y
del uso concomitante de agonistas dopaminérgicos.
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❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
ESTUDIOS
33
- Eficacia y
Seguridad de
RAS como
tratamiento
coadyuvante en
EP con
fluctuaciones
motoras
PSG, 2005
2004
PRESTO
- Eficacia y
seguridad de
RAS en la EP
temprana
- Fase controlada
con placebo
Objetivo
- Comparar el
tratamiento
inicial o
retardado con
RAS en
progresión EP
34
TEMPO
PSG 2002
TEMPO
Estudio
TABLA I
404
Población
- 26 semanas
- MC, A, DC, CP
472
- Edad 30
años
- 2º 26 semanas. 2º: 380
Fase de tto activo
- 1º 26 semanas. 1º: 404
Fase controlada
con PCB (descita
en PSG 2002)
- 52 semanas
- MC, A, DC, CP
- MC, A, DC, CP
- 26 semanas
Diseño
- RAS 1 (149) - EP idiopático
- RAS 0,5 (164) - H-Y <5 en OFF
- OFF 21/2 horas
- PCB (159)
- Dosis x día Ldopa ≥3
- Parkinsonismo
atípico o
secundario
- MMSE <24
- Trastornos
médicos
inestables
- Parkinsonismo
secundario y
atípico
- MMSE ≤23
- Problemas
médicos no
estables
- EP idiopático
- RAS 1 (52
precoz
sem, 124)
- RAS 2 (52
H-Y ≤3
sem, 124)
- PCB (26 sem)
+ RAS 2 (26
sem): 132
= "RAS ret"
- H-Y ≤3
- Parkinsonismo
secundario y
atípico
- MMSE ≤ 23
- Problemas
médicos no
estables
- EP idiopático
temprano
- RAS 1 (134)
- RAS 2 (132)
- PCB (138)
Criterios de
exclusión
Criterios de
inclusión
Grupos
tratamiento
mg/día
(población)
Tolerabilidad y
seguridad
- Menor empeoramiento en UPDRS tot: - RA similar entre RAS y
RAS ret
RAS 2 <RAS 1 >RAS 2 ret
- Menor empeoramiento en UPDRS-ADL - Tolerabilidad RAS en
fase de tratamiento
con RAS2 vs RAS2 ret
activo similar a fase
- Mayor respuesta RAS2 (63,8%) vs
controlada con PCB
RAS2 ret (52,3%, dif e.s.)
- RAS 1 y RAS 2 efectos beneficiosos
- Tolerabilidad RAS
similar a PCB en RA y
vs PCB
abandonos
- Mayor respuesta con RAS 1 (66%),
RAS 2 (67%) vs PCB (49%)
- Mejoría en PDQUALIF con RAS vs PCB
- No diferencia RAS 2 vs RAS 1
Eficacia
- Buena tolerabilidad de
- Cambio OFF medio - Reducción OFF con RAS 1 (1,85h) y
RAS
RAS 0,5 (1,41h) vs PCB (0,91)
(diario pacientes)
- Tasa de abandonos
- Mejoría en CGI-I, UPDRS-ADL en OFF,
- CGI-I
UPDRS-Motora en ON con RAS vs PCB. similar entre RAS y
- UPDRS
PCB
- PDQUALIF
- No dif e.s. en PDQUALIF
- Aumento ON con RAS vs PCB
- Mejoría en Schab-England ADL OFF
con RAS 1 vs PCB
- Beneficios en EP tendencia a ser
mayores con RAS 1 vs RAS 0,5 pero
no dif e.s.
- UPDRS (subesc)
- Amitriptilina,
paroxetina,
sertralina,
fluvoxamina,
trazadona
- AD, amantadina,
anticolinérgicos,
ENT
- UPDRS total
- UPDRS (subesc)
- PDQUALIF
- UPDRS total
Variable principal
eficacia
Variables
secundarias clave
- Anticolinérgicos
- Amitriptilina,
paroxetina,
sertralina,
fluvoxamina,
trazadona
- Anticolinérgicos
Otras medicaciones
(permitidas)
Resumen EC rasagilina en EP
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
◗◗◗◗
ESTUDIOS
- Eficacia y
seguridad de
RAS vs ENT
como
tratamiento
coadyuvante en
EP con
fluctuaciones
motoras
- 18 semanas
- MC, A, DC, CP,
DE
687
- RAS 1 (231) - EP idiopático
- ENT 200/dosis - H-Y < 5 en OFF
L-dopa (227) - Fluctuaciones
motoras OFF
- PCB (229)
≥1hora
- Dosis x día Ldopa/IDD ≥ 3
y ≤8
- MMSE ≤24
- Enfermedad
vascular o
psiquiátrica
- Anti EP excepto
selegilina, tolcapona
y uso previo ENT
- Amitriptilina,
trazodona
(Continuación)
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
- MC: multicéntrico.
- A: aleatorizado.
- DC: doble ciego.
- CP: controlado con placebo.
- DE: doble enmascaramiento.
- sem: semanas.
- e.s.: estadísticamente significativo.
- RAS: rasagilina.
- ENT: entacapona.
- PCB: placebo.
- AD: agonistas dopaminérgicos.
- antiEP: antiparkinsonianos.
- EP (Enfermedad de Parkinson):....................
- Tiempo off total diario.
- OFF; Respuesta (largo: reducción OFF ≥1 hora).
- Tiempo on total diario: ON.
- Tiempo on total diario sin discinesias molestas: ON1.
- Tiempo on total diario con discinesias molestas: ON2.
- UPDRS: unified Parkinson’s disease rating scale (UPDRS).
- Respuesta (tempo): worsening (augment?) of less than 3 units/4 units en tempo 1 año ADL: actividades de la vida diaria.
- CGI: impression clínica global.
- H-Y: Clasificación por estadios de Hoehn and Yahr.
- BDI: Beck Depresión Inventory.
- PGID: inestabilidad postural/trastorno de la marcha.
- Effect size: difference between adjuted means for each x time RAS group vs x time Other group.
Rascol et al.,
2005
LARGO
TABLA I
- Cambio OFF medio
(diario pacientes)
- CGI-I en ON
- UPDRS
- Cambio en ON1,
ON2
- Frecuencia de RA
- Reducción de OFF casi 3x con RAS
(1,18 h) y ENT (1,20 h) vs PCB (0,4 h) dopaminérgicos
similar entre RAS, ENT
- Aumento ON1 con RAS y ENT vs PCB
y PCB
- Mejoría en CGI-I con RAS y ENT vs
- Tolerabilidad similar en
PCB
ancianos y con AD
- Mejoría en ADL durante OFF con RAS
concomitantes
y ENT vs PCB
- Menos abandonos en
- Mejoría función motora durante ON
globaly por RA con
con RAS y ENT vs PCB
- Mejoría temblor, rigidez y bradicinesia RAS vs ENT y PCB
con RAS y ENT vs PCB
- Mejoría en congelación, PIGD, y
función motora en OFF con RAS vs
ENT y PCB
- Eficacia similar en pacientes ancianos
- Eficacia tratamiento activo similar en
pacientes ≥70 y <70 años
- Eficacia tratamiento activo similar
con/sin uso concomitante AD
ESTUDIOS
◗◗◗◗
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◗◗◗◗
AGENDA
JUNIO
● East European and Mediterranean Meeting on
Cerebral Palsy and Developmental Medicine
Ciudad: Warsaw (Polonia).
Fecha: 8-10 junio 2006.
Más información:
http://www.aacpdm.org/index?service
=page/Home
● 10th International Child Neurology Congress
Ciudad: Montreal (Canadá).
Fecha: 11-16 junio 2006.
Más información:
http://www.strokecenter.org/prof/calendar.htm
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
● 5th International Congress on Mental
Dysfunction in Parkinson's Disease
Ciudad: Amsterdam (Holanda).
Fecha: 12-14 junio 2006.
Más información: http://www.mdpdamsterdam.nl
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● Canadian Congress of Neurological Sciences
Ciudad: Montreal (Canadá).
Fecha: 13-17 junio 2006.
Más información: http://www.ccns.org/
● 6th International Congress of
Neuroendocrinology
Ciudad: Pittsburgh (USA).
Fecha: 19-22 junio 2006.
Más información: http://www.icn2006.com
● Pathogenesis and Repair in Multiple Sclerosis
Ciudad: Cambridge (USA).
Fecha: 22-24 junio 2006.
Más información:
http://www.seronosymposia.org/ms/event_descrip.ih
tml?id=287
JULIO
● A Comprehensive Review of Movement
Disorders for the Clinical Practitioner (16th
Annual Conference)
Ciudad: Aspen (USA).
Fecha: 28-31 julio 2006.
Más información: http://columbiacme.org/
AGOSTO
● 24th Annual International Benign Essential
Blepharospasm Research Foundation Conference
Ciudad: Towson (USA).
Fecha: 4-6 agosto 2006.
Más información: http://www.mdvu.org/meetings/
SEPTIEMBRE
● 10th European Federation of Neurological
Societies Congress
Ciudad: Glasgow (Reino Unido).
Fecha: 2-5 septiembre 2006.
Más información: http://www.efns.org/efns2006
● 28th International Congress Clinical
Neurophysiology
Ciudad: Edinburgh (Reino Unido).
Fecha: 10-14 septiembre 2006.
Más información: www.iccn2006.com/
● 14th Annual Alzheimer's Association Dementia
Care Conference
Ciudad: Atlanta (USA).
Fecha: 11-13 septiembre 2006.
Más información:
http://www.alz.org/careconference/06/overview.asp
● 60th Annual Meeting AACPDM
Ciudad: Boston (USA).
Fecha: 13-16 septiembre 2006.
Más información: http://www.aacpdm.org/
● Young-Onset Parkinson Network 2006
Conference
Ciudad: Washington (USA).
Fecha: 6-8 julio 2006.
Más información:
http://www.parkinson.org/site/pp.asp?c=9dJFJLPwB
&b=71117
● Dopamine Transporter Imaging in Neurological
Practice
Ciudad: London (Reino Unido).
Fecha: 22 septiembre 2006.
Más información:
http://www.movementdisorders.org/education/activi
ties.shtml
● ICAD 2006. 10ª Conferencia Internacional
Alzheimer y enfermedades relacionadas
Ciudad: Madrid (España).
Fecha: 15-20 julio 2006.
Más información:
http://www.sen.es/noticias/icad_2006.htm
● 4th Cellular and Molecular Treatments for
Neurological Diseases
Ciudad: Cambridge, MA (USA).
Fecha: 29-30 septiembre 2006.
Más información:
http://www.neuroregeneration.org/cmt4.htm
NORMAS DE PUBLICACIÓN
ENVÍO DE MANUSCRITOS
◗◗◗◗
Se ruega a los autores una observación detenida de las normas
de publicación previa a la preparación de los trabajos, a fin de
evitar retrasos en la aparición de los artículos.
1.- Los trabajos deberán ser enviados para su publicación a
Revista Española de Trastornos del Movimiento. Editorial Línea de
Comunicación, calle Concha Espina, 8º, 1º derecha, 28036 Madrid. Los trabajos se remitirán por correo electrónico ([email protected]) o en soporte digital junto con
una copia impresa, indicando el procesador de textos utilizado.
2.- Los trabajos serán evaluados para su publicación siempre
en el supuesto de no haber sido ya publicados, aceptados para
publicación o simultáneamente sometidos para su evaluación en
otra revista. Los originales aceptados quedarán en propiedad de
la revista y no podrán ser reimpresos sin permiso de Revista Española de Trastornos del Movimiento.
SECCIONES DE LA REVISTA
REVISIONES:
Trabajos amplios sobre un tema de actualidad, donde el autor estudia el tema y revisa la bibliografía escrita hasta la fecha sobre
éste.
ORIGINALES:
Trabajos de tipo prospectivo, de investigación clínica, farmacológica o microbiológica, y las contribuciones originales sobre
etiología, fisiopatología, anatomía patológica, epidemiología,
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. La extensión
máxima del texto será de 15 folios y se admitirán 8 figuras y/o
tablas, equivalente a 6 páginas de revista incluyendo figuras, tablas, fotos y bibliografía.
ORIGINALES BREVES (NOTAS CLÍNICAS):
Trabajos originales de experiencias o estudios clínicos, ensayos
terapéuticos o casos clínicos de particular interés, cuya extensión no debe superar 5 folios y 4 figuras y/o tablas.
CARTAS AL DIRECTOR:
Comentarios relativos a artículos recientes de la revista, así como observaciones o experiencias que, por su extensión o características, puedan ser resumidas en un texto breve; se admite
una tabla y/o figura y un máximo de 10 citas bibliográficas.
OTRAS SECCIONES:
Crítica de libros: textos breves (una página de 2.000 espacios)
de críticas de libros para su publicación. Asimismo, se publicarán en la sección agenda los congresos, cursos y reuniones relacionados que se remitan.
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
3.- La Secretaría acusará recibo de los originales e informará
de su aceptación. Asimismo, y cuando lo estime oportuno el
Consejo Editorial, serán propuestas modificaciones, debiendo
los autores remitir el original corregido en un plazo de 15 días a
partir de la recepción del citado informe.
37
◗◗◗◗
REVISIÓN
NORMAS DE PUBLICACIÓN
PRESENTACIÓN
Y ESTRUCTURA
DE LOS TRABAJOS
Los originales deberán ser mecanografiados a doble espacio (30
líneas, 60 pulsaciones), en DIN-A4 por una sola cara, con un margen no inferior a 25 mm, y con las páginas numeradas correlativamente.
ESTRUCTURA:
El trabajo, en general, deberá estar estructurado en diversos
apartados: Introducción, Material y métodos, Resultados y Discusión. En trabajos especialmente complejos podrán existir subapartados que ayuden a la comprensión del estudio.
PRIMERA PÁGINA:
En la primera página figurarán en el orden que se citan:
❚❘ REVISTA ESPAÑOLA DE TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO ❚❘ Nº 1 - Mayo de 2006 ❚❘
1.- Título: debe ser conciso e informativo.
2.- Nombre completo - sin abreviaturas- y apellidos del autor
o autores.
3.- Centro y Departamento en que se realizó el trabajo.
4.- Nombre del autor y dirección para correspondencia.
5.- Título corto, inferior a 40 caracteres.
38
RESUMEN Y PALABRAS CLAVE:
Se acompañará un resumen en castellano de unas seis líneas y el
mismo traducido al inglés, con palabras clave (10 máximo) también en ambos idiomas.
BIBLIOGRAFÍA:
Las citas se presentarán según el orden de aparición en el texto,
con numeración correlativa en superíndices, vaya o no acompañada del nombre de los autores en el texto.
Las citas se comprobarán sobre los originales y se ordenarán según las normas de Vancouver disponibles en http://www.icmje.org
ILUSTRACIONES:
Se podrán publicar en blanco y negro, o a dos colores; si se utilizan fotografías de personas identificables, es necesario tener la
autorización para su publicación. Las microfotografías deben incluir escala de medidas.
Si las ilustraciones son originales sobre papel o transparencia,
las fotos han de ser de buena calidad, bien contrastadas. No remita fotocopias.
ILUSTRACIONES DIGITALES:
Si puede aportar las ilustraciones en formato digital, es recomendable utilizar formato bmp, jpg o tiff, con un mínimo de 300
puntos por pulgada.
Si las figuras no son originales, aun cuando cite la procedencia o
las modifique, debe obtener permiso de reproducción del autor
o de la editorial donde se publicó originalmente.