Ventilación mecánica no invasiva.

Técnicas de Urgencias
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VENTILACIÓN NO INVASIVA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)
José Ignacio Elejalde (M Interna HVC) y Juan Pedro Tirapu (UCI HN)
1. CONSIDERACIONES INICIALES:
1.1. La ventilación no invasiva es un tipo de soporte ventilatorio artificial mecánico o no
mecánico que facilita la mecánica ventilatoria. Modifica el patrón ventilatorio de la
insuficiencia respiratoria aguda (respiración rápida y superficial), reduciendo la
frecuencia respiratoria y aumentando el volumen corriente y favoreciendo la
ventilación alveolar (reduce le colapso alveolar mejorando el reclutamiento alveolar y
por lo tanto el shunt) con una presión positiva que se aplica a través de mascarillas
nasales, nasobucales o faciales, sin necesidad de intubación endotraqueal y supone
una alternativa a la ventilación mecánica invasiva en algunas indicaciones clínicas.
Existen en la actualidad opciones de ventilación no invasiva con presión negativa a
través de ”Ponchos” con resultados preliminares prometedores.
El desarrollo en este capítulo se corresponderá a la ventilación no invasiva con
presión positiva.
1.2. Los principales modos ventilatorios en pacientes con IRA son:
ƒ CPAP (Continuous positive airway pressure): se aplica un nivel de presión
continuo durante todo el ciclo respiratorio. La opción de aplicar CPAP en la
actualidad es diversa habiendo sistemas de CPAP mecánicos (incorporados
habitualmente en los respiradores) y no mecánicos (Sistemas de válvula virtual y
Hemlet)
ƒ Presión soporte (PS): en cada ciclo respiratorio se proporciona una onda de
presión con el esfuerzo inspiratorio, hasta que el aparato detecta una caída de este
esfuerzo inspiratorio (similar a la IPAP).
ƒ Doble nivel de presión PS/EPAP ó BiPAP®: se aplican dos niveles de presión,
una menor espiratoria (EPAP) y una inspiratoria (IPAP) que se inicia tras detectar
el aparato un esfuerzo inspiratorio.
ƒ Ventilación proporcional asistida (PAV): Se asiste al paciente con un nivel de
presión, flujo y volumen proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente.
1.3. El modo ventilatorio puede ser asistido (soportado) si el ventilador entrega una
respiración en respuesta al esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente (al vencer un
trigger inspiratorio) o controlado (por tiempo) si las respiraciones se inician
automáticamente (según una frecuencia prefijada) y no se tiene en cuenta el esfuerzo
inspiratorio del paciente. Si es mixto se denomina espontánea/tiempo o
asistida/controlada. Esta ayuda inspiratoria para alcanzar los parámetros establecidos
se puede hacer a través de la administración de un volumen o una presión
determinados. Las modalidades ventilatorias indicadas actualmente para ventilación
mecánica no invasiva son las modalidades por presión (PSV, BiPAP y PAV) ya que
son las que mejor se adaptan a las necesidades de volumen y flujo del paciente.
1.4. El concepto de PEEP (positive end expiratory pressure): es la presión positiva
alveolar al final de la espiración. Puede ser intrínseca (autoPEEP ó iPEEP) debido a
hiperinsuflación dinámica (el aumento de la resistencia de la vía aérea, en caso de
EPOC o asma, limita el vaciado pulmonar durante la espiración pasiva atrapando en
cada ciclo ventilatorio una progresiva cantidad de aire, condicionando un aumento de
la presión espiratoria final). Este autoPEEP condiciona el fracaso ventilatorio durante
la reagudización de la patología obstructiva (aplanamiento diafragmático) además de
condicionar la adaptación a ventilación mecánica no invasiva de nuestros pacientes.
Una de las formas de contrabalancear la iPEEP es la PEEP extrínseca (ePEEP)
administrada por los sistemas de ventilación no invasiva ya sean mecánicos (EPAP de
la BiPAP, CPAP) o no mecánicos (CPAP).
2. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y COMPLICACIONES:
2.1. La principal indicación en IRA en Urgencias es la Reagudizaciones de EPOC (en
adición a los tratamientos estándar de estas patologías), especialmente cuando existe
una acidosis respiratoria moderada con pH < 7.35 persistente a pesar de tratamiento
médico completo y oxigenoterapia controlada. Si la severidad de la acidosis mayor (pH
< 7.25), la VMNI se realizará en una Unidad con posibilidad de intubación inmediata
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como la UMI (Unidad de Medicina Intensiva)…. Otras indicaciones en IRA con
menor grado de evidencia que la anterior:
9 Edema agudo de pulmón cardiogénico: CPAP y solo BiPAP si fracaso ventilatorio
y no desencadenante isquémico agudo.
9 Deformidad de la pared torácica y enfermedad neuromuscular en acidosis.
9 Descompensación de la apnea obstructiva del sueño
9 Traumatismo de la pared torácica
9 En casos seleccionados y habitualmente en UMI: Neumonía comunitaria grave,
neumonía nosocomial, neumonía en paciente inmunocomprometido, asma agudo,
bronquiectasias, Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) Insuficiencia
respiratoria aguda postoperatoria y postransplante, “Destete” en pacientes con
ventilación mecánica invasiva etc.
En la actualidad la evidencia recomienda que la indicación de VMNI en patología
hipoxémica aguda, no EAP, se realice en una Unidad de Medicina Intensiva.
2.2. Beneficios demostrados en reagudizaciones de EPOC: disminución en la
necesidad de intubación, tiempo de ingreso, de las complicaciones y de la mortalidad
tanto a corto como a largo plazo así como un aumento en la velocidad de
recuperación.
2.3. Contraindicaciones: criterios de intubación inmediata, parada cardiaca o respiratoria,
hipoxemia refractaria, inestabilidad cardiovascular, isquemia cardiaca, incapacidad
para proteger la vía aérea, obstrucción fija de la vía aérea superior, secreciones
respiratorias copiosas, deterioro del estado mental (agitación o disminución), cirugía
reciente facial, de la vía aérea superior o tracto gastrointestinal superior,
anormalidades faciales como quemaduras o trauma, si el paciente está vomitando o
intolerancia a la VNI.
2.4. Complicaciones: lesiones cutáneas del puente nasal. Congestión nasal en su uso
crónico. Dilatación gástrica y aspiración (poco frecuente si presión < 25 cm de H2O).
Pérdidas orales de presión en las mascarillas nasales. Otros poco frecuentes:
arritmias, neumotórax, embolismo aéreo venoso, neumoencéfalo, ruptura timpánica,
enfisema conjuntival, abrasión corneal.
3. METODOLOGÍA DE APLICACIÓN (BiPAP ® en EPOC):
3.1. Ensayo terapéutico con tratamiento estándar máximo para la patología que
provoque la IRA (unos 30 minutos aproximadamente) -según el estado del paciente- y
reevaluar si persisten los criterios de indicación de VNI (acidosis moderada con pH
<7,35) tras el mismo (si es necesario repetir gasometría) ya que hasta un 25% de los
pacientes con criterios iniciales de VNI no la precisarán tras aplicación de tratamiento
estándar.
3.2. Antes de la aplicación de la VNI se debe adoptar una decisión sobre donde se va a
aplicar y la actitud en caso de fracaso de la VNI, si se trata de un paciente
candidato a la intubación o si la VNI es el máximo tratamiento indicado en ese
paciente. Aquellos pacientes con EPOC y pH <7.25 o insuficiencia hipoxémica no EAP
debieran ser tratados en una UMI.
3.3. Explicar adecuadamente al paciente los beneficios y las molestias que va a tener la
VNI. Posición semi-incorporada (45º).
3.4. Programación inicial de parámetros:
− MODO: Espontáneo/Tiempo (S/T) = BiPAP® o CPAP
− PARÁMETROS INICIALES (para BIPAP®):
9 FR : 12-16 por minuto.
9 Tiempo de inspiración: 20/Frecuencia respiratoria del paciente (0.5-3sg). Estos
dos primeros parámetros se corresponden a la frecuencia del respirador y
T.inspiratorio en caso de que la frecuencia del paciente estuviera por debajo de las
pautadas.
9 EPAP: 4-6 cm de H2O (no > 10). No menos de 4 cmH2O (Peligro Rebreathing).
9 IPAP: 8-14 cm de H2O (no > de 20).
9 Rise time o Rampa IPAP (tiempo de paso de EPAP a IPAP): 0.05-0.4 sg.
(Tanto más corto cuanto menor sea el tiempo inspiratorio es decir cuanto mayor sea
la frecuencia respiratoria del paciente). Comenzar con 0,1-0,2 sg.
9 FiO2: en caso de EPOC la FiO2 mínima para Sat 90% en aquellas
circunstancias en que el respirador tenga la opción de mezclador, de no ser así se
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utilizará el flujo de oxigeno para conseguir la Saturación deseada. Siempre el flujo de
oxigeno deberá colocarse directamente a la mascarilla (en alguna de las salidas que
tiene cualquiera de las mascarillas del mercado).
3.5. Seleccionar una máscara (inicialmente se utilizará la nasobucal) que ajuste al
paciente y colocarla (sin colocar el arnés) para que se familiarice con ella. También
existe la posibilidad de mascarillas faciales completas y Hemlet, las nasales parecen
menos indicadas en el tratamiento inicial de la IRA. Aplicar los protectores cutáneos si
son precisos. Enseñar al paciente como quitarse la máscara y como pedir ayuda.
Recordar que cuanto más grande es la mascarilla mas posibilidad hay de reinhalar el
CO2 espirado (“Rebreathing”), motivo por el que es necesario utilizar mas EPAP y en
ocasiones sustituir los puertos espiratorios por válvulas espiratorias específicas
(Plateau, Whisper, Swivel).
3.6. Comenzar la VNI, sostener la mascarilla los primeros minutos con la mano. El inicio
de la aplicación debe ser progresivo y controlado por el médico y/o enfermera a pie de
cama junto al enfermo.
3.7. Sujetar la máscara con el arnés.
3.8. Monitorización: Monitorización clínica (FC, FR, trabajo respiratorio, estado mental y
sincronía con el respirador). Saturación por pulsioxímetria y si es posible monitor (PA,
frecuencia cardiaca, ritmo). Parámetros del ventilador (Volumen Tidal espiratorio).
3.9. Reevaluar después de pocos minutos (15 minutos por ejemplo): clínicamente,
saturación y parámetros del ventilador. Ajustar parámetros si es necesario: (valorar
posible fugas).
9 Si la Sat O2 < 85-90%: aumentar la FiO2 para alcanzarlo y/o la EPAP.
9 Si el Volumen Tidal espiratorio < 7ml/kg (ó < 400ml): aumentar la IPAP
hasta conseguirlo.
9 Plan alternativo si empeoran la pCO2 y el pH tras 1-2 horas de VNI. Si no
mejora considerar continuar y revalorar a las 4-6 horas, si no mejora
entonces valorar plan alternativo (intubación o no).
3.10. Duración: si no se tolera bien de forma continua, una aplicación diaria de unas 6-8
horas también puede llegar a ser eficaz aunque en las primeras 24 horas las pausas
no deberían exceder las 2-3 horas, momentos que deben aprovecharse para
administrar la medicación y la comida. El tiempo medio de aplicación está entorno a
las 24-72 horas. Pasadas 24 horas se puede valorar el paso a mascarilla nasal.
3.11. Descansar para comer (saltándose la primera comida habitualmente).
3.12. Seguimiento gasométrico:
9 1º previo al inicio del tratamiento. Posteriormente:
9 2º a las 1-2 horas de iniciada la VNI
9 3º a las 4-6 horas (si la mejoría en la 2º era escasa),
9 4º a las 24 horas,
9 5º antes de finalizar. Una alternativa posible a la realización de gasometrías
arteriales podría ser: tras el 1º arterial el resto pueden ser venosos (pH y pCO2
se pueden estimar fiablemente y la oxigenación con Saturación).
3.13. El final de la VNI puede estar determinado por una normalidad en el pH y
desaparición de los signos clínicos de fracaso ventilatorio (FR <24 y FC<110), no
siendo recomendable suspenderla por la noche.
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