Solicitud - Ayuntamiento de Salamanca

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Ayuntamiento de Salamanca
Área de Bienestar Social
Servicios Sociales/ Dependencia
SOLICITUD DEL PROGRAMA DE COMIDA A DOMICILIO
1.-DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE
APELLIDOS
NOMBRE
N.I.F.
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
TELÉFONO
NÚMERO DE MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
2.-DATOS DE LAS PERSONAS BENEFICIARIAS
NOMBRE Y APELLIDOS
FECHA DE
NACIMIENTO
D.N.I.
PARENTESCO
3.-DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE (EN SU CASO)
APELLIDOS
NOMBRE
N.I.F.
TELÉFONO
DOMICILIO
CÓDIGO POSTAL
LOCALIDAD
RELACIÓN CON LA PERSONA SOLICITANTE
ILMO. SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL AYUNTAMIENTO DE SALAMANCA
4.-SOLICITA:
SOLICITUD INICIAL
OTROS
5.- RELACIÓN DE DISPOSICIONES PATRIMONIALES
En este apartado se señalarán aquellas disposiciones patrimoniales (ventas, donaciones...) a favor de su
cónyuge, persona de análoga relación de afectividad al cónyuge o parientes hasta el cuarto grado inclusive.
De cada concepto recogido en este apartado, se señalará: identificación del bien, derecho, renta o deuda;
importe; destinatario (nombre, apellidos, DNI y relación de parentesco) y fecha en la que se realizó.
De acuerdo con lo establecido en la Ley 41/2007 (Disposición Adicional Quinta) declaro que en los cuatro
años anteriores he realizado las siguientes disposiciones patrimoniales:
En el caso de que no existan disposiciones patrimoniales, deberá señalarlo a continuación:
NO HE REALIZADO NINGUNA DISPOSICIÓN PATRIMONIAL EN LOS ÚLTIMOS CUATRO
6.- Declarando, bajo mi responsabilidad, que todos los datos reflejados son ciertos.
Autorizamos a que se realicen consultas a los ficheros de cualquier Administración Pública para obtener los
datos que sean necesarios de todos los miembros de la unidad de convivencia abajo firmantes.
En
NOMBRE Y APELLIDOS
,a
DNI
de
de 20
PARENTESCO
SOLICITANTE
CÓNYUGE
REPRESENTANTE
FIRMA
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD INICIAL








Fotocopia del D.N.I. de la persona solicitante, de todos los posibles
beneficiarios del servicio y del representante legal o voluntario, en su caso.
En el caso de representación legal, fotocopia de la sentencia que acredite
dicha representación.
En el caso de representación voluntaria, autorización expresa de dicha
representación.
En el caso de que haya menores en la unidad de convivencia, fotocopia del
libro de familia.
En el caso de que el solicitante sea extranjero, fotocopia del documento que
acredite su residencia legal.
Fotocopia del informe de salud NORMALIZADO DE DEPENDENCIA de la
persona solicitante y de todos los posibles beneficiarios del servicio. En el
caso de dietas, regímenes dietéticos o tratamientos prescritos hacer constar
la dieta.
En su caso, declaración jurada de no tener que seguir dietas, regímenes
dietéticos o tratamientos prescritos.
Autorización bancaria para el pago de la cuota firmada por la persona
solicitante y con indicación de los 20 dígitos del número de cuenta.

En su caso, fotocopia del Certificado de Minusvalía.

En su caso, fotocopia de la Resolución del Grado y Nivel de Dependencia.
DOCUMENTACIÓN QUE ACOMPAÑA A LA SOLICITUD EN EL APARTADO
DE OTROS

Cualquier modificación de las circunstancias familiar, económica o social que
se produzca durante la prestación del servicio deberá ser comunicada
adjuntando los documentos necesarios para justificar dicha modificación de
la situación. En caso contrario, se producirá la extinción del servicio de forma
automática.