Submit to (devolver a) - Lane County Government

Lane County Animal Services Dog License Application
Licencia nuevo por un perro
Submit to (devolver a):
Date: ________ / ________ / ________
3050 N Delta Hwy, Eugene, Oregon 97408 / (541) 682-3645
 New
 Renew No.: ________________  Replace only = $5.00 (no charge if renewing)
Owner Information (Información del Dueño)
Owner Name:
Nombre Del Dueño:
_____________________________________________________
Last/Apellido
Address:
Dirección de su hogar:
First/Primer Nombre
______________________________________________________
State
Mailing Address:
Dirección para el correo:
Zip
_____________________________________________________
State
Phone #:
Teléfono:
Zip
Email:
_________________________ El correo electronico: ______________________
This application is for dog owners that live in unincorporated Lane County only.
Esta aplicación es para dueños de perros que viven en no incorporadas del Condado de Lane solamente.
Dog Information (Información de perro)
Dog Name:
Nombre de perro: __________________
Gender:
Sexo:
 Male
 Female
 Masculino  Feminina
Breed:
Raza: ___________________
Spayed/Neuter  Yes  No
Castrado?
 Sí  No
Must provide proof
(Prueba de castrado necesita)
Rabies Expiration Date: _________________________
(Expiración de la vacuna de rabia):
MM/DD/YYYY
Color:
Colores: ______________
Age:
Edad:__________
Tag Number :___________
(Numero de rabia)
Vet Clinic Name: ___________________________________ ________________________
(Nombre de Veterinario/Clinica)
** PROOF OF CURRENT RABIES VACCINATION IS REQUIRED**
**La PRUEBA DE VACUNACION ACTUAL de RABIA ES REQUERIDA**
Does the dog have a microchip?
 Yes
 No
Tiene un microchip de identificacion?
 Sí
 No
If yes (sí), # _____________________________Manufacuturer (fabricación) ______________________
Please Circle License Fee you are purchasing (Círculo un)
1 YR
2 YR
DOG LICENSING FEES (La licencia valor)
(un a͂nos)
(dos a͂nos)
3 YR
(tres a͂nos)
Fertile/Fértil:
$42.00
$66.00
$84.00
Sterile/Estéril:
Fertile/Fértil -Sr. Citizen (owner is 62 or older):
Persona de la tercera edad (mas de 62 a͂nos):
Sterile/Estéril -Sr. Citizen (owner is 62 or older):
Persona de la tercera edad (mas de 62 a͂nos):
$18.00
$30.00
$42.00
$42.00
$66.00
$84.00
$14.00
$24.00
$34.00
Late Fee (Cargo por pago atrasado):
$12.00
$12.00
$12.00