FEDERACION ESPAÑOLA DE BALONCESTO SOLICITUD DE INSCRIPCION DE LICENCIAS TEMPORADA: AUTONOMIA: COMPETICION: FECHA: CLUB: / / EQUIPO: JUGADORES N.I.F./N.I.E. APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME 1 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME 7 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME NOMBRE / FIRST NAME Nº BL ESC PISO PTA POBLACION ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. FECHA TIPO LIC. NACIMIENTO J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / POBLACION 12 DOMICILIO / POBLACION 11 DOMICILIO J U G POBLACION 10 DOMICILIO FECHA POBLACION 9 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 8 DOMICILIO TIPO LIC. POBLACION NOMBRE / FIRST NAME ALT. C.P. POBLACION 6 DOMICILIO / POBLACION 5 DOMICILIO J U G POBLACION 4 DOMICILIO FECHA POBLACION 3 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 2 DOMICILIO TIPO LIC. ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. ENTRENADORES / MEDICOS / FISIOTERAPEUTAS PREPARADORES FISICOS / DELEGADOS N.I.F./N.I.E. APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME 1 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME NOMBRE / FIRST NAME N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME 7 DOMICILIO N.I.F./N.I.E. Nº BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME N.I.F./N.I.E. Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA APELLIDOS / SURNAME Nº NOMBRE / FIRST NAME BL ESC PISO PTA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / POBLACION 10 DOMICILIO FECHA POBLACION 9 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 8 DOMICILIO TIPO LIC. POBLACION NOMBRE / FIRST NAME ALT. C.P. POBLACION 6 DOMICILIO / POBLACION 5 DOMICILIO J U G POBLACION 4 DOMICILIO FECHA POBLACION 3 DOMICILIO NACIMIENTO POBLACION 2 DOMICILIO TIPO LIC. ALT. C.P. TIPO LIC. NACIMIENTO FECHA J U G / POBLACION ALT. C.P. * SI NECESITASE DAR DE ALTA MAS PERSONAS EN JUGADORES Y/O PREPARADORES... ETC., UTILICE OTRA HOJA. Sello y Firma Sello y Firma Sello y Firma F. Autonómica Club F.E.B. El arriba firmante autoriza a la FEDERACION ESPAÑOLA DE BALONCESTO a registrar los datos de carácter personal detallados en este impreso, los cuales serán tratados en todo momento de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y demás legislación aplicable. En función de la aplicación de dicha normativa, el afectado podrá acceder, rectificar y cancelar su información remitiendo un escrito a: FEDERACIÓN ESPAÑOLA DE BALONCESTO, Avda. de Burgos, 8-A-9ª Planta (EDIFICIO BRONCE) - 28036 MADRID.