5.4. Atrapamiento de los nervios periféricos

Ortopedia del adulto
Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo
5.4. Atrapamiento de los nervios periféricos
Entre los síndromes estenosantes (naurapraxia) revisaremos los más
frecuentes
Algoparésia cubital
Es la compresión del nervio cubital a nivel del codo cuando pasa por el
desfiladero epitocleo-olecraniano, formado por la epitróclea por dentro y el
olécranon por fuera. Más abajo el nervio penetra entre los dos fascículos de
origen del músculo cubital anterior (anillo del cubital anterior).
Por lo tanto el nervio tiene dos posibles lugares de conflicto, a su paso por
el canal óseo o al atravesar el anillo del cubital anterior. La flexión del codo
hace que el contacto con el nervio aumente un 45% lo que explica la
aparición de parestesias al mantener la flexión forzada y duradera del codo.
El paciente refiere parestesias en el borde cubital de la mano llegando a
presentar debilidad motora de los músculos interóseos. Se puede asociar a
cubito valgo debido a traumatismos antiguos de codo o a una artrosis del
codo.
Bastantes
casos
de
algoparésia
cubital
curan
espontáneamente
sin
tratamiento. La electrofisiología muestra un enlentecimiento de la velocidad
de conducción motora y la alteración muscular.
Está indicada la liberación del nervio o la transposición hacia delante si las
medidas conservadoras fracasan. La apertura del canal no soluciona la
compresión cuando es el anillo del cubital el que está comprimiendo.
Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)
Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)
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Síndrome del túnel carpiano
Es
la
compresión
del
nervio
mediano en el túnel del carpo y se
trata
de
la
neuropatía
por
compresión más frecuente en la
extremidad
superior.
Este
túnel
osteofibroso está formado por la
cara cóncava de los huesos del
carpo y recubierto por el ligamento
anular anterior del carpo. El ligamento anular cierra el túnel por donde
pasan los tendones flexores y el nervio mediano. Éste se localiza superficial
y en contacto con el ligamento anular. A su salida emite sus seis ramas
terminales,
Los síntomas habituales son el dolor y parestesias en los tres primeros
dedos o concentrado en uno de ellos, habitualmente el tercero. Las
molestias aumentan cuando el paciente realiza esfuerzos de presa con la
mano y las parestesias aparecen frecuentemente por la noche.
La presión o percusión del nervio provoca parestesias y los signos
mecánicos de aumento de la presión dentro del túnel son positivos (signo
de Phalen).
La atrofia de la eminencia tenar y disminución de la fuerza aductora, flexora
o de oposición del pulgar son signos de compresión avanzada.
Cuando las fracturas epifisarias de radio consolidan con desviaciones
importantes pueden modificar la anatomía del túnel carpiano y provocar la
compresión nerviosa.
En general son factores desencadenantes todos los procesos locales que
disminuyan los diámetros del canal (gangliones, músculos aberrantes,
secuelas
de
provoquen
fracturas),
inflamación
las
o
patologías
retención
de
o
situaciones
líquidos
generales
(reumatismo,
que
gota,
mixedema, embarazo) y desencadenado por los trabajos con movimientos
repetidos y de esfuerzo en flexión del carpo.
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Cuando el tratamiento conservador no remite está indicada realizar la
liberación del nervio dentro del túnel. Habitualmente se secciona el
ligamento alejándose en dirección cubital para evitar la rama motora o sus
variantes.
La endoneurolisis no se debe realizar de forma sistemática. Puede estar
indicada cuando existe un neuroma en continuidad del mediano, en la
atrofia importante de la musculatura tenar en casos postraumáticos.
Túnel tarsiano
El nervio tibial posterior desciende hasta
el tobillo situado medial al tendón de
Aquiles y termina entre el talón y el
maléolo interno bajo el retináculo flexor
sobre la cara interna del calcáneo donde
se divide en sus dos ramas terminales los
nervios plantares interno y externo.
A
semejanza
del
túnel
tarsiano
el
conflicto se establece entre los tendones
y nervio en un espacio osteofibroso. El
engrosamiento
del
ligamento
o
la
presencia de obstáculos en su interior
provocan
edema
y
fibrosis
con
la
consecuente dificultad de deslizamiento
Prof. M Llusá
del nervio en los movimientos de flexo-extensión del tobillo.
El atrapamiento del nervio plantar provoca dolor, frecuentemente nocturno,
con parestesias o disestesias, tanto en pie como sentado. La irradiación del
dolor depende de la rama más afectada. Si se afectan las dos el dolor
irradia por la planta y por dorso de los dedos. La compresión bajo el
maléolo es positiva y el signo de Tinel es muy específico.
La liberación abriendo el retináculo es efectiva, precisando ocasionalmente
liberar la compresión por origen venoso o por anomalías tendinosas.
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El origen traumático representa alrededor de un 10% y la descompresión
proporciona un 80% de buenos resultados.
Canal vertebral lumbar estrecho
Cuando la columna degenera
la
artrosis
(zygoartrosis)
interapofisaria
proyecta
los
osteofitos hacia el canal. La
degeneración discal hace que
el espacio intervertebral disminuya y que el disco abombe hacia atrás y se
produzca una barra osteofitaria en cada cuerpo vertebral. Ambas cosas
unidas provoca que el diámetro del canal disminuya, tanto anteroposterior
como lateral (estenosis central) con la consiguiente compresión de las
raíces situadas dentro del saco dural.
El descenso de la altura del disco hace que los pedículos también
desciendan pudiendo comprimir la raíz que se encuentra en contacto con su
parte medial e inferior (estenosis del receso) y que el agujero de conjunción
se estreche, lo que asociado a los osteofitos de las zygoapófisis se provoque
la estenosis foraminal.
La tamaño del canal lumbar oscila entre 150 y 250 mm2. Denominamos
estenosis relativa cuando tiene una superficie de 100 mm2 y absoluta
cuando es de unos 75 mm2. Se puede determinar fácilmente mediante la
TAC.
La clínica que de la estenosis de canal es principalmente de tipo radicular
con dolor irradiado por la topografía de la raíz, parestesias y debilidad
muscular. El signo de Lassègue es más común en jóvenes y la alteración de
los reflejos en ancianos. Es muy importante recordar que no hay correlación
entre síntomas y signos con los hallazgos radiológicos
El paciente ideal para la cirugía de estenosis de canal sería el que presenta
clara
estenosis
con
afectación
radicular,
poco
dolor
lumbar,
no
enfermedades concomitantes que afecten la marcha y duración de los
síntomas menor de 4 años.
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El tratamiento de la estenosis de canal se debe afrontar a través de la
clínica. Diferenciamos entre los pacientes que domina el cuadro articular
(dolor lumbar o irradiado por la extremidad pero que no sobrepasa el
tobillo) del que domina la claudicación neurógena. En los primeros creemos
indicada en un primer lugar la infiltración periarticular, en una segunda
opción la rizotomia percutánea por radiofrecuencia y como última opción la
artrodesis. En los pacientes en que domina el cuadro radicular, tanto por
estenosis central, del receso o foraminal, está indicada la infiltración
epidural con corticoides. En el caso de que el paciente no mejore lo
suficiente estaría indicado el recalibrado del canal sin artrodesis. Si existía
inestabilidad, o se crea durante la cirugía de columna, la artrodesis es
necesaria.
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