Presentacion Caso Clinico ACV

TRABAJO PRÁCTICO 13. ACV. DISCUSION DE LOS ASPECTOS
NEUROLOGICOS DEL CASO CLINICO
PRESENTACION DEL CASO CLÍNICO
Una persona de 65 años, con antecedentes de fibrilación auricular y HTA consulta por
disminución de la fuerza en brazo derecho e imposibilidad para caminar por caerse hacia
la derecha. Al examen físico se comprueba hemiparesia derecha con hipotonía e
hiporreflexia, pulso irregular y rápido, y presión arterial de (PA) 180-110 mmHg. Al
interrogatorio el paciente refiere que en los últimos meses ya había tenido en forma
transitoria (por algunas horas) déficit neurológicos, como ser amaurosis fugaz derecha,
paresia braquial izquierda y parestesias en el hemicuerpo derecho. Se realiza una
tomografía computada (TC) de cerebro que no evidencia lesión salvo un leve edema
prerolándico izquierdo. Como los síntomas comenzaron hace aproximadamente 1 hora se
decide
administrar activador tisular del plasminógeno (TPA) endovenoso.
FINAL FELIZ
A los 30 min de iniciada la infusión de TPA se observa franca mejoría de la paresia. A las
2 horas de iniciado el tratamiento sólo puede evidenciarse dificultad para realizar
movimientos finos con la mano derecha. Queda en tratamiento con aspirina,
acenocumarol, antihipertensivos y antiarrítmicos. Inicia rehabilitación motora intensiva,
con lo cual a los 6 meses del episodio no se observa casi déficit motor.
FINAL TRISTE
A los 30 min de iniciada la infusión de TPA se observa agravación de la hemiparesia y
luego progresivo deterioro del nivel de conciencia hasta llegar al coma. La respuesta al
dolor que inicialmente es de localización, luego es de flexión (ambas sólo con el brazo
izquierdo) y finalmente de extensión de los 4 miembros. El examen del fondo de ojo revela
edema de papila. Se practica una Tomografía Computada (TC) que revela un hematoma
hemisférico izquierdo con gran edema perilesional y desviación contralateral de la línea
media. Aparece midriasis no reactiva izquierda, desviación conjugada de la mirada a la
izquierda y parálisis de la mirada del ojo izquierdo hacia la derecha. Respiración de
Cheynes Stokes.
El paciente es colocado en asistencia respiratoria mecánica (ARM) y se colocan catéteres
para monitoreo de la PIC y la saturación en el golfo de la vena yugular izquierda. Se inicia
tratamiento para el edema cerebral y alimentación- enteral.
Debido a que el tratamiento médico no consigue controlar la PIC se decide drenar el
hematoma a través de un trócar. El procedimiento resulta exitoso. Eventualmente el
paciente sale del coma con un síndrome piramidal derecho y afasia mixta.
Se inicia rehabilitación motora y fonoaudiológica. Con el correr de los meses se observa
mejoría de la paresia especialmente en miembro inferior y sector proximal del miembro
superior y algo de mejoría también de su afasia.
Si bien es difícil los trastornos del lenguaje dificultan la evaluación, impresiona también
tener hemianopsia derecha y trastornos de la sensibilidad en el hemicuerpo derecho.
Queda con tratamiento con aspirina, warfarina, antihipertensivos y antiarrítmicos.