estructura de la aponeurosis - Asociación de Coloproctología

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Estructura de la aponeurosis
Rev Asoc Coloproct del Sur 2008
Protocolo de investigación
Estructura de la aponeurosis como indicador de complicaciones de la
pared abdominal durante el postoperatorio en cirugía
coloproctológica.
Investigador principal: Marcos Hurvitz
Investigadores asociados: Claudio Gómez
Elena Lucía Pagani
Diseño: Prospectivo, comparativo.
Servicio de Coloproctología. Hospital Regional Español. Bahía Blanca. Argentina.
Sector de Coloproctología. Hospital Italiano Regional del Sur. Bahia Blanca.
Argentina.
Avalado por Asociación de Coloproctología del Sur.
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Hurvitz M
Objetivo
-
Establecer parámetros de estructura de la pared abdominal para tomar
decisiones en cuanto a táctica y técnica operatoria en el momento de tratar a la
pared abdominal para laparotomías en coloproctología.
-
Reducir los costos en forma importante al adecuar las tácticas y técnicas a
cada paciente ya que las complicaciones insumen recursos en gran cuantía.
-
Observar la relación con el nivel de linfocitos y el hematocrito, indicando un
déficit inmunológico.
Marco teórico
La respuesta de los tejidos vivos a la injuria forma el fundamento de toda la práctica
quirúrgica. Así, desde un punto de vista biológico, la injuria tisular y sus secuelas
participan en la mayoría de los problemas médicos. Aunque el cardiólogo discute las
complicaciones del infarto de miocardio en términos fisiológicos tales como la
insuficiencia cardíaca, arritmias crónicas, embolismo y otros, los resultados finales
pueden depender de las reacciones de cicatrización y reparación del corazón. El
cirujano gastrointestinal ataca la fisiología anormal con la resección o el
redireccionamiento de segmentos del intestino; el cirujano vascular restaura el flujo
sanguíneo con inteligentes reconstrucciones o reemplazos de los vasos sanguíneos
periféricos. Aunque todas estas situaciones están dirigidas a corregir anormalidades
fisiológicas, estas terapéuticas dependen enteramente de la habilidad del organismo
para reparar el daño tisular.
Desafortunadamente, porque la cicatrización de las heridas representa una respuesta
básica de los organismos vivos y, generalmente produce una reparación satisfactoria
de la integridad tisular, la biología de la reparación y cicatrización de las heridas es
tomada a la ligera o ignorada por muchos médicos y personal relacionado con el
cuidado de pacientes quirúrgicos.
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La respuesta normal de los tejidos a la injuria no siempre produce un resultado
funcional perfecto o adecuado.
Estamos pasando por una situación social y sanitaria muy especial. Los pacientes no
se comportan como habitualmente lo hacían independientemente del cirujano que lo
opere o la patología que tengan, aunque es mucho mas frecuente la complicación de la
pared abdominal con los pacientes de coloproctología que con los demás.
Parece que el colágeno no es estructuralmente adecuado en sujetos fumadores y en
sujetos con desnutrición. Por esto último es que pensamos que nuestros pacientes no
se comportan como lo deberían hacer en circunstancias ideales.
Los reactantes de fase aguda como la albúmina, proteínas totales, colesterol y
protrombina no nos sirven en los pacientes que ingresan tanto por guardia o
programados, y van a ser sometidos a cirugía de resección intestinal además de una
laparotomía, ya que son valores para determinar la desnutrición aguda y no la crónica.
Tenemos los parámetros nutricionales para estos pacientes. Pero qué hacer a la hora
de tener un paciente en quirófano con valores subnormales de hematocrito así como
de linfocitos, transferrina u otro que podamos tomar, como la valoración global
subjetiva , este último de gran valor a la hora de tomar como parámetro nutricional e
inmunológico.
Diversos autores han postulado el uso de una forma más objetiva de tomar como
parámetro un determinado valor nutricional. Nosotros estamos de acuerdo en que cada
paciente es diferente y que deberíamos tener una medida de lo que está pasando con el
enfermo en el momento de la cirugía, como el estado de los tejidos del mismo
paciente a la hora de decidir sobre la táctica y técnica operatoria para esa situación
puntual determinada.
La biopsia intraoperatoria es de mucha utilidad si la sabemos observar y evaluar no
solo cuanti sino también cualitativamente, tratando de hallar las variables que
determinan la estructura en pacientes crónicamente enfermos o con deterioro de su
estado nutricional e inmunológico.
En nuestro medio no podemos medir las citoquinas propias de estados alterados
metabólicos e inflamatorios así como los inmunosuprimidos. Por esto es que hemos
elaborado en forma teórica esta hipótesis de encontrar en los tejidos del paciente un
valor para tomar en cuenta a la hora de decidir sobre que táctica y técnica es la más
apropiada para cada paciente en situaciones similares o disímiles. Además como se
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enuncia en el último de los objetivos se relacionará esta estructura con valores de
laboratorio ya mencionados.
Método
Se realizará biopsia de aponeurosis a todos los pacientes que se sometan a
laparotomía comparando los complicados con los no complicados y estableciendo con
la histología una correlación anátomo clínica entre los parámetros clínicos (valoración
global subjetiva), de laboratorio (conteo linfocitario multiplicado por el hematócrito)
y el resultado de la biopsia de la pieza, evaluada en forma cuali-cuantitativa.
Las piezas de biopsia se teñirán con hematoxilina y eosina con las técnicas habituales.
Material
Todos los pacientes sometidos a laparotomía, en forma programada y de urgencia,
mayores de 14 años, dentro del Servicio de Coloproctología.
La toma de muestra se hará con aponeurosis recién incidida no con electrobisturí.
Las muestras de sangre consistirán solamente en un hemograma de rutina hecho
previamente a la cirugía, lo más cercano a dicha intervención.
El grupo control será el que agrupe a los pacientes no complicados y el grupo de
estudio será el que agrupe a los pacientes complicados, cualquiera sea su
complicación tanto de pared como intraabdominal.
Criterios de inclusión
•
Edad mayor de 14 años.
•
Firmar el consentimiento informado.
•
Laparotomía por cualquier etiología, de primera intención.
•
Cirugía programada o de urgencia.
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Criterios de exclusión
•
Tratamiento crónico con corticoides.
•
Laparotomía previa en la misma internación.
•
Ingresar al abdomen por una cicatriz.
•
Tratamiento con quimioterapia.
•
Haber sido operado en los treinta días previos a la cirugía por la misma
vía.
•
Enfermedades crónicas discapacitantes previas.
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