comprenda sus opciones en planes de medicare

MEDICARE 101
COMPRENDA SUS OPCIONES EN PLANES DE MEDICARE
ID de Material: H0562_2013_0548 Aprovado por CMS 01282013
MEDICARE PUEDE SER CONFUSO…
Hagámoslo más sencillo:
 ¿ Cuándo es usted
legible?
 ¿Qué significan Partes A,
B, C & D?
2
 ¿ Cuándo se inscribe?
¿CUÁNDO ES USTED ELEGIBLE?
Usted es elegible a Medicare:
1. Cuando cumpla 65 años de edad o antes de los 65
años si califica por discapacidad o por otros casos
especiales
Y
3
2 Si es ciudadano de los Estados Unidos o residente
2.
legal y ha vivido en los Estados Unidos un mínimo de
5 años consecutivos.
¿CUÁNDO ES USTED ELEGIBLE?
Respecto a la regla de “los
los 65 años”:
años :
 Aunque esté recibiendo Seguro
Social tiene que esperar hasta
que cumpla 65 años de edad
 Todos los solicitantes tienen que
tener 65 años de edad. La edad
de su esposo(a) no cuenta
4
 Aunque aún no esté colectando
S
Seguro
S
Social,
i l usted
t d es elegible
l ibl
a los 65 años de edad..
EXISTEN 2 MANERAS DE OBTENER MEDICARE
Partes A & B de Medicare son provistas por el gobierno y por
subcontratistas del gobierno. Medicare paga los honorarios de sus
cuidados directamente a los médicos y hospitales que usted que
visita. Unas personas les llaman pago-por-servicio o Medicare
“Tradicional”.
P t A – ayuda
Parte
d con costos
t de
d h
hospital.
it l
Parte B – ayuda con cuidados de doctor y paciente
externo.
Parte D – ayuda a pagar medicamentos con receta.
5
Planes de Seguros Suplementarios de Medicare – cubren
algunos costos no cubiertos por Partes A & B.
EXISTEN 2 MANERAS DE OBTENER MEDICARE
Medicare Advantage (Parte C) – Es provista por compañías
privadas
i d contratadas
t t d por Medicare.
M di
Medicare
M di
paga las
l cuotas
t
fijas al plan por sus cuidados, después el plan paga a los
doctores y hospitales.
Parte C – combina costos de hospital, doctor y cuidados
de paciente externo en un solo plan.
Parte D – es disponible en planes de Medicare
Advantage. Algunos planes incorporan este plan de
recetas en el mismo. Otros planes lo tratan como una
opción adicional.
6
Beneficios Adicionales – son muchas veces incluidos,
por ejemplo, servicios de visión y audición
PARTE A DE MEDICARE – COBERTURA DE HOSPITAL
La Parte A ayuda con los costos de hospital, servicios de
enfermería especializada y otras atenciones especializadas.
VENTAJAS
 La mayoría de las personas no pagan primas mensuales por la Parte A
 Solo pague su deducible – $1,156 (2013) por la primera hospitalización
de menos de 60 días.
 Usted puede ir a cualquier hospital calificado en los Estados Unidos
que acepten nuevos pacientes de Medicare.
 Inscribirse es fácil y no puede ser rechazado por su historial médico o
por condiciones pre-existentes.
 Hospitalizaciones largas pueden ser costosas. Estancias de más de 60
días requieren un copago diario.
 Múltiples
Múlti l hospitalizaciones
h
it li
i
requieren
i
múltiples
últi l deducibles.
d d ibl
 Cuidado hospitalario fuera de los Estados Unidos no es usualmente
cubierto.
7
DESVENTAJAS
PART B DE MEDICARE – VISITAS AL DOCTOR
La Parte B ayuda con los costos de visitas al doctor y otros
servicios médicos que no requieren internación
internación.
VENTAJAS
 Usted puede recibir cuidado de cualquier médico
é
participante que
acepte nuevos pacientes de Medicare.
 Inscribirse es fácil y no puede ser rechazado por su historial médico
o por condiciones pre-existentes.
DESVENTAJAS
8
 Si espera a inscribirse tendrá que pagar una prima más alta.
 El cuidado preventivo es limitado.
 Por co-seguros, generalmente usted paga el 20% de los costos
aprobados por Medicare y no existe un límite en la totalidad de sus
g
gastos.
 Cuidados fuera de los Estados Unidos no son cubiertos.
PART C DE MEDICARE – MEDICARE ADVANTAGE
La Parte C de Medicare es un plan único por compañías de seguros
independientes ofrecen que combinan coberturas para las Partes A & B de
Medicare. Muchos de estos planes incluyen Parte D – cobertura de
medicamentos con receta.
VENTAJAS
 Conveniencia del plan único.
 Muchos incluyen cobertura de medicamentos con receta sin primas
adicionales.
 Muchos ofrecen coberturas adicionales no cubiertas por Medicare (dental,
visión,
ó audición,
ó cuidado preventivo).
)
 Elegibilidad de inscripción no es afectada por su historial médico o por
condiciones pre-existentes.
DESVENTAJAS
9
 En la mayoría de los planes usted solo recibe cobertura en áreas de servicio –
al menos que sea una emergencia.
 Su
S acceso a doctores y hospitales puede ser restringido.
 Las primas y términos del plan pueden cambiar de un año al otro.
10
5 TIPOS DE PLANES DE MEDICARE PARTE C
Tipos de Planes HMO
Tipos de Planes PPO


Tiene la libertad de elegir su
doctor y hospital.

Puede elegir sus visitas con
doctores y hospitales dentro
de la red y recibir máximos
beneficios.

Puede salir de la red, pero
usualmente con costos más
altos.

Muchos planes incluyen
cobertura de medicamentos
con receta beneficios
adicionales.


Generalmente
G
l
t usted
t d elige
li su
doctor y hospital de una red
aprobada.
Cuidados recibidos fuera de la
red no son cubiertos, al menos
que sea una emergencia.
g
Muchos planes incluyen
cobertura de medicamentos
con receta beneficios
adicionales.
11
PLANES HMO/PPO
PLANES DE NECESIDADES ESPECIALES
Planes de Cuidado Coordinado
 Diseñados para personas con
necesidades en cuidado de salud
especiales y muchas veces complejas.
 Residentes de hogares para ancianos
 Gente elegible para Medicare &
Medicaid
 Gente con ciertas enfermedades
crónicas como la diabetes o
enfermedades del corazón
 Se enfocan en que sus miembros
reciban
ib cuidado
id d bien
bi coordinado.
di d
12
 Enfoque holístico proactivo
 Cuentan con equipos de cuidado
especializados
 Educación
Ed
ió y comunicación
i
ió avanzada
d
PART D MEDICARE (MEDICAMENTOS CON RECETA)
Provee ayuda con el costo de medicamentos con
receta ofrecidos por compañías privadas.
VENTAJAS
 Usted recibe ayuda con los costos de medicamentos recetados.
 Usted ahorra dinero por las negociaciones que hace su plan para
bajar el costo de sus medicamentos, así pasando esos ahorros
directamente a usted.
 La cobertura catastrófica lo protege de costos muy altos en
medicamentos.
medicamentos
 Los beneficios del plan – incluyendo primas, deducibles y
copagos pueden cobrar cada año.
 El costo total del plan puede variar significantemente de un plan a
otro.
t
 Cada plan tiene su propia lista de medicamentos que cubre.
13
S
J S
DESVANTAJAS
PARTE D: COMO FUNCIONA UN FORMULARIO (LISTA DE
MEDICAMENTOS)
Formulaio – Lista de medicamentos que el plan de seguro cubre.
 Medicare provee guías acerca de
los tipos de medicamentos que
serán cubiertos pero no de la
droga especificada.
C
Cada
d plan
l tiene
i
una lilista d
de
medicamentos que cubre.
14
 Medicare ha excluido ciertos tipos
de medicamentos, pero algunos
planes los incluyen como parte de
un formulario mejorado.
PARTE D: COMO FUNCIONA COMPARTIR COSTOS
Su nivel de participación
en los costos cambia
dependiendo en el costo
total de los medicamentos
que usted use.
Costo Total = lo que
usted paga + lo que el
plan paga.
NOTE: El uso de
*Medicare may change threshold amounts every year.
15
medicamentos genéricos
puede ser una forma efectiva
de reducir sus costos y evitar
o retrasar llegar a la grieta de
cobertura.
PLANES DE SEGUROS SUPLEMENTARIOS DE
MEDICARE
Seguro privado que ayuda a pagar su parte del costo
compartido de Medicare Original Partes A y B.
B
VENTAJAS
 Dependiendo en el plan
plan, algunos o todos sus costos fuera-de-bolsillo
fuera de bolsillo
por servicios bajo Medicare A y B son cubiertos.
 Usted está garantizado el derecho de comprar un plan Medicap durante
su periodo abierto de inscripción.
 Usted recibe ayuda con su presupuesto porque usted tendrá primas
mensuales predecibles en lugar de costo compartido, el cual es difícil de
anticipar.
 No hay restricciones de red y no requiere referencias.
 Los precios por la misma cobertura pueden variar bruscamente.
 En alg
algunos
nos planes las primas suben
s ben a como su
s edad va
a aumentando.
a mentando
 Algunos estados pueden negarle cobertura basándose en su salud y si
aplica por cobertura después de su periodo de inscripción.
16
DESVENTAJAS
17
VENTANAS Y TIEMPOS DE INSCRIPCIÓN
18
VENTANAS Y TIEMPOS DE INSCRIPCIÓN
¿A DÓNDE PUEDE IR PARA AYUDA EXTRA?
Ayuda extra es disponible para las personas de bajos recursos y
con pocos bienes para ayudarle a pagar los costos de Medicare.
 Programa de Ahorros de Medicare
 Programa de Asistencia en Medicamentos con Receta
o Subsidio de Bajos Ingresos (Federal)
o Programas del Estado
o Programas de Asistencia al Paciente
 Medicaid
o S
Su oficina
fi i estatal
t t l de
d Seguro
S
S
Social
i lod
de Medicaid
M di id puede
d ser
un buen lugar para información adicional.
 PARA SOLTEROS – la ayuda puede iniciar cuando los
ingresos son alrededor de $16,335
*La elegibilidad de ingresos puede cambiar año tras año*
19
 FOR COUPLES – help may start when
combined income is around $22,065
RECURSOS
Medicare
1-800-MEDICARE (633-4227)
TTY 1
1-877-486-2048
877 486 2048
24 horas del día, 7 días de la semana
www.medicare.gov
Health Net es una organización de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La información de
beneficios provista es un resumen breve, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más
información, comuníquese con el plan. Limitaciones, copagos y restricciones pueden aplicar. Los beneficios,
formulario, red de farmacias, prima y/o copagos/co-seguros pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
20
Administración del Seguro Social
1-800-772-1213
TTY 1-800-325-0778
1 800 325 0778
www.ssa.gov