Autorización para usar y/o revelar información educativa e

Autorización para usar y/o revelar información educativa e información protegida sobre la salud
 Yo autorizo a los siguiente proveedores (o proveedor) para que usen y/o revelen información educativa y/o información
protegida sobre la salud de mi hijo (a).
(Nombre del estudiante/Niño)
(Fecha de nacimiento)
(Otros nombres que usa el estudiante/niño)
(Nombre de la escuela o del programa)
Nombre y dirección del proveedor de atención médica
para:
X Enviar/revelar información protegida sobre la salud
 Recibir/usar información educativa
Nombre y dirección del programa escolar/EI/ECSE autorizado
para:
 Enviar/revelar información educativa
X Recibir/usar información protegida sobre la salud
Intermountain ESD, Nursing Dept.
2001 SW Nye, Pendleton, OR 97801
 Entiendo que esta información se usará para los siguientes propósitos (marque todos los que correspondan):
X Determinar elegibilidad para Educación Especial, EI/ECSE, u
otros servicios
X Determinar el actual nivel de rendimiento del niño/estudiante
X Desarrollar un Plan de Salud Individual
X

Desarrollar un Programa Educativo Individual o un Plan de
Servicios Familiares Individual
Otro (especifique):
 Al marcar las siguientes casillas, yo autorizo el uso/revelación de los siguientes expedientes médicos y/o educativos:
X Declaración de Elegibilidad del Médico
 Información Educativa
 Evaluaciones psicológicas
 Documento de IFSP/IEP
 Informes de Trabajo social
X Declaración de la Evaluación de la Salud
X Expedientes clínicos
 Otro:
X Historial y examen físico
X
X
X Expediente médico en su totalidad
X Información prenatal
Enfermedades transmisibles
Notas sobre el progreso
 Al escribir mis iniciales en los espacios de abajo, yo autorizo el uso/la revelación de la siguiente información. Los
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expedientes específicos solicitados tienen que aparecer abajo, por ej. evaluación, plan de tratamiento, plan para dar de alta.
Diagnóstico de drogas/alcohol, tratamiento o información solicitada para "referrals":
Expedientes solicitados relacionados con VIH/SIDA:
Información solicitada relacionada con salud mental:
Información solicitada sobre pruebas genéticas:
 Mis iniciales en el espacio de abajo certifican que estoy de acuerdo con lo siguiente:
___ El/La ____________________________ (agencia educacional) puede divulgar información acerca de mi hijo(a) al Programa de
Asistencia Médica de Oregón (OMAP, por sus siglas en inglés) para determinar su elegibilidad y para obtener reembolsos de Medicaid
por servicios cubiertos por Medicaid que mi hijo(a) pueda recibir en el ambiente educativo.
 Entiendo que:
a. Esta autorización es voluntaria y puedo rehusarme a firmarla sin que esto afecte la atención médica de mi hijo (a).
b. Tengo derecho a solicitar una copia de este formulario después de firmarlo, así como a inspeccionar o fotocopiar cualquier
información que será usada y/o revelada bajo esta autorización (si así lo permite la ley estatal y federal. Ver 45 CFR § 164.524).
c. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando por escrito a _____________________. Sin embargo, esto no
afectará cualquier acción que se tomara antes de recibir la revocación; tampoco afectará las acciones que se tomaron basadas en
información previamente compartida.
d. Las reglas federales que tutelan la privacidad para la información protegida sobre la salud aplican solamente a los planes de
salud, centros de intercambio de información de atención médica, o proveedores de atención médica. Si yo autorizo que se revele
información médica a otras agencias o individuos, las regulaciones federales que tutelan la privacidad ya no protegen más la
información que fue revelada.
e. Las reglas federales de privacidad que tutelan la información educativa aplican solamente a las escuelas y a los programas de
EI/ECSE. Si yo autorizo que se revele información educativa a otras agencias o individuos, las regulaciones federales que tutelan
la privacidad ya no protegen más la información revelada.

Doy mi consentimiento para que se use/revele la anterior información. Entiendo que es prohibido el uso de esta
información para otras razones que no sean las expresadas anteriormente. Este consentimiento está sujeto a revocación en
cualquier momento, excepto si la acción ha sido tomada basada en información que ya ha sido revelada
(Firma del padre, tutor legal, estudiante/niño)
(Relación)
(Fecha)
 Esta autorización expira el ____________________(no puede exceder un año de la fecha en que se firmó)
(Mes/Día/Año)
Form 581-1196-P (Rev. 9-04)