Detección de lesiones preneoplásicas en el epitelio de la

ISBN: PPI201402DC4571
WWW.BOTICA.COM.VE
TRABAJO ACADÉMICO
ISSN: 2443-4388
N° 32, Año 2015
Detección de lesiones preneoplásicas en el epitelio
de la mucosa bronquial, en el proceso de
carcinogénesis pulmonar de pacientes fumadores
RESUMEN
ABSTRACT
Objetivo: Determinar las alteraciones histopatológicas a nivel de mucosa bronquial de pacientes fumadores. Materiales
y métodos: 100 biopsias de la mucosa bronquial obtenidas
por broncofibroscopia de pacientes fumadores, con diagnóstico de algún tipo de patología respiratoria, en el periodo
comprendido de marzo de 2008 a marzo de 2012.
Objective: To determine the histopathological alterations
in bronchial mucosa of smokers. Materials and methods:
100 biopsies obtained by bronchoscopy bronchial mucosa of smokers diagnosed with some kind of respiratory
disease in the period March 2008 to March 2012.
Resultados: edad promedio de los pacientes estudiados fue
de 59.30 años ± 7.6, el 90% de los pacientes tenía más de 50
años, hubo predominio en el grupo masculino, representando por el 72% de la muestra. Índice paquetes-años el mayor
número de alteraciones histopatológico de la mucosa bronquial se observó en el rango de 60 a 120 paquetes-años, el 9%
de los casos reporto células neoplásicas. En cuanto a la localización anatomo-endoscópica de la muestra de la mucosa
endobronquial el 80 % de los casos se reportaron alteraciones
de su epitelio. En tracto respiratorio derecho 51%, con el 5
% células neoplásicas en los casos. El 29% en el tracto bronquial izquierdo, en donde las alteraciones del epitelio tipo células neoplásicas en el 5 % de los casos. En la visualización
endoscópica, el engrosamiento con disminución de la luz
endobronquial, fue donde se reportó las 10 biopsias con alteraciones para células neoplásicas. En los casos que con células
neoplásicas 5% para el carcinoma de células escamosas, 3%
carcinoma de células pequeñas y 2% para el adenocarcinoma.
Conclusiones: en la mucosa bronquial de los pacientes fumadores se producen alteraciones estructurales y funcionales en
el epitelio bronquial como alteraciones de los cilios, hiperplasia de células basales o caliciformes, con metaplasia escamosa,
displasia y carcinoma in situ, las cuales se consideran lesiones
precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial.
Results: The mean age of patients studied was 59.30años
± 7.6, 90 % of patients had more than 50 years, predominated in the male group, accounting for 72% of the sample. Pack year index as many histopathological alterations
of the bronchial mucosa was observed in the range of 60
to 120 pack years, 9% of reported cases neoplastic cells.
As to the anatomical location of the sample endoscopic
mucosal endobronchial 80 % of cases epithelium alterations reported. In respiratory tract right 51 %, with 5%
neoplastic cell cases.
29 % on the left bronchial tract, where the abnormal epithelium such neoplastic cells in 5% of cases. In endoscopic visualization, thickening with endobronchial decreased light, where the 10 biopsies were reported with
alterations to neoplastic cells. In cases neoplastic cells
with 5% for squamous cell carcinoma 3% small cell carcinoma and 2 % for adenocarcinoma.
Conclusions: in the bronchial mucosa of smokers structural and functional alterations in the bronchial epithelium as alterations of cilia, basal cell hyperplasia or goblet,
with squamous metaplasia, dysplasia and carcinoma in
situ, which are considered precursor lesions ( precancerous ) of the bronchial mucosa.
Palabras clave: Lesiones precancerosas. Mucosa bron- Keywords: Precancerous lesions. Bronchial mucosa.
quial. Pacientes fumadores.
Smokers.
INTRODUCCIÓN
habla de cambios displásicos que, según la extensión del
“desorden tisular”, será de carácter:
Las vías respiratorias están revestidas por un epitelio
cilíndrico pseudoestratificado constituido por células • a.- Leve: grado inicial de displasia, que consiste en
ciliadas, células caliciformes secretoras de moco y
una simple distorsión epitelial del área metaplásica,
células basales (stem)1,2. En condiciones normales las
células ciliadas constituyen el tipo celular predominante, • b.- Moderada: la OMS no define de forma exacta esta
aunque se detectan variaciones en las distintas regiones
fase intermedia, dejando a una evidente subjetividad
de la vía respiratoria, así como cambios asociados con la
su diagnóstico,
edad. El revestimiento epitelial de las vías respiratorias,
conjuntamente con el transporte mucociliar, forman parte • c.- Severa: esta lesión muestra cambios histológicos de
de la primera línea de defensa del aparato respiratorio3, 4.
evidente proliferación, con marcado engrosamiento
del espesor epitelial e incremento del tamaño celular,
Las alteraciones histopatológicas del epitelio se asocian
con anisocitosis y pleomorfismo. Aumento nuclear
con una amplia variedad de enfermedades respiratorias y
que se dispone verticalmente en las capas profundas
resultan también de la exposición a agentes ambientales
con atipia e imágenes de mitosis y
irritantes, y principalmente a la exposición acentuada
o consecutiva producto del hábito tabáquico, debido a • d.- carcinoma in situ.
que el tabaco contiene más de 4.000 sustancias químicas
activas que pueden provocar alteración en la mucosa Las alteraciones citológicas e histológicas mencionadas
bronquial de los fumadores.
alcanzan su máxima expresión, siendo la lesión
preneoplásica de mayor alteración epitelial escamosa.
La interacción entre estas sustancias y las estructuras Todo el espesor del epitelio está reemplazado por células
celulares es compleja y variable en cada individuo que se atípicas y mitosis, habitualmente es un foco pequeño,
exponga de forma prolongada a estas sustancias lo que con irregularidades y discontinuidades evidentes de la
puede justificar la distinta susceptibilidad y diversidad membrana basal, aunque sin traspasarla, es decir, sin
de alteraciones observadas en los pacientes fumadores. objetivarse invasión.
Las repercusiones clínicas de las afecciones epiteliales
han sido subestimadas, pero actualmente se acepta que En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay
las mismas generan un círculo vicioso que favorece la frecuentemente signos de displasia y metaplasia. Tanto
cronicidad de muchas afecciones respiratorias. Los la hiperplasia como la metaplasia escamosa representan
cambios histológicos en la mucosa bronquial de los cambios reactivos comunes y no son considerados
pacientes fumadores se consideran como lesiones cambios que progresen a la malignidad. En cambio, la
precursoras o precancerosas, a los cambios morfológicos displasia de carácter moderado-severo son verdaderas
celulares que pueden conducir a pasos intermedios lesiones preneoplásicas, considerándose de alto grado de
previos al desarrollo de la neoplasia maligna.
futura malignidad3, 4,5.
Las lesiones preneoplásicas de extirpe escamosa son la
displasia leve, moderada y severa y el carcinoma in situ,
las del adenocarcinoma son: hiperplasia adenomatosa
atípica (HAA) y adenocarcinoma in situ (no-mucinoso,
mucinoso y mixto) y la del tumor carcinoide sería la
hiperplasia pulmonar neuroendocrina difusa idiopática
(HPNDI). No se conoce qué lesión preneoplásica precede
al carcinoma de células pequeñas3, 4.
Los cambios morfológicos en el epitelio bronquial
incluyen:4 Hiperplasia, que se caracteriza por incremento
en el número de células basales, células caliciformes o de
ambas que condiciona engrosamiento y desequilibrio del
epitelio, con predominio del componente proliferativo
sobre el maduro ciliado superficial. Metaplasia escamosa,
proceso que se desarrolla sobre el anterior, con sustitución
del epitelio superficial pseudoestratificado ciliado, por un
epitelio más resistente como es el escamoso poliestratificado.
Si bien este epitelio es anómalo, su morfología no muestra
rasgos atípicos. Displasia. Cuando el epitelio escamoso
metaplásico comienza a sufrir alteraciones citológicas se
2
Todas estas alteraciones celulares se comportan como
pasos intermedios hacia el desarrollo de la neoplasia
maligna, ya que representan los cambios en el epitelio
bronquial en relación a la irritación crónica producida
por el tabaco y su evolución natural conduce al
carcinoma escamoso, aunque en un porcentaje elevado
de casos el epitelio regresa a la normalidad. Estas lesiones
precursoras no poseen capacidad de invasión ya que
no afectan a la membrana basal y por tanto, no pueden
progresar por la vía linfática6.
En las lesiones de la vía aérea, agrupamos aquellas lesiones
de la mucosa bronquial, referidas siempre al componente
epitelial y que podemos considerarlas como una progresión
desde la primera, más simple, a la más agresiva7. Es por
ello que una neoplasia es una alteración que conlleva a
la formación de un nuevo modelo celular y este nuevo
modelo además de cambiar la forma presenta una
conducta anómala que se manifiesta sobre todo por un
crecimiento desordenado. El crecimiento desordenado
puede ser de dos tipos:
N° 32, Año 2015
• a.- Crecimiento inicial localizado, en forma de masa
que se conoce generalmente como tumor, ya que
se produce una hinchazón, y esta puede dar lugar a
tumores benignos que son aquellos que permanecen
localizados y no se infiltran a los tejidos adyacentes,
o puede dar lugar a tumores malignos que infiltran y
destruyen el tejido vecino o se diseminan a través del
torrente circulatorio, y
• b.- un crecimiento inicial diseminado7,8.
Existen precursores en la aparición de las células
neoplásica que pueden estar dadas por estímulos de
diferentes clases, lo que pueden provocar varias respuestas
por parte del tejido, entre estas respuestas tenemos a la
hiperplasia que es una alteración reversible, que por si
misma no constituye un cambio preneoplásico, produce
un aumento del número de células y puede dar lugar a
cierto grado de distorsión de la citología y la arquitectura
tisular de la zona, lo que se conoce como atipia, la
metaplasia que también es una alteración reversible de
la mucosa que se desarrolla sobre el tejido previo, con
sustitución del epitelio superficial, ciliado por un epitelio
más resistente como es el escamoso poliestratificado y la
cual no es preneoplásica en sí misma, es decir consiste
en un cambio de tipo celular, de forma que pasa a tener
características celulares de otra zona del cuerpo, si bien
este nuevo epitelio es anómalo, su morfología no muestra
rasgos atípicos, y la displasia que es una distorsión de
la arquitectura epitelial del área metaplásica, que es
irreversible y pre neoplásica, puede ser displasia leve,
moderada o grave.
diferentes patologías del árbol bronquial especialmente en
las lesiones pre neoplásicas de la mucosa. La observación
endoscópica sobre zonas con apariencia sana, no siempre
asegura que así lo sean, la mucosa endobronquial puede
estar presentado distorsión en la arquitectura de las
células epiteliales con rasgos atípicos o no, que pueden
ser detectables no a la visión endoscópica.
Es por esto que a todo paciente con antecedente de
tabaquismo, a los que se les realiza broncofibroscopía
flexible. Es por esto que a todo paciente con antecedente
de tabaquismo, a los que se les realiza broncofibroscopía
flexible se le debe practicar toma de biopsia, cepillado
y aspirado bronquial. Debido a que en los casos de
carcinoma bronquial manifiesto en las zonas vecinas se
encuentran hiperplasia y metaplasia casi en el 90% de
los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in
situ en 20-30%. El tiempo de transformación calculado
citológicamente para la fase displasia moderadacarcinoma invasor es de 3.2 años. Hoy en día se considera
que el hallazgo de una lesión preneoplásica puede ser
un marcador de riesgo elevado de cáncer de pulmón en
pacientes expuesto al humo del tabaco.
MATERIALES Y MÉTODOS
El presente estudio fue realizado sobre 100 biopsias de
la mucosa bronquial, de pacientes fumadores, ingresados
por los Servicios de Medicina Interna, Neumonologia
y Cirugía de Tórax, con diagnóstico de algún tipo de
patología respiratoria y con antecedentes de tabaquismo.
Los cuales fueron referidos a través de interconsulta
Esta última se identifica como cambios citológicos al Servicio de Endoscopia respiratoria del Hospital
de evidente proliferación, con atipia e imágenes de Dr. Adolfo Pons de Maracaibo del IVSS, en el periodo
mitosis, siendo difícil de separar del carcinoma7, 8, 9,10. comprendido de marzo de 2008 a marzo de 2010.
El Carcinoma in situ, es la lesión de máxima alteración
epitelial escamosa, siempre en la superficie, sin superar la A todos los pacientes se les practicó broncofibroscopía
membrana basal.
en la sala de endoscopia, previa anestesia local a nivel
de orofaringe con xylocaína en spray al 10%, asimismo
La introducción del broncoscopio flexible o se empleó pre medicación con atropínicos, no se usó
fibrobroncoscopio por Ikeda11, en 1968, se convirtió en la psicotrópicos, ningún caso fue menester de anestesia
piedra angular de los procedimientos diagnósticos en las general. Se utilizó broncofibroscopio Olympus CLU-4U
Tabla No I
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según edad.
Edad
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
Años
41 - 50
51 - 60
61 - 70
No
4
10
6
(%)
4
10
6
No
4
2
4
(%)
4
2
4
No
2
22
20
(%)
2
22
20
No
2
4
10
(%)
2
4
10
No
0
5
5
(%)
0
5
5
Total
20
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica
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3
mediante abordaje vía orofaringea, para realizar biopsia
de mucosa bronquial (3 a 5 muestras) a nivel de la carina
principal, carinas interlobares de los bronquios superior
e inferior derecho e izquierdo y carinas intersegmentarias
del bronquio intermedio, con pinza FB-19C.
del sexo masculino en donde el reporte histológico, fue
en el 7.0% metaplasia, 32% hiperplasia, 12% displasia y
positivo para células neoplásicas en el 8.0% de los casos.
Asimismo en el 15% de los pacientes el reporte de la
biopsia fue normal.
Las muestras de las biopsias., se fijaron en formol al 10 %
y fueron incluidas en parafina, para realizar cortes de 7
micras que fueron teñidos con hematoxilina eosina (HE), en total se realizaron 6 cortes por biopsia. Se utilizó
microscopio óptico Zeiss con objetivo 40x y ocular 10x.
En las biopsias se evaluaron las características del epitelio, membrana basal, corion y fibras musculares lisas.
Según el número de cigarrillos fumados al día, los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar alteraciones anormales en las células de la mucosa
bronquial. Por lo que existe hoy en día una relación dosisrespuesta lineal. En la actualidad se usa el índice cajetillasaños como medidor de intensidad tabáquica, el cual se
obtiene a partir del número de cajetillas fumadas al día x
número de años fumando12.
El diseño de la investigación fue prospectivo, descriptivo
y analítico donde los valores obtenidos fueron tratados
mediante un análisis centrado en las variables: sexo, edad,
habito tabáquico, localización anatomo-endoscópica y
alteraciones visualizadas en la endoscopia. Los datos son
procesados en número y porcentaje.
En relación al índice cajetilla-año para medir la intensidad tabáquica, el hábito de fumar cigarrillos, se relacionó
de acuerdo al número de años y número de cajetillas fumadas al día, en cuanto a número de años fumando todos los pacientes tenían más de treinta años con el hábito.
Con respecto al índice cajetillas-años: en mayor número
de alteraciones histopatológico de la mucosa bronquial se
RESULTADOS
observó en el rango de 60 a 120 cajetillas-años, el 9% de
los casos fue positivo para células neoplásicas, metaplasia
En los 100 casos de pacientes con antecedentes de hábitos 10%, hiperplasia 42%, displasia 14% y en el 17% resultado
tabáquicos a los cuales se les tomo biopsia de la mucosa de la mucosa es normal.
enbronquial para determinar los cambios histológicos
y/o las lesiones pre neoplásicas existente. La edad prome- Lo que determina que entre más años de la vida haya fudio de los pacientes estudiados fue de 59.30años ± 7.6, mado una persona y sobre todo si es a una edad temprana,
el 90% de los pacientes tenía más de 50 años, siendo la está más relacionado con la proliferación de células anorsexta década de la vida donde se presentó el mayor nú- males que hoy en día se consideran alteraciones preneoplámero de pacientes estudiados, en cuanto a los resultados sicas. En cuanto a la localización anatomo-endoscópica se
de la biopsia endobronquial y la edad, el 10% presentaron tomaron muestra de biopsia de la mucosa de las carina de
metaplasia, 44% presentaban hiperplasia, 16% displasia, los bronquios fuentes lobares, tanto del árbol bronquial del
positivo para células neoplásicas el 10% de los casos, en el Pulmón derecho como del árbol bronquial del pulmón iz20% de los pacientes la biopsia se reportó normal.
quierdo en el 100% de los casos.
En cuanto la variable sexo, hubo predominio en el grupo masculino, representando por el 72% de la muestra.
En los resultados obtenidos de la relación sexo y resultado de la biopsia endobronquial, siguió el predominio
En la muestra de la mucosa endobronquial en el 80 % de
los casos se reportaron alteraciones histopatológico.
El tracto bronquial derecho se reportaron un 51%, de los
casos, de los cuales 33 % se reportó en el lóbulo superior
Tabla No II
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según sexo.
Sexo
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
Años
Masculino
No
15
(%)
15
No
7
(%)
7
No
32
(%)
32
No
12
(%)
12
No
8
(%)
8
Fenemino
5
5
3
3
12
12
4
4
2
2
Total
20
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica
4
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Tabla No III
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según el índice cajetillas-año.
Índice
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
Años
30
60
90
120
No
3
4
7
6
(%)
3
4
7
6
No
0
0
4
6
(%)
0
0
4
6
No
2
10
12
20
(%)
2
10
12
20
No
2
2
2
10
(%)
2
2
2
10
No
1
1
6
2
(%)
1
1
6
2
Total
20
20
10
10
44
44
16
16
10
10
Fuente: Historia clínica
(LSD) con alteraciones histológicas del epitelio; 20% hiperplasia, 6% displasia, 4% metaplasia, y 3 % células neoplásicas. Mientras que el lóbulo inferior (LID) fue el 18% de las
alteraciones histológicas del epitelio fueron 12% hiperplasia, 4% displasia y 2% células neoplásicas.
tanto para los otros tipos histológico. Nuestro resultado
se observó un predominio del carcinoma de células escamosa con cinco casos, seguidos del carcinoma de células
pequeñas con tres casos.
El 14% de las muestra de biopsia de la mucosa tomada del
árbol bronquial derecho no presentaron alteraciones histopatológica. Por otra parte el 29% de los casos, le correspondió al tracto bronquial izquierdo, en donde se detectaron
cambios en la mucosa del bronquio fuente de lóbulo superior 5% metaplasia, 8% hiperplasia, 4% displasia y 2% para
células neoplásicas. Para la mucosa del bronquio fuente
del lóbulo inferior el reporte fue 1% metaplasia, 4% hiperplasia, 2% displasia y 3% células neoplásicas. Mientras que
en el 6% de las muestras no hubo alteraciones histopatológica de la mucosa del árbol bronquial.
DISCUSIÓN
Según las alteraciones de la mucosa enbronquial tanto del
lado derecho como del izquierdo, visualizadas durante el
procedimiento endoscópico y reportadas por el estudio
histopatológico, de las 10 biopsias reportadas positiva
para células neoplásicas, en 8 casos se reportaron en la
mucosa del árbol bronquial derecho y 2 casos en la mucosa del árbol bronquial izquierdo, en donde la alteración
visualizada durante la endoscopia era engrosamiento con
disminución de la luz endobronquial, mientras que en el
restante de los casos el 38 % para hiperplasia, 10% para
metaplasia y displasia. En el 20% de los casos el reporte
de la biopsia de la mucosa no reporto ninguna alteración.
Por último, en los casos donde la biopsia fueron positivas
para células neoplásicas, cuando se indago para ver el tipo
de crecimiento tisular producto de esta proliferación de
células anormales, es necesario tomar en cuenta que no
existe ninguna evidencia de que el tabaquismo, esté asociado a una variedad histológica del cáncer broncogénico, sin embargo esta secuencia de cambios preneoplásico
está bien definida para el carcinoma de células escamosa
(carcinoma Epidermoide) y de células pequeñas, pero no
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Por una parte el revestimiento epitelial de las vías respiratorias, conjuntamente con el transporte mucociliar, forman parte de la primera línea de defensa del aparato respiratorio. Las condiciones que alteran la integridad epitelial
o afectan la eficiencia del transporte mucociliar conducen
o favorecen la recurrencia de la enfermedad respiratoria.
Por otra parte, las alteraciones histopatológicas del epitelio se asocian con una amplia variedad de enfermedades
respiratorias y resultan también de la exposición a agentes
irritantes como lo es el humo del cigarrillo3,4,5.
Los fumadores tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor
de desarrollar alteraciones en la mucosa endobronquial
producto de la proliferación de células anormales, según
el número de cigarrillos fumados al día que los no fumadores. Es decir, hay una relación dosis-respuesta lineal. Actualmente se usa más el índice paquetes-año como medidor de intensidad tabáquica, obtenido a partir del número
de cigarrillos fumados al día x años fumando /2012.
En los fumadores se producen alteraciones estructurales y
funcionales en el epitelio bronquial como alteraciones de
los cilios, hiperplasia de células basales y de células caliciformes, con metaplasia escamosa, displasia y carcinoma
in situ, las cuales se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial. Se considera que las
lesiones premalignas son cambios morfológicos celulares
que pueden conducir a pasos intermedios previos al desarrollo de la neoplasia maligna. Este concepto se mezcla
con el de lesiones preinvasiva y preneoplásica, siendo todos ellos sinónimos, desde el punto de vista morfológico.
5
Tabla No IV
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según la localización
anatomo-endoscópica
Localización
Normal
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
Bronquios
LSD
LM
LID
LSI
LII
No
10
0
4
5
1
(%)
10
0
4
5
1
No
4
0
0
5
1
(%)
4
0
0
5
1
No
20
0
12
8
4
(%)
20
0
12
8
4
No
6
0
4
4
2
(%)
6
0
4
4
2
No
3
0
2
2
3
(%)
3
0
2
2
3
Total
20
20
10
10
44
44
16
16
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Fuente: Historia clínica
El concepto de lesión preinvasiva ha evolucionado en las últimas décadas. Estas lesiones no se mencionaban en la clasificación de tumores pulmonares de la OMS del 1967, y en la
clasificación histológica de la OMS del 1981 sólo se menciona
la displasia escamosa y el carcinoma in situ. En el año 1999,
la clasificación de la OMS describe 2 nuevas lesiones: hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) y la hiperplasia pulmonar
neuroendocrina difusa idiopática (HPNDI), sin existir nuevas aportaciones en la clasificación del año 2004 8. En la nueva clasificación del adenocarcinoma de pulmón del 2011 de
la IASLC/ATS/ERS se añade el adenocarcinoma in situ (AIS)
que se subdivide en tres tipos: no mucinoso, mucinoso y
mixto como una lesión preinvasiva del adenocarcinoma 8, 9,10.
años en el que incluyen 104 pacientes, observan progresión solo en un 3,5% de las lesiones de bajo grado por
lo que proponen solo seguimiento. En cambio, realizan
tratamiento endobronquial en las displasias severas y en
el carcinoma in situ.
Es el caso de Philip J y cols.18, que realizan seguimiento a
22 pacientes con 53 lesiones durante un periodo de 12 a
85 meses. De las 36 lesiones de alto grado (displasia severa y carcinoma in situ), 6 progresaron a carcinomas invasivos y se diagnosticaron en total 11 tumores, 5 de ellos a
distancia. Ellos concluyen que el riesgo de desarrollar un
cáncer de pulmón en pacientes con lesiones de alto grado
fue del 33% al año y del 54% a los dos años. En cambio,
La historia natural de las lesiones preneoplásicas no es de las 17 lesiones de bajo grado (displasia leve y modebien conocida, sin embargo estas lesiones del epitelio rada), ninguna progresó a carcinomas invasivos. Anindo
bronquial se consideran precursoras del carcinoma bron- K y cols.19, incluyen 22 pacientes y realizan seguimiento
cogénico de tipo escamoso. Aunque su historia natural durante 22 meses.
no es bien conocida, estudios longitudinales demuestran una alta prevalencia de estas lesiones en pacientes Encontraron lesiones de alto grado en 16 pacientes y cinco
de riesgo14, 15, 16,17; en cambio, la incidencia de carcinoma progresaron en un periodo de 2 a 19 meses. Durante el
broncogénico es mucho menor.
seguimiento se diagnosticaron tres carcinomas a distancia de forma incidental,7 nuevas lesiones de alto grado y
Esto confirmaría que la mayoría de estas lesiones no dos de bajo grado. Ninguna de las lesiones de bajo grado
evolucionan a carcinomas invasivos. Por tanto, aunque progresó a carcinomas invasivos y algunas de ellas regrecon las técnicas de broncoscopia actuales se pueden saron de forma espontánea. En cambio, Breuer y cols.20,
diagnosticar de forma precoz, su manejo sigue siendo observan progresión en 6 pacientes (9%) con displasia leve
un dilema. Para detectar las lesiones de localización y moderada, así como en todos los carcinomas in situ ducentral sería útil la citología de esputo y la broncosco- rante un seguimiento de 21 meses.
pia de autofluorescencia y para diagnosticar las lesiones
periféricas estaría indicada la Tomografía computada Tomados en su conjunto, nuestros datos apoyan la idea
de tórax de alta resolución. Las técnicas de inmuno- de que las alteraciones epiteliales pueden ser una consehistoquímica permiten estudiar alteraciones genéticas cuencia de los desórdenes ciliares primarios a la injuria
y moleculares que determinan qué lesiones tienen más prolongada provocada por el hábito tabáquico. Estas alteposibilidad de progresar a malignidad16,17.
raciones en la integridad epitelial afectan profundamente
la eficiencia local del transporte mucociliar, generando
En varios estudios revisados de la literatura en donde se un círculo vicioso que dificulta la regeneración del epiintentan demostrar cuál sería la evolución de estas lesio- telio normal y favorece la aparición de lesiones considenes. Bota y cols.17, en un estudio prospectivo durante dos radas como precursoras para neoplasias broncogenicas
6
N° 32, Año 2015
Tabla No V
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según
alteraciones visualizadas en la endoscopia
Edad
Normal
Alteraciones
Engrosamiento y
Disminución de
luz bronquial
Edema y
congestión
Engrosamiento
Metaplasia
Hiperplasia
Displasia
Neoplasia
No
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
No
(%)
3
3
6
6
20
20
6
6
8
8
5
5
0
0
6
6
0
0
0
0
12
12
4
4
18
18
4
4
2
2
20
20
10
10
44
44
10
10
10
10
Total
Fuente: Historia clínica
Tabla No VI
Resultado de los cambios histopatológicas de la mucosa endobronquial en pacientes fumadores según
la clasificación celular del cáncer de pulmón.
Clasificación Histológica
No
(%)
Carcinoma de Células Escamosas (C. Epidermoide)
Carcinoma de Células Pequeñas
Adenocarcinoma
5
3
2
5
3
2
Total
10
10
Fuente: Historia clínica
(metaplasia escamosa hiperplasia, displasia y carcinoma
in situ) escamosa.En nuestra investigación los resultado
en cuanto a la relación edad/sexo, es la sexta década de la
vida con predominio de sexo masculino, con alteración
de la mucosa bronquial para lesiones precursoras (precancerosas) en 80% de los casos.
Entre mayor exposición a tabaquismo el índice paquetesaños y alteraciones en la mucosa bronquial como lesiones
precursoras, se observó en el rango de 60 a 120 paquetesaños, en el 75% de los casos, lo que demostró que entre
más años de la vida haya fumado una persona está más
propenso a cambios proliferativos de células anormales
en su mucosa bronquial y que hoy en día se consideran
alteraciones pre neoplásicas. La cuales estaban distribuidas en el 62 % de los casos, en la mucosa bronquial del
tracto bronquial derecho, mientras que el otro 32% se observó en tracto bronquial izquierdo.
De los 10 casos de las biopsias con neoplasia (carcinoma in
situ), cuando se indago para ver el tipo de crecimiento tisular producto de esta proliferación de células anormales, se
observó un predominio del carcinoma de células escamosa
con cinco casos, seguidos del carcinoma de células pequeñas con tres casos y dos casos para el adenocarcinoma.
N° 32, Año 2015
La mayoría de estudios coinciden en que solo una pequeña proporción de las lesiones de alto grado progresan
a carcinomas invasivos, en cambio aparecen nuevas lesiones durante el seguimiento y el tiempo de progresión
puede variar desde 2 meses a varios años. Para lesiones
entre 5-10 mm se aconseja seguimiento por un periodo
no inferior a 3 años. En el caso de lesiones mayores de 10
mm se aconseja resección. Y, si el hallazgo es de múltiples
nódulos subsólidos de entre 5 y 10mm, también se aconseja seguimiento19,20,21,22.
No obstante, es difícil establecer comparaciones entre los
estudios. El número de pacientes es escaso, la toma de
biopsias y su repetición en la misma localización es difícil
y algunos consideran que la toma de biopsias puede modificar la evolución de las lesiones. Por otro lado, la mayoría
de los estudios hace referencia a las lesiones del epitelio
bronquial, precursoras del carcinoma epidermoide, que
representa solo una parte de los tumores pulmonares.
CONCLUSIONES
En la mucosa bronquial de los pacientes fumadores se
producen alteraciones estructurales y funcionales en
el epitelio bronquial como alteraciones de los cilios,
7
hiperplasia de células basales o caliciformes, con
metaplasia escamosa, displasia y carcinoma in situ, las
cuales se consideran lesiones precursoras (precancerosas)
de la mucosa bronquial. La aparente indemnidad de la
mucosa bronquial de los pacientes fumadores a la visión
endoscópica, no contraindica la toma de biopsia de dicha
mucosa bronquial, ya que como es sabido las alteraciones
epiteliales pueden ser una consecuencia de los desórdenes
originado por la injuria prolongada al tabaquismo.
La detección precoz de las alteraciones histopatológicas
epiteliales y sus afecciones ciliares asociadas permiten
evitar la instalación de formas epiteliales patológicas no
ciliadas irreversibles, como la metaplasia escamosa.
Estos resultados, junto con los de otros estudios supondrán, sin duda, un cambio en el paradigma del cribado
del cáncer de pulmón y estimularán esfuerzos para fomentar programas que permitan la detección precoz del
cáncer de pulmón en todo el mundo en donde se debe
incorporar programas de deshabituación tabáquica■
Bibliografía
1. Fraser RS, Peter JA, Fraser RG, Pare PD. Diagnóstico de las
enfermedades del Tórax. 2da Ed España: Marban; 1996.
2. Breeze RG, Wheeldon EB. The cells of the pulmonary
airways. Am Rev Respir Dis 1977; 116(4) pp: 705-77.
3. Wright JL, Churg A. Smoking cessation decreases the
number of metaplastic secretory cells in the small
airways of the Guinea pig. Inhal Toxicol 2002; 14(11).
pp: 1153-9.
4. Kabir, Z y Bennett K, Clancy L.Lung cancer and urban air-pollution in dublin: a temporal association.
2007. Vol. 100 (2).pp: 367–369.
5. Garber M, Troyanskaya O, Schluens K, Petersen S,
Thaesler Z, Pacyna M, Van M, Rosen G, Perou C,
Whyte R, Altman R, Brown P, Botstein D, and Peterseni.Diversity of gene expression in adenocarcinoma
of the lung. 2001. Vol. 98.pp: 13784-13789.
6. Ramírez, José. Clasificación histológica y lesiones preneoplásicas en cáncer de pulmón. Barcelona. 2005. pp: 85-87.
7. Kerr KM, Carey FA, King G, Lamb D.Atypical alveolar hyperplasia: relationship with pulmonary adenocarcinoma,
p53, and c-erb-2 expression. 1994. pp: 249–256.
8. Jr., Patz EF.Imaging bronchogenic carcinoma. 2000.
Vol. 117(4 suppl1).pp: 90S-5S.
9. Montuenga, LM and Mulshine JL.New molecular strategies
for early lung cancer detection. 2000. Vol. 18.pp: 555-63.
10. Ikeda, S (1970) .Flexible broncofiberscpoe Ann Otol Rhinol laringol pp: 79:916
8
11.Prior, JA. Cuidados respiratorios; Ed. Masson SALVAT Medicina, 1993
12.Lung. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.:
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY:
Springer, 2010, pp 253-70.
13. Wistuba II, Mao L, Gazdar AF.Smoking molecular damage in bronchial epithelium. 2002. Vol. 21.pp: 7298-306.
14.Sato M, Shames DS, Gazdar AF, Minna JD.A translational view of the molecular pathogenesis of lung
cancer. 2007. Vol. 2.pp: 327-43.
15.Sozzi G. Sard L, Gregorio L, Marchetti A, Musso K,
Buttitta F, y cols.Association between cigarette smoking and FHIT gene alterations in lung cancer. 1997.
Vol. 57.pp: 2121 – 2123.
16.Viettro, L y Brauer,M Alteraciones histopatológicas
del epitelio nasal en pacientes respiratorios crónicos
Rev Med Uruguay 2005; 21: 122-129.
17.Bota S, Auliac JB, Paris C, Metayer J, Sesboue R,
Nouvet G, et al. Follow-up of bronchial precancerous lesions and carcinoma in situ using fluorescence
endoscopy. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:
1688-93.
18.Jeremy Gerorge P, Banerjee AK, Read CA, O’Sullivan
C, Falzon M, Pezzella F, et al. Surveillance for the detection of early lung cancer in patients with bronchial
dysplasia.Thorax. 2007; 62 (1): 43-50.
19.Banerjee AK, Rabbitts PH, George PJ. Preinvasive bronchial lesions: surveillance or intervention?
Chest. 2004; 125 (5 Suppl): 95S-6S.
20.Breuer RH, Pasic A, Smit EF, van Vliet E, Vonk Noordegraaf A, Risse EJ, et al. The natural course of preneoplastic lesions in bronchial epithelium. Clin Cancer Res. 2005; 11 (2 Pt 1):537-43.
Autores
Dr. Juan C. Araujo C.
Dr. Fernando E. Fernández
Dra. Em García F.
Dra. Milagro Sánchez
[email protected]
Detección de lesiones preneoplásicas en el epitelio de la mucosa bronquial, en el proceso de carcinogénesis pulmonar de pacientes
fumadores by Dr. Araujo C. Juan C.; Dr. Fernando E. Fernández; Dra. García F. EM; Dra. Sánchez Milagro / Botica Revista Medica Digital
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