Para que el paciente lea y guarde - Oregon Outpatient Surgery Center

Oregon Outpatient Surgery Center
Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC)
(Para que el paciente lea y guarde)
AVISO: Privacidad del Paciente
ESTE AVISO DESCRIBE LA FORMA EN QUE LA INFORMACION MEDICA SOBRE
SU SALUD SE PUEDE USAR Y DIVULGAR Y LA FORMA EN QUE USTED PUEDE
TENER ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR REVISE LA
NOTIFICACION CUIDADOSAMENTE.
Para mayor información, o para reportar algún problema, por favor póngase en contacto con nuestro Oficial de
Privacidad:
503-612-8452.
Este Aviso de Las Prácticas de Privacidad describe la forma en que el Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon
(OOSC, siglas en inglés), sus servicios, programas y miembros del equipo de trabajo, incluyendo nuestro
personal médico, pueden utilizar y divulgar la información del cuidado de su salud, pagos u operaciones del
cuidado de su salud y para otros propósitos que sean permitidos o requeridos por la ley. Este aviso cubre
solamente la información del cuidado de su salud recogida, creada y mantenida por, a través de, o en OOSC.
Este aviso describe sus derechos al acceso y control de la información del cuidado de su salud y la forma en
que usted puede ejercer sus derechos. Reconocemos que la información del cuidado de su salud es muy
personal. Estamos comprometidos a proteger la confidencialidad de la información del cuidado de su salud.
Este aviso se aplica a todos los servicios y programas que le proporcionamos, incluyendo el personal médico,
los empleados, los voluntarios, los estudiantes, los entrenados y todos los miembros del equipo de trabajo de
OOSC cumplirán con este aviso. Cuando nos referimos a “OOSC” en este aviso, incluimos a todos los
nombrados en este párrafo. Tenemos la obligación por ley de mantener la privacidad de su información médica.
También tenemos la obligación de notificarle a usted nuestras obligaciones legales y las prácticas de privacidad
referentes a la información de su salud médica, y respetar las prácticas de este aviso. Las siguientes secciones
y categorías describen las diferentes formas en que usamos y divulgamos la información del cuidado de su
salud. Para cada categoría, explicamos lo que queremos decir, y para algunas categorías tratamos de darle a
usted algún ejemplo importante acerca del uso o de la divulgación. Todas las formas en que se nos permite
usar y divulgar la información del cuidado de su salud caerán en las categorías de esta lista.
Uso Permitido y Divulgación de la Información del Cuidado de su Salud
Tratamiento: Se nos permite usar la información del cuidado de su salud según sea necesario para brindarle a
usted el mejor tratamiento médico y los demás servicios. Podemos revelar información sobre usted a otros
médicos, enfermeras, técnicos, estudiantes de medicina, u otros miembros del equipo de trabajo que están
involucrados en cuidarle su salud en OOSC. Por ejemplo, un médico que lo atienda a usted para una pierna rota
podría necesitar saber si usted tiene otros problemas de salud que pudieran complicar su tratamiento. El
médico también podría comentarle a otro médico su condición para determinar el cuidado más apropiado para
usted. Los diferentes empleados de nuestra institución pueden compartir información sobre usted y divulgar
información a las personas que no trabajan con esta institución con el fin de coordinar el cuidado de su salud.
Los miembros de la familia y otros proveedores del cuidado de su salud pueden ser parte de su cuidado médico
fuera de esta institución y pueden requerir la información sobre usted que nosotros tenemos.
Pagos: Se nos permite usar y divulgar la información del cuidado de su salud con el fin de facturar y recibir el
pago de usted, de la compañía de seguros de su salud, o de una tercera parte responsable por los servicios que
usted ha recibido. Por ejemplo, podría ser necesario que divulguemos la información sobre su cirugía para que la
compañía del seguro de su salud nos pague o le reembolse a usted el tratamiento que le hemos brindado.
También podemos decirle a la compañía del seguro de su salud lo referente a su tratamiento que va a recibir
con el fin de obtener la aprobación o determinar si es que la compañía del seguro de su salud cubrirá el
tratamiento. Podemos divulgar la información del cuidado de su salud a otros proveedores que están
involucrados en el cuidado de su salud para que les paguen. Por ejemplo, podemos divulgar información al
personal de los servicios de emergencia para que puedan obtener el pago o reembolso de los servicios que le
hayan brindado a usted.
Operaciones de Cuidado Médico: Se nos permite usar la información del cuidado de su salud para nuestras
operaciones de la empresa. Por ejemplo, podemos usar la información del cuidado de su salud para evaluar la
calidad de la atención que usted ha recibido y para asegurar que nuestra institución continúe ofreciendo la
calidad del cuidado médico que usted y los demás pacientes se merecen. Otros ejemplos de la empresa
incluyen: entrenamiento de personal médico, revisión de colegas, licencias y acreditación, auditorías por parte
de las agencias reguladoras, y cumplimiento con todas las regulaciones federales y estatales. Podemos divulgar
su información a otro proveedor médico del cuidado de su salud o plan de salud si ellos cuentan con una
relación con usted y necesitan de su información para las operaciones de sus negocios.
Asociados de la Empresa: Podemos divulgar la información del cuidado de su salud a terceras partes con
quienes contratamos para realizar servicios por parte nuestra, por ejemplo con las compañías de facturación,
las agencias que hacen las revisiones del control de calidad, los servicios de traducción, interpretación y
transcripción. Exigimos que todos nuestros asociados en el negocio implementen las formas adecuadas de
seguridad para proteger la información del cuidado de su salud.
Información del Cuidado de su Salud con Protección Adicional: En algunos casos, la ley de Oregon proporciona
protecciones de privacidad adicionales para el VIH, el abuso de substancias, la salud mental y las pruebas
genéticas. Para mayor información sobre la ley de Oregon relacionada con estos expedientes médicos de
protección especial, por favor póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad.
Recordatorios de sus Citas: Nosotros podemos usar y divulgar la información del cuidado de su salud para
comunicarnos con usted y recordarle que tiene una cita en nuestra localidad.
Alternativas de Tratamiento: Podemos comunicarnos con usted para informarle o recomendarle otras posibles
opciones de tratamiento o alternativas que le podrían interesar a usted.
Beneficios y Servicios Relacionados con la Salud: Podemos comunicarnos con usted acerca de algún producto
o servicio que pudiera interesarle respecto a su tratamiento, manejo, o cuidado contínuo.
Las Personas Involucradas en el Cuidado de su Salud o en el Pago por el Cuidado de su Salud: Podemos
divulgar a su familia, amistades, o a cualquier otra persona que usted identifique, la información médica y / o
información de la facturación correspondiente que sea relevante a la persona involucrada en el cuidado de su
salud. Si usted mismo no puede hacer una decisión sobre el cuidado de su salud, nosotros podemos divulgar la
información del cuidado de su salud conforme sea necesario si determinamos que es en el mejor interés de
usted. Por ejemplo, mientras usted se recupera de la cirugía, nosotros podemos divulgar información del
cuidado de su salud a su cónyuge o a otra persona que usted identifique como su representante personal que
le está ayudando a usted en el cuidado de su salud. A menos que usted se oponga, podemos divulgar la
información del cuidado de su salud para notificar o ayudar a notificar a algún miembro de su familia, a su
representante personal, o a cualquier otra persona responsable del cuidado de su salud en lo referente al lugar
físico donde usted se encuentra, a su condición en general, o a su muerte.
Uso y Divulgación de Información del Cuidado de su Salud Para Propósitos
Especiales
Médicos Forenses, Examinadores Médicos y Directores de Funerarias: Revelaremos la información del cuidado
de su salud al médico forense, al examinador médico, o al director de la funeraria conforme lo requiere la ley o
conforme se aplique la ley.
Alivio en los Desastres: Revelaremos información del cuidado de su salud a las agencias de gobierno federal,
estatal, o local que participen en los esfuerzos de alivio en casos de desastre, así como a las organizaciones
privadas encargadas de ayudar en los operativos de socorro en los desastres, como la Cruz Roja Americana. La
información sobre usted se da a conocer para que estas agencias puedan ayudarles a los miembros de la familia
o amistades a localizarlo a usted, pudiéndoles informar sobre el cuidado de su salud y su condición general, o
puedan ayudarle a usted a obtener la atención médica.
Actividades de Supervisión de su Salud: Podemos divulgar información del cuidado de su salud a alguna agencia
encargada de supervisar su salud en lo referente a las actividades autorizadas por la ley. Estas actividades de
supervisión incluyen, por ejemplo, las auditorías, investigaciones, inspecciones, y licencias. Estas actividades
son necesarias con el fin de que el gobierno pueda vigilar el sistema del cuidado de la salud en Estados Unidos,
en los programas del gobierno, y en el cumplimiento con las leyes de los derechos civiles.
Divulgaciones Incidentales: Las divulgaciones incidentales de información sobre el cuidado de su salud podrían
ocurrir como un subproducto de la utilización y divulgación autorizadas referentes a la información del cuidado
de su salud. Por ejemplo, un visitante podría escuchar alguna discusión sobre el cuidado de su salud en la
estación de enfermería. Estas divulgaciones incidentales se permiten cuando ya hemos aplicado las
protecciones razonables de la confidencialidad referente a la información del cuidado de su salud.
Presos: Si usted es un preso de una institución correccional o cárcel, o se encuentra bajo la custodia de un
oficial encargado de hacer cumplir la ley, nosotros podemos divulgar información sobre el cuidado de su salud a
la institución correccional o al oficial encargado de hacer cumplir la ley. Este comunicado sería necesario para
ofrecerle a usted el cuidado de su salud o para proteger su salud y seguridad o la salud y seguridad de los
demás, incluyendo la institución correccional.
Aplicación de la Ley: Nosotros podemos divulgar información sobre el cuidado de su salud a los oficiales
encargados de aplicar la ley conforme lo requiere la ley o conforme lo mande una orden de la corte, o una
orden judicial, o una subpoena criminal, o cualquier otro proceso legal, y en otras circunstancias limitadas con el
fin de identificar o localizar sospechosos, fugitivos, testigos materiales, personas extraviadas, o víctimas de
crímenes.
Procedimientos Legales: Si usted se encuentra involucrado en una demanda o disputa, nosotros podemos
divulgar información sobre el cuidado de su salud en respuesta a una orden judicial administrativa. También
podemos divulgar información sobre el cuidado de su salud en respuesta a una subpoena civil, a una solicitud
de descubrimiento, o a algún otro proceso legal de alguien que se encuentre involucrado en el desacuerdo,
pero solamente si se han hecho los esfuerzos para notificarle a usted la solicitud, o para obtener una orden
para proteger la información requerida.
Conjunto de Información de Datos Limitados: Nosotros podemos divulgar información limitada sobre el cuidado
de su salud a terceras partes con el fin de hacer investigaciones, y operativos de salud pública o cuidado de la
salud. Antes de divulgar esta información, nosotros removemos los identificadores directos y hacemos un
contrato con el recipiente de la información para limitar la forma en que los datos se puedan usar o divulgar. El
contrato debe contener las garantías de que quien reciba la información usará las protecciones apropiadas para
prevenir el uso o divulgación no apropiada de dicha información.
Militares y Veteranos: Si usted pertenece a las fuerzas armadas, nosotros podemos divulgar información sobre
el cuidado de su salud conforme la exijan las autoridades militares correspondientes. También nosotros
podemos divulgar la información sobre el cuidado de su salud al personal militar extranjero o a la autoridad
militar extranjera correspondiente.
Donación de Órganos y Tejidos: Conforme lo exige la ley, nosotros vamos a divulgar la información sobre el
cuidado de su salud a las organizaciones que manejan la obtención de órganos, ojos, o trasplantes de tejido, o
a un banco de donación de órganos, conforme sea necesario para facilitar la adecuada donación de órganos o
tejidos y los trasplantes. Se deberá obtener el consentimiento de su familia inmediata para cualquier donación.
Seguridad Nacional, Actividades de Inteligencia, Servicios de Protección Para el Presidente y Otras Personas:
Nosotros divulgamos información sobre el cuidado de su salud a las funcionarios federales autorizados para las
actividades de inteligencia legal, de contrainteligencia y otras actividades nacionales de seguridad nacional
autorizadas por la ley; para la protección del Presidente de Estados Unidos, de otras personas autorizadas, o
jefes de estado extranjeros; o para investigaciones especiales autorizadas.
Actividades de Salud Pública: Nosotros podemos divulgar información sobre el cuidado de su salud para
actividades de salud pública conforme la ley las autorice. Estas actividades generalmente incluyen reportes a
tales agencias como el Departamento de Servicios Humanos de Oregon. Las divulgaciones usualmente son
hechas con el fin de prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades. Estos son algunos ejemplos:
reporte de enfermedades, lesiones, y eventos vitales como nacimientos y muertes, reportes de abuso de niños
o ancianos; y reportes de reacciones a medicamentos y problemas con algunos productos.
Investigación: Bajo ciertas circunstancias, nosotros podemos usar y divulgar información sobre el cuidado de su
salud con fines de investigación. Por ejemplo, algún proyecto de investigación podría involucrar la salud y
recuperación de todos los pacientes que reciban algún medicamento y comparar la salud y recuperación de
otros pacientes que recibieron otro medicamento, y todos teniendo la misma condición. Todos los proyectos
de investigación están sujetos a un proceso especial de aprobación por parte de nuestra Mesas Directiva.
Requerido por la Ley: Nosotros divulgaremos información sobre el cuidado de su salud cuando la ley federal,
estatal, o local nos lo exija.
Para Evitar una Amenaza Grave a la Salud o Seguridad: Nosotros divulgaremos información sobre el cuidado de
su salud cuando sea necesario para prevenir una amenaza grave a su salud o seguridad o a la salud y seguridad
de los demás.
Compensación del Trabajador: Nosotros divulgaremos información sobre el cuidado de su salud para fines de
compensación del trabajador o programas parecidos conforme sean autorizados por la ley. Estos programas
proporcionan beneficios en casos de lesiones o enfermedades relacionadas con su trabajo.
Otros Usos y Divulgaciones Sobre la Información del Cuidado de su Salud
Autorización: Los usos y divulgaciones sobre la información del cuidado de su salud no descritas en este aviso
o en las leyes que se apliquen a nosotros requieren de una autorización por escrito. Si usted proporciona a
OOSC una autorización para usar o divulgar información sobre el cuidado de su salud, usted puede revocar la
autorización, por escrito, en cualquier momento. Si usted revoca su autorización, nosotros ya no usaremos ni
divulgaremos la información sobre el cuidado de su salud por las razones cubiertas por su autorización escrita.
Usted debe entender que no podemos retirar ninguna divulgación que ya se haya hecho con su autorización, y
que nosotros tenemos la obligación de retener nuestros expedientes sobre el cuidado de salud que ya le hemos
brindado.
Sus Derechos Referentes a la Información del Cuidado de su Salud
Derecho a Inspeccionar y Obtener Copias: Con ciertas excepciones, usted tiene el derecho de inspeccionar los
records médicos y facturas que utilizamos para hacer decisiones sobre usted y / o recibir una copia de esos
records. Para inspeccionar sus records y / o para obtener una copia, usted debe entregar su solicitud por
escrito. Si usted solicita una copia de la información, nosotros le podremos cobrar una cuota para cubrir los
costos de producción y el envío de la copia. En algunos casos, podremos negar su solicitud de inspeccionar los
records y / u obtener una copia. Si a usted se le niega el acceso a la información médica, usted puede solicitar
que la negación sea revisada. Para solicitar la inspección de sus records u obtener una copia, por favor póngase
en contacto con el Departamento de Records Médicos, y usted recibirá el formulario necesario. Para todos los
demás tipos de records, pídalos al proveedor de servicios para su salud médica o póngase en contacto con
nuestro Oficial de Privacidad.
Derecho a Enmienda: Si usted cree que la información del cuidado de su salud que nosotros podamos usar para
hacer decisiones sobre usted es incorrecta o incompleta, usted puede pedirnos una enmienda de la
información. Esta solicitud se debe hacer por escrito e incluir alguna razón para la enmienda. Nosotros podemos
negarle la solicitud si los records están completos y exactos, si los records no los produjimos nosotros, y si el
autor de los records no está disponible; si los records no los mantenemos nosotros, o si los records por alguna
razón no están sujetos a nuestro acceso. Nosotros le explicaremos nuestras razones de la negación
respondiéndole a usted por escrito. Usted tiene el derecho de responder por escrito a nuestra explicación de la
negación. Todos los documentos referentes a alguna enmienda requerida se conservan en nuestros archivos y
se incluyen en cualquier divulgación futura que usted autorice o que de alguna forma así lo autorice la ley. Para
solicitar una enmienda a sus records, por favor póngase en contacto con nuestro Departamento de Records
Médicos, y usted recibirá el formulario necesario. Para todos los demás tipos de records, pídalos al proveedor
de servicios para su salud médica o póngase en contacto con nuestro Oficial de Privacidad.
Derecho a Contabilidad de las Divulgaciones: Usted tiene el derecho a una lista de las divulgaciones que hemos
hecho de la información sobre el cuidado de su salud empezando desde el 14 de abril del 2003, exceptuando
las siguientes: las divulgaciones hechas con fines de tratamiento, pagos u operaciones del cuidado de su salud;
las divulgaciones que usted autorizó; las divulgaciones a usted mismo; las divulgaciones incidentales; las
divulgaciones a las instituciones correccionales y agencias encargadas de la ley en algunas circunstancias; las
divulgaciones del conjunto de información de datos limitados; y las divulgaciones con fines de seguridad
nacional o inteligencia. Las agencias supervisoras de la salud y las agencias encargadas de la ley pueden
solicitar que temporalmente nosotros suspendamos sus derechos a alguna divulgación específica. Para solicitar
una lista de las divulgaciones por favor póngase en contacto con el Departamento de Records Médicos para
obtener el formulario necesario.
Derecho a Solicitar Restricciones: Usted tiene derecho a solicitar alguna restricción o limitación de la
información sobre el cuidado de su salud que nosotros usamos o divulgamos referente usted para su
tratamiento, pagos u operaciones del cuidado de su salud. Usted debe entregar por escrito su solicitud de la
restricción. El Departamento de Admisiones / Registro le puede brindar el formulario o usted puede ponerse en
contacto con nuestro Oficial de Privacidad. En su solicitud, usted nos debe decir la información a la que usted
desea ponerle un límite; o si usted quiere limitar nuestro uso, divulgación, o las dos cosas; y a quiúnes quiere
que se apliquen esos límites. Nosotros no tenemos la obligación de estar de acuerdo con su solicitud de la
restricción. Si nosotros estamos de acuerdo, cumpliremos con su solicitud a no ser que la información sea
necesaria para ofrecerle a usted tratamiento de emergencia.
Derecho a Solicitar Comunicaciones Confidenciales: Usted tiene el derecho de solicitarnos que nos
comuniquemos con usted en lo referente al cuidado de su salud en cierta forma o en cierto lugar. Por ejemplo,
usted nos puede pedir que no le llamemos a su casa, que mejor prefiere comunicarse solamente por correo.
Usted debe entregar su solicitud de comunicación confidencial por escrito. El Departamento de Admisiones /
Registro le puede dar a usted el formulario o usted se puede poner en contacto con el Departamento de
Records Médicos. En su solicitud, usted nos debe explicar las necesidades de su comunicación.
Derecho a una Copia Impresa de Este Aviso: Usted puede obtener una copia impresa de este aviso en cualquier
momento solicitando la copia al Departamento de Admisiones / Registro.
Cambios a Este Aviso
Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad sobre la información del cuidado de su
salud y los términos de este aviso, y de hacer las nuevas provisiones efectivas para toda la información del
cuidado de la salud que mantenemos, incluyendo la información del cuidado de la salud creada o recibida antes
de la fecha de vigencia de cualquier aviso revisado. Si nuestras prácticas de privacidad cambian, publicaremos
el aviso en lugares visibles dentro de nuestras instalaciones, y tener a su disposición el aviso revisado cuando
usted lo pida.
Quejas
Usted puede presentar quejas con nosotros o con la Secretaría del Departamento de Estados Unidos de los
Servicios Humanos y de la Salud si usted cree que sus derechos de privacidad han sido violados. Usted puede
presentar la queja con nosotros notificándole a nuestro Departamento de Records Médicos llamando al teléfono
503-612-8452, dirección 7300 SW Childs Rd Ste A, Tigard, OR 97224. No tomaremos represalias en contra
de usted por presentar sus quejas.
Oregon Outpatient Surgery Center
Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon (OOSC)
Reconocimiento y Consentimiento
Objetivo: Se utiliza este formulario para documentar que el Centro de Cirugía Ambulatoria de
Oregon le entregó El Aviso de las Prácticas de Privacidad al paciente o a su representante
personal, conforme lo exige la ley federal. Al firmar esta forma, usted acepta haber recibido del
Centro de Cirugía Ambulatoria de Oregon El Aviso de las Prácticas de Privacidad. Nuestro
aviso le proporciona información sobre la forma de cómo podemos divulgar y utilizar la
información protegida de su salud. Le animamos a que revise la notificación cuidadosamente.
Yo reconozco haber recibido El Aviso de las Prácticas de Privacidad del Centro de Cirugía
Ambulatoria de Oregon.
Firma: __________________________________________________ Fecha: ___________
(Paciente o representante personal)
Si usted firma como representante personal, por favor complete lo siguiente:
Escriba de forma legible el nombre del representante: _________________________________
Relación con el paciente: ________________________________________________________
Firma del representante de OOSC: ____________________________________
Fecha: ______________________
DERECHOS DEL PACIENTE
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Recibir acceso a un tratamiento médico y
comodidades de igualdad sin importar la raza, el
credo, el sexo, el origen nacional, la religión, o las
fuentes de pago para el cuidado de su salud.
Estar completamente informado y contar con
información completa, hasta el grado que sea
conocida por su doctor, en relación con el
diagnóstico, tratamiento, procedimientos y
prognosis, así como también los riesgos y efectos
secundarios asociados con el tratamiento y el
procedimiento antes de hacerse el procedimiento.
Ejercer sus derechos sin ser sujeto de
discriminación o represalias.
Expresar sus quejas referentes al tratamiento o
cuidado que se le proporcione o no se le
proporcione.
Privacidad personal.
Recibir atención de su salud en un ambiente
seguro.
Estar libre de cualquier forma de abuso o acoso.
Recibir el cuidado de salud necesario para
recuperar o mantener su máximo estado de salud,
y si fuera necesario hacer frente a la muerte.
Esperar que los empleados al cuidado de la salud
del paciente sean amistosos, considerados, y
respetuosos y calificados gracias a su educación y
experiencia, y también a que desempeñen los
servicios de los que son responsables brindando la
más alta calidad de servicios.
Estar completamente informado del alcance de los
servicios disponibles en este centro médico, las
provisiones para el cuidado después de horas
hábiles, y las cuotas relacionadas por los servicios
prestados.
Ser un participante en la decisión con respecto a la
intensidad y al alcance del tratamiento. Si el
paciente es incapaz de participar en esas
decisiones, los derechos del paciente los deberá
ejercer el representante designado del paciente o
alguna otra persona legalmente designada.
Tomar decisiones informadas con respecto al
cuidado de la salud.
Rechazar el tratamiento en la medida en que la ley
lo permita y estar informado de las consecuencias
médicas de tal rechazo. El paciente debe aceptar
la responsabilidad de sus acciones incluyendo el
rechazo del tratamiento o el no seguir las
instrucciones del médico o de la institución.
Aprobar o rechazar la divulgación de los records
médicos para cualquier persona fuera de la
institución, o conforme lo exija la ley o el contrato
de pago a una tercera parte.
Estar informado de cualquier experimentación
humana o de otros proyectos educativos o de
investigación que afecten su tratamiento y poder
rechazar la participación en tal experimentación o
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investigación sin comprometer el cuidado de la
salud general del paciente.
Expresar agravios / quejas y sugerencias en
cualquier momento.
Tener acceso a y / o copias de sus records
médicos.
Estar informado de la reglamentación del centro
médico referente a la Declaración a Favor de una
Muerte Natural / o del testamento de voluntad
anticipada.
Estar completamente informado antes de cualquier
transferencia a otro centro médico u organización y
asegurar que el centro médico receptor haya
aceptado la transferencia del paciente.
Expresar aquellas creencias espirituales y
prácticas culturales que no causen daño ni
interfieran con el curso planificado de terapia
médica para el paciente.
Esperar que el centro médico esté de acuerdo en
cumplir con las leyes federales de los Derechos
Civiles que aseguran la provisión de interpretación
o traducción para las personas que no dominan el
inglés.
Tener una evaluación y seguir con evaluaciones
regulares del dolor.
Educar a los pacientes y a sus familiares, cuando
sea apropiado, con respecto a sus papeles en el
manejo del dolor.
Cambiar de personal médico si hubiera otros
proveedores calificados disponibles.
Si un paciente es adjudicado incompetente bajo las
leyes aplicables de salud y seguridad estatal por un
tribunal de jurisdicción apropiada, los derechos del
paciente los debe ejercitar la persona designada bajo
la ley estatal para actuar en nombre del paciente.
Si algún tribunal del estado no ha adjudicado a un
paciente como incompetente, cualquier representante
legal designado por el paciente de acuerdo con la ley
estatal puede ejercer los derechos del paciente en la
medida en que lo permita la ley.
RESPONSABILIDADIES DEL PACIENTE
•
•
•
•
•
Tener consideración de los demás pacientes y de
los empleados y ayudar a controlar el ruido, la
comida, y otras posibles distracciones.
Respetar la propiedad de los demás y de la
institución.
Reportar si es que entiende claramente el curso
planeado de su tratamiento y lo que se espera de
él o ella como paciente.
Presentarse a las citas y, cuando no lo pueda
hacer por cualquier motivo, notificar al centro
médico y al doctor.
Proporcionar a los encargados de su salud la
información más exacta y completa con respecto a
7300 SW Childs Road, suite: A, Tigard, OR 97224 Phone (503) 612-8452 Fax (503) 207-5368
•
•
•
quejas actuales, enfermedades previas y
hospitalizaciones, medicamentos, cambios
inesperados en las condiciones del paciente, o
cualquier otro asunto relacionado con la salud del
paciente.
Observar las reglas prescritas de la institución
durante su estancia y tratamiento, y si las
instrucciones no se obedecen, perder la atención
del cuidado de su salud en este centro médico.
Cumplir de manera oportuna con sus obligaciones
financieras para con la institución.
Identificar cualquier preocupación que el paciente
tenga sobre su seguridad.
AGRAVIOS O QUEJAS DEL PACIENTE
Para reportar alguna queja o reclamación, usted puede
ponerse en contacto con el gerente de la institución por
teléfono llamando a
Jesseye Arrambide (503) 207-5369
O por correo a:
Oregon Outpatient Surgery Center, LLC
7300 SW Childs Road, Suite A
Tigard, OR 97224
Las quejas y agravios también se pueden presentar ante:
El Departamento de Salud de Oregon
Otorgamiento de Licencias de la Salud y Certificación
P.O. Box 14450
Portland, OR 97214-0450
971-673-1222
503-731-4080
O
Estado de Oregon, Oficina Regional CMS
DHHS/CMS/DMSO, Mail Stop RX-48
2201 6th Avenue
Seattle, WA 98121
(206) 615-2710
Los beneficiarios de Medicare pueden recibir información
referente a sus opciones bajo Medicare y sus derechos y
protecciones visitando el sitio Web de la Oficina del
Defensor de los Beneficiarios de Medicare en esta
dirección: www.cms.hhs.gov/center/ombudsman.asp.
NOTIFICACION DE LA DECLARACION A FAVOR DE
UNA MUERTE NATURAL
En el Estado de Oregon todos los pacientes tienen el
derecho de participar en sus propias decisiones referentes
al cuidado de su salud y hacer la Declaración a Favor de
una Muerte Natural o ejecutar una Carta Poder que
autorice a otras personas a tomar decisiones en su nombre
en base a que el paciente ha expresado sus deseos
cuando el paciente ha sido incapaz de hacer decisiones o
es incapaz de comunicar sus decisiones. El Centro Oregon
Outpatient Surgery Center respeta y sostiene esos
derechos.
Sin embargo, diferente a un hospital de cuidado intensivo,
el centro Outpatient Surgery Center no realiza
rutinariamente procedimientos de “alto riesgo”. Aunque
ninguna cirugía carece de riesgos, la mayoría de los
procedimientos realizados en esta institución se consideran
de riesgo mínimo. Usted discutirá los detalles de su
procedimiento con su doctor, quien le podrá responder sus
preguntas referentes a los riesgos, su esperada
recuperación, y el cuidado después de la cirugía.
Por tanto es nuestra reglamentación, sin importar el
contenido de la Declaración a Favor de una Muerte Natural
o las instrucciones de un sustituto del cuidado de la salud o
de algún abogado-de-hecho, de que si algún evento
adverso llega a suceder durante su tratamiento en nuestro
centro médico, iniciaremos las medidas para resucitar u
otras medidas para estabilizar su salud y transferirlo a un
hospital de cuidado intensivo para obtener una evaluación
adicional. En el hospital de cuidado intensivo, los demás
tratamientos o retiro de medidas de su tratamiento ya
comenzados se ordenarán de acuerdo con sus deseos, su
Declaración a Favor de una Muerte Natural, o la Carta
Poder sobre el cuidado de su salud. El que usted esté de
acuerdo con la reglamentación de esta institución no
revocará ni invalidará cualquier instrucción sobre el cuidado
de su salud o cualquier Carta Poder sobre el cuidado de su
salud.
Si usted quiere completar una Declaración a Favor de una
Muerte Natural, las formas oficiales del Estado están a su
disposición en esta institución.
Si no está usted de acuerdo con la reglamentación de este
centro médico, estaremos muy contentos en ayudarle a
que programe de nuevo su procedimiento.
ACCESO DE PROPIEDAD
El Centro Oregon Outpatient Surgery Center tiene orgullo
de contar con un número de médicos de alta calidad
investidos en nuestra institución. Este compromiso les
permite tener una voz en la administración de las
reglamentaciones de nuestra institución. Esta participación
ayuda a asegurar la más alta calidad del cuidado quirúrgico
de nuestros pacientes.
Su doctor tiene / no tiene (circule lo que es apropiado)
interés financiero en esta institución.
Al firmar este documento, yo reconozco que he leído y
entendido su contenido:
_______________________________
Escriba legiblemente su nombre
______________________________________ _____
Firma del Paciente /Representante del Paciente Fecha
7300 SW Childs Road, suite: A, Tigard, OR 97224 Phone (503) 612-8452 Fax (503) 207-5368
RECONCILIACION DE LOS MEDICAMENTOS DEL PACIENTE
X__________________________________________ Firma del Paciente
[ ] Ver Adjunto
Incluir Medicinas Sin Receta, Hierbas y Suplementos Dietéticos
Nombre del Medicamento
Dosis
Frecuencia
Alergia a Medicamento: __________________Reacción: ______________
____________________
Alergia a Medicamento: __________________ Reacción: ______________
____________________
Fecha/Hora
Ultima Dosis
Ruta o Forma
Propósito del Uso
Alergia a Medicamento: _______________________ Reacción:
Alergia a Medicamento: _______________________ Reacción:
Ordenes al Ser Dado de Alta
Nombre del Medicamento
Dosis
Frecuencia
Ultima Dosis
Forma o Ruta
Propósito del Uso
Fuentes de información (marque todas las que se apliquen):
[ ] Lista personal de medicamentos del paciente [ ] Lista del Doctor (nombre): ______________________________________________
[ ] Recogidas por el Paciente/la Familia
[ ] Records Anteriores del Hospital (nombre del Hospital): _______________________
[ ] Otro (especificar): ______________________________________________
Fecha de Inicio/Enfermera ____________ Revisado por: Fecha/Enfermera ____________ Fecha/Enfermera ________ Fecha/Enfermera
___________
CUESTIONARIO DE SALUD PARA LA ANESTESIA DEL PACIENTE
Nombre del Paciente:
Edad:
Cirujano:
Género: □ M □ F
Procedimiento:
Altura:
Peso:
Fecha:
Hora:
Enumere todas sus alergias o reacciones adversas a Medicinas, Alimentos o Sustancias. Describa la reacción.
□ No sé de ninguna alergia
Medicinas, Alimentos o Sustancias (Reacción)
3
6
1
4
7
2
5
8
Marque alergias específicas:
□ Hule (Guantes) Látex □ Mariscos □ Iodo □ Pescado □Productos de Huevo
Enumere todas las cirugías que ha tenido. (¿Alguna cirugía en el Centro de Oregon Outpatient Surgery Center? □ Sí □ No)
Procedimiento Quirúrgico
Año
□ Nunca he tenido cirugías
4
1
5
2
6
3
7
Por favor conteste todas las preguntas siguientes (en ambas páginas) referentes a su salud. Si la respuesta es “Sí” o “No estoy seguro,” entonces marque
cualquier otra condición debajo de la pregunta que se le aplique a usted. Si la respuesta es “No”, pase a la siguiente pregunta.
1. ¿Ha tenido dificultades o complicaciones c o n a l g u n a anestesia o cirugía previa?
□ Nausea severa y vómito
□ Estar alerta mientras está
anestesiado
□ Reacción adversa o alérgica
□ Sangrado excesivo durante la cirugía
□ Dificultad para despertarse
□ Otro (describa)
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Intubación
difícil (inserción de tubo para respirar)
□ Hipotermia maligna (usted o su familia)
□ Un familiar de sangre tuvo complicación severa
2. ¿Ha tenido problemas de corazón, circulación o presión de la sangre?
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Alta presión de la sangre
□ Ataque de corazón (Infarto)
□ Latido irregular de corazón o palpitación
□Angina o dolor de pecho /brazo /quijada
□ Insuficiencia cardíaca congestiva (“líquido en los pulmones”)
□ Marcapasos o desfibrilador
□ Colesterol alto
□ Soplo de corazón / Problema de válvula cardíaca
□ ¿Nació con problemas de corazón?
□ Bloqueo de arterias en la pierna o en el cuello
□ Otras enfermedades del corazón (describa) _______________________________
3. ¿En las escaleras puede usted subir dos escalones a la vez sin detenerse?
□ Sí □ No a No estoy seguro
4. ¿Alguna vez ha tenido exámenes especializados del corazón o procedimiento cardíaco?
□ Sí □ No a No estoy seguro
□ Electrocardiograma□ Prueba de esfuerzo
□ Cateterismo cardíaco (angiografía)
□ Ecocardiograma (ultrasonido)
□ Escaneo nuclear del corazón □ Monitor Holter
□ Angioplastia, stent o procedimiento del “globo”
• ¿Le han dicho si algunos exámenes han sido anormales? □ Sí □ No
□ Otra prueba del corazón o procedimiento _____________________
¿Dónde le hicieron estos exámenes? ______________________________
5. ¿Alguna vez ha tenido problemas de respiración o enfermedad en sus pulmones?
□ Asma
□ Alergia al polenn
□ Tos crónica
□ Bronquitis
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Resfriado reciente, dolor de garganta (últimas 2 semanas)
□ Enfisema o COPD
□ Apnea al dormir o ronquidos muy fuertes
□ Historial de Pulmonía
□ Otras enfermedades pulmonares o respiratorias (describa)
□ Uso de oxígeno / CPAP
□ Dificultad para respirar
POR FAVOR COMPLETE LA PAGINA 2 DE ESTE CUESTIONARIO
Información del
Paciente
Cuestionario de Salud Para la Anestesia del Paciente
00-0000-0000 (05-13)
6. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad del cerebro, de los nervios, de los músculos o de salud mental?
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ TIA (“Mini accidente cerebrovascular”) □ Convulsiones o Epilepsia
□ Parálisis □ Entumecimiento o debilidad (manos/pies/cara)
□ Ataque
□ Múltiple esclerosis
□ Neuropatía
□ Temblores
□ Enfermedad de Parkinson □ Pérdida de control de vejiga o intestinos
□ Enfermedad de Músculos □ Dolor de cabeza/Migrañas □ Ansiedad (severa)
□ Depresión
□ Otra (describa)
7. ¿Ha tenido alguna vez problemas digestivos o del hígado?
□ Ulcera
□ Cirrosis
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Hernia de Hiato o Reflujo (GERD, siglas en inglés) □ Problema de Vesícula Biliar □ Hepatitis
□ Dificultad para tragar
□ Pérdida de peso involuntaria
□ Otra (describa)
□ Ictericia amarilla
8. ¿Ha tenido alguna vez enfermedad del riñón o próstata?
□ Infección de la vejiga o de los riñones
□ Diálisis peritoneal o de la sangre
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Cálculos o piedras en el riñón
□ Función disminuida del riñón/Insuficiencia renal
□ Agrandamiento de la próstata o cáncer
□ Otra (describa)
9. ¿Ha tenido alguna vez enfermedad o coagulación de la sangre?
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Historial de transfusión de sangre
□ Trastorno de coagulación de la sangre (Sangrado Anormal)
□ Anemia
□ ¿Enfermedad con rasgos de células falciformes?
□ ¿Reacción a una transfusión?
□ ¿Moretones sin motivo?
□ ¿Coágulos de sangre en piernas o pulmones? □ ¿Usa usted diluyentes de sangre (anticoagulantes)? □ Otra (describa)
10. ¿Alguna vez ha tenido una enfermedad endócrina, diabetes, o de la tiroides?
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ solo dieta
□ píldoras □ insulina □ Historial de coma diabética
□ Diabetes tratada con:
□ Tiroides poco o muy activa
□ Uso de prednisona o esteroides
□ Otra (describa)
11. ¿Ha tenido alguna vez problemas de artritis, espina dorsal, de articulaciones o del tejido conjuntivo?
□ Artritis degenerativa
□ Artritis reumatoide
□ Fibromialgia/Fatiga crónica
□ Hipoglicemia
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Osteoporosis
□ Problemas de espina dorsal: □ Cuello
□ Espalda superior
□ Espalda inferior
□ Artritis TMJ/Dificultad para abrir la boca
□ Rigidez en el cuello o dolor al mover el cuello
□ Fracturas
□ Otra (describa)
12. Para mujeres: ¿Hay posibilidad de que pueda estar embarazada ahora?
□ Sí □ No □ No estoy seguro
Fecha de su último período de menstruación (si se aplica):
□ Si está embarazada, semanas d e embarazo:
13. Infantes y Niños
□ Nacimiento prematuro □ Ha tenido (en un plazo de 3 semanas) secreción nasal, fiebre, tos, resuello áspero
14. ¿Alguna vez ha usado o usa tabaco, alcohol o usa drogas ilícitas?
□ ¿Fuma cigarrillos?
□ ¿Fuma pipa o cigarrillos?
□ Uso de mariguana
□ Otra: _________________________
□ Sí □ No □ No estoy seguro
paquetes por día
años de fumar
□ ¿Alcohol?
bebidas por semana
□ Cocaína
□ Metanfetaminas
15. ¿Alguna otra condición médica o información? (Por favor marque lo apropiado)
¿Cáando dejó de fumar cuándo? Año:
□ ¿Ha sido tratado por alcoholismo en el pasado?
□ Otros usos de drogas recreativas:
□ Sí □ No □ No estoy seguro
□ Pérdida del oído
□ Pérdida de la visión o ceguera
□ Glaucoma
□Dispositivos para oír □ Lentes de contacto
□ Puente dental
□ Dentaduras
□ Dientes flojos
□ Dientes con corona □ Aretes en la lengua o en otras partes
• ¿Exceptuando las cirugías planeadas, ha sido hospitalizado o ido a la sala de emergencia en los últimos doce meses?
□ Sí □ No
• ¿Tiene alguna enfermedad de la piel?
□Herida abierta
□ Raspaduras
□ Erupciones □ Moretones □ Otra:
• ¿Ha tenido un EKG (electrocardiograma) en los últimos 6 meses?
□ Sí
□ No
• ¿Le han tomado rayos X en los últimos 12 meses?
□ Sí
□ No
¿Alguna otra condición médica o preocupación sobre la anestesia, que quiera mencionar al anestesiólogo? (Por favor describa):
El anestesiólogo le explicará el tipo de anestesia y los riesgos asociados con la anestesia. Todos los procedimientos anestésicos tienen
riesgos. Dichos riesgos podrían ser tan pequeños como náuseas y vómitos o lesión dental, o tan grandes como complicaciones y hasta
amenaza de muerte.
Información del paciente
He leído y contestado fielmente las preguntas. Relación con el
Paciente: □ Yo mismo
□ Padre/Madre
□ Cónyuge
□ Otro:
Firma:
Fecha:
PRACTICAS DE FACTURAS DE COBRO
Nuestra meta es mantenerle informado de todos los aspectos de su
cirugía. Usted recibirá varias facturas de cobro por separado debido a
su cirugía;
• El cobro de su cirujano
• El cobro del anestesiólogo (no se aplica al manejo del dolor)
• El cobro por el uso de la sala de operaciones
• Otros servicios adjuntos que se apliquen: (patología, cobro del
asistente, terapia física, dispositivo de compresión, paquetes
fríos y abrazaderas o silla)
• Implantes ortopédicos internos
Cualquier deducible que no esté cubierto por el seguro de salud y los
co-pagos se deberán pagar en la fecha de la cirugía. Nosotros
verificamos sus beneficios antes de programar su cirugía, y le
llamaremos para informarle cuál va a ser su responsabilidad
financiera. Si no pudiéramos ponernos en contacto con usted, por
favor llame a nuestro departamento de cobros al teléfono (503) 2075364, o a la compañía del seguro de su salud para discutir sus
deducibles, beneficios, y facturas de cobro que no sean cubiertas.
He leído las Prácticas de Facturas de Cobro y entiendo mi obligación
financiera y la forma de obtener información adicional en caso de
necesitarla.
Parte / Paciente Responsable: ___________________________
Nombre Legible del paciente: ____________________________
Testigo: _____________________________________________
Fecha: ___________________ DOS: ______________________
7300 SW CHILDS ROAD SUITE A, TIGARD, OREGON 97224
Phone 503.612.8452, Fax 503.207.5370
Oregon
Office for
Oregon Health Policy and Research
General Services Building
1225 Ferry St SE, 1st Floor
Salem, OR 97301
503-373-1799
Fax 503-378-5511
The Value of Collecting Race and Ethnicity Information
Evidence clearly shows that disparities among quality of care across race and ethnicity remain present
despite many valuable efforts and initiatives. As each Oregonian deserves high quality health care, the
first step in ensuring that is the collection of race and ethnicity data, the State can help providers and
patients to address disparities in their own communities. Only through quality, uniform data collection
can effective strategies be developed and evaluated to improve the quality of care for all Oregonians.
Under Oregon Revised Statue 442.120 and detailed in Oregon Administrative Rule 409-022-0100
through 409-022-0080, the Office for Oregon Health Policy and Research (OHPR) requires that all
hospitals and licensed free standing Ambulatory Surgery Centers in Oregon collect patient race and
ethnicity data. OHPR uses national standards as a foundation for the collection of this data. However,
the national standards do not allow for the flexibility Oregonians need for this data collection effort.
Additional options have been included to allow maximum flexibility for Oregonians to answer
questions in the most comfortable and accurate way possible.
Your answers are confidential and voluntary. The only people who access this information are
registered staff, administrators and the people involved in healthcare oversight. The confidentiality of
what you say is protected by law. If you have any questions about the collection of your race and
ethnicity data or the confidentiality of your answers please call Sean Kolmer at (503)373-1824.
□
ETHNICITY
Hispanic (a person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or other
Spanish culture or origin, regardless of race.)
□
Non Hispanic or Latino
□
Patient Refused
□
Unknown
RACE
□
□
□
□
American Indian or Alaskan Native
Black or African American
White
Other
Patient or Caregiver Signature
□
□
□
□
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
Patient Refused
Unknown
Date
Patient Sticker