Evaluación Neuropsicológica
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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA BIENIO 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Jordi Barris Santiago Batlle 2007-2009 Neuropsicología • Relaciones entre cerebro y conducta. Relaciones entre cerebro y conducta • Objetivo: – Identificar Id ifi – Describir – Cuantificar • Los déficits cognitivos y las alteraciones conductuales – que se derivan de las disfunciones o las lesiones cerebrales 2007-2009 Neuropsicología • 3 enfoques básicos: 3 enfoques básicos: – De orientación neurobiológica • Funcionamiento del cerebro Funcionamiento del cerebro – De orientación psicológica • Procesos psicológicos básicos (Neuropsi. Cognitiva) Procesos psicológicos básicos (Neuropsi Cognitiva) – Psiconeurología • Orientación seguida por Luria y su escuela Orientación seguida por Luria y su escuela – Es la más útil en el estudio de los déficits en la infancia 2007-2009 Evaluación neuropsicológica Evaluación neuropsicológica • Aplicación científica Aplicación científica – de procedimientos de medida • psicológicos • y psicométricos • En la evaluación de conductas – relacionadas con el SNC. relacionadas con el SNC 2007-2009 Neuropsicología Infantil Neuropsicología Infantil • Características propias Características propias – diferente del adulto • Realizarse desde perspectiva que tenga en cuenta: t – Aspectos evolutivos y madurativos • Desarrollo funciones superiores • Vivencias experienciadas y el propio lenguaje van modulando los sistemas funcionales modulando los sistemas funcionales 2007-2009 Neuropsicología Infantil Neuropsicología Infantil • Características propias Características propias – Cerebro plástico • Capaz de adaptarse y reorganizarse continuamente Capaz de adaptarse y reorganizarse continuamente – Cuando las demandas del medio lo requieren – Mayor plasticidad • a mayor juventud 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Concepto de C t d Sistema Funcional Sistema Funcional • Elaborado por Luria – Red o cadena de estructuras del cerebro • De diferentes zonas corticales y subcorticales – Que trabajan en conjunto. Que trabajan en conjunto – No se trata de un conjunto de áreas que interactúan entre sí interactúan entre sí • Sino de un sistema que se caracteriza por crear una cooperación para obtener un resultado útil. 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Una conducta determinada Una conducta determinada – Puede estar sustentada por diferentes sistemas funcionales • Cuantos más sistemas funcionales… – Menos Menos afectada se verá la conducta en cuanto a los afectada se verá la conducta en cuanto a los efectos de una lesión • Este hecho explica la severidad de los efectos p de lesiones cerebrales en niños pequeños – No tienen sistemas funcionales alternativos 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Pluripotencialidad – Cualquier área específica • puede participar en varios sistemas cerebrales puede participar en varios sistemas cerebrales – Ante una lesión en un área • se pueden ver alteradas diferentes conductas… se pueden ver alteradas diferentes conductas – En sentido contrario • La La ausencia de déficit no significa que esté intacta ausencia de déficit no significa que esté intacta cualquier área cerebral 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • el concepto de l t d sistema funcional sistema funcional – es diametralmente opuesto a los primeros esfuerzos de la neuropsicología clínica f d l l í lí • orientados, desde un localizacionismo estricto, a – identificar zonas determinadas del cerebro identificar zonas determinadas del cerebro – con determinadas funciones psicológicas. 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • La concepción de La concepción de sistema funcional sistema funcional – relativiza la especialización de las estructuras anatómicas del cerebro,, – constituyendo redes neuronales • que son las que forman tales sistemas funcionales, – y que en la actualidad se están identificando con el apoyo de los datos • clásicos derivados de la correspondencia clínico‐lesional, p , • así como con estudios – neurofisiológicos, de neuroimagen morfológica y de g funcional neuroimagen 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • La La especialización más conocida ha sido la de especialización más conocida ha sido la de los hemisferios cerebrales. – HI parece estar especializado en tareas lingüísticas, proposicionales, seriales y de aprehensión analítica; – HD se implica preferentemente en actividades de proceso prelógico simultáneo asociativo holístico proceso prelógico, simultáneo, asociativo, holístico, sintético, imaginativo, sensorial y visoespacial. • No obstante, en el más alto nivel funcional – los dos hemisferios operan de forma complementaria gracias a la interconexión de ambos a través del cuerpo calloso ambos a través del cuerpo calloso. 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Así por ejemplo… Así por ejemplo – el proceso simultáneo característico del HD es l i lá í i d l HD especialmente importante en el reconocimiento de letras y palabras (tarea visoespacial) de letras y palabras (tarea visoespacial), necesario para el aprendizaje de la lectura, de la q que el HI es el especializado. p 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Existe, además, una maduración evolutiva funcional de los hemisferios, – que es diferente para cada hemisferio en las distintas etapas del desarrollo. • Este proceso madurativo es más homogéneo en el hemisferio derecho, – en el cual se observa una dominancia relativa en la infancia, época prelógica de mayor componente motor, intuición e imaginación; • para dejar posteriormente paso a una dominancia preferentemente izquierda en la mayoría de sujetos, f i i d l í d j – debido a que el aporte genético y la influencia de la educación nos hacen más racionales, lógicos y lingüísticos. 2007-2009 Estructura anatomo‐funcional Estructura anatomo funcional • Tradicionalmente a los lóbulos cerebrales también se les ha asignado una especialización funcional: – El lóbulo frontal • está fundamentalmente relacionado con el habla, la motricidad, , , la atención y la organización y planificación de la conducta. – El occipital • con el procesamiento visual. Una disfunción occipital conducirá a una pobre percepción y comprensión visuales. b ió ió i l – El lóbulo parietal • se ha relacionado con las estructuras sensoriales y somato‐ cinestésicas. cinestésicas – El temporal • con el procesamiento auditivo, el habla y la memoria. 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Pero… – La concepción de las tres unidades que participan en todo proceso mental consciente del hombre es la más avanzada y se justifica por lo siguiente: • Se apoya en todos los descubrimientos científicos precedentes y se ha p y p y visto confirmada hasta la actualidad por los más recientes. • Tiene en cuenta el carácter reflejo de toda la actividad nerviosa y de los procesos mentales. • Explica la unidad del órgano nervioso, donde se incluye lo periférico y lo central, lo aferente y lo eferente y la diversidad e interrelaciones l l f l f l di id d i l i funcionales de los sistemas neuronales constitutivos. • Tiene en cuenta en el caso del hombre la influencia en la organización anátomofuncional del sistema nervioso, de factores esenciales, de origen social como el trabajo y el lenguaje social, como el trabajo y el lenguaje. • Por último la concepción es materialista dialéctica, reconociéndose la determinación objetiva de los fenómenos psíquicos, y el carácter mediato de la reflexión, que se refracta a través de las condiciones internas del sujeto 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque de activación (1ª UF) q ( ) – Regula el tono cortical y la función de vigilancia. – imprescindible para el desarrollo de cualquier actividad mental. – Los substratos anatómicos • (médula, tronco cerebral, cerebelo, estructuras subtalámicas y talámicas) se sitúan por debajo de la corteza; • en zonas subcorticales de proyección que reciben y emiten los impulsos desde y hacia la periferia (relaciones bidireccionales) – Los sistemas que la componen son • la formación reticular (estructurada en un doble sistema ascendente y descendente), los sistemas vestibular y propioceptivo. 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque de activación (1 Bloque de activación (1ª UF) UF) 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque funcional o de input (2 Bloque funcional o de input (2ª UF) UF) – Recibe, capta, procesa y almacena la información del medio que nos rodea – Sustratos anatómicos: • Está situada en los sectores convexos neocorticales d l de las regiones posteriores de hemisferio derecho y i t i d h i f i d h hemisferio izquierdo, incluyendo las regiones visual (lóbulo occipital), auditiva (lóbulo parietal), sensorial o táctilo‐cinestésico i l tá til i té i (lóbulo parietal); (lób l i t l) – áreas corticales de proyección‐asociación que procesan la información integrada y preparan programas de acción. 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque funcional o de input (2ª UF) q p ( ) – Se compone de tres áreas organizadas jerárquicamente: • a) la áreas primarias son las de proyección, – sus neuronas se hallan en la IV capa cortical y tienen una especificidad de respuesta muy selectiva, respondiendo ifi id d d t l ti di d selectivamente a estímulos muy específicos (área auditiva, sólo a los estímulos auditivos); • b) las áreas secundarias rodean y se superponen a las anteriores permitiendo combinar los inputs sensoriales anteriores permitiendo combinar los inputs sensoriales (entendidos como meras excitaciones) y realizar una función de síntesis, – son neuronas de asociación que se encuentran en la capa cortical II y III; • c) la áreas terciarias se sitúan en los límites de la corteza postfrontal, occipital y temporal, – son sus neuronas de carácter multimodal, reaccionan a estímulos muy generalizados procedentes de las otras áreas. li d d t d l t á 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque funcional o de input (2 Bloque funcional o de input (2ª UF) UF) 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque Bloque de programación y control de actividad de programación y control de actividad (3ª UF) – Programa, regula y verifica la actividad mental, los planes y los programas para la consecución de un determinado fin; • regulando regulando y controlando así las conductas humanas más y controlando así las conductas humanas más complejas. – Sustratos anatómicos: • L La zona cortical relacionada con esta unidad es el área ti l l i d t id d lá motora (córtex promotor y motor), – que organiza las actividades más complejas, integrando la participación de las diferentes áreas corticales participación de las diferentes áreas corticales. 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque de programación y control de actividad q p g y (3ª UF) – Se encuentra ubicada en las regiones anteriores del cerebro (lóbulos frontales) cerebro (lóbulos frontales) • y pueden organizarse y estructurarse (al igual que la segunda unidad) en áreas con diferente contenido funcional jerarquizado: j q – a) áreas motoras primarias, áreas ejecutivas, son las encargadas de formar el sistema piramidal (con aferencias hacia la musculatura esquelética) – b) las áreas motoras secundarias se encargan de programar b) las áreas motoras secundarias se encargan de programar actos motores y transmitirlos a las áreas primarias; – c) las áreas terciarias tienen múltiples conexiones bilaterales con otras estructuras corticales y subcorticales 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales • Bloque Bloque de programación y control de de programación y control de actividad (3ª UF) 2007-2009 Unidades Funcionales Unidades Funcionales 2007-2009 Unidades Funcionales en resumen… 2007-2009 Unidades Funcionales en resumen… 2007-2009 Unidades Funcionales en resumen… 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica • La complejidad de la exploración de las alteraciones p j p de las funciones mentales cognitivas básicas requiere un enfoque integrado. • Este enfoque abarca – todos los datos del paciente, • desde desde la historia clínica con sus antecedentes médicos y de la historia clínica con sus antecedentes médicos y de personalidad y las observaciones de conducta; – hasta los datos aportados por los tests estandarizados, – sin olvidar los datos neurológicos o médicos generales y i l id l d ló i édi l complementarios (analítica, técnicas de neuroimagen,...) 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica OBJETIVOS – parte de la aplicación de una serie de pruebas d l li ió d i d b estandarizadas y de la observación directa del sujeto, – pretende establecer: pretende establecer: 1. Existencia de alteraciones en funciones mentales en el niño; donde dependiendo de su edad y de su nivel de desarrollo neurológico se hablará de: a. Una pérdida de una función previamente adquirida b. Un bloqueo en el surgimiento de una función en vía de adquisición c. Un déficit ya sea por retardo o alteración en el desarrollo de una función 2. Determinar las habilidades presentes en el individuo 2 D i l h bilid d l i di id 3. Evaluar la efectividad de un tratamiento que se ha realizado o realizará como una intervención quirúrgica o un tratamiento farmacológico, etc. 4 Planear y ofrecer rehabilitación 4. Planear y ofrecer rehabilitación 5. Realizar un diagnóstico Clínico diferencial del comportamiento. 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica PROCESO • engloba la exploración, el diagnóstico y el plan de acción terapéutica. • El modelo neuropsicológico El modelo neuropsicológico infantil en el que se infantil en el que se basa la evaluación confiere unidad a sus tres componentes, –d de tal forma que la exploración conducirá al diagnóstico t lf l l ió d i á l di ó ti y éste guiará el plan de acción. – Por referencia al modelo de organización del cerebro en desarrollo, desarrollo • los hallazgos obtenidos en la exploración tendrán una significación diagnóstica propia de la edad del niño y no p g derivada de la neuropsicología del adulto. 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica PROCESO • Los ingredientes esenciales de la exploración neuropsicológica de niños en exploración neuropsicológica de niños en edad escolar son: – historia clínica o anamnesis, hi t i lí i i – observación y – aplicación de pruebas. 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica • Son Son cuatro las áreas que los autores cuatro las áreas que los autores consideran indispensables en la ENN: – la motricidad, la motricidad – la sensorialidad o percepción, – el lenguaje el lenguaje – y la memoria. 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica • Sabemos Sabemos que las escalas de Wechsler que las escalas de Wechsler (WISC) son las pruebas más utilizadas en ENN, ENN – pero, por muy útiles que sean tales escalas, es preciso dejar claro que preciso dejar claro que • propiamente no son pruebas neuropsicológicas, • y que su utilidad en realidad está en la información yq adicional que aportan cuando se aplican juntamente con una batería neuropsicológica 2007-2009 Evaluación Neuropsicológica Evaluación Neuropsicológica • Desde esta aproximación integradora se recomienda una amplia selección de tests estandarizados para los aspectos más interesantes de las siguientes áreas: – Motricidad (destreza manual, orientación derecha‐izquierda, praxias i orofaciales, control verbal de la motricidad...). f i l t l b ld l t i id d ) – Percepción (visual, auditiva y táctil). – Lenguaje (capacidades receptivas y expresivas del lenguaje oral; aspectos psicoeducativos o capacidades académicas en oral; aspectos psicoeducativos o capacidades académicas en lectoescritura y en aritmética). – Memoria (verbal y no verbal, a corto y largo plazo). – Atención (selectiva, sostenida, dividida, flexibilidad) Atención (selectiva sostenida dividida flexibilidad) – Cognición general (capacidad intelectual general). 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá • Perceptivo­práxico p p – Los procesos gnósico • (integración de las percepciones en unidades de información significativa que permiten su reconocimiento) significativa que permiten su reconocimiento) – y práxico • (formulación y programación del gesto, tanto simple como sofisticado) – se retroalimentan mutuamente, manifestándose en un mismo proceso (gnoso‐praxias). • Se sustentan principalmente en las áreas de asociación secundaria y terciaria retro‐rolándicas de tanto el hemisferio derecho como el izquierdo. tanto el hemisferio derecho como el izquierdo. 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá • Lenguaje – Neuroanatómicamente se conocen tres zonas en el hemisferio cerebral izquierdo que se especializan en el lenguaje. ll j • Dos zonas anteriores (área de Broca y corteza motora suplementaria) y una posterior (área de Wernicke). – La información se envía desde la corteza auditiva a la corteza temporoparietal posterior (área de Wernicke), donde se compara con el almacenamiento de la que ya se conoce (decodificación). » Entonces se envía una respuesta por el fascículo longitudinal superior a la zona anterior del cerebro, donde se coordina una respuesta motora que facilita el l lenguaje expresivo (codificación). j i ( difi ió ) 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá • Memoria – Las capacidades de impresión, retención y reproducción de las huellas de una experiencia previa, • permiten al niño acumular información y contar con los indicios de tales experiencias una vez han desaparecido los fenómenos que la motivaron. – La adquisición y consolidación de huellas mnésicas dependen del circuito hipocampo‐trígono‐mámilo‐ tálamo‐límbico‐neocortical. – Las pruebas destinadas a evaluar la memoria miden la cantidad de material que el sujeto puede almacenar y recordar. almacenar y recordar. 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá • Atención – La atención selectiva depende del sistema posterior: cortex parietal posterior, el colículo superior y el núcleo pulvinar del tálamo. • Mi Mientras que el lóbulo parietal desengancha el foco atencional de t l lób l i t ld h lf t i ld la tarea previa, el colículo superior nos permite dirigir la atención hacia el área del nuevo objetivo, a la vez que el pulvinar restringe la entrada de información en el área indicada. – L La capacidad para ejercer un control voluntario y flexible id d j t l l t i fl ibl sobre la capacidad atentiva • para realizar tareas cognitivas complejas (funciones ejecutivas), tiene su correlato anatómico en las áreas frontales del cerebro: – el cortex cingulado anterior y los gánglios basales. » Cuando estos fallan la dispersión es fácil y aparece el reflejo de orientación de forma potenciada por el funcionamiento de la atención involuntaria 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos bá 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos Luria DNI u a 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos Luria DNI u a 2007-2009 Evaluación repertorios cognitivos básicos Luria DNI u a 2007-2009
