Nombre de la persona que solicita Fecha de solicitud Nombre de la

Departamento de Salud de Puerto Rico
Oficina para Asuntos del SIDA y Enfermedades Transmisibles
División de Prevención ETS/VIH
HOJA DE REQUISICIÓN MATERIALES Y/O SERVICIO
INFORMACIÓN DE LA AGENCIA, NEGOCIO O LOCAL
Fecha de solicitud
Nombre de la persona que solicita
Nombre de la Agencia, Negocio o Local:
Dirección Física o Postal:
Teléfono personal
Teléfono de la agencia
DETALLES DE LA REQUISICIÓN
Condones y Lubricantes
Condones Masculinos
Condones Femeninos
Email:
Dental Dams
Lubricantes
Material Educativo VIH
Material Educativo
Material Educativo ETS
Otro material
Pruebas de VIH en la comunidad
Lugar de la actividad:
Fecha
Cantidad aproximada de personas a impactar
Descripción de la población que recibirá los servicios requisados
Personas VIH-negativos/desconocidos en Alto-Riesgo
Personas VIH-positivas
Aplica a poblaciones UDI y sus parejas, trabajadores sexuales,
parejas sexuales de personas VIH-positivos, HsH y heterosexuales
que tenga él/ella o su pareja múltiples parejas
Condones ♂
Condones ♀
Aplica en general a poblaciones VIH-positivas
Población general
Aplica a poblaciones que no se encuentran en las alternativas
anteriores
PARA USO OFICIAL - DETALLES DE LA ENTREGA
Cantidad Materiales Entregados y/o gestión realizada
Dental Dams
Gestion realizada:
Estrategia de Distribución de Condones - Colaboradores
MEGAC-12dic13
Lubricantes
Material Educativo VIH
Material Educativo ETS
Fecha
/
Otro material
/
Actividad de
Alcance