HOSPITAL LAS HIGUERAS DE TALCAHUANO Generalidades

HOSPITAL LAS HIGUERAS DE TALCAHUANO
Generalidades:
El Hospital Las Higueras fue inaugurado el año 1969, luego de funcionar como Consultorio en el
sector San Vicente de la ciudad. Se encuentra ubicado en la calle Alto Horno 777 de la Comuna de
Talcahuano, provincia de Concepción, Octava Región del Bío-Bío. De acuerdo, con la normativa
vigente, es un Establecimiento Tipo 1 (de Alta Complejidad), siendo el Hospital Base del Servicio de
Salud de Talcahuano.
La organización del Establecimiento, con sus Centros de Responsabilidad, Servicios y Unidades
Clínicas, Áreas y Secciones Administrativas, se presenta en el Organigrama actualmente vigente.
ORGANIGRAMA HOSPITAL
LAS HIGUERAS DE
TALCAHUANO AÑO 2012
DIRECTOR
HOSPITAL
09/03/2012
CONSEJOS ASESORES
EQUIPO DE CONTROL
DE INFECCIONES
(E.C.I.)
CENTRO DE RESPONSABILIDAD
ATENCIÓN CERRADA
SECRETARIA Y OFICINA DE
PARTES
U. DE COMUNICACIONES Y
RELACIONES
PUBLICAS
UNIDAD DE CALIDAD Y
PLANIFICACIÓN
UNIDAD DE PARTICIPACIÓN
SOCIAL
UNIDAD DE GESTIÓN DEL
CUIDADO
ASESORÍA JURIDICA
OIRS
UNIDAD DE APOYO A LA
INVESTIGACIÓN
UNIDAD DE AUDITORIA
SUBDIRECCIÓN MEDICA
C.R. UNIDADES DE
APOYO
C.R. (UAT)
EMERGENCIAS
SUBDIRECCIÓN ADMINISTRATIVA
CENTRO DE
RESPONSABILIDAD
ATENCIÓN EXTERNA
ÁREA ADM. Y
FINANZAS
ÁREA DE RECURSOS
FÍSICOS
ÁREA DE ATENCIÓN
USUARIO EXTERNO
ÁREA TECNOLOGÍA
DE LA INFORMACIÓN
ÁREA DE
RECURSOS
HUMANOS
MISION DEL HOSPITAL
“Somos una institución de servicio público en salud, asistencial, docente y de investigación, cuyo
propósito es brindar atención de calidad, eficiente, segura, cálida, respetuosa y de alta
complejidad.
Contamos con la mejor infraestructura, tecnología de vanguardia y recursos humanos de
excelencia, para satisfacer los requerimientos de nuestros/as usuarios/as de la red asistencial,
fomentando su autocuidado”.
VISION INSTITUCIONAL
“Seremos un Hospital Clínico de excelencia, comprometido con las personas, a la vanguardia en el
uso de tecnología, para resolver con calidad las necesidades de salud de la red asistencial”.
De sus directivos
Director del Hospital: Dr. ALFREDO JEREZ ARAVENA
Subdirector Médico: Dr. HÉCTOR GONZÁLEZ JEREZ
Subdirector Administrativo: Sr. JOSÉ MIGUEL IBAR ROJAS
Enfermera Coordinadora: Sra. BLANCA ROA GUISELLINI
De sus estructura física
En la actualidad, el Hospital Las Higueras se encuentra en pleno proceso de Normalización, el cual
se proyecta concluir en el año 2015.
1.La primera etapa, terminada el año 2006, con la inauguración Centro de Atención
Ambulatoria de Alta Complejidad (CAAAC), presenta las siguientes características más relevantes:
•
Superficie total construida de 15.600 metros cuadrados, Cuatro niveles habilitados, Un
zócalo, Un piso mecánico en el quinto nivel, Una sala de máquinas de ascensores en el sexto nivel,
Equipamiento tecnológico de apoyo diagnóstico de primer nivel
•
Modernos box de atención, Incorporación de TIC (Tecnología Informática y de
Comunicaciones), en todas sus dependencias.
•
Amplias salas de espera y de Servicios para los usuarios, Accesos y Baños para
Discapacitados físicos, Mejores vías de acceso, circulación y evacuación.
2.-
La Segunda Etapa de Normalización, se completó el año 2011 y en ella se incluyen:
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Edificio Administrativo
Anatomía Patológica, Centro Regional de Diagnóstico Imagenológicos de Mamas
(CEREDIM), Base SAMU, en piso Zócalo
Imagenología y Unidad de Emergencias en 1er piso
Laboratorio, Unidad de Medicina Transfusional y Unidad de Esterilización en 2º piso.
Unidad de Medicina Cardiovascular, Unidad de Neonatología Unidad de Paciente Crítico
Adultos, Unidad de Paciente Crítico Pediátrico y Unidad coronaria en 3er piso
Unidad de Partos y Pabellones Quirúrgicos en 4º piso
3.Una tercera etapa, considera el sector de Atención Cerrada (hospitalización), adecuada
para el desarrollo del nuevo Modelo de Atención que establece la Reforma de Salud y los
diferentes Programas, y que mejorará la infraestructura y las instalaciones para una mejor
atención clínica y satisfacción del usuario
De la Cartera de Servicios
El Hospital Las Higueras, a través de sus Centros de Responsabilidad, ofrece, a su población
usuaria, una cartera de prestaciones de salud representadas fundamentalmente por:

Consultas médicas ambulatorias de especialidades

Consultas ambulatorias de profesionales no médicos

Consultas odontológicas de especialidad

Consultas de emergencia

Hospitalización

Hospitalización Domiciliaria

Intervenciones quirúrgicas de mediana y alta complejidad, programadas o electivas y de
urgencia, ambulatorias y no ambulatorias.

Procedimientos médicos de mediana y alta complejidad

Exámenes de Laboratorio ( Urgencias, Bioquímica general, Hematología, Microbiología,
Hormonas, Inmunología

Exámenes de Imagenología (Radiología simple, Radiología compleja, Ultrasonografía,
Tomografía Axial computarizada,)

Exámenes de Anatomía Patológica (Citodiagnóstico, Diagnóstico Histopatológico,
Necropsias)

Medicina y Transfusional: atención del donante, transfusión de derivados sanguíneos)

Farmacia (Dispensación general Dispensación Dosis Unitarias, Nutrición Parenteral,
Preparados oncológicos)
Especialidades Médicas y Odontológicas

MEDICINA INTERNA Y SUS SUBESPECIALIDADES:
Broncopulmonar; Cardiología; Nefrología; Reumatología; Hematología; Oncología; Endocrinología
y Diabetes; Gastroenterología; Neurología; Infectología y Nutrición.

CIRUGIA ADULTOS Y NIÑOS Y SUS SUBESPECIALIDADES
Cirugía general; Digestiva; Proctología; Plástica Reconstructiva; Mastología; Oncología; Cabeza y
Cuello; Vascular Periférico, Cirugía Bariátrica, Cardiocirugía.

PEDIATRIA Y SUBESPECIALIDADES
Pediatría general; Alto riesgo; Prematuros; Nefrología; Bronco pulmonar; Gastroenterología;
Cardiología; Neurología; Endocrinología; Inmunología; Hematología y Oncología.

NEONATOLOGÍA
Atención Básica, Atención Intermedia, Atención Intensiva.

GINECOOBSTETRICIA Y SUBESPECIALIDADES:
Alto riesgo reproductivo; Medicina Perinatal, Ginecología general; Patología cervical; Climaterio;
Fertilidad; Puerperio patológico; Oncología ginecológica; Endocrinología ginecológica; y Ecografía
ginecológica.

TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA ADULTOS Y NIÑOS
Cirugía de caderas, rodilla, mano, hombros, HNP, entre otras.

DERMATOLOGIA
Atención adultos, niños, cirugía menor, puvaterapia, entre otras.

OFTALMOLOGIA
Cirugía de párpado, córnea, retina, estrabismo, retinopatía del prematuro, vitrectomías, etc.

OTORRINOLARINGOLOGIA
Naso-faringo-laringoscopías, Audiometrías, emisiones oto-acústicas, etc.

UROLOGIA
Urología general y oncológica, Trasplantes renales, etc.

UNIDAD ONCOLOGICA AMBULATORIA
Quimioterapia; Alivio del Dolor

ODONTOLOGIA
Odontopediatría; Prótesis; Radiología; Endodoncia; Periodoncia; Cirugía Máxilo Facial; Ortodoncia;
Implantología.

GERIATRIA

PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
Depresión; Esquizofrenia; Psicosis; Violencia Intrafamiliar; Maltrato Infantil; Demencia y
Trastornos Orgánicos; Trastornos Emocionales y del desarrollo; Trastornos Híper cinéticos;
Tratamiento Ambulatorio de Alcohol y Drogas; Peritajes;
Programa de Reparación Integral en Salud para Personas Afectadas por Represión Política 19731990 (PRAIS).

KINESIOLOGIA
Atención abierta y cerrada, Salas IRA y ERA, Sala de rehabilitación moderna y con tecnología de
última generación.

ATENCION NUTRICIONAL
Atención infanto–juvenil y del adulto en Obesidad mórbida, Promoción y Prevención de la salud,
etc.

PENSIONADO
Atención adulta e infantil.

UNIDADES DE PACIENTE CRÍTICO
Unidad de Paciente Crítico Adultos (Intensivo e Intermedio), Unidad de Paciente Crítico Pediátrico
(intensivo e intermedio).

UNIDAD DE MEDICINA CARDIOVASCULAR INTEGRADA
Hemodinamia, Electrofisiología, Unidad Coronaria y Unidad de Cardiocirugía

CENTRO REGIONAL DE DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO DE LA MAMA
Mamografías, Ecografía mamaria, Biopsia estereotáxica, Biopsia Core.

UNIDAD DE DIÁLISIS, PROCURAMIENTO Y TRASPLANTE RENAL
Hemodiálisis, Peritoneodiálisis, Diálisis de agudos, Procuramiento de órganos, Trasplantes renales.

ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

VIH. SIDA
DE LOS HORARIOS DE ATENCIÓN
Unidad o Servicios
Unidad de Emergencias
Consultorio especialidades
Unidades de hospitalización
Horario de atención
Atención permanente todos los días del
año.
Lunes a Jueves 08:00 a 16:30 horas
Viernes 08:00 a 15:30 horas
Sábado según citación especial.
Existe atención permanente diurna y
nocturna del paciente hospitalizado.
Visitas y acompañamiento en horarios
señalados en ítem específico, más adelante
DE LAS VÍAS DE INGRESO AL ESTABLECIMIENTO
Atención externa de especialidades (Consultorio adosado de alta complejidad o C.A.A.A.C.)
Los diversos establecimientos de la red envían al Hospital Las Higueras sus solicitudes de
Interconsulta (sic) en forma virtual, ingresando en la lista de espera del Hospital. En el caso de
salud del personal genera sus propias sic dentro del establecimiento.
En los casos en que los establecimientos de la red cuentan con cupos para los especialistas del
Hospital Las Higueras, son ellos los que asignan la atención a sus usuarios.
En el caso de solicitudes de atención de especialistas generadas en el hospital, éstos deben ser
asignados por el propio establecimiento y se procese a su agendación.
En el caso de los usuarios de medicina del personal, la misma Unidad de Salud del Personal cuenta
con los cupos destinados para satisfacer esta demanda de atención.
El agendamiento de consultas otorga prioridad a pacientes en lista de espera, con algunas
excepciones otorgadas a los usuarios con riesgo biomédico, debiendo pertenecer a la jurisdicción
del establecimiento.
Una vez agendados estos usuarios nuevos, son enviados a la Oficina de Reserva de hora para que
según el protocolo de llamado, sean contactados para que retiren su citación medica.
El usuario retira su citación médica, en donde se le señala la fecha, hora y profesional que lo
atenderá.
En caso de que el usuario sea inubicable, se envía a la Red para que a través de los consultorios de
atención primaria puedan ubicarle y obtener información tanto de si necesitan la atención o la
rechazan.
La Red de salud envía información al SOME (Servicio de Orientación Médica y Estadísticas) acerca
de los pacientes inubicables, con el objeto de otorgar el cupo a otro solicitante y limpiar lista de
espera.
Atención de Urgencias
El establecimiento dispone de atención de urgencias los 365 días del año, en horario diurno,
nocturno y días festivos. Se otorga atención de urgencia a adultos, niños en las especialidades:
Medicina Interna, Pediatría, Cirugía Adultos, Traumatología y Obstetricia.
La atención es priorizada de acuerdo a categorización, por gravedad, del consultante. Las
categorías de priorización van de C1 a C5, siendo los pacientes C1 los que tienen la primera
prioridad de atención, recibiéndola de inmediato.
Atención de Pensionado (Modalidad Libre Elección)
El Hospital dispone de salas de atención single (individual) y doble, para pacientes adultos e
infantiles, de cualquier especialidad disponible en el establecimiento.
El ingreso a este Servicio debe ser solicitado por el médico o matrona tratante y está sujeta a los
requisitos de la Modalidad de libre Atención.
De los requerimientos o requisitos para acceder a atención
Tipo de Atención
Requerimientos
Atención de Urgencia
No existen requerimientos al consultante.
Atención
especialidades
externa Cédula de identidad e interconsulta de APS y/o
derivación desde la Unidad de Emergencias.
Of. De Admisión procede a ingresar la consulta, previa
Verificación previsional.
Beneficiarios: Residentes en el área jurisdiccional con
Previsión FONASA (tramos A-B-C-D) e instituciones con
Convenio (Dipreca - Capredena).
FONASA C y D cancelan copago, excepto en mayores de
60 años.
No Beneficiarios: Isapres.
Si el consultante tiene residencia transitoria en esta área
jurisdiccional ello debe ser avalado por Certificado
emitido por Pdte. de la Junta Vecinal de su sector de
residencia.
De no contar con situación previsional al día, el paciente
es referido a Asistencia Social del establecimiento y/o del
CESFAM que corresponda.
Hospitalización modalidad Cédula de identidad y solicitud de hospitalización emitida
institucional
por el profesional tratante.
Hospitalización modalidad Cédula de identidad y letra de cambio de respaldo.
libre elección
De la internación u hospitalización
1.-La internación u hospitalización corresponde a una indicación médica, ocasionalmente pudiera
ser de origen judicial.
2.-Puede ser generada en la Unidad de Emergencias, desde el Consultorio Externo de
especialidades o desde el área privada (en este último caso solo para pacientes ingresados, vía
Modalidad Libre Elección en Servicio de Pensionado).
3.-Cumpliendo con el requerimiento administrativo señalado en párrafo anterior, para ingresar a
hospitalización, el médico a cargo de la hospitalización, deberá adjuntar: historia clínica, órdenes
de exámenes y formulario para la dispensación de fármacos. El paciente o familiar, por su parte,
deberá haber tomado constancia de información respecto de posibilidad de ser transferido o
derivado a otro establecimiento de la red pública o privada en casos de haber sido sobrepasada la
capacidad de hospitalización. En los casos de ingreso para ser sometido a una intervención
quirúrgica. Luego de haber sido informado, deberá suscribir formulario de consentimiento
informado, consintiendo o rechazando la intervención propuesta.
4.-Durante su estadía, los pacientes deberán:
1.-Tratar con respeto y dignidad al personal que le atiende.
2.-Entregar información completa y veraz al ser consultado en la confección de sus
antecedentes clínicos.
3.-Respetar horarios autorizados e instrucciones durante su visita a hospitalizados.
4.-Informarse, conocer y respetar las normas de funcionamiento del hospital.
5.-Observar una conducta responsable, colaboradora y gentil con el personal y otros
usuarios, durante su permanencia en el establecimiento.
6.-Colaborar en la mantención y aseo de las instalaciones, eliminando basuras solo en los
depósitos destinados para tal efecto.
7.-Respetar y colaborar con el personal encargado de la seguridad del establecimiento. En
el cuidado de personas y bienes, participamos todos.
8.-Presentar en forma respetuosa y veraz sus reclamaciones o sugerencias, utilizando para
ello las distintas dependencias que ha dispuesto la Oficina de Informaciones, Reclamos y
Sugerencias existente en el hospital.
9.-No fumar, portar alimentos o consumir bebidas alcohólicas dentro del recinto
hospitalario. Siendo absolutamente prohibido el porte de armas de fuego o cortopunzantes en el establecimiento.
10.-Respetar el pudor, privacidad, reposo y tranquilidad requerido por otros pacientes que
se encuentran hospitalizados o asisten al establecimiento. Utilice vocabulario adecuado,
evitando, además, incomodar a otros usuarios del hospital con ruidos molestos o de
volumen no razonable.
11.-En situaciones de emergencias, acatar estrictamente las instrucciones del personal del
hospital.
5.-En relación a los procedimientos de atención durante la hospitalización:
I.-Procedimientos relacionados con la atención médica del paciente hospitalizado:
Durante su estadía en el establecimiento, el paciente está a cargo de un médico de sala, el cual
está a cargo de su atención directa, realizando las pericias diagnósticas e indicaciones terapéuticas
que requiere cada caso. La atención o visita médica se realiza en horario diurno, pudiendo
realizarse ésta diariamente o cada 48 horas (como ocurre habitualmente en servicios quirúrgicos ,
por la asistencia del médico a Pabellón); en todo caso, todas las Unidades de Hospitalización
pueden acceder a atenciones médicas por residentes de Servicios y/o médicos de la Unidad de
Emergencias o Unidades de Paciente Crítico.
El paciente hospitalizado accede a atención de especialidades, según requerimiento clínico, por
indicación del médico de sala.
Por cuanto se trata de un establecimiento en convenio con Universidades e Institutos de
formación técnica, el paciente durante su internación puede recibir atención a realizar por
alumnos en formación, siendo esta actividad supervisada por profesionales encargados de la
docencia o institucionales. El paciente debe ser informado de su atención por alumnos, pudiendo
negarse a recibir tal tipo de atención.
Para procedimientos invasivos o de alto riesgo, con fines diagnósticos o terapéuticos, el paciente
(o su familiar o tutor) debe recibir previamente la información pertinente que le permita consentir
o rechazar el procedimiento propuesto, debiendo esto quedar registrado en ficha clínica y/o
formularios específicos de consentimiento.
El egreso o alta corresponde también a una indicación médica y debe ser acompañada de
información escrita respecto de los diagnósticos de egresos, exámenes relevantes realizados,
indicaciones terapéuticas y de control a cumplir por el paciente.
En ocasiones particulares, el paciente puede ser objeto de Alta disciplinaria por médico en los
casos de conductas que ocasionen riesgo para otros pacientes o el personal o casos con evidente
rechazo o incumplimiento a las indicaciones médicas, todo ello si no existe riesgo vital con este
tipo de egreso.
Puede también el paciente (o su familiar o tutor) solicitar el egreso o alta por razones particulares.
Este tipo de egreso debe ser otorgado por médico institucional y procede solo si no existe riesgo
individual o sanitario, debiendo quedar constancia de asumo de responsabilidad por el paciente (o
su familiar o tutor) en ficha clínica.
II.-Procedimientos relacionados con la gestión de cuidados:
El Hospital provee gestión de cuidados de Enfermería y Matronería tanto en Atención Cerrada
como en Atención Abierta (Ambulatorio).
Los Cuidados de Enfermería son todos aquellos indicados por el/la Enfermero/a y que realiza el/la
Enfermero/a y el Técnico Paramédico: cuidados de las sondas y drenajes, curaciones, prevención
de ulceras por presión, prevención de caídas, ayudantía en alimentación, aseo y confort, ayudantía
en deambulación, manejo de vías venosas y centrales, educación al paciente y familia sobre
cuidados en el hogar, coordinación con los CESFAM para la derivación de pacientes, gestión de
camas, etc. Además comprende todos los procedimientos basados en las indicaciones médicas
para establecer el diagnóstico del paciente y para tratar la enfermedad, entre estas se pueden
destacar: instalación de oxigenoterapia, instalación de sonda nasogástrica, instalación de sonda
vesical, toma de muestra de sangre, orina, deposiciones, administración de tratamiento oral,
intramuscular, endovenoso, instalación de vía venosa periférica, ayudantía en procedimientos
tales como instalación de catéter central, instalación de catéter torácico, toma de
electrocardiograma, etc.
III Procedimiento relacionados con los cuidados de la alimentación
Durante su estadía intrahospitalaria, el paciente es visitado diariamente por Nutricionista de la
institución, con el objeto de conocer las indicaciones médicas específicas señaladas por el equipo
médico y sus particulares necesidades, en relación a su condición nutricional y su patología.
Horarios de comidas son: desayuno 08:00 a 09:00 horas, Almuerzo 12:30 a 13:30 horas, Onces
15:30 horas y Cena 18:30 a 19:30 horas. Según indicación médica se entregan también colaciones
en horarios específicos.
En pacientes que lo requieran, su alimentación es asistida por personal de sala o familiares.
Existe una gran variedad de regímenes dietéticos entregados por el establecimiento, por ej.:
Común, Blando, Blando sin residuos, Hiposódico, Diabético, Hipocalórico, Papillas, Líquido, Hídrico
y otros más específicos.
La alimentación de niños es proporcionada por el Servicio Dietético de Leches (SEDILE), la cual
cuenta con la capacidad de preparación y/o entrega de numerosas fórmulas alimentarias.
De los horarios de visita y acompañamiento
Cada Servicio y Unidad Clínica estableció sus horarios de Visita, dependiendo de las rutinas de
trabajo, la mayoría de los Servicios Básicos cuenta con 6 horas de visita de 12 a 18 hrs.: Medicina,
Cirugía Adultos, Otorrino-oftalmología, Traumatología y Urología, la visita es rotativa permitiendo
solo 1 persona cada vez durante el horario.
Pediatría cuenta con 8 hrs. de visita (solo 1, en rotación), Cirugía Infantil tiene visita de 12 a 18
hrs. pero solo 1 en rotación.
Las Unidades de Paciente Crítico de adultos cuentan con 1 hr. de visita de 16 a 17 hrs.; la Unidad
Coronaria es de 14 a 15 hrs.
La Unidad Cuidados Críticos Pediátricos, tiene 6 hrs. de visita y es restrictiva solo para padre y
madre del niño/a hospitalizado/a de las 10 a las 18 hrs.
La Unidad de Neonatología no cuenta con un horario establecido de visita y la autorización de
ingreso es dada por la Enfermera o Matrona de turno, solo a padre y/o madre.
Obstetricia y Ginecología tiene visita de 12 a 15 hrs y de 17 a 19:45 hrs. (solo 1 en rotación).
El Servicio de Obstetricia es el único Servicio Clínico donde se cuenta con autorización para el
ingreso de menores de 14 años. En los otros Servicios solo se ingresa con la autorización de
Enfermera Supervisora.
El Servicio de Pediatría y Medicina cuentan con Protocolo de Acompañamiento diurno y/o
Nocturno para los pacientes que por su estado de salud es indicado por el Médico o Enfermera de
Turno, Ej.: pacientes oncológicos, pac. con excitación psicomotora, pacientes terminales, etc. Esta
limitación se debe a que las salas no tienen el espacio suficiente para que quepa una silla para el
familiar entre cama y cama. El Protocolo da cuenta de los “Derechos y Deberes” del
Acompañamiento y deben llenar un Consentimiento Informado.
De la información a pacientes
En el año 2011 se confeccionó el Protocolo de “Sistema de información a Usuarios en Emergencia,
Pabellón y Sectores de Hospitalización”, el Protocolo fue validado por los Servicios y Unidades y en
el año 2012 se validó en reunión de CIRA (Consejo Integrador de la Red Asistencial), el Objetivo es:
“Satisfacer las necesidades de información del paciente y familiares y/o Cuidadores en relación al
diagnóstico, tratamiento, evolución y pronóstico de su enfermedad, con el objeto de disminuir su
desconocimiento en relación a la enfermedad y por consecuencia el estrés, ansiedad y la
incertidumbre al paciente y su grupo familiar”.
Solo el Médico informará sobre el estado del paciente y para ello existe horarios y lugares de
acuerdo a cada Servicio o Unidad (Díptico se entrega en OIRS y en los Servicios). El personal de
Enfermería entrega información solo sobre lo que necesita el paciente y los cuidados que el
familiar puede realizar al enfermo en los horarios de visita.
Es necesario considerar que a contar del 24.04.2012 con la puesta en vigencia de la Ley 20.584
que regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a
su atención en salud, estas normativas legales son de carácter complementarias a las expuestas
en el Decreto Ley.
De la gestión de los reclamos
El establecimiento dispone, en puntos de acceso al establecimiento, de Oficinas de
Información, Reclamos y Sugerencias (OIRS), en la cual los usuarios pueden presentar sus
requerimientos particulares. Estos Requerimientos Ciudadanos se entienden como la
presentación formal que realizan las personas relacionadas con consultas, solicitudes de
información, peticiones, felicitaciones, sugerencias y reclamos hacia ámbitos clínicos o
administrativos de nuestro establecimiento.
Los requerimientos ciudadanos que se gestionan en la OIRS de Hospital Las Higueras pueden llegar
por dos vías distintas:
I Vía electrónica: es una petición que se envía de manera virtual a la página Web del hospital
o en Plataforma Trámite en Línea (www.tramiteenlinea.cl): Plataforma informática donde se
ingresa, deriva y contestan las solicitudes ciudadanas de los/as usuario/as de las materias de salud
pública.
II Vía Ciudadana o Presencial: petición que se recepciona presencialmente al interior del
Establecimiento en Formulario de Solicitudes Ciudadanas o en Plataforma Trámite en Línea.
Entendemos por RECLAMO toda presentación escrita y suscrita que realice una persona contra un
prestador institucional de salud para el cumplimiento de los derechos consagrados en la Ley Nº
20.584, motivada en hechos comprendidos en la competencia de la Superintendencia de Salud.
La institución resguarda la reserva de los datos sensibles que se deriven del reclamo y establece
las medidas que procedan para evitar cualquier tipo de discriminación arbitraria en contra del
reclamante o del paciente involucrado en el reclamo.
Para el registro de su reclamo o sugerencia o consulta o felicitación, el usuario, al hacerlo en forma
presencial, en las Oficinas OIRS o secretarías de servicios clínicos, debe proceder a registrar:
o
Nombre, cédula de identidad y domicilio del reclamante o de su apoderado o su
autorización para ser notificado a través del correo electrónico que indique.
o
Indicación de la materia a la que se refiere y de la Unidad o dependencia del prestador
respecto de la cual se efectuó el reclamo.
o
Fecha de presentación del requerimiento.
o
Firma del requirente.
Una vez recepcionado el requerimiento, el funcionario receptor procederá a entregar copia del
reclamo, señalando plazo de respuesta.
La Oficina OIRS deberá proceder a continuación al estudio de la materia reclamada, solicitando
formalmente los descargos a la Unidad o funcionario reclamado, todo ello en plazos internamente
establecidos.
El establecimiento deberá responder al reclamante en plazo de quince días hábiles, contados
desde el día hábil siguiente a su recepción.
Las respuestas, suscritas por el Director del Establecimiento, contendrán:

Identificación del reclamante

Enunciación breve de la materia reclamada y de las peticiones concretas formuladas por el
reclamante.

Referencia a todas las peticiones planteadas en el reclamo, citando y/o adjuntando los
antecedentes que la respalden.

Plazo y forma en que se dará cumplimiento a lo solicitado, si procediere.
De la identificación de usuarios internos y externos
Los funcionarios del establecimiento deben portar tarjeta identificatoria que señala Nombre y
Apellidos, su profesión o función y Servicio o Unidad en la que labora.
Profesionales no médicos y Técnicos disponen de uniformes cuyo color permite su identificación, a
saber: Enfermería (azul y blanco), Matronería (rojo y blanco), Nutricionistas (lila y blanco),
Tecnólogos Médicos (violeta y blanco), Personal Paramédico (celeste y blanco).
Personal voluntariado en funciones en el establecimiento utilizan también tarjetas identificatorias
particulares y pueden ser identificados por color de uniforme (Ej.: Damas de Rojo).
Pacientes hospitalizados son también objeto de identificación, mediante cartillas publicadas en
cada entrada de sala de hospitalización o a la cabecera de cada cama.
Del Comité de Ética Asistencial
El Comité de Ética Asistencial existe en el Hospital desde el año 1990. Este grupo de trabajo
asesora a la Dirección del Hospital en el enfrentamiento de dilemas éticos que surgen de la
atención asistencial.
Funciones del Comité:
Las Funciones específicas del Comité son: el Análisis de Casos ético-clínicos, la Formación en
Bioética a funcionarios del establecimiento y la Elaboración de Orientaciones Institucionales.
Otras funciones del Comité:
1. Velar por los derechos de los usuarios, promoviendo un entorno asistencial lo más
humano posible.
2. Velar por el respeto de la dignidad de las personas que intervienen en la relación
asistencial.
3. Asesorar en el proceso de toma de decisiones en aquellas situaciones en que se plantean
conflictos éticos.
4. Proponer a la Institución protocolos de actuación para las situaciones en que surgen
conflictos éticos y que se presentan en forma reiterada u ocasional.
5. Analizar y elaborar informes y recomendaciones ante casos concretos.
6. Proponer nuevos modos de actuación para prácticas clínicas que, aún no generando
conflictos, pudieran mejorarse por una mayor participación del paciente.
7. Promover, proponer y/o participar en la formación en Bioética de sus propios integrantes
y del personal hospitalario.
8. Recepcionar, revisar, estudiar y visar la realización de estudios o investigaciones clínicas
conducidas por profesionales de la institución o entidades externas.
No son de competencia del Comité:

Los problemas derivados de las relaciones interpersonales.

El abordaje de situaciones asociados a supuesta negligencia del equipo de salud

La participación en conflictos gremiales

Participación en situaciones jurídicas iniciadas por el establecimiento o usuarios externos.
Funcionamiento del Comité:
El Comité se reúne, en forma regular, una vez al mes, los segundos Jueves de cada mes. Por
situaciones extraordinarias, también realiza reuniones extras.
Está constituido por profesionales del Hospital, de diferentes estamentos y Servicios Clínicos,
siendo presidido actualmente por el Médico Jefe de la Unidad de Calidad y Planificación.
Situaciones revisables en Comité:
 Situaciones ético-clínicas con difíciles interrogantes, relacionadas con el inicio o final de la
vida, con el cuidado intensivo, con el uso de las tecnologías de alto costo y problemas
propios de la atención.
 Alta de pacientes terminales
 Limitación o persistencia de terapias en pacientes terminales
 Extensión de terapias paliativas
 Órdenes de no resucitar
 Suspensión de Ventilación Mecánica
 Solicitud de órganos para trasplante
 Asignación de recursos financieros en la atención asistencial
Del acceso al Comité
Parar acceder al Comité, cualquier usuario interno o externo puede hacer llegar su solicitud,
mediante escrito presentado ante la Oficina de Partes de la Dirección del Hospital. E su
presentación el usuario debe identificarse (Nombre y Apellidos, Edad, Dirección, Teléfono y/
Correo electrónico) y detallar el motivo de su presentación.
No obstante ello, es también posible que recurra
entrevista de orientación o apoyo.
a cualquier Integrante del Comité para
De acuerdo a la urgencia de la materia consultada, el comité revisará la presentación en reunión
ordinaria o extra, emitiendo su opinión, la cual solo podrá tener carácter de Recomendación y, en
ningún caso, tendrá carácter resolutivo o vinculante.
Del Consentimiento Informado
La responsabilidad de Informar
El Informar es una actividad inherente a cada prestación de salud. Todo agente sanitario , por
razones de lógica y ética, debe informar al paciente y/o sus cercanos del estado de salud del
enfermo, su diagnóstico, su pronóstico y la razón , riesgos y alternativas al acto clínico que se
intenta realizar.
La Información, fundamentalmente es verbal, en términos sencillos y adecuados a la edad,
condición socio cultural, y estado del paciente. Debe entregarse en forma oportuna y en
condiciones que resguarden su privacidad y confidencialidad.
El Consentimiento Informado
En aquellas oportunidades es que se plantea una intervención quirúrgica programada o compleja
o un procedimiento invasivo o asociada a riesgo relevate, junto a la información verbal, se deberá
suscribir Formulario de Consentimiento Informado, con el objeto de consignar que el paciente y/o
sus cercanos han sido informados de la prestación clínica planteada y la aceptación o rechazo del
paciente y/o sus cercanos.
Se entenderá como riesgo relevante aquel que puede significar muerte, secuela, o afectación
sicológica y por procedimiento invasivo, aquel que signifique la ruptura de una barrera natural o
de la continuidad de la piel.
En el Hospital Las Higueras, para toda intervención quirúrgica mayor o menor se requiere sea
realizada, ineludiblemente, contando con el Consentimiento Informado del paciente y/o sus
cercanos. También ocurre así en toda prestación de la Unidad de Hemodinamia y Electrofisiología,
en los Exámenes diagnósticos realizados con endoscopía y en Exámenes Radiológicos invasivos o
con uso de medio de contraste.
Solamente puede ser obviado el Consentimiento Informado, si se trata de realizar una
Intervención Quirúrgica de urgencia y por riesgo vital, cuando la no realización de la prestación
implique riesgo para la salud pública o cuando no se cuente con la posibilidad de participación del
paciente o alguno de sus cercanos en la decisión de consentir y signifique riesgo vital una espera
mayor para informar.
Los formularios de Consentimiento constarán, fundamentalmente, con la consignación del
Nombre del procedimiento o intervención quirúrgica a realizar, Nombre y Firma del Profesional de
la especialidad en que se realizará tal acto , Nombre y Firma del paciente que con su firma suscribe
que tal profesional le ha informado de lo que se pretende realizar, sus riesgos, las alternativas de
diagnóstico o terapéuticas a las que podría acceder y posibles complicaciones y que en base a ello
Acepta o Rechaza el acto clínico que se le ha propuesto realizar. Deberá quedar consignada,
también, la Fecha en que se procede a firmar el documento.
En lo posible, el formulario, en su reverso debiera consignar algún detalle de los aspectos técnicos
del acto propuesto: su nombre, objetivos forma en que se realizará, sus riesgos, complicaciones,
etc.
En el caso de niños, menores de 15 años y pacientes con alteración de su estado de conciencia o
juicio, el Consentimiento deberá ser suscrito por algún familiar , su representante o cercano, al
que se le entregará toda la información señalada en puntos anteriores.
La suscripción del Consentimiento debe ser voluntaria y libre, luego de contar con toda la
información que se requiera o a la que pueda acceder, y, de manifestar el paciente o sus cercanos
el Rechazo a la propuesta del equipo de salud, éste deberá respetar tal decisión, habiendo
quedado ésta adecuadamente registrada en formulario de consentimiento y/o ficha clínica. El
equipo de salud deberá tomar las medidas que correspondan en la atención posterior del
paciente, pudiendo éste, en cualquier momento posterior modificar su decisión, situación en la
que el equipo de salud deberá considerar la real utilidad de realizar el acto médico en tal
momento de la evolución.
DE LA ACTIVIDAD DOCENTE
El Hospital Las Higueras, como lo tiene establecido en el primer párrafo de su Misión: “Es una
institución de servicio público en salud, asistencial, docente y de investigación, cuyo propósito es
brindar atención de calidad, eficiente, segura, cálida, respetuosa y de alta complejidad”.
Por lo anterior, es un establecimiento comprometido con la formación de agentes sanitarios, en
concordancia con un eje estratégico del desarrollo del sector salud, establecido por el Ministerio
de Salud.
Esta relación asistencial-docente se remonta a más de 40 años, constituyéndose en un pilar
fundamental de la formación de profesionales de la salud en la Región, fundamentalmente
vinculados a la Universidad de Concepción.
Actualmente, el Hospital Las Higueras mantiene Convenios para su utilización como Campo de
Formación Profesional y Técnica con la Universidad de Concepción, Universidad Católica de la
Santísima Concepción, Universidad Andrés Bello, Instituto Santo Tomás y DUOC.
La generación de estos Convenios de relación asistencial-docente obedeció a un proceso de
asignación regulado por el Ministerio de Salud, siendo suscrito por las Instituciones Formadoras y
el Director del Servicio de Salud.
Estos Convenios establecen claramente los mecanismos para proteger la seguridad de los
pacientes, sus derechos y la procedencia de la actividad asistencial por sobre lña docente.
Derechos de los usuarios en el contexto asistencial-docente:
1.-Ser informado desde el primer contacto con el establecimiento, que en éste se desarrollan
actividades de docencia e investigación en todos los ámbitos de atención y con las Instituciones ya
señaladas precedentemente.
2.-A que le sea requerido el consentimiento para ser partícipe en aquellas prestaciones que
involucren actividades formadoras. En el caso de atenciones que impliquen riesgo, deberá serle
requerido su consentimiento para la participación de personas en formación, mediante
documento escrito.
3.-Poder rechazar la atención por agentes en formación, aún sin expresión de causa.
4.-Los alumnos y docentes deben estar identificados en cualquier tipo de relación con pacientes.
6.-El resguardo de la confidencialidad de toda información clínica, respeto de sus creencias y
dignidad.
DE LA ASISTENCIA RELIGIOSA
En el ser humano existe una dimensión espiritual que nace y tiene como base la relación ayuda de
manera permanente al paciente hospitalizado, otorgando así una atención integral y más
humanizada que participa en el proceso terapéutico de sanación.
01 de Octubre de 1999 se crea la Unidad de Asistencia Espiritual por Resolución Exenta Nº 0659,
Objetivo:
Proporcionar asistencia espiritual a pacientes, familiares, funcionarios y voluntarios que
componen la comunidad hospitalaria, apoyando y complementando las actividades del equipo de
salud, en su misión de recuperar la salud y aliviar el dolor.
La atención espiritual de carácter Ecuménico debe estar centrada en la persona, con respeto por
su credo religioso.
04 de Octubre 1999 se inició el trabajo de los asistentes espirituales de diferentes credos religiosos
trabajando en Sistemas de Turnos de 09 a 21 horas de lunes a domingo.
En nuestro establecimiento participan Asistentes Espirituales representantes de diferentes
Iglesias de la Comuna de Talcahuano y Hualpén, iglesias evangélicas: Bautista, Luterana, Asamblea
de Dios, Adventista, Ejército de Salvación entre otras y representantes de la iglesia Católica.
Dependencia:
La Unidad de Asistencia Espiritual depende de la Gestión del Cuidado, está a cargo de una
profesional enfermera con el apoyo de una matrona y una kinesióloga quienes conforman el grupo
gestor.
Organigrama de la Unidad de Asistencia Espiritual
Director Hospital
Gestión el Cuidado
Coordinadora UAE
Asistentes Espirituales
Actividades de la Unidad de Asistencia Espiritual:
1. Atención de pacientes familiares y funcionarios por solicitud o por referencia de un
Encuentro Ecuménico, con participación de los funcionarios delegados de cada Servicio
Clínico o Unidad de Apoyo.
2. Reuniones mensuales ampliadas: dinámica de crecimiento espiritual y una instancia
administrativa.
3. Formación de Asistentes Espirituales Intra hospitalarios. Curso 50 horas de duración.
4. Participar en las actividades que la organización lo solicite, ej. día del hospital o alguna
actividad solicitada por funcionarios de los servicios clínicos o unidades de apoyo.
Responsabilidad del Asistente Espiritual
1. Realizar sistema de turnos de 09 a 21 horas de Lunes a Domingo, cada
horas.
turno de 4
2. Oración por los pacientes, familia, funcionarios, voluntariado, asistentes y por el trabajo
de la Unidad.
4. Visitar a los pacientes.
5. Atender personas en la oficina.
6. Hacer cadena de oración diaria a las 12,30 horas.
7. Orientación de personas, servir de nexo.
8. Acompañamiento en el proceso de duelo a familiares.
9. Disciplinado en:

Cumplir con la normativa vigente en la organización

el uso de credencial solo para los turnos

Uso correcto de uniforme

Uso de registros

Cumplimiento de horarios

Asistencia a reuniones, talleres educativos, de reflexión.
10. Registrar.

Las atenciones realizadas.

La permanencia en el turno.(firmas)

Las novedades, sugerencias y/o agradecimientos.

Las visitas de representantes de las iglesias
Ubicación:
La oficina de la Unidad de Asistencia Espiritual se encuentra en el área de hospitalizados, en el
segundo piso hall de Servicio Cl. Medicina.
Funcionamiento
Nuestro Hospital cuenta con capilla católica y las actividades ecuménicas de la Unidad de
Asistencia Espiritual se realizan en los auditorios o salas disponibles en el establecimiento.
Además existen grupos de voluntariado que también realizan actividades de asistencia religiosa.
De las normas de calidad existentes en el establecimiento
1.-Observación permanente y obligatoria de la Ley de Derechos y Deberes de las personas en
acciones vinculadas a su atención en salud.
2.-Se gestiona los reclamos, sugerencias y felicitaciones recepcionados, facilitando su formulación
y respuesta en plazos legales.
3.-Se evalúa permanentemente la satisfacción del usuario externo para planificar las acciones de
mejora que correspondan.
4.-Todo paciente a intervenir quirúrgicamente, ya sea en forma programada o de urgencia se
realiza previa entrega de información oportuna, clara y completa, permitiendo la participación
del usuario en la decisión de ser intervenido, lo cual debe quedar documentado en formulario
institucional. El mismo procedimiento es obligado previo a la realización de endoscopías,
procedimientos imagenológicos intervencionales, procedimientos de hemodinamia y todos
aquellos que pudieran implicar riesgo en su realización.
5.-Cualquier investigación en seres humanos en que participa la investigación,
sometidos a aprobación por Comité de Ética de la investigación.
deben ser
6.-El Hospital participa en la formación de profesionales y técnicos del sector salud y en los
Convenios Asistenciales Docentes se establece la regulación de actividades de alumnos y docentes
para efectos de proteger la seguridad y derechos de los pacientes.
7.-El Hospital dispone de Comité de Ética Asistencial al que pueden acceder usuarios internos y
externos, con el objeto de obtener asesoría en la resolución de dilemas éticos que surjan de la
actividad asistencial.
8.-Todo paciente, previo a una intervención quirúrgica programada o de urgencia, debe ser objeto
de una evaluación preanestésica y ésta debe quedar registrada en ficha clínica.
9.-Los procedimientos invasivos del cuidado cuentan con protocolos de actuación que deben ser
conocidos y atendidos por el personal correspondiente, en la atención de todo paciente.
10.-La evaluación del dolor y su manejo es un imperativo, especialmente en los Servicios
quirúrgicos.
11.-El ingreso y egreso a Unidades de Paciente Crítico responde a criterios establecidos en
protocolos.
12.-La indicación de cesáreas en el Hospital corresponde a lo establecido en protocolo
institucional.
13.-La indicación de transfusión de hemocomponentes se realiza según lo establecido en
protocolo.
14.-La contención física del paciente agitado debe ser practicada en base a las orientaciones
señaladas en protocolo, para efectos de evitar los eventos adversos asociados a ella.
15.-Se asegura la trazabilidad de toda biopsia mediante procedimiento de registro, rotulación,
traslado y recepción claramente establecidos en norma.
16.-Se debe identificar (mediante brazalete identificatorio) a todo paciente ingresa para
hospitalización, intervención quirúrgica ambulatoria o procedimiento que pudiera afectar el
estado de conciencia del paciente.
17.-Para efectos de prevención de eventos adversos asociados a la actividad quirúrgica, debe
realizarse en todo acto quirúrgico la Pausa de Seguridad o Lista de Chequeo, de la cual el primer
cirujano es el responsable.
18.-Se previene, mediante la observación de normas particulares, la ocurrencia de eventos
adversos como error de medicación, caídas y úlceras por presión.
19.-Existe un sistema de vigilancia de los eventos adversos para efectos de mejora de la atención,
que no tiene efectos punitivos. Se fomenta su notificación y adecuado análisis.
20.-Existe un sistema de alerta y organización para la atención eficiente y oportuna de usuarios
afectados por una emergencia, como por ejemplo caída con pérdida de conciencia o para
cardiorrespiratorio. El sistema de atención se centra en el traslado oportuno y adecuado del
paciente ambulatorio a la Unidad de Emergencias, activándose la atención mediante llamado al
418090.
21.-Todo paciente que consulta en unidad de Emergencias es categorizado, para efectos de
priorización de su atención.
22.-Los exámenes con resultados críticos en Laboratorio, Imagenología o Anatomía patológica son
informados oportunamente y de acuerdo a protocolos.
23.-Cuando es sobrepasada la capacidad o resolutividad de la atención, el paciente es derivado en
el sistema o extra sistema de salud, siendo regulada la actividad por protocolo específico.
24-.Todo profesional o técnico de la institución, en funciones permanente o transitoria, está
habilitado para el ejercicio de su profesión mediante su certificación ante la Superintendencia de
Salud.
25.-A quienes ingresan en funciones a la institución se les somete a Programa de Inducción,
enfatizando contenidos relacionados con la seguridad de los pacientes.
26.-Los funcionarios que se incorporan a Servicios o Unidades deben ser objeto de Orientación,
también con énfasis en aspectos que aseguren calidad de atención.
27.-El personal con funciones clínicas debe mantener capacitación, actualizada quinquenalmente,
en RCP e IIH.
28.-Se ejecuta Programa de Salud Laboral orientado a la prevención y manejo de riesgos,
especialmente los relacionados con exposición a gases, radiaciones o manejo de drogas
antineoplásicas.
29.-Existe ficha clínica única e individual, impresa y/o digital, en la que se registra toda la atención
otorgada a los pacientes. La Ficha clínica es un documento legal, de propiedad del paciente,
resguardado por el establecimiento
30.-Existe un Plan de Prevención de Incendios, que en términos generales, debe ser conocido por
cada uno de los funcionarios.
31.-Existe también Plan de Evacuación ante incendio, sismo o inundación, que en términos
generales debe ser conocido por todos los funcionarios.
32.-El Laboratorio participa en Programa de Evaluación Externa de la Calidad, analiza los
resultados alcanzados y realiza acciones de mejora en los casos de incumplimiento.
33.-Los técnicos participan activamente en los procesos de adquisición de fármacos e insumos.
34.-Las Unidades o Servicios críticos disponen de stock mínimos de fármacos e insumos, repuestos
oportunamente.
35.-La etapas de lavado, preparación y esterilización se realizan en forma centralizada y/o bajo la
estricta supervisión de la Jefatura de Esterilización.
36.-Los registros manuales de la institución deben ser completados con letra clara y legible, por el
profesional o técnico responsable de su generación.
37.-Los registros de la Unidad de Medicina transfusional aseguran la trazabilidad de todos los
hemocomponentes, desde el donante hasta su receptor.
De las vías de evacuación
La evacuación es la acción de desalojar de una forma organizada y previamente planificada del
edificio cuando se haya declarado una emergencia.
El diseño de las vías de evacuación.
Se señalarán los recorridos horizontales y verticales a seguir por las zonas comunes del edificio,
desde cualquier punto del interior hasta las salidas la vía pública o espacio abierto directamente
conectado a ella.
Vía de evacuación es el recorrido horizontal o vertical que a través de las zonas comunes del
edificio, debe seguirse desde cualquier punto del interior hasta la salida a la vía pública.
No se consideraran como vías de evacuación a las ventanas, ascensores, ni escaleras mecánicas.
ANTES DE EVACUACION
• Confirmar la veracidad de la alarma de evacuación.
• Confirmar el tipo de evacuación a efectuar.
• Chequear el número de personas que hay en su área a través de una lista actualizada de todo el
personal y pacientes.
• Supervisar acciones de detención de procesos, las fuentes de suministros de energía cortadas y
protección de documentación.
• Reinstruir la ruta de escape y la zona de seguridad.
• Cortar suministros de gases y fluidos, a través del CR Operaciones (Control Centralizado), previa
consulta y reconocimiento de las zonas afectadas. Se debe señalar que se cuenta con personal
capacitado para realizar estas funciones (brigadas de evacuación).
DURANTE LA EVACUACIÓN:
• Dar instrucciones en forma simple y precisa.
• Supervisar que se cumplan las instrucciones establecidas en el plan de evacuación.
• Impedir el uso de ascensores y que las personas regresen a sus lugares de trabajo.
• Repetir permanentemente las instrucciones como: “No corran”, “Conserven la calma”, “No
gritar”, “No hablar” etc.
• Evitar los brotes de comportamiento incontrolado, que puedan dar origen al pánico.
• Auxiliar oportunamente a las personas que lo requieren, por ejemplo, lesionados, desmayados,
etc.
• Al encontrar una salida bloqueada, buscar una salida alternativa.
• En caso de no poder salir, llevar a su grupo a un lugar seguro (oficina o pieza), solicitando ayuda
de inmediato por cualquier medio de comunicación con el que se cuenta.
DESPUÉS DE LA EVACUACION
• Verificar sí todas las personas lograron salir, si detectase que alguien falta, notificar de inmediato
al Comité de Emergencia del Hospital Las Higueras.
• Una vez verificado que la totalidad de las personas han salido, reportarse al Comité de
Emergencia del Hospital.
• Notificar las situaciones anormales al Comité de Emergencia.
• Una vez que el Comité de Emergencia autorice el reingreso, inspeccionar detalladamente su
área de responsabilidad, informar lo detectado y observar la puesta en marcha de las
instalaciones y procesos.
Vías de evacuación en el Hospital Las Higueras (Edificio de Atención Abierta o Centro de
Atención Ambulatoria de Alta Compeljidad)