Por favor, introduzca su proyecto de título. Por ejemplo

MSM INITIATIVE COMMUNITY AWARDS APPLICATION
amfAR, The Foundation for AIDS Research
Grants Administration Department
th
120 Wall Street, 13 Floor
New York, NY 10005-3908 USA
Telephone: +1.212.806.1631
E-mail: [email protected]
Please read the instructions before completing this application form.
Nous vous prions de bien lire les instructions avant de remplir le formulaire.
Por favor, lea las instrucciones antes de completar estos formularios.
Leia as instruções antes de preencher estes formulários.
1. PROPOSED PROJECT TO ADDRESS HIV AMONG MSM
A. Project Title
B. Region
(please select one)
D. Amount of Funding
Request (in US dollars)
Por favor, introduzca su proyecto de título. Por ejemplo: La prevención del VIH, la
intervención activa sexualmente entre los HSH en la comunidad local
CARIBBEAN
C. Your application is for funding
to support: (please select one)
Direct services / intervention
$100.00
2.0 APPLICANT ORGANIZATION
A. Institution Name
(full legal name, then any
common abbreviation)
Por favor, introduzca su organización del nombre legal completo (abreviatura en
paréntesis). Por ejemplo: Healthy, Open, Strong (HOS)
B. Street Address
111 Principal Calle
C. City
Ciudad
Country
2.1. APPLICANT ORGANIZATION DIRECTOR
A. Name: First / Last
B. E-mail
Province /
Postal Code
País
Estado / XX1XX
(Person in charge of applicant organization)
John / Smith
[email protected]
Title
Tel. / Fax
Director Ejecutivo
111-222-3333 / 111-333-4444
2.2 APPLICANT CONTACT PERSON (Person at the organization who will have primary responsibility for oversight of the project)
A. Name: First / Last
B. E-mail
Jane / Doe
[email protected]
Title
Tel. / Fax
Coordinador de Extensión
111-222-3334 / 111-333-4444
3. PROPOSED PROJECT BACKGROUND
A. Summary of Project/ Funding
Request (one sentence description
of activities to be funded):
B. Who will benefit from this
project? (one sentence description
of MSM population who will benefit)
Sírvase indicar una breve descripción de su proyecto. Por ejemplo: Equipos
de distribuir condones, lubricantes, el sexo seguro de información e
información sobre pruebas de detección del VIH en HSH a la comunidad
local.
Sírvanse proporcionar información de la que se beneficiarán de su proyecto.
Por ejemplo: Y conductas más jóvenes HSH en tres distritos de mi ciudad
4. APPLICANT ORGANIZATION BACKGROUND (enter information for the organization identified in section 2.0 above)
A. Applicant Organization Mission
(2 or 3 sentences)
Por favor, proporcione la misión de la organización. Por ejemplo:
Para proporcionar información precisa acerca del VIH / SIDA,
prevención de la información y los servicios a la comunidad local.
B. Main E-mail Address
[email protected]
C. Is your organization a registered NGO, not-forYES
profit enterprise, or charity (a U.S. tax-exempt
charity/nonprofit or foreign equivalent)?
D. Please provide a brief description of
organization NGO or charity registration status
E. Total annual budget for organization (total
costs in US$ for all organization activities for the
next 12 months)
F. List sources of funding and in-kind resource
Website
In what country is the
NGO registered?
www.hos.net
País
Por favor, describa su organización de la ONG / registro de la Caridad
y se produjo este año. Por ejemplo:
Organizaciones no gubernamentales registradas desde 1997
Por favor, introduzca su organización total del presupuesto anual para
los próximos 12 meses. Por ejemplo: $60,000
Haga una lista de instituciones que han prestado su organización con
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support for applicant organization. Please list by
name and location all organization providing
$10,000 (US) or more in the past two years.
G. CURRENT AWARD RECIPIENTS ONLY
Please provide your award ID # (ex. 123456-43IAMM); award amount and date award received.
Further explanation to be provided in the
Background section of the project narrative
(please see instructions)
5. PARTNER ORGANIZATION
A. Institution Name
(full legal name)
fondos y en especie de recursos de apoyo durante los últimos dos años.
Por ejemplo:
Charity Fund, USA - $30,000 (2006-2008)
Philanthropy Foundation, U.K. - $10,000 (2007-2008)
Award ID #
N/A
Award Amount
N/A
Date Award Received
N/A
(if applicable, is the organization that would be supported by the applicant organization)
Por favor, introduzca la organización del nombre legal completo (abreviatura en
paréntesis). Por ejemplo:
Information Where It Counts (IWIC)
B. Street Address
237 Avenue A
C. City
Country
Ciudad
País
D. Province/ Postal Code
Estado / XX1XX
E. Main E-mail Address
Website
[email protected]
PARTNER ORGANIZATION CONTACT (person responsible for conduct of project)
F. Name: First / Last
Title
Equipo de Prevención del Presidente
Paul / Jones
G. E-mail
Tel. / Fax
[email protected]
111-223-3355 / 111-223-5555
H. Sponsored Partner
Organization Mission
I. Describe the relationship
between the applicant and
partner organization
Por favor, apoya el estado socio la misión de la organización. Por ejemplo: Para
incrementar el conocimiento del VIH / SIDA a través de esfuerzos voluntarios.
Por favor, explique la relación entre el solicitante y la organización asociada que se apoya.
Por ejemplo:
Sra Doe de HOS ha trabajado con IWIC miembros durante 18 meses y sirve como el
contacto primario, financiero y de programación, entre las dos organizaciones. Reuniones
semanales se han programado para hacer frente a las preocupaciones y preguntas a medida
que el proyecto avanza.
6. REFERENCES
List three individuals who we may contact who
might endorse your proposed project and your
organization’s capacity to carry it out?
(please see instructions)
Por favor lista los nombres de tres personas, fuera de su organización,
que puede proporcionar una recomendación de su organización y su
proyecto propuesto.
Por ejemplo:
1. Adin Estrada, Program Manager, City Hospital;
[email protected]; 111-234-5678
2. Karin Miller, Sister, Church of Compassion;
[email protected]; 111-890-1234
3. Kyle Sanchez, Executive Director, Philanthropic Family Fund;
[email protected]; 111-567-8901
7. EXTRA CONFIDENTIALITY CONCERNS?
Throughout the review and award process, amfAR respects the privacy of the applicant and endeavors to protect from
disclosure any confidential or proprietary information contained in a submitted proposal. However, because of volatile
social/political contexts and security concerns, you may indicate a need for additional confidentiality (please check only one).
•
Indicating NO means that we will maintain routine confidentiality about your proposal, but will feel
No
X
free to communicate about your organization to other funders and partners in the interest of
mobilizing support.
•
Indicating YES means that we will inform reviewers that extra confidentiality is needed, and that we
Yes
will limit what we communicate about your organization to other funders, partners, or the public.
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8. PROPOSED PROJECT BUDGET AND JUSTIFICATION
Please provide the cost of specific items for your project depending on the Line Description rows. Use the “Requested from amfAR” column only
if sole funding is being requested from the MSM Initiative. If you have secured additional funding from other sources, please use the “Other
Funding for Project” column accordingly. Details of the specific items in your budget as well as any restricted funds from other donor
organizations should be provided in the “Justification” column. The amount requested from amfAR may not exceed the maximums stipulated on
page one of the instructions. See the instructions for information about the budget categories. Guidance for developing a more detailed budget
for the MSM Initiative is available on request.)
Line Description
Requested
from amfAR
Other Funding
for Project
Justification
A. Salaries, Stipends and Fees to Support
People (including consultants)
$10.00
Tiempo
voluntariament
e
Estipendio de dos trabajadores de divulgación
B. Equipment (such as telephone, fax,
computer, or printer)
$10.00
donado
Teléfono de alquiler por 3 meses
C. Supplies for HIV prevention, treatment,
etc.(see instructions for more information)
$15.00
$20.00
D. Project Related Materials/Supplies (see
instructions for more information)
$15.00
$0
E. Local Travel (international travel, which is
not allowed unless essential to the project,
should be included under other direct costs,
with details and justification for travel provided
in line G.)
$15.00
$0
Billetes de tren ida y vuelta para dos trabajadores de divulgación facilitar
reuniones de grupos de apoyo en tres distritos de la ciudad
F. Space Rental and Related Costs
$10.00
$0
Alquiler y utilidades para la reunión del grupo de apoyo a los espacios
G. Other Direct Costs (explain in section 9.1)
$5.00
$0
Contrato y honorarios de notario entre las organizaciones asociadas
H. Fees, Insurance and Taxes (specify fees
between partner organizations in section 5
Line I.)
$10.00
$0
Los impuestos locales
I. Total Direct Costs
$90.00
$0
J. Indirect Costs/Overhead (no more than
10%; see guidance and instructions for more
information.)
$10.00
$0
Los gastos generales de nuestra organización (alquiler, el calor, las toallas de
papel etc)
K. TOTAL FOR EACH SOURCE
$100.00
$20.00
L. TOTAL PROJECT BUDGET
Compra condones de 50 @ $ .10 cada uno y 10 paquetes de lubricante a base
de agua @ $ .50 cada uno
Costo de diseño y la impresión de materiales educativos = $ 5; costo de
plumas, papel y tarifas de acceso a internet = $ 5; coste de café, snacks etc
grupo de apoyo para las reuniones = $ 5
$120.00
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9.0 PROJECT NARRATIVE (see Instructions for detailed guidance)
Describa el programa propuesto en un texto narrativo que no tenga más de 10 páginas de extensión y no menos de 3
páginas. Utilice fuente Times New Roman, tamaño 12. La propuesta puede incluir citas, referencias y enlaces a páginas
web que contengan documentos y artículos importantes, pero no los debe incluir como archivos adjuntos materiales
Describa su programa con respecto a uno de los siguientes tres objetivos de la Iniciativa MSM, según se define a
continuación:
A. Directos servicios / intervenciones
• Organizaciones y redes de primera línea dedicadas al VIH en HSH: En virtud de este objetivo, amfAR
invita a la presentación de propuestas de proyectos orientados a la prevención y el tratamiento del VIH
y/o a las necesidades de atención de las poblaciones definidas de HSH.
B. Incidencia política / advocacy
• Políticas contundentes y financiamiento público para las tareas relacionadas con el VIH en HSH: En
virtud de este objetivo, amfAR invita a la presentación de propuestas para elaborar políticas que podrían
incidir y generar cambios en el ámbito social, cultural y político relacionados con el VIH en HSH. Los
fondos no podrán emplearse para influir en el resultado de elecciones a cargos públicos.
C. Investigación
• Investigación para comprender la epidemia del VIH y las intervenciones en HSH: En virtud de este
objetivo, amfAR invita a la presentación de propuestas de proyectos para investigaciones de pequeña
escala basadas en la comunidad que puedan generar más conocimientos sobre el VIH en la población
de HSH y contribuir a una base de evidencias para fundamentar las decisiones en materia de política y
financiamiento.
El texto narrativo de la propuesta debe tener al menos dos títulos y debe estar organizado de la siguiente manera:
9.1 BACKGROUND & NEEDS TO BE ADDRESSED
Todas las propuestas deben describir las redes y poblaciones de HSH que se beneficiarían con el proyecto, así como
también todas las poblaciones periféricas con las que trabajará el proyecto, como los líderes de la comunidad, los
propietarios de bares, los clientes de trabajadores sexuales y/o la policía o la milicia. Las descripciones podrían incluir la
cantidad, la distribución, la demografía y los riesgos relacionados con el VIH de estas redes de HSH.
•
•
•
Si la propuesta responde al directos servicios / intervenciones, el texto narrativo debe describir las
necesidades relacionadas con el VIH de los HSH que se pueden abordar, como el uso declarado de
preservativos, los riesgos sexuales comunicados, la necesidad de análisis de detección y tratamiento
para el VIH o las infecciones de transmisión sexual (ITS), la necesidad de reducción de los daños
causados por el uso de sustancias ilegales y servicios relacionados, la necesidad de apoyo económico,
vivienda, alimentación, apoyo social, redes sociales y/o la necesidad de protección y libertad frente a
políticas, leyes y aplicación de la ley de naturaleza discriminatoria.
Si la propuesta responde al incidencia política / advocacy, el texto narrativo debe describir a las
personas clave encargadas de tomar decisiones que deben participar, las asociaciones y/o coaliciones
políticas que deben recibir apoyo y la experiencia del proyecto en cuanto a respaldar a la comunidad de
HSH como defensores vocales, respaldar las coaliciones relacionadas con las políticas y participar con
los encargados de formular las políticas.
Si la propuesta responde al investigación, el texto narrativo debe incluir una revisión del material
bibliográfico de investigaciones existentes sobre el VIH y HSH que ayude a definir la necesidad del
proyecto de investigación propuesto.
9.2 PROPOSED ACTIVITY AND EXPECTED OUTCOMES
Para todas las propuestas, describa cómo se diseñarán e implementarán las actividades propuestas del proyecto, y cómo
estas actividades redundarán en beneficios directos y tangibles para la comunidad de HSH.
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•
•
•
Si la propuesta está orientada al directos servicios / intervenciones, deben describir las actividades
que beneficiarán a la comunidad de HSH de manera directa y tangible, incluida la distribución de
preservativos y lubricantes a base de agua, la orientación sobre el riesgo sexual de contraer el VIH, el
apoyo para el acceso a análisis de detección y tratamiento del VIH o de infecciones de transmisión
sexual (ITS), el apoyo para el acceso a la reducción de los daños causados por el uso de sustancias
ilegales y servicios relacionados, el apoyo económico directo, vivienda, alimentación, apoyo social, redes
sociales, protección frente a políticas, leyes y aplicación de la ley de naturaleza discriminatoria y acceso
a proveedores de atención médica no discriminatorios.
Si la propuesta está orientada al incidencia política / advocacy, el texto narrativo debe describir los
cambios específicos que el proyecto quiere lograr en determinados plazos de tiempo en cuanto a
financiamiento, programas y prácticas de los programas con relación al VIH y los HSH, y con relación a
las normas subyacentes como leyes, políticas, legislación, reglamentaciones, decisiones y/o estándares.
Si la propuesta está orientada al investigación, el texto narrativo debe citar los planes de
investigación iniciales, incluida información específica como los criterios de aptitud del estudio,
reclutamiento, métodos de obtención de muestras y protocolos de manejo de datos y muestras. En el
caso de los protocolos de investigación que involucren a sujetos humanos, el texto narrativo también
debe describir un plan para la revisión del protocolo por parte de un Comité de Revisión Institucional
(Institutional Review Board, IRB) o un Comité de Ética en Investigaciones con Seres Humanos (Human
Research Ethics Committee, HREC) a fin de garantizar que dicha investigación cumpla con la legislación
local y los estándares éticos comparables entre los distintos países.
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