Libro blanco sobre la presbiacusia

LIBRO BLANCO SOBRE LA PRESBIACUSIA
La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida
de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud
del número de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera
contribución de un grupo de especialistas en Otorrinolaringología, Audiología,
Audioprótesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a
favorecer la formación continuada de los diferentes profesionales implicados
en la problemática que rodea a la persona presbiacúsica.
LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
Comité Científico GAES
Prof. Felipe Álvarez de Cózar · Prof. Primitivo Ortega
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo · Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Carlos Cenjor · Prof. Jesús Algaba · Prof. Nicolás Pérez
Prof. Constantino Morera · Prof. Manuel Manrique
Prof. Manuel Tomás · Prof. Ángel Ramos
Dra. Alicia Huarte · Sr. Francesc Carreño
LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
GAES ha creado un Comité Científico que será una herramienta de consulta y aval
dentro de nuestro Centro de Estudios e Investigación GAES, para poder participar
en nuestras actividades científicas e incrementar la formación continua al profesional a nivel nacional. Uno de nuestros objetivos también es difundir que es la
audición y que representa la pérdida auditiva ante la sociedad para conseguir una
mayor concienciación social, así como organizar jornadas y foros para tratar estos
temas, utilizando para ello las nuevas tecnologías.
www.orl.gaes.es
Toda forma de reproducción, distribución,
comunicación pública o transformación de
esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo la excepción
prevista por la ley. Diríjase al autor si necesita fotocopiar o digitalizar algún fragmento
de esta obra.
© GAES
Depósito Legal: B. 9895-2013
6
Índice
pág. 8
pág. 62
1. Presbiacusia.
Introducción. Definición
8. Prevención y tratamiento
farmacológico de la presbiacusia
Prof. Felipe Álvarez de Cózar
Prof. Constantino Morera Pérez
Dr. Abel Guzmán Calvete
pág. 10
2. Epidemiología de la
presbiacusia en España
pág. 67
9. Tratamiento audioprotésico
en la presbiacusia
Prof. Primitivo Ortega del Álamo
Dr. Jorge Duque Silva
Sr. Francesc Carreño
pág. 16
pág. 81
3. Fisiopatología de la presbiacusia.
Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo
Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
pág. 28
4. Presbiacusia: envejecimiento
de la vía auditiva central
10. Tratamiento con implantes
cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez
Dra. Raquel Manrique Huarte
pág. 86
11. Rehabilitación auditiva
del paciente presbiacúsico
Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Francisco Carricondo
Dra. Alicia Huarte Irujo
Sra. Beatriz Pérez-Leoz
Sra. Laura Girón Mairal
pág. 42
pág. 90
5. Rasgos clínicos e impacto social
de la presbiacusia
12 Impacto económico
de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá
Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
Prof. Manuel Tomás Barberán
Dr. Pedro Sarriá Echegaray
pág. 46
pág. 96
6. Exploración auditiva
en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor
Dr. Francisco Cogolludo
13. Consideraciones de futuro
respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías
Prof. Daniel Pérez Plasencia
Sr. Ángel Ramos de Miguel
pág. 54
7. Los mayores con vértigo
e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
7
1. Presbiacusia.
Introducción. Definición
Prof. Felipe Álvarez de Cózar
La expectativa de vida del ser humano se
ha visto incrementada sensiblemente a partir
del siglo xx, sobretodo en las últimas décadas,
como consecuencia, en la mayoría de los casos, del diseño de una política mejor orientada en los campos de la educación sanitaria, la
prevención de la enfermedad, las campañas y
programas de difusión, etc., que han conseguido una mayor sensibilización en la población,
y han justificado la necesidad o conveniencia
de chequeos periódicos en su salud.
Pero este aumento en la esperanza de vida
supone asumir un doble reto: mayor numero
de años frente al mantenimiento de una calidad de vida igual o superior, si es posible. Y
es, en estos momentos, el dilema en el que nos
encontramos, al intentar responder satisfactoriamente al incremento de una patología específica de la edad, que afecta en mayor o menor
grado a la mayoría de las personas por encima
de los 60 años.
La presbiacusia está incluida en ese capitulo de la patología del envejecimiento. Se
trata de una pérdida de audición bilateral y
8
progresiva con carácter neurosensorial, debida a la degeneración de diferentes estructuras del oído interno (órgano de Corti, estría
vascular, células ciliadas, etc.) y cuya causa
principal –al margen de otros factores hereditarios, traumáticos o metabólicos– es la involución biológica propia de la edad a partir de
los 50 a 60 años.
La clínica de esta entidad, especialmente
la dificultad de oír y entender, en pacientes
que, por otra parte, pueden encontrarse en
una situación laboral de perfecta actividad
y con un estado general bueno, plantea problemas de comunicación que pueden afectar
a distintos escenarios de su vida social, económica, familiar, profesional y, finalmente,
traducirse en un cambio notable en su personalidad, carácter y conducta debido al aislamiento, introversión, o desconfianza que
pueden experimentar, en un mundo donde las
relaciones humanas y la comunicación son
prioritarias.
Consciente de la importancia y magnitud
del problema, el comité científico de GAES de-
1. Presbiacusia. Introducción. Definición
Prof. Felipe Álvarez de Cózar
cidió poner en marcha una serie de iniciativas,
actividades y programas en torno a la presbiacusia. La monografía que presentamos, cuyos
capítulos han sido redactados por eminentes
otólogos de este país, es un complemento de
las distintas jornadas que pretendemos desarrollar, a lo largo del año, en torno al tema.
Pensamos que durante bastante tiempo la
hipoacusia de la edad ha sido una entidad un
tanto desatendida en las consultas habituales
de la especialidad, que se han limitado a una
orientación terapéutica simplista, sin dedicar
mucho tiempo a la entrevista con un paciente
que, por su especial personalidad, necesita algo más que el tópico: «No tiene solución, póngase un aparato». Esta situación no es válida
en el momento actual.
Por una parte, la presbiacusia, al margen de que, en la actualidad, no disponemos
de ninguna terapia farmacológica resolutiva
para la sordera, suele ir acompañada de una
sintomatología variada asociada, que sí puede encontrar ayuda muy satisfactoria con la
medicación adecuada, con lo que el paciente
puede asumir su situación de una forma menos traumática.
Por otra parte los últimos avances en microelectrónica han supuesto una auténtica
revolución en el mundo de las prótesis auditivas, al haber conseguido unas excelentes prestaciones junto a una miniaturización notable,
hechos que significan una mejor aceptación
por parte de los pacientes.
Finalmente, nuestro objetivo al editar este
libro es abordar de forma multidisciplinar una
entidad clínica que afecta, cada vez más, a una
población mayor, que todavía mantiene ciertos
recelos en relación con la adaptación de unas
prótesis auditivas. En este sentido, la obra que
presentamos, así como las jornadas sobre presbiacusia, van dirigidas a cuantos, profesionales
médicos o no, tengan relación con los problemas de la audición. De esta forma pretendemos
ayudar a encontrar soluciones que respondan
satisfactoriamente a nuestro inicial propósito:
conseguir una mejor calidad de vida.
Estaremos muy satisfechos si lo hemos
conseguido.
9
2. Epidemiología de la
presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo
Dr. Jorge Duque Silva
Introducción
La presbiacusia se define como una pérdida auditiva causada por los cambios degenerativos relacionados con la edad. Se encuentra
determinada por factores genéticos, ambientales, sociales y otras enfermedades relacionadas
con el envejecimiento.
Se caracteriza por una pérdida auditiva de evolución lentamente progresiva, que
afecta principalmente a las frecuencias agudas así como a la inteligibilidad conversacional.
Supone un fuerte impacto social, es la
tercera enfermedad crónica más frecuente en
las personas mayores, y representa la etiología más frecuente las hipoacusias neurosensoriales.
PUNTOS CLAVE
• Evolución poblacional en España.
• Incidencia y prevalencia de la presbiacusia.
• Impacto social de la presbiacusia.
• Datos estimados de la presbiacusia en España.
Los principales factores de riesgo, aparte
de la edad, son los antecedentes genéticos, el
sexo masculino, el tabaquismo, la exposición
crónica a ruido, los bajos niveles de educación,
y las enfermedades cardiovasculares, principalmente la hipertensión arterial y la diabetes
mellitus tipo II.
10
No existen datos precisos sobre la incidencia y prevalencia de la presbiacusia en España, por lo que realizaremos en primer lugar un
análisis poblacional de las personas mayores,
concentrándonos en los últimos años en España, para de esta manera poder llevar a cabo un
cálculo aproximado sobre el número total de
afectados por esta enfermedad, extrapolando
los resultados de estudios de Estados Unidos y
otros países de Europa.
Evolución poblacional
en España
La longevidad en España se ha incrementado de forma espectacular en el último siglo.
Según los últimos datos poblacionales
aportados por el Avance de Explotación del
Padrón del 2012 (INE), en España continúa de
manera evidente el envejecimiento de la pirámide poblacional.
El 1 de enero de 2012 había 8.221.047 personas mayores, correspondientes al 17,4% sobre
el total de la población (47.212.990). Comparado con el año anterior aumentó en 128.194 el
número total de personas mayores de 65 años.
En la tabla 1 se expone el incremento de la población mayor desde 1900 hasta 2012, así como
las proyecciones hasta el 2049.
El sexo predominante en la vejez es el femenino. Hay un 33% más de mujeres que de
varones. Nacen más varones que mujeres, por
lo que existe una mayor prevalencia en la infancia, adolescencia e incluso en la edad adulta del sexo masculino. El equilibrio se alcanza
2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Total España
Años
65 y más
65-79
80 y más
Absoluto
Absoluto
% respecto
al total
Absoluto
% respecto
al total
Absoluto
% respecto
al total
1900
18.618.086
967.774
5,2%
852.389
4,6%
115.385
0,6%
1910
19.995.686
1.105.569
5,5%
972.954
4,9%
132.615
0,7%
1920
21.389.842
1.216.693
5,7%
1.073.679
5,0%
143.014
0,7%
1930
23.677.794
1.440.744
6,1%
1.263.632
5,3%
177.112
0,7%
1940
26.015.907
1.699.860
6,5%
1.475.702
5,7%
224.158
0,9%
1950
27.976.755
2.022.523
7,2%
1.750.045
6,3%
272.478
1,0%
1960
30.528.539
2.505.165
8,2%
2 .136.190
7,0%
368.975
1,2%
1970
34.040.989
3.290.800
9,7%
2.767.061
8,1%
523.739
1,5%
1981
37.683.362
4.236.740
11,2%
3.511.599
9,3%
725.141
1,9%
1991
38.872.268
5.370.252
13,8%
4.222.384
10,9%
1.147.868
3,0%
2001
40.847.371
6.958.516
17,0%
5.378.194
13,2%
1.580.322
3,9%
2011
47.150.819
8.092.863
17,2%
5.688.528
12,1%
2.404.325
5,1%
2021
47.111.888
9.221.878
19,6%
6.456.179
13,7%
2.765.699
5,9%
2031
47.600.362
11.450.819
24,1%
8.027.182
16,9%
3.423.637
7,2%
2041
47.959.400
14.020.292
29,2%
9.517.427
19,8%
4.502.865
9,4%
2049
47.966.653
15.325.273
31,9%
9.680.933
20,2%
5.644.340
11,8%
Tabla 1. De 1900 a 2011 los datos son reales; de 2021 a 2049 se trata de proyecciones.
Fuente: INE: INEBASE:
1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900 hasta
2001.
2011: Avance del Padrón municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011.
2021-2049: Proyecciones de la población a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.
Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indicadores Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores.
alrededor de los 50 años, para luego convertirse las mujeres en el sexo predominante gracias a la mayor mortalidad masculina.
Existen varias explicaciones para entender este incremento de la edad media en la
pirámide poblacional, la primera de ellas la
notable diferencia registrada en la esperanza
de vida. En 1900 la esperanza de vida era de
34,8 años; ahora, 82 años en promedio entre
ambos sexos.
Las mujeres españolas tienen una esperanza de vida al nacer de 84,6 años, y los varones,
de 78,5 años, según los últimos estudios realizados en el 2009, por lo que están entre las más
altas de toda la Unión Europea.
Uno de los factores que más ha contribuido
en el incremento de la esperanza de vida es el
descenso de la mortalidad infantil, que se calcula según el total de muertes de menores de
un año por cada mil nacidos vivos. En 1900 se
estimaba una tasa alrededor de 35, y actualmente está alrededor de 7.
Otro factor que contribuye a este aumento
de la esperanza de vida es la disminución de la
11
Población en miles
24.000
22.000
20.000
18.000
16.000
14.000
12.000
10.000
8.000
6.000
4.000
2.000
0
80 años y más
65-79 años
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981
AÑO
1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
Tabla 2. Evolución de la población mayor, 1900-2049.
De 1900 a 2001 los datos son reales; de 2010 a 2049 se trata de proyecciones.
Fuente: INE: INEBASE:
1900-2001: Cifras de población. Resúmenes provinciales de población según sexo y edad desde 1900
hasta 2001.
2011: Avance del Padrón municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011.
2021-2049: Proyecciones de la población a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011.
Tomado de: Abellán García, Antonio; Ayala García, Alba. «Un perfil de las personas mayores en España 2012. Indicadores Estadísticos Básicos». Informe Anual Portal Mayores
mortalidad en personas jóvenes. Actualmente,
el 83,5% de todos los fallecidos en España son
personas de edad. Al principio del siglo XX no
llegaba al 30%. La principal causa de muerte
actualmente está relacionada con enfermedades cardiovasculares, la segunda es el cáncer y,
en tercer lugar, se encuentran las muertes por
enfermedades respiratorias, aunque a gran distancia del cáncer.
Otra explicación a este incremento de la
edad media es el fenómeno conocido como
«la generación baby-boom», que comprende
las personas nacidas entre 1957 al 1977. Entre estas fechas nacieron casi 14 millones de
niños, 4,5 más que en los 20 años siguientes
y 2,5 más que los 20 años anteriores. La generación del baby-boom iniciará su llegada a la
jubilación en torno al año 2020, lo que incrementara la presión en los sistemas de protección social.
Se han identificado las comunidades autónomas en las que existe un mayor número
12
de personas mayores. Así pues, Andalucía,
Cataluña y Madrid son las que encabezan la
lista.
En comparación con la Unión Europea,
Alemania, Italia, Francia, Reino unido y España son los países con la cifra más alta de personas mayores.
Epidemiologia de
la presbiacusia
La presbiacusia es la tercera enfermedad
crónica más prevalente en personas mayores
después de la hipertensión y la artritis en Estados Unidos, y es la causa más frecuente de
hipoacusia.
Aunque su incidencia es variable, existen
bastantes estudios en los que se ha realizado
un cálculo aproximado sobre el total de personas mayores que padecen de presbiacusia en
Estados Unidos.
Uno de los estudios más reconocidos para
estimar la prevalencia en esta población es el
2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Factor de riesgo (FR)
% pacientes con FR
Presbiacusia leve
(<25 dB HL)
Presbiacusia
moderada y severa
(<40 dB HL)
23,7
1 (Referencia)
1 (Referencia)
Edades (por décadas)
50-59
60-69
35,1
3,4 (2,4-2,7)
4,8 (2,3-10,4)
70-79
30,4
12,0 (8,6-16,9)
17,9 (8,5-38)
>80
10,8
50,7 (33,2-78,9)
148,1 (66,5-325,0)
Varón
43,2
1,4 (1,1-1,7)
1,5 (1,1-2,1)
Fumador
9,7
1,5 (1,0-2,0)
1,2 (0,7-2,1)
Exposición laboral
36,8
1,7 (1,3-2,1)
1,9 (1,3-2,6)
Alto nivel educativo
64,3
0,8 (0,6-1,0)
0,7 (0,5-0,9)
Diabetes tipo 2
9,9
1,4 (1,0-1,8)
1,6 (1,0-2,5)
Hipertensiónb
76,9
1,2 (0,9-1,5)
1,5 (1,0-2,2)
a
Tabla 3. Modelo multivariable de factores de riesgo presbiacusia leve, moderada y severa.
a
Diabetes tipo 2: definida historia clínica de la misma diagnosticada por su médico de familia o glicemia 126 mg/dl
(para convertir en milimoles debe multiplicarse por 0,0555).
b
Hipertensión: definida usando la Guía de la Sociedad Internacional de Hipertensión.
Tabla tomada: Prevalence of age-related hearing loss in older adults: Blue Mountains Study. Arch Intern Med/Vol 169
(n° 4), FEB 23, 2009.
«Blue Mountains Eye Study», publicado en el
2009, en el que además de otras variables de
salud se analizaba la pérdida auditiva neurosensorial en personas mayores.
Se trata de un estudio observacional prospectivo de tipo cohorte en el que se examinaron 3.654 pacientes mayores de 49 años entre
los años 1992 y 1994 (82,4% de los participantes). Se realizó un seguimiento durante cinco
y diez años, y se obtuvo un total de 2.335 pa-
Edades
(por décadas)
Prevalencia
de presbiacusia
cientes a los cinco años (85% de sobrevivientes
y 543 fallecieron) y 1.952 pacientes a los diez
años (75,6% y 1103 murieron).
Entre los años 1997 y 2000, se analizaron
2.956 personas mayores de 50 años. Se les realizó una historia clínica detallada teniendo en
cuenta variables socio-económicas y de calidad
de vida. Se preguntaron además factores de
riesgo ambientales, como la exposición a ruido
en el trabajo.
Población
en España
en el 2011
% respecto
al total de
población
Prevalencia media
estimada
en España
>65 años
25-40%
8.092.182
17,2%
2.589.488
>75 años
40-66%
5.688.528
12,1%
3.014.919
>80 años
80%
2,404,325
5,1%
1.923.460
Tabla 4. Prevalencia estimada de la presbiacusia en España.
13
Se les realizó también una audiometría tonal
en 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se diagnosticó de presbiacusia leve a aquellos pacientes que
presentaban una perdida mayor de 25 dB HL y
moderada mayor de 40 dB HL.
Como resultado, de los 2.956 participantes
fueron diagnosticados de presbiacusia un 33%.
La pérdida de audición fue más frecuente en
hombres que en mujeres hasta los 80 años, con
una odds ratio ajustada de 1,7 (IC 95%: 1,4–2).
La prevalencia de presbiacusia se duplicó
por cada diez años en los pacientes, con una
odds ratio 3,5 (IC 95%: 3,1–3,9).
Se observó una pérdida bilateral en el 17%
de las mujeres y el 28,7% de los hombres, en el
grupo de 60 a 69 años.
Se estableció una relación significativa entre la presbiacusia y diversos factores de riesgo. El primero de ellos, haber trabajado en un
ambiente de ruido, que aumentaba la probabilidad de padecer presbiacusia en un 70%
para los casos moderados y en un 90% para
los casos severos; otros factores relacionados
son sexo masculino, tabaquismo, bajo nivel de
educación y diabetes mellitus tipo II. No se logró demostrar una relación significativa entre
presbiacusia e hipertensión arterial.
Exponemos en la tabla 3 los resultados de
este estudio detallados por edad y factores de
riesgo.
En otros estudios, se estima que alrededor
de 25 millones de norteamericanos tienen una
pérdida auditiva significativa. Más de 2,2 millones de adultos mayores de 70 años padecen
de presbiacusia.
Según el Centro Nacional de Salud de Estados Unidos se estima una prevalencia del
63% de presbiacusia en la personas mayores
14
de 70 años, de las cuales un 27% corresponde
a un grado moderado o severo.
Su incidencia aumenta exponencialmente
con la edad. En el estudio de Framingham, la
frecuencia de participantes entre 65 y 69 años,
y entre 85 y 90 años fue del 34% y 72% respectivamente.
Con el cambio poblacional se espera que
aumente la prevalencia.
El 15% de los pacientes de 55 a 64 años, el
30% de los de 65 a 74 años y el 40% de los mayores de 75 años tienen una pérdida auditiva
que afecta su comunicación.
La Organización Mundial de la Salud estima que 299 millones de hombres y 239 millones de mujeres padecen de hipoacusia.
Prevalencia estimada
en España
No se dispone de datos epidemiológicos
sobre la prevalencia de la presbiacusia en España. Realizaremos un cálculo aproximado
según el análisis poblacional con base en datos
aportados por estudios norteamericanos.
Exponemos en la tabla 4 la prevalencia de
la hipoacusia distribuida por grupos de edades
y su respectiva estimación en España.
Conclusiones
La presbiacusia es una enfermedad de alto
impacto, pues es la tercera enfermedad crónica
más prevalente en personas mayores luego de
la hipertensión arterial y la artritis
No existen datos precisos sobre la incidencia y prevalencia de la hipoacusia en España
Se estima una prevalencia global de un
63% en adultos mayores de 70 años, según el
Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.
2. Epidemiología de la presbiacusia en España
Prof. Primitivo Ortega del Álamo. Dr. Jorge Duque Silva
Bibliografía
1. Abellán García, A.; Ayala García, A.. «Un perfil de las
personas mayores en España 2012. Indicadores Estadísticos Básicos». Informe anual Portal Mayores.
2. Abellán García, A.; Ayala García, A. «Un perfil de las
personas mayores en España 2011. Indicadores Estadísticos Básicos». Informe anual Portal Mayores.
3. Ha-Sheng Li-Korotky, AuD, PhD, MD*. «Age-Related
Hearing Loss: Quality of Care for Quality of Life». Department of Otolaryngology, University of Pittsburgh
School of Medicine, Pennsylvania. Department of Communication Science and Disorders, University of Pittsburgh, School of Health and Rehabilitation Sciences,
Pennsylvania. The Gerontologist, Vol. 52, No. 2, 265–271.
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Adults: Blue Mountains Study». Arch. Intern. Med., Vol.
169 (N.º 4), FEB 23, 2009.
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Mary, and Anstey, Kaarin J. «Cognitive, Health, and
Sociodemographic Predictors of Longitudinal Decline
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Biol. Sci. Med. Sci., sept. 2012;67(9):997–1003
15
3. Fisiopatología de la presbiacusia.
Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García
Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo
Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
Introducción
Dónde, cómo y porqué se establece el deterioro auditivo en el anciano son las preguntas
fundamentales que nos planteamos al comienzo
de este capítulo. El dónde se conoce bien, aunque existen puntos por dilucidar; el daño ocurre
tanto en la región periférica como en la central,
es decir, participan todos los estratos del sistema auditivo. El cómo se estudia en este capítulo
y en el que le sucede; en ellos se refieren las alteraciones en las distintas localizaciones.
Más difícil de contestar es el porqué. No se
puede discernir categóricamente esto desde
el momento en que los factores genéticos, la
influencia de fármacos y otros tóxicos no farmacológicos, los mecanismos celulares que
involucionan con la edad, el ruido laboral, los
factores ambientales y las enfermedades asociadas originan una gran disparidad tanto en el
momento de aparición como en la profundidad
de la sordera en el anciano. La edad es la consideración básica, pero no nos atrevemos a decir
que la fundamental; de hecho, etiquetamos como presbiacusia una hipoacusia neurosensorial
que empieza a evolucionar alrededor de los sesenta años, pero… ¿no será una neurosensorial
genética tardía? ¿Cómo influye en la audición
del paciente el haber trabajado con ruido traumatizante o tóxicos laborales? ¿En qué estilo de
vida ha transcurrido su existencia? También nos
impacta ver cómo algunas personas octogenarias tienen una audición prácticamente normal.
¿Es entonces la edad el factor fundamental?
16
Puede ser, pero desde luego emparejándola con
otros también muy a considerar.
Vamos a centrar el capítulo tratando de
contestar a las dos primeras cuestiones, el
dónde y el cómo ocurren las alteraciones que
originan la involución de la función auditiva
en el paciente de edad avanzada, refiriéndonos
siempre a las que afectan al sistema auditivo
periférico.
En el excelente trabajo de la doctora Rivera,1 en nuestros capítulos de las tres ediciones
de Otología2, 3 y 4 y en multitud de publicaciones,
este tema se continúa apoyando en la base fundamental de los criterios de Schuknecht.5 Este
autor describe cuatro tipos de alteraciones del
sistema auditivo periférico que ocasionan presbiacusia, están determinadas por el lugar en
que se establece la lesión anatomo-patológica.
Distingue entre presbiacusia sensorial (tipo 1),
neuronal (tipo 2), estrial (tipo 3) y de transmisión coclear (tipo 4). Esta tipificación no está
perfectamente individualizada en la práctica,
pues en la mayoría de los casos se combinan
estos distintos tipos de localización lesional,
pero la utilizamos porque su sistematización
tiene eficacia didáctica al relacionar el daño
con su expresión clínica.
Oímos e interpretamos con el cerebro lo
que oímos. Pero el cerebro no tiene capacidad
para comprender la realidad tal como es y por
ello se vale de los órganos de los sentidos, «ventanas» a través de las cuales puede asomarse al
mundo que nos rodea. La ventana que aporta
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
información al cerebro acerca de los sonidos
es la cóclea. En ella se convierten las señales
acústicas de energía mecánica en impulsos
eléctricos capaces de ser interpretados por el
sistema nervioso central (SNC). También en la
cóclea se discriminan los distintos sonidos según su frecuencia, se codifican los estímulos en
el tiempo según su cadencia y se filtran para su
mejor comprensión.
Micromecánica coclear.
Alteraciones de la función del
órgano de corti en el anciano.
Presbiacusia sensorial
En la micromecánica coclear, la activación
de las células neuroepiteliales CCE y CCI (células ciliadas externas y células ciliadas internas)
está ligada a los desplazamientos que sufren
sus estereocilios, debidos a la excitación mecánica consecuencia de la onda viajera u onda
migratoria. Estos desplazamientos son movimientos de cizallamiento entre las membranas
tectoria y basilar.
Con la ondulación de la membrana basilar, el órgano de Corti, que se asienta sobre
ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y
abajo. Este movimiento es más amplio cuanto
más externo es el punto de la membrana que
se considera. Con estos movimientos, los cilios
de las CCE, anclados en la tectoria, se angulan,
recuperando luego su posición.
Pero esta hipótesis es válida sólo para los cilios de las CCE anclados en la tectoria, no para
los de las CCI que no tienen dicho anclaje (figura 1). En la actualidad se admite que los movimientos del órgano de Corti con relación a la
membrana tectoria provocan una deformación
del espacio subtectorial, que origina corrientes
de endolinfa en la superficie del órgano de Corti. Son estas micro-corrientes las que ocasionan
el movimiento de los cilios de las CCI –que no
están unidos a la tectoria–, lo que desencadena
la despolarización de la célula; así se origina el
fenómeno bioeléctrico (bioacústico), ya que son
realmente las CCI las encargadas de transportar
la información sonora que ha llegado a la cóclea
hasta la primera neurona del nervio coclear.
Más del 90% de las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis directas con las CCI,
mientras que solo la minoría restante contacta
con las CCE. Por el contrario, la mayoría de
las fibras eferentes terminan en las CCE. Esta distribución de las terminaciones nerviosas
nos hace recapacitar aún más acerca de la diferenciada función de las CCE y las CCI. Las CCI
reciben la información física como una vibración y la transforman en impulsos eléctricos
que enviarán a las áreas corticales relacionadas con la audición por fibras aferentes; por el
contrario, las fibras eferentes que terminan en
las CCE son necesarias para facilitar el influjo
modulador del SNC al que están sometidas.
La función de las CCE no terminó de aclararse hasta que se supo que estas células poseen capacidad contráctil. Se han propuesto
dos mecanismos como posibles reguladores en
las propiedades mecánicas de las CCE.6 Uno de
ellos está relacionado con la acetilcolina (neurotransmisor de la vía eferente) cuyo estímulo
reduce el tamaño del las CCE porque se con-
Figura 1. Órgano de Corti. Se aprecia la membrana
tectoria (MT). En las tres hileras de CCE los cilios
se unen a la MT (1, 2, 3). Entre la CCI y la MT existe
un amplio espacio, los cilios de la CCI no contactan
con la MT.
17
traen en el sentido de su eje mayor, mientras
que el otro está propiciado por un aumento
del calcio intracelular libre, lo que ocasiona
una elongación de las CCE, que recuperan su
longitud. Esto explica por qué los niveles bajos
de calcio protegen frente al trauma sonoro al
reducirse la capacidad contráctil de las CCE.
Sea cual sea el mecanismo que origina la contracción-recuperación de las CCE, el efector
final es una proteína (prestina) que actúa como
motor de esta contracción.7
El trabajo de las CCE es fundamental como
«facilitadoras» de la activación de las CCI, pero
también ejercen una importante función como
creadoras de un segundo filtro frecuencial.8
Este complejo sistema es funcional gracias
a que las células neuroepiteliales están inmersas en líquidos de diferente composición iónica, por lo que se mantiene de este modo un
potencial intracelular de reposo. Así, mientras
la porción apical de las células ciliadas está en
contacto con endolinfa (rica en potasio y pobre
en sodio) su polo basal se relaciona con la perilinfa (rica en sodio y pobre en potasio). Como
veremos al estudiar otro modo fisiopatológico
de promover presbiacusia, la estructura encargada del mantenimiento de esta diferente composición iónica es la estría vascular.
El mecanismo de transducción en la cóclea está, por tanto, íntimamente ligado al flujo
endolinfático de potasio. Parte de este potasio
A
se transporta de célula a célula a través de las
uniones celulares (tipo gap-junctions) existentes en las células intermediarias de la estría
vascular. Las alteraciones estructurales en estas
uniones celulares, como ocurre cuando algunas
de las proteínas que las forman –conexinas 26,
30 y 43– están genéticamente deterioradas, dan
lugar a hipoacusias neurosensoriales de intensidad variable.
En estas funciones peculiares de las células
ciliadas y sobre todo en el umbral de energía
mecánica capaz de estimular las CCI, puede
encontrarse una explicación a la aparición del
reclutamiento (recruitment). Además, tras la
pérdida de células ciliadas se elevan los umbrales de excitación de las fibras del nervio
coclear, lo que parece tener también implicaciones en la creación de este fenómeno. El
fenómeno del reclutamiento es un dato diagnóstico de sustancial importancia que ocurre
específicamente en sorderas originadas por lesiones cocleares que afectan a las CCE, que es
parte de lo que ocurre en la presbiacusia.
En la presbiacusia sensorial (el tipo 1 de
Schuknecht) ocurre una degeneración y posterior desaparición de células ciliadas (figura 2);
esta involución comienza en la espira basal de
la cóclea y desde ella va progresando hacia las
rampas superiores. Esta degeneración del órgano de Corti, como decimos, es siempre más patente en las zonas basales, por ello la pérdida de
B
Figura 2. A) Órgano de Corti normal. B) En este espécimen solo persiste la primera hilera de las CCE (flecha).
18
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
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audición afecta inicialmente más a las frecuencias agudas (4-8 kHz) mientras que se conservan aceptablemente las graves. La degeneración
de las células neurosensoriales comienza a una
edad media de la vida, afecta primero a las CCE
y se continúa al evolucionar el trastorno con
afectación de las CCI.
Esta desaparición de CCE y CCI ocurre en
un contexto de involución general del órgano
de Corti, hasta su completa desaparición (figura 3). En el entorno de las células ciliadas
probablemente ocurrirán también alteraciones
iónicas del Na, K y Ca endo y exocelulares, disturbios cuantitativos y cualitativos de los neurotransmisores, etcétera. Dentro de la difusa
anatomía patológica de la presbiacusia, que
como veremos afecta a distintas estructuras
del sistema auditivo periférico, estas lesiones
del órgano de Corti son las más típicas, constantes e importantes.
Figura 3. La desaparición del órgano de Corti que
se observa en la imagen, que puede inducirse con
ruido traumatizante, se asemeja a lo que ocurre
en los puntos más afectados por la presbiacusia.
El órgano de Corti es sustituido por un epitelio de
revestimiento (flecha).
ción estos canales se abren, y penetra calcio
en la célula; esto hace que las vesículas presinápticas se fusionen con la membrana celular
La transducción. Creación
de un potencial de acción en
la fibra nerviosa. Presbiacusia
neuronal
La permeabilidad de la membrana celular
en las zonas apicales de las células ciliadas se
modifica en relación directa con la deflexión de
los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios
al ser proyectados contra la tectoria, varía la
resistencia eléctrica de la membrana celular,
con lo que ocurren fenómenos de despolarización en las células ciliadas que conducen a una
modificación de su potencial de reposo.
Se sabe que esto ocurre de la siguiente
manera: al angularse los cilios en dirección a
la estría vascular se abren canales localizados
en la porción apical celular y penetra K+ al interior celular. Se produce entonces una onda
de despolarización que llega a la base o polo
basal de la célula (figura 4). En esta base existen unos canales para el calcio de apertura
voltaje-dependiente, durante la despolariza-
Figura 4. Al deformarse los cilios (flecha) aumenta la permeabilidad de la membrana celular para
el paso de iones, lo que induce fenómenos de despolarización en la CCI y la activación del polo basal
(flecha doble).
19
Figura 5. El cambio eléctrico en la CCI origina la
liberación de neurotransmisores en el polo basal
(glutamato), que actúan sobre las sinapsis de las
terminaciones nerviosas de las fibras del nervio coclear en el área postsináptica.
para después abrirse al exterior liberando su
contenido (glutamato) en el espacio sináptico,
donde se encuentra con las dendritas de las
neuronas aferentes (fibra nerviosa) (figura 5).
Por el contrario, el movimiento opuesto de los
cilios cierra los canales impidiendo el paso de
K+ a la célula, se hiperpolariza la membrana
y se inhibe el sistema. En ausencia de estímulo, cuando los cilios permanecen inmóviles,
hay un equilibrio activo con algunos canales
para calcio abriéndose y cerrándose, con lo
que continuamente hay vestigios de neurotransmisión en el espacio sináptico. Como ya
hemos mencionado, el neurotransmisor entre
la CCI y la primera neurona es el glutamato.
Este neurotransmisor posee la característica
de que puede llegar a ser neurotóxico si se
libera en exceso, ya que favorece la apertura
de canales de calcio en la célula postsináptica,
con la consiguiente entrada al interior celular
donde causa su efecto tóxico.9
Como hemos visto, cuando la modificación
del potencial de reposo alcanza su «umbral»,
en el polo sináptico de la célula se libera un
neurotransmisor –glutamato– que es captado
por el elemento postsináptico y va a originar
un potencial de acción en la fibra nerviosa. Por
este sistema, las células ciliadas han transformado la energía mecánica que actúa sobre sus
cilios en energía bioeléctrica que, tras la transmisión sináptica, induce la aparición de un potencial de acción en el nervio coclear (figura 6).
El término transformar no es completamente
correcto porque la energía eléctrica producida
en las células ciliadas no es la conversión de
la energía acústica/mecánica; esta únicamente
origina la liberación de la primera. Como la
célula ciliada, además de transducir, actúa a
modo de amplificador biológico, necesita una
gran cantidad de energía; por ello, el órgano de
Figura 6. La imagen muestra el área presináptica con el núcleo de una CCI (flecha)
y el botón sináptico del área postsináptica
en la primera neurona (flecha doble). Las
neuronas bipolares del ganglio espiral de
Corti (primeras neuronas de la vía auditiva) emiten una rama periférica hacia las
CCI o CCE y un axón hacia la segunda neurona de la vía. Cada CCI está inervada por
al menos una neurona a la que envía información aferente.
20
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
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A
B
Figura 7. A) Ganglio de Corti normal, con su gran riqueza neuronal. B) Ganglio de Corti con escasa población
neuronal.
Corti requiere un extraordinario aporte energético para efectuar su trabajo.
La presbiacusia neuronal (el tipo 2) se caracteriza por la degeneración y desaparición
de neuronas en el ganglio espiral de Corti, y
subsiguientemente en el VIII par, en el resto de
la vía auditiva y en el área auditiva de la corteza cerebral. Desde Brody,10 se conoce bien
que la población neuronal del SNC comienza
a disminuir a edades relativamente precoces
de la vida, y que continúa el detrimento hasta
la muerte; esto mismo ocurre en el ganglio de
Corti, las vías y los centros del aparato auditivo. Aunque la involución neuronal comienza
pronto, sus manifestaciones clínicas son afortunadamente tardías, por ello, la hipoacusia
que origina suele aparecer a edad avanzada.
El hecho fundamental es la involución de la
población neuronal en el ganglio espiral de
Corti (figura 7) y la disminución de las fibras
nerviosas que atraviesan la criba espiroidea de
la lámina espiral ósea; estos hechos ocurren
más precozmente en las zonas próximas a la
espira basal de la cóclea. Se debe considerar
también la pérdida de neuronas en toda la
corteza cerebral, incluidas las áreas auditivas,
la pérdida de audición que condiciona afecta
a la comprensión de la palabra, y a aspectos
intelectivos y psico-acústicos fundamentales
para la interpretación de la información au-
ditiva. Si atendemos a que existe una involución neuronal de las áreas auditivas corticales,
debemos considerar la presbiacusia neuronal
como una manifestación más de la demencia
senil. En este tipo de presbiacusia, además de
incluir la alteración de la neurotransmisión
desde las células neurosensoriales a la terminación nerviosa y la disminución de población
neuronal en el ganglio, debemos integrar la
consecuente alteración del sistema auditivo
central. No insistimos en ello por ser motivo
del próximo capítulo.
Fisiología de los líquidos
laberinticos. La estría vascular.
Presbiacusia estrial
Para que en el oído interno pueda generarse un potencial de acción, es preciso que exista
una diferencia de potencial entre la endolinfa
y la perilinfa. Es la estría vascular la que mantiene el nivel electrolítico de la endolinfa al
suministrar y aclarar iones en la rampa media
(conducto coclear). La perilinfa intercambia
iones con la endolinfa por permeabilidad de la
membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electrolítico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l
de K en la perilinfa, y de 1 mEq/l de Na y 165
mEq/l de K en la endolinfa (figura 8).
La perilinfa (rica en Na+) tiene un doble
origen: la perilinfa coclear procede del lí21
Figura 8. Las diferentes concentraciones iónicas
originan distintas cargas eléctricas: +80 mV en
la endolinfa y –40 mV en las células ciliadas. Con
ello se crea una diferencia de potencial de unos
120 mV. El control de las concentraciones iónicas
depende de la transferencia de electrolitos entre
endo y perilinfa, y de la circulación de los líquidos
en el oído interno.
quido cefalorraquídeo, con el que comparte
gran parte de sus características químicas y
composición iónica. El líquido cefalorraquídeo alcanza la rampa timpánica a través del
acueducto coclear; en cambio, la perilinfa vestibular se origina a partir de un ultrafiltrado
plasmático, por lo que la concentración en
K+, proteínas y glucosa es más elevada que la
de la perilinfa coclear. Este doble origen explica la diferente composición de la perilinfa
según se obtenga de la rampa vestibular o de
la timpánica, a pesar de su comunicación por
el helicotrema.
La perilinfa es parcialmente transformada
en las células marginales de la estría vestibular y las células oscuras y del planum semilunatum vestibulares para formar endolinfa. En
esta transformación es esencial el transporte
transcelular de K+ realizado por una bomba
Na+/K+ ATPasa-dependiente situada en las
porciones basales de las membranas de las
células citadas. La endolinfa será reabsorbida
finalmente en el saco endolinfático.
22
De este modo, la estría vascular mantiene
(como una batería eléctrica) el potencial del
conducto coclear o rampa media que es de +80
mV. En cuanto a las células ciliadas, en condiciones de reposo, las CCE tienen un potencial
de -70 mV y las CCI de -40 mV. Por ello, entre
el potencial endolinfático positivo de la rampa
media y el intracelular negativo de las células
ciliadas se establece una diferencia de potencial de aproximadamente 120 mV (potenciales
microfónico coclear y de sumación).
La presbiacusia estrial (el tipo 3) se desencadena por la atrofia de la estría vascular (figura 9), hecho comprobado por varios estudios
histo-patológicos. Esta atrofia origina una alteración iónica que causa anomalías en el potencial eléctrico del conducto coclear o rampa
media. La alteración estrial se acompaña de
cambios en el ligamento espiral que son consecuencia de ella.
La involución de la estría vascular puede
comenzar a edades tempranas, pero evoluciona
muy lentamente, de modo que su atrofia produce un déficit auditivo en edades muy avanzadas.
Aparece en grupos familiares, es más frecuente
en mujeres y se caracteriza por una pérdida de
audición que es igual para todas las frecuencias.
Mecánica coclear.
Acontecimientos hidráulicos
y mecánicos. Presbiacusia de
conducción coclear
Los movimientos del estribo producen una
onda líquida en la perilinfa de la rampa vestibular (onda viajera). La membrana vestibular
de Reissner es tan sutil y se desplaza tan fácilmente que no dificulta el paso de esta onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media;
por ello, la rampa vestibular y la rampa media
o conducto coclear se consideran –desde el
punto de vista de la mecánica hidráulica– como
un todo, como una rampa única en cuanto a
la transmisión del sonido se refiere (figura 10).
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
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A
B
Figura 9. La estría vascular es el único epitelio que tiene vasos. A) Estría vascular normal (flecha) y bajo ella el
ligamento espiral (flecha doble). B) Estría vascular atrófica.
La onda de líquido producida por el estribo se desplaza a lo largo del conjunto rampa
vestibular-conducto coclear y pone en vibración la membrana basilar. Esta adquiere un
movimiento ondulatorio que es sincrónico con
la frecuencia del estímulo sonoro. La ondulación de la membrana basilar «viaja» desde la
ventana oval hacia el helicotrema.
Esta «onda viajera» tiene unas características particulares. La amplitud de onda aumenta progresivamente hasta alcanzar un punto
Figura 10. La membrana vestibular de Reissner
(flecha) es inapreciable desde el punto de vista hidráulico, por ello la rampa vestibular (RV) y la rampa media o conducto coclear (RM) se consideran
como una rampa única en cuanto a la transmisión
de la onda viajera se refiere.
máximo o amplitud máxima. Sobrepasado este, la amplitud de la onda disminuye muy rápidamente hasta alcanzar una amplitud 0,
cuando desaparece el movimiento ondulatorio.
Así, cualquier estímulo sonoro ocasiona
un movimiento ondulatorio de la membrana
basilar. El punto de máximo desplazamiento
de la onda, la amplitud máxima, se localiza
en distintos lugares de la cóclea, en función
de la frecuencia del sonido que la ha creado.
En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el
movimiento ondulatorio se agota enseguida, y
el máximo desplazamiento ocurre en un punto
próximo a la ventana oval; en los sonidos graves (de baja frecuencia) la onda viaja más y su
amplitud máxima se sitúa en un punto próximo al ápex, cerca del helicotrema.
Las características de la onda viajera están
notablemente influenciadas por una serie de
peculiaridades de la membrana basilar: físicas
(longitud, grosor, masa, rigidez…) (figura 11),
histológicas y funcionales (figura 12). En la
presbiacusia, el grosor, la masa y, sobre todo, la
rigidez de esta membrana se modifican, con lo
que disminuye su capacidad de movimiento al
paso de la onda viajera.
No esta claro porqué ocurre pérdida precoz
de frecuencias agudas en la presbiacusia, probablemente varios factores intervienen en el origen del evento; uno de ellos es la alteración de
23
Figura 11. El mantenimiento a través del tiempo de
la longitud, grosor, masa y rigidez de la membrana
basilar es fundamental para una eficaz mecánica
coclear.
Figura 12. La membrana basilar tiene mayor capacidad de movimiento bajo las CCE (flechas azules)
que bajo las CCI (flecha roja).
la conducción coclear por aumento de la rigidez
de la membrana basilar. Hasta el momento presente, se acepta que solo el punto de amplitud
máxima de la onda viajera estimula el órgano
de Corti, aunque la onda origina distintos picos
de amplitud cuya significación desconocemos.
Recordamos que la máxima amplitud para los
agudos se localiza en la zona basal de la cóclea
y, para los graves, en la zona del ápex; asimismo, esta máxima amplitud se localiza en puntos
intermedios para las distintas frecuencias sucesivas. Por este mecanismo se discriminan en la
cóclea los diversos tonos del sonido. Es proba24
ble que el aumento de rigidez del sistema sea
más patente en rampas de la base de la cóclea.
Las estructuras huecas del oído interno están completamente repletas de líquido, y al ser
los líquidos incompresibles, para que la platina
del estribo pueda introducirse cómodamente
en el laberinto se necesita una zona elástica
que se desplace en sentido opuesto al movimiento de la platina (oposición de fase). Esta
función la cubre la ventana redonda, obturada por su membrana elástica o falso tímpano.
Por ello, a un movimiento del estribo hacia
dentro (hacia el oído interno) corresponde un
abombamiento de la membrana de la ventana
redonda hacia fuera (hacia el oído medio) y viceversa, el llamado juego de ventanas. Para que
este juego ocurra debe permanecer perfectamente activa la movilidad del estribo y la elasticidad del falso tímpano. En este punto podría
verse afectada la actitud hidráulica de la onda
viajera; en la presbiacusia existen cambios en
la elasticidad de las membranas y en la movilidad de la cadena, como veremos más adelante.
Por lo expuesto en este esquema de la mecánica e hidráulica coclear vemos que la membrana
basilar hace de «filtro», y se comporta como un
analizador mecánico de frecuencias: distribuye
la onda sonora según su frecuencia por distintos
lugares de la cóclea. Se cree que la onda, aunque
es activa solo en el lugar de máxima amplitud,
estimula todavía un espacio excesivo del órgano de Corti, por lo que no puede realizarse una
exquisita discriminación de frecuencias; en este
primer filtro se efectúa solo una diferenciación
elemental inicial. Hace falta un «segundo filtro
frecuencial» para obtener la perfecta percepción
individualizada de las frecuencias; este segundo
filtro se halla ligado a la capacidad contráctil
de las células CCE, cuyos cilios se anclan en la
membrana tectoria, traccionan de ella cuando se
contraen y aproximan de este modo la tectoria a
las células ciliadas internas, de modo que facilitan la descarga de un potencial de acción.
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
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La presbiacusia de conducción coclear
(el tipo 4) ocurre por la suma de varios fenómenos, pero singularmente por disminución
de la elasticidad de la membrana basilar. Con
el transcurso del tiempo, acontecen acúmulos de calcio, hialinización, depósitos de lípidos y, en general, fenómenos que abocan
a un engrosamiento y endurecimiento de la
membrana basilar. Esta membrana, al ser
más rígida, aumenta su impedancia y transmite con mayor dificultad la onda viajera al
órgano de Corti.
En su tipificación, Schuknecht5 describe
también cambios en el ligamento espiral relacionados con la edad, fundamentalmente disminución de la concentración de fibrocitos en
la porción del ligamento próxima a la membrana basilar.
Otras alteraciones del
sistema auditivo periférico
que influyen en la fisiopatología
de la presbiacusia
Además de las lesiones descritas, ya clásicas
y sistematizadas inicialmente por Schuknecht5,
que son las responsables de la hipoacusia neurosensorial, en el oído medio también ocurren cambios degenerativos típicos del envejecimiento.
En las personas mayores, en toda la periferia de la membrana timpánica se sedimenta un depósito cálcico que, a modo de círculo
blanco, bordea todo el contorno, y se conoce
como arco senil. Este y otros fenómenos de miringosclerosis disminuyen la elasticidad de la
membrana timpánica y su actividad funcional.
La miringosclerosis y la timpanosclerosis
–cuando existen– se hacen más patentes en
la ancianidad; las placas de timpanosclerosis
atrapan la cadena de osículos y, principalmente, el estribo, y dificultan su desplazamiento.
Como en todo el sistema osteo-articular de
la economía, la ancianidad ocasiona que en los
osículos de la cadena (figura 13) aparezca os-
Figura 13. El sistema mecánico del oído medio esta sometido a los mismos cambios involutivos que
otros sistemas osteo-articulares del organismo:
osteoporosis, artrosis, rigidez de membranas…
teoporosis, y que en las articulaciones ocurran
alteraciones degenerativas en las superficies
articulares típicas de la artrosis11, 12 (figura 14).
Estos cambios que ocurren en la involución
osteo-articular limitan la movilidad del conjunto de los sistemas de transmisión mecánica
de la energía sonora, sistemas cuya concepción
funcional ha sufrido cambios significativos tras
las recientes aplicaciones computadorizadas de
Figura 14. En la presbiacusia, la involución más invocada es la desaparición de células ciliadas, pero
la disminución de la elasticidad de la membrana
timpánica, del ligamento anular de Rüdinger, del
falso tímpano y las disfunciones del reflejo del estribo deben ser tenidos en cuenta.
25
Figura 15. Cálculo computadorizado de la fisiología de la transmisión en el oído medio.
investigación (figura 15) y con la aplicación en
estos estudios del método de los elementos finitos (figura16).13, 14 y 15
A estos cambios producidos por fenómenos artrósicos y de desmineralización se suman alteraciones del tono, que disminuyen la
eficacia de la contracción de los músculos del
oído medio.16
Figura 16. Modelo 3D final del oído medio. En los
modelos computadorizados 3D realizados por
el método de los elementos finitos, se pueden
introducir modificaciones que simulen los acontecimientos que ocurren en el oído medio en la
presbiacusia.
26
En la membrana timpánica, además de los
posibles depósitos minerales, ocurren alteraciones vasculares con disminución del aporte sanguíneo y una pérdida de elasticidad por rigidez
de la capa conectiva media de la membrana.17
Se han descrito otros cambios debidos a
la involución por la edad. Los publicados por
Krmpotic-Nemanic et al.18 se refieren a una hiperosteosis en la criba espiroidea de la cóclea.
Según estos autores, la osificación del cuadrante coclear del fondo del conducto auditivo interno comprime y destruye las fibras cocleares
a su paso por los pequeños orificios de la criba.
Otros autores han encontrado delecciones en
el ADN mitocondrial que aparecen con la edad,
y que probablemente pueden estar en relación
con el desarrollo de presbiacusia.19
En conclusión, parece claro que la disminución de células neurosensoriales, que comienza
precozmente con la desaparición de CCE20 y
continúa cuando avanza la involución con la
desaparición de todo el órgano de Corti, que
es sustituido por un epitelio de revestimiento,21
es el fenómeno fisiopatológico fundamental en
la creación de hipoacusia en el anciano. Pero
terminamos el capítulo insistiendo en que no
se deben considerar independientemente los
3. Fisiopatología de la presbiacusia. Sistema auditivo periférico
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo García. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Sañudo. Prof. Luis Ángel Vallejo Valdezate
distintos mecanismos fisiopatológicos que originan la presbiacusia. Varias de las alteraciones descritas en el sistema auditivo periférico
se suman y producen de manera multifactorial
la sordera que afecta al anciano. Además otros
muchos disturbios más o menos independientes de los descritos aquí pueden influir, como
veremos en el próximo capitulo, que relata lo
que ocurre con el paso del tiempo en el sistema
auditivo central.
Todas las imágenes que aparecen en este capítulo se han realizado en la Cátedra de ORL de la UVa
para distintos trabajos de investigación. Se han utilizado cobayas del animalario de la UVa.
Los autores, de acuerdo con el Real Decreto
1201/2005 sobre protección de los animales utilizados para experimentación, poseen la Homologación como personal competente para trabajar
con dichos animales (N.° de registro del centro
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27
4. Presbiacusia: envejecimiento
de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Francisco Carricondo
Introducción
La posibilidad de envejecer es, en sí misma,
un auténtico triunfo, sobre todo si se cuenta
con una buena calidad de vida y escaso deterioro sensorial (visual y auditivo, especialmente). A este respecto, el filósofo Frank Notestein
(1954) afirmaba que: «Analizado en conjunto,
el envejecimiento no es un problema en absoluto, es solo la forma pesimista con que se analiza un gran triunfo de la civilización».
Como dato relevante cabe destacar que en
1998 había en el mundo 66 millones de octogenarios, y alcanzarán los 370 millones en el
entorno del año 2050 (Álvarez Perelló, 2001).
La española, como las demás sociedades occidentales, está experimentando un proceso de
incremento de la expectativa de vida, incluso
de la calidad de vida en los mayores, y de su
esperanza de vida libre de discapacidad (GilLoyzaga y Gil Pérez, 2009). Datos recientes
indican que en España los nacidos en 2009 tendrán una esperanza de vida de 50 años más que
si hubieran nacido en 1870; que será el doble de
la que hubieran tenido en 1910 (entonces era
de 40 años). Los mayores de sesenta y cinco o
setenta años desean gozar de un buen nivel de
salud y actividad; constituyen un segmento social importante y creciente que ha sido bautizado como la sociedad longevital (Gaullier, 2003).
El mantenimiento de la actividad funcional del
sistema nervioso central juega un papel muy relevante para evitar el envejecimiento global del
individuo, de su relación con el entorno, de su
integración social, etcétera.
28
Envejecimiento del
sistema nervioso central
El proceso de envejecimiento afecta a todos los organismos pluricelulares mediante
mecanismos de degeneración celular progresiva e irreversible, por procesos de desgaste
y por la progresiva reducción de la actividad
física e intelectual, y concluye en la muerte
celular (Jazwinski, 1998; Nagley y Wei, 1998).
Aunque se trata de un proceso panorgánico,
no afecta por igual a todos los órganos o sistemas, dado su diferente metabolismo o su
muy distinta capacidad de regeneración. En
el envejecimiento intervienen numerosos factores genéticos y familiares pero, sobre todo,
factores epigenéticos, fisiológicos o patológicos, que actúan a lo largo de la vida y que
llevan a que existan importantes diferencias
poblacionales tanto en la longevidad como en
la calidad de vida de los ancianos (Jazwinski,
1998; Álvarez Perelló, 2001).
Uno de los sistemas más afectados por el
envejecimiento es el sistema nervioso central
ya que las neuronas carecen de una capacidad
de regeneración que tenga realmente relevancia
funcional. Las alteraciones derivadas del envejecimiento en el sistema nervioso central son
especialmente complejas. No solo comportan
la muerte neuronal, sino también la desorganización y reorganización de circuitos neurales,
incluidos los contactos sinápticos, y diversas
modificaciones de los neurotransmisores de
los sistemas activadores y de los moduladores e
inhibidores (Mora y cols., 2010). La plasticidad
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
neural permite el mantenimiento, incremento
y recuperación de los circuitos neurales (GilLoyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols.,
2009, 2010). También durante el envejecimiento
el sistema nervioso solo cuenta con mecanismos de plasticidad neural para mantener una
actividad funcional adecuada y compensar las
inevitables pérdidas neuronales. El progresivo
deterioro senil que se manifiesta a nivel neural
es, sin duda, el aspecto que más influye en el límite de la vida de un individuo.
En el ser humano, el envejecimiento del
sistema nervioso no solo afecta a aspectos primarios del individuo, como la recepción de
información o la motilidad, sino sobre todo a
los procesos intelectuales y de comportamiento. Es bien conocido que en los ancianos la
pérdida auditiva asociada a su edad combina
efectos centrales y periféricos; para el sistema
auditivo esta combinación supone dificultades
de procesamiento del sonido y, en especial,
del lenguaje (Caspary y cols., 2008). Pero este
tipo de hipoacusia puede no encontrarse aislada, sino asociada con alteraciones psicológicas, como aislamiento, depresión, e incluso
demencia, etc. (Gates, 2005), socio-laborales
(Resnick y cols., 1997) y también un deterioro
intelectual, más o menos acusado, del comportamiento, de la personalidad, etc. (Zarit y
Knight, 1996). Las alteraciones centrales afectan sobre todo a la memoria, al procesamiento
de la información y la toma de decisiones, la
reducción significativa de las destrezas y habilidades y de la velocidad de ejecución de los
mismos, y a una muy notable alteración de
los sistemas sensoriales. Esta regresión de los
sistemas sensoriales afecta, en mayor o menor
medida, a más de la mitad de los individuos
mayores de 65 años y en un alto porcentaje se
acompaña o está agravada por el desarrollo de
patologías psiquiátricas o neurológicas (por
ejemplo, Parkinson, Alzheimer, etc.) (Katzman, 1988; Selkoe, 1991).
Presbiacusia periférica
y presbiacusia central
Se define la presbiacusia como la pérdida
progresiva, bilateral y, casi siempre, simétrica
de la audición, que se relaciona con el envejecimiento del individuo, es decir, con el de su
sistema auditivo (Schuknecht y Gacek, 1993).
Quedan, por lo tanto, excluidas las hipoacusias
que tengan un origen traumático del cráneo,
genético (síndromes de sordera congénita, por
ejemplo), o patologías que afecten de manera
específica al receptor auditivo (trauma acústico, ototoxicidad, patologías cocleovestibulares,
etc.) (Ciges y cols., 1999; Martín del Campo y
cols., 2012; Willott y cols., 2001), o patologías
generales como las metabólicas (hipotiroidismo, diabetes, hipertensión) o las patologías vasculares (arteriosclerosis, trombosis) e
hipóxico-isquémicas (más frecuentes en los
ancianos). En cuanto a estas últimas, diversos
trabajos experimentales han mostrado que la
hipoxia coclear favorece la generación del estrés oxidativo, con los consiguientes daños en
las mitocondrias (Seidman, 2000).
Sin embargo, esto no excluye que en la fisiopatología y en la evolución de la presbiacusia,
además de la edad haya que tener en cuenta,
en primer lugar, aspectos genético-hereditarios
(antecedentes familiares de hipoacusia), que hagan más susceptible al receptor auditivo al envejecimiento (Gates y Myers, 1999). Y también
el sexo representa una diferencia notable en
tanto que este tipo de alteración es más frecuente en varones, mayores de 60 años, que en mujeres (Ciges y cols., 1999; Patterson y cols., 1981).
Es muy probable que diferencias en el ADN, o
secuencias genéticas heredables, tengan que ver
con una cierta predisposición que favorezca, o
no, el envejecimiento auditivo (Ensink y cols.,
1998). Es muy evidente que el componente genético ayuda a entender las muy amplias diferencias de afectación auditiva que se observan
en los ancianos (Weinstein, 2000). También la
29
exposición al ruido continuado a lo largo de la
vida, u otros factores (ototóxicos, etc.), pueden
ser aspectos coadyuvantes que favorezcan el envejecimiento auditivo (Howarth y Shone, 2006).
Al combinar estos hechos con lo conocido
a partir de los datos clínicos y experimentales
es fácil entender cómo, en el momento actual,
se ha decidido definir la presbiacusia como un
proceso multifactorial que, además, afecta de
manera diferente a los distintos pacientes (Gates, 2005). De hecho, actualmente se considera
esta afectación auditiva como secundaria al
deterioro senil global del individuo, sobre el
que se superponen las principales alteraciones
padecidas a lo largo de la vida (estrés auditivo,
ruido, hipoxias, etc.) que, con el perfil genético
individual, permiten justificar las diferencias
observadas entre individuos (Gates, 2009).
Los síntomas más precoces de presbiacusia
pueden presentarse, solo en algún individuo, a
la mitad de la cuarta década de vida; aunque
la mayoría de los pacientes no tienen deterioro
significativo hasta los 60 a 65 años. La pérdida
auditiva aumenta con la edad de forma progresiva, y se pierden unos 9 dB/década a partir de
los 55-60 años (Jennings y Jones, 2001). A partir
de los 65, más del 35% de los adultos están afectados por presbiacusia, más o menos intensa, y
alcanzan el 45% a partir de los 75 años (Gates y
Mills, 2005; Proupín y cols., 2007). En Inglaterra, la situación parece aún peor cuando en 1998
se indicaba que el 53% de los hombres y el 41%
de las mujeres mayores de 75 años tenían alguna
alteración auditiva (Howarth y Shone, 2006)
Hace más de seis décadas el Prof. Harold F.
Schuknecht (Schuknecht, 1955) describió los
efectos de envejecimiento del receptor auditivo
aportando, en aquella y en otras publicaciones
posteriores, una clasificación etiológica basada
especialmente en las alteraciones auditivas periféricas vinculadas al envejecimiento. Así, desde
aquellos estudios se diferencia la presbiacusia
de origen sensorial (que afecta inicialmente a
30
las células receptoras o ciliadas), neural (de mayor incidencia sobre las neuronas ganglionares
y fibras del nervio auditivo), metabólica o estrial
(con afectación básica en la producción de endolinfa por la estría vascular), conductiva (por
alteraciones diversas de la membrana basilar
que algunos autores discuten), y mixta (que tiene características de varias de las anteriores, en
especial de las dos primeras (Ciges y cols., 1999;
Rivera, 2007; Gates, 2009). En este sentido, parece evidente que muchas de las alteraciones
auditivas del anciano pueden tener un origen
en el receptor periférico, aunque no cabe duda
de que los efectos más importantes son los que
implican a la vía auditiva (del receptor hacia la
corteza). Esto resulta evidente al comprobar
que el procesamiento del mensaje auditivo, sobre todo en lo que se refiere a sonidos complejos (lenguaje, por ejemplo), afecta a un número
importante de ancianos, sobre todo cuando se
encuentran en ambientes ruidosos.
El hecho de que los individuos mayores
(sobre todo a partir de los 60 años), incluso
los que tienen una alteración auditiva periférica discreta, presenten en mayor o menor
medida una capacidad reducida para la comprensión del lenguaje, especialmente en ambientes ruidosos, parece indicar la existencia
concomitante de un componente de afectación en el procesamiento central (Weinstein,
2000). No cabe duda de que la afectación del
sistema auditivo periférico provoca problemas
de recepción y transmisión del mensaje, pero
está claro que la alteración de la vía auditiva
central (sobre todo de la corteza auditiva) conlleva el deterioro del procesamiento complejo
y la comprensión de dicho mensaje. El procesamiento del lenguaje humano, el habla, requiere mucho más que la simple percepción de
los sonidos. El mantenimiento correcto de la
actividad lingüística requiere la funcionalidad
combinada de numerosos circuitos de asociación, ubicados en el sistema nervioso central,
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
entre los que destacan la memoria de corto y
largo plazo, los sistemas de alerta y atención,
el filtrado de información, los sistemas de toma de decisiones, etc. (Gates, 2012). Resulta
relevante comentar aquí que se ha evidenciado
que al menos el 70% de los mayores de 60 años
presentan algún déficit auditivo que no puede
ser explicado por la alteración en la percepción
tonal periférica (Weinstein, 2000). Esto es lo
que se ha definido como presbiacusia central.
Los estudios clínicos más recientes se vuelven a plantear la existencia de la presbiacusia
central como entidad nosológica única e individualizada. Algunos investigadores afirman
que, al menos en la actualidad, no existe información suficiente que confirme la existencia de
la presbiacusia central como una patología independiente (Humes y cols., 2012). Se propone
que, en realidad, la presbiacusia central es una
alteración de etiología multifactorial (Humes y
cols., 2012) en la que, obviamente, la edad y las
alteraciones del sistema nervioso central (incluso otras enfermedades degenerativas) juegan
papeles muy relevantes pero que no se puede
separar de las alteraciones del sistema auditivo.
Efectos centrales de la
presbiacusia neural periférica
Como indica Gates (2009), la división entre
presbiacusia central y periférica es útil a efectos
didácticos pero, en realidad, los problemas de
alteración auditiva (por ejemplo, la comprensión del lenguaje) implican a todos los niveles
de la vía, y por ello las alteraciones auditivas
periféricas deben ser consideradas como un posible origen de alteraciones centrales. Se puede
hablar de una presbiacusia periférica que afectaría sobre todo a la cóclea, al nervio auditivo
y su proyección a los núcleos cocleares y una
presbiacusia central, desde el tronco cerebral a
la corteza (Ciges y cols., 1999). En este sentido,
la denominada presbiacusia neural puede tener
efectos directos claros y evidentes en el procesa-
miento auditivo central. Sin embargo, aunque
en ambos casos de presbiacusia con afectación
neural marcada, central o periférica, la inteligibilidad está reducida, se pueden establecer algunas diferencias entre ambas. Tal vez la más
clara y relevante sea que cuando la alteración de
la percepción del lenguaje se detecta en silencio,
la lesión debe ser fundamentalmente periférica
(en el binomio células receptoras-neuronas ganglionares), mientras que si en silencio la percepción del lenguaje es razonablemente buena pero
se dificulta mucho en entorno ruidoso es que la
alteración auditiva tiene un marcado componente central (Gates, 2009).
El efecto clínico fundamental es la denominada regresión fonémica, que se define como una
menor capacidad de discriminación del lenguaje
hablado que lo que correspondería a la pérdida
sensorial, representada en la audiometría tonal.
La regresión fonémica se justifica por la pérdida
de neuronas ganglionares, pero se responsabiliza también a la afectación de la vía auditiva,
derivada o primaria. Los principales problemas
derivados de la pérdida neuronal, base de la regresión fonémica, serían el grave deterioro de
la transmisión del mensaje neural, memoria y
procesamiento central (Weinstein, 2002; Gates,
2009). Para completar la problemática de la
transmisión neural en la presbiacusia no se deben obviar las posibles alteraciones gliales y de
las vainas mielínicas del nervio auditivo y de los
fascículos de la vía auditiva hasta la corteza.
Como ya se ha indicado, la presbiacusia
neural (periférica) puede provocar alteraciones ascendentes importantes en la capacidad
de procesamiento del mensaje auditivo, sobre
todo cuando se trata de sonidos complejos (Arnesen, 1982; Pichora-Fuller y Souza, 2003). La
presbiacusia neural, la más frecuente en humanos (Suga y Lindsay, 1976), afecta especialmente al ganglio espiral o de Corti y a sus fibras
nerviosas, que constituyen el nervio auditivo.
Generalmente, se considera vinculada y secun31
daria al envejecimiento sensorial (Schucknecht
y Gacek, 1993), aunque no se puede descartar
que pueda ser también primaria. Los habituales procesos de plasticidad neural permiten que
la afectación percibida por el individuo no sea
muy importante hasta que se haya producido,
al menos, la pérdida de un 50% del total de las
neuronas del ganglio de Corti.
La reducción del número de neuronas (figura 1) es un fenómeno claramente vinculado al
envejecimiento, como también lo son otras alteraciones orgánicas. Hasta el punto de que la
degeneración neuronal del ganglio auditivo, que
afecta a todos los individuos en mayor o menor
medida, podría ser de más de 2.000 neuronas
por década (Arnesen, 1982; 1985). La muerte
celular afecta a un notable número de neuronas
ganglionares, que se inicia por una progresiva
reducción de tamaño, y que conlleva pérdidas
de células de los núcleos cocleares (figura 1)
(Arnesen, 1982; Chisolm y cols., 2003). Las lesiones neuronales del ganglio auditivo no son
homogéneas y afectan más a las neuronas de la
base coclear (figura 1), lo que justifica la mayor
pérdida de percepción de las frecuencias agudas
(Castillo y cols., 2006). A medida que avanza el
proceso, degeneran también las neuronas de la
espiral media (frecuencias medias) y luego del
ápex (frecuencias graves).
La reducción del número de neuronas ganglionares es progresiva, y se ha identificado en
modelos experimentales (figura 1) (Gil-Loyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006) y en humanos;
no obstante, el proceso fisiopatológico a nivel
celular que lleva a este deterioro neuronal no
ha sido aclarado. Se ha propuesto que en estos mecanismos podrían estar implicadas las
hormonas esteroideas y el IGF-1, pero también la lesión progresiva de los sistemas metabólicos, especialmente de las mitocondrias
(Bao y Ohlemiller, 2010), la acumulación de
radicales libres (Luxon, 1981) y la neurotoxicidad (Pujol y Puel, 1999). También se ha im32
plicado en este proceso, y en los mecanismos
de supervivencia de las neuronas, el calcio, los
glucocorticoides y ciertas proteínas como las
ubiquitinas (Bao y Ohlemiller, 2010). Otra de
las cuestiones que aún está sin resolver es saber si este tipo de degeneración neuronal se
debe a un proceso de muerte neuronal programada (apoptosis) u otro tipo de lesión celular
(Bao y Ohlemiller, 2010).
El principal problema de la degeneración
de las neuronas del ganglio espiral coclear es la
consecuente reducción de las fibras aferentes
de tipo I (figura 1). Estas fibras se originan en
dichas neuronas ganglionares y alcanzan los
núcleos cocleares, que son los únicos elementos que transmiten el mensaje auditivo desde
el receptor a la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005;
Gil-Loyzaga y Poch Broto, 2007; Gil-Loyzaga
y Pujol, 2010). Así, la información sonora que
llega al receptor pasa a los núcleos del tronco,
y alcanza luego la corteza cerebral, donde se
analizan sus características acústicas (frecuencia, intensidad, fase, etc.) pero, sobre todo en
los humanos, se realiza un profundo análisis
de los sonidos complejos (por ejemplo, del
lenguaje), lo que permite su comprensión, interacción polimodal y almacenamiento en la
memoria (Pocock y Richards, 1999).
Los estudios de presbiacusia se basan en la
investigación clínica de pacientes afectados y,
sobre todo, en modelos animales que permitan
un análisis fisiopatológico y experimental más
profundo de estas alteraciones, pero estos datos experimentales deben ser bien escogidos
para que los resultados sean extrapolables al
ser humano (Masoro, 1990; Gil-Loyzaga, 2002).
Desde un punto de vista fisiopatológico, las
alteraciones centrales seniles podrían ser consecuencia de una hipoactividad del receptor
auditivo periférico que, progresivamente, provoque la degeneración de cadenas de neuronas
(figura 1). No obstante, no se descarta la existencia de procesos primarios de envejecimiento
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
Figura 1. Efectos de la presbiacusia en los núcleos cocleares en un
modelo animal experimental (ratón
C57/BL/6j). A: Espira basal coclear
(izquierda) de un ratón adulto joven
(6 meses de edad). El receptor auditivo (RA) está indemne y el ganglio espiral (GE) está ocupado por
neuronas en su totalidad. El nervio
auditivo (VIII par), con abundantes fibras, penetra en los núcleos
cocleares (derecha) para dividirse formando V tonotópicas en su
profundidad (codificación de tonos
agudos). B: Espira basal coclear (izquierda) de un ratón al inicio de la
senectud (12 meses de edad). El receptor auditivo (RA) ha degenerado
y el ganglio espiral (GE) solo tiene
algunas neuronas. El nervio auditivo (VIII par) tiene muy pocas fibras
que penetren en los núcleos cocleares (derecha) hasta la profundidad
(tonos agudos). Se aprecia una
fuerte reducción de las neuronas de
los núcleos cocleares, en concreto
de la zona de proyección de las fibras afectadas.
NCD = Núcleo coclear dorsal NCVA = Núcleo coclear ventral anterior
NVVP = Núcleo coclear ventral posterior Neuronas: E = bushy esférica
Glo = bushy globular Es = estrellada O = octopus Gr = granos
G = gigante F-P = fusiformes o piramidales
en el sistema nervioso central, que podrían ser
derivados o concomitantes, y también vinculados al envejecimiento del individuo (Martín del
Campo y cols., 2012). En cualquier caso, parece
tratarse de un círculo lesional en el que no se
puede descartar que, al menos, parte de las lesiones de las neuronas del ganglio auditivo se
deriven de profundas alteraciones que se han
observado en los sistemas de modulación y protección, como el sistema eferente olivococlear
(Bartolomé y cols., 2009). Estas alteraciones
podrían ser de significación funcional similar a
lo observado en las neuronas GABAérgicas de
la corteza auditiva durante el envejecimiento
(Martín del Campo y cols., 2012). Las neuro-
nas GABAérgicas de la corteza auditiva están
implicadas en la modulación del procesamiento temporal rápido de la información auditiva
(Atencio y Schreiner, 2008), muy importante en
el análisis del lenguaje en los humanos. También, las neuronas olivares que constituyen el
sistema olivococlear eferente tienen un claro
papel modulador y de probable protección de
las neuronas primarias; por tanto, sus alteraciones, o simplemente su hipofunción, podría
ser responsable de la degeneración de las neuronas cocleares (Pujol y Puel, 1999). De esta
forma, las lesiones presbiacúsicas periféricas
podrían derivar, en alguna medida, del envejecimiento del sistema nervioso central.
33
Presbiacusia central
La presbiacusia central se define como la
discapacidad auditiva que no se relaciona con
una lesión del nervio auditivo, sino que afecta,
especialmente, a la función de los centros de la
vía auditiva y sus conexiones y a la corteza cerebral auditiva (Welsh y cols., 1985; Stach y cols.,
1990). Se trata de una discapacidad auditiva
que afecta al sistema receptor, pero también a
la percepción, es decir, al procesamiento complejo de la señal auditiva. Las diferencias entre
la presbiacusia periférica y la central se ponen
de relieve en la sintomatología y la exploración,
de forma que la presbiacusia central es aquella
en la que las dificultades de comprensión del
lenguaje se manifiestan sobre todo en ambiente ruidoso, aunque en silencio la percepción del
lenguaje sea claramente mejor, o incluso casi
normal (Gates, 2009). Y también en el ámbito
terapéutico, ya que la utilización de audífonos
tiene un mejor resultado en la presbiacusia periférica que en la central (Welsh y cols., 1985). No
obstante, la presbiacusia central se superpone a
las alteraciones periféricas, dada la complejidad
de la vía auditiva y la intrincada participación
en el procesamiento del lenguaje de cada nivel
de la misma.
El resultado de las alteraciones concomitantes del sistema nervioso central y periférico
es que un buen número de personas mayores
tienen serias dificultades para la comprensión
del lenguaje (Pichora-Fuller y Souza, 2003).
Las alteraciones centrales de la presbiacusia
afectan a los centros y sus conexiones, lo que
conlleva una serie de modificaciones psicológicas y comportamentales (Cooper y cols., 1974),
el aislamiento y la discapacidad percibida por
el paciente (Resnick y cols., 1997), al tiempo
que afectan a los mecanismos centrales de
la discriminación auditiva. En estos últimos
destacan los problemas de localización de la
fuente de sonido y del procesamiento de sonidos complejos como el lenguaje (Zhong y cols.,
34
2012), así como la pérdida de inteligibilidad
del lenguaje hablado (Schuknecht y Gacek,
1993). Por estos motivos, entre otros sociales
y sanitarios, el estudio de la presbiacusia central tiene un interés creciente, tanto desde un
punto de vista clínico como para la investigación básica. Es muy relevante poder arrojar la
suficiente luz sobre su etiología y sus características, sobre todo en cuanto a la correlación
entre las alteraciones seniles del procesamiento auditivo con las concomitantes disfunciones
cognitivas (Gates, 2012).
Distinguir los efectos del envejecimiento auditivo de otras hipoacusias puede ser
complejo si no se cuenta con algunas pruebas funcionales que apoyen el diagnóstico.
Por otra parte, puede ser muy difícil separar
los efectos centrales derivados de una lesión
primaria del receptor auditivo periférico de
aquellos que surgen de la alteración de procesamiento del propio receptor auditivo. Una
prueba diagnóstica adecuada puede ser el estudio de los potenciales evocados auditivos
de tronco cerebral (PEATC), sobre todo porque no se ven afectados por otras alteraciones concomitantes, de memoria o atención,
entre otras (Konrad-Martin y cols., 2012). Los
PEATC constituyen una herramienta simple
y útil para evaluar la presbiacusia en humanos (Boettcher, 2002) y también en modelos
animales (Castillo y cols., 2006). Las modificaciones que se detecten tanto en el umbral,
la latencia y la amplitud de los PEATC serán
fiel reflejo de las alteraciones del nervio periférico y de los núcleos auditivos ubicados en
el tronco cerebral (Burkard y Sims, 2001). En
los PEATC se ha detectado, tanto en modelos
experimentales (Castillo y cols., 2006) como
en humanos (Konrad-Martin y cols., 2012),
de manera homogénea, una reducción de la
amplitud de las ondas que se incrementa con
la edad. También se ha observado un alargamiento progresivo de la latencias de las ondas
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
Figura 2. El Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) en un modelo experimental de presbiacusia. El registro del PEATC en el ratón de la cepa C57/BL6j a diferentes edades permite el estudio de las características
electrofisiológicas de la sordera del envejecimiento en estos animales. a) Registro del PEATC en un animal normoyente. La disminución de la intensidad del estímulo hace que aumente la latencia de las cinco ondas del PEATC
(I-V) y que disminuya su amplitud. En roedores, la onda de referencia para la determinación del umbral auditivo
con los PEATC es la onda II, que es la que más amplitud alcanza y, por lo tanto, la última que se pierde al disminuir
la intensidad del estímulo. b) Progresión del umbral auditivo a lo largo de la vida del ratón C57/BL6j. Usando la
onda II del PEATC como referencia de umbral auditivo se observa que, a partir de los 12 meses de edad, hay un
aumento significativo del umbral auditivo hasta los 90 dB, aproximadamente a partir de los 21 meses. c) Evolución
de la latencia y de la amplitud de las ondas del PEATC a lo largo del tiempo. Se exponen como ejemplo las ondas
I, II y III, en las que se puede observar el paulatino incremento de la latencia de estas ondas y una reducción de su
amplitud en las diferentes intensidades de estímulo en perfecta correlación con el envejecimiento de los animales.
35
y de los intervalos entre ellas (figura 2). Tanto
en animales (Castillo y cols., 2006) como en
humanos (Burkard y Sims, 2001), la alteración más importante de los PEATC que se
vincula al proceso de envejecimiento es la reducción de la amplitud de la onda I (figura 2),
lo que coincide con una modificación similar
en el potencial de acción compuesto del nervio auditivo (PAC). La diferencia es mucho
más importante que la que se aprecia, por
ejemplo, en latencia de la onda V (Burkard y
Sims, 2001; Konrad-Martin y cols., 2012) que,
en cualquier caso, muestra una diferencia
muy escasa, pero significativa en los ancianos
frente a los adultos jóvenes.
Estas modificaciones del procesamiento
central del mensaje auditivo en la presbiacusia de tipo central pueden deberse a posibles
pérdidas neuronales en el tronco cerebral,
que también podrían producirse en las partes altas de la vía. No obstante, este tipo de
presbiacusia central, más que a una amplia
pérdida neuronal, parece afectar sobre todo
al procesamiento de los haces y fascículos
neurales de tipo modulador (inhibidor); y
esto sería cierto para todos los niveles nucleares de la vía auditiva. En concreto, se
verían afectadas las neuronas inhibidoras
de tipo GABAérgico como han demostrado estudios recientes (Martín del Campo y
cols., 2012). Se suelen asociar cambios degenerativos difusos del SNC, como pérdida
de sustancia blanca y gris, que se manifiestan con debilidad, incoordinación, amnesia,
temblor y deterioro intelectual (Armstrong y
cols., 1992).
Efectos del envejecimiento
en los núcleos de la vía auditiva
en el tronco cerebral
El envejecimiento provoca la pérdida de
neuronas periféricas que suponen una inevitable deaferentación crónica de los nú36
cleos cocleares, que son la estructura diana
del nervio auditivo (figura 1) (Arnesen 1982;
Chisolm y cols., 2003). Uno de los primeros
efectos de esa deaferentación, o del envejecimiento en sí mismo, es la pérdida de neuronas en los núcleos cocleares (figura 1) y de
sus proyecciones hacia la vía auditiva (Frisina y Walton, 2006). Esta reducción progresiva del número de neuronas de los núcleos
cocleares vinculada al envejecimiento puede
llegar a ser del 40% o más del total de células
(Arnesen, 1985). Además, se produce un descenso de la actividad neuroquímica generalizada en las neuronas de los núcleos cocleares
dorsal y ventral (Caspary y cols., 2008). La
reducción de expresión de glicina (comprobada bioquímicamente) en los núcleos cocleares conlleva la reducción de la actividad
moduladora (de la inhibición) y, por tanto,
un incremento de las tasas de descarga de
las neuronas de los núcleos cocleares (Frisina y Walton, 2006). Estos procesos de envejecimiento modifican la actividad funcional
de estas neuronas de los núcleos cocleares y
alteran la percepción de intensidad sonora y
la codificación temporal de la señal (Caspary
y cols., 2008).
En cualquier caso, como la pérdida de
elementos neuronales es lenta y progresiva,
se ponen en marcha mecanismos compensatorios sobre las neuronas de dichos núcleos
(Caspary y cols., 2008); se trata de una serie
de mecanismos de plasticidad neural bien
conocidos en las lesiones del nervio auditivo o de la cóclea (Gil-Loyzaga, 2007, 2009,
2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Estos sistemas de plasticidad neural, en lesiones sensoriales crónicas que no provoquen
la deaferentación total, pueden activar mecanismos sinápticos compensatorios que
permitan que la actividad se mantenga en
unos límites funcionales aceptables (Rich y
Wenner, 2007). Lo que se ha demostrado co-
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
mo muy importante es la reducción de los
sistemas de modulación (inhibitorios) de la
señal aferente, especialmente de los sistemas GABAérgicos (Caspary y cols., 2008),
que hacen que las capacidades de filtrado
de dicha señal se vean muy reducidas. Esta situación también ha sido observada en
el sistema auditivo en las fibras del sistema
olivococlear eferente (haz de Rasmussen),
que desde el complejo olivar proyecta sobre
las fibras aferentes directamente en la cóclea
(Bartolomé y cols., 2009). La reducción de
esa protección podría redundar en un fenómeno neurodegenerativo endógeno debido
a la neurotoxicidad inducida por el propio
glutamato que, en condiciones fisiológicas
y bajo la modulación adecuada, sería el responsable del paso de la información hacia el
nervio auditivo.
Aunque está claro que la mayor alteración
está vinculada a la lesión periférica del receptor, no hay que descartar las lesiones concomitantes a lo largo de la vía auditiva. En los
núcleos cocleares, por ejemplo, la reducción
del número de fibras procedentes del receptor
periférico (figura 1) puede afectar de forma
significativa a la capacidad de discriminación
temporal de los diferentes inputs (KonradMartin y cols., 2012). Pero, en realidad, para
que la pérdida de neuronas suponga una desorganización significativa del análisis de los sonidos complejos en las partes altas del tronco
cerebral, se requiere que la degeneración sea
crónica, ya que en los momentos iniciales, y de
menor afectación, los procesos de plasticidad
neural podrían ser suficientes para compensar
la pérdida de actividad.
Las lesiones no se restringen a los núcleos
cocleares, sino que afectan a otras regiones de
la vía auditiva. Ya se ha mencionado que en
nuestro laboratorio hemos identificado la reducción sináptica de las proyecciones del complejo olivar superior en el receptor auditivo
(Bartolomé y cols., 2009). La pérdida de neuronas implicadas en los sistemas de inhibición
sináptica (especialmente tipo GABAérgico)
en el complejo olivar superior y en el colículo inferior (hasta un 36% de las células activas
según Caspary y cols. (1990), y vinculada a la
alteración de los núcleos cocleares, provoca
una reducción notable de la capacidad de localizar la fuente sonora en el espacio (Caspary
y cols., 2008). Asimismo, esta reducción en los
sistemas de filtrado de la señal sonora provocan un aumento de la actividad espontánea de
las neuronas de los núcleos de la vía, lo que
funcionalmente se traduce en un aumento del
ruido neural y, por tanto, en anomalías en la
percepción acústica.
Los efectos del envejecimiento en el colículo inferior van a tener una gran trascendencia en la localización espacial de la
fuente sonora, en tanto que una de las misiones principales de este núcleo es precisamente identificar el origen del sonido. El colículo
inferior es una de las estructuras más complejas de la vía auditiva, lo que se manifiesta
a través de una compleja estructura de células y circuitos implicados ampliamente en el
análisis del mensaje auditivo (Sánchez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007). Entre
los procesos en los que participa el colículo
inferior hay que destacar: el análisis binaural y la localización de la fuente de sonido, la
modulación de la frecuencia y amplitud de la
señal percibida, la detección de intervalos, la
identificación de vocalizaciones específicas
de cada especie, etc. (Walton, 2010). Durante el envejecimiento se ha observado que las
neuronas de los núcleos altos del tronco cerebral implicados en la vía auditiva (colículo
inferior, cuerpo geniculado medial, etc.) pueden presentar cambios degenerativos, que
afectan especialmente a neuronas de función
inhibidora (GABAérgicas, etc.) (Caspary y
cols., 1990, 2008).
37
Efectos del envejecimiento
sobre la corteza cerebral
auditiva
La corteza auditiva participa en todos
los procesos de percepción, interpretación y
análisis de las señales sonoras y, muy especialmente, en los sonidos complejos, como el
lenguaje (Gil-Loyzaga, 2005). Está organizada según un patrón espacial y citoarquitectural muy preciso (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez
Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007) en el
cual se identifican múltiples campos de actividad input/output con una alta selectividad de respuesta (Martín del Campo y cols.,
2012). La corteza auditiva primaria (A1),
en todos los mamíferos, incluido el ser humano, cuenta con un mapa tonotópico procedente de ambos oídos que proyecta sobre
ambos hemisferios, gracias a las comisuras
de la vía auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez Malmierca y Merchán Cifuentes, 2007).
Por este motivo, todas las neuronas corticales auditivas son binaurales, ya que reciben
información complementaria de ambos oídos. Las neuronas de la corteza auditiva se
encuentran organizadas funcionalmente en
columnas excitatorias e inhibitorias que permiten un filtrado adecuado de la señal sonora percibida periféricamente. Por su parte,
la actividad del córtex auditivo secundario
(AII) se reconoce como especialmente compleja (Gil-Loyzaga, 2005; Sánchez Malmierca
y Merchán Cifuentes, 2007), aunque es notorio que participa en el análisis de patrones
complejos, en el procesamiento temporal de
los mismos, en el intercambio sensorial polimodal, etcétera.
En modelos animales se ha detectado una
pérdida progresiva, relacionada con la edad,
de la actividad de las neuronas corticales (figura 3), en concreto las de tipo parválbuminaGABAérgicas, implicadas en la modulación
cortical rápida de los mensajes vocales (Mar38
tín del Campo y cols., 2012) y en la formación
del componente inhibitorio (de filtrado) de
los campos auditivos corticales (Ouda y cols.,
2008). Es de reseñar que la reducción o ausencia de expresión de parvalbúmina (identificada
en la corteza auditiva durante el envejecimiento) no se corresponde con una verdadera
pérdida del número de neuronas sino de su actividad (Caspary y cols., 2008). Por otra parte,
tiene una relación directa con la capa cortical
afectada, que es más importante en las capas
I a IV (figura 3) que en las V y VI. Esto indica claramente que el envejecimiento afecta de
manera específica a determinadas neuronas
(Martín del Campo y cols., 2012).
La presbiacusia, a nivel cortical, no sería una alteración difusa indeterminada sino
que afectaría, sobre todo, a los sistemas de
modulación y regulación de la señal auditiva. Son precisamente este tipo de alteraciones las que se ponen de manifiesto en el
envejecimiento. Sobre el área A1 se ha observado una reorganización de circuitos en
los modelos experimentales de animales con
lesiones en bandas concretas de frecuencias
(Caspary y cols., 2008). Este proceso afecta al análisis de frecuencias discretas, pero
sobre todo a la percepción de patrones frecuenciales en sonidos complejos, por lo que
se pierde capacidad de discriminación. Los
efectos del envejecimiento sobre el área AII
son mucho más complejos, pero, por ejemplo, la pérdida de análisis polimodal y de patrones justifica el que, en el envejecimiento,
se pierda en buena medida la capacidad de
incorporación de nuevos fonemas, y que se
dificulte la comprensión de algunos conocidos. Por su parte, la alteración del procesamiento interhemisférico y del intercambio
de información entre regiones homónimas
podrían justificar los problemas de comprensión del mensaje lingüístico en los ancianos (Martin y Jerger, 2005).
4. Presbiacusia: envejecimiento de la vía auditiva central
Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
dida de inteligibilidad propia de esta patología. Lo que se revela muy importante es que
los sistemas inhibitorios parecen ser más sensibles a los procesos de envejecimiento, al menos en el sistema auditivo (Martín del Campo
y cols., 2012). La vulnerabilidad de estos sistemas estaría vinculada al estrés oxidativo
(Powell y cols., 2012), lo cual se relaciona con
alteraciones mitocondriales y una progresiva
reducción de la actividad citocromo-oxidasas
en el córtex auditivo durante el envejecimiento (Zhong y cols., 2012).
Conclusiones
Figura 3. Esquema de la corteza cerebral auditiva
en la que las neuronas C (granos) de tipo modulador GABAérgico que expresan parvalbúmina
han reducido su actividad (representadas en gris
claro). Esta situación implica una modificación
drástica en los procesos de filtrado de señal y de
la modulación de la actividad de las neuronas piramidales (B). A = neuronas del cuerpo geniculado medial (CGM) que proyectan sobre la corteza
auditiva. f-1= fibras aferentes a la corteza desde el
CGM. f-2 = fibras eferentes o axones de las neuronas piramidales (Interpretación personal a partir del trabajo Gil-Loyzaga, 2005; y de Martín del
Campo y cols., 2012).
La estimulación (el entrenamiento) ha
demostrado que es un factor preventivo de
la pérdida de actividad de las neuronas que
expresan parvalbúmina (De Villers-Sidani y
cols., 2010). Por tanto, la pérdida de neuronas periféricas, ampliamente demostrada en
modelos experimentales de presbiacusia (GilLoyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006), supone la reducción de inputs ascendentes hacia
la corteza y por tanto quedaría justificada la
reducción de actividad de las neuronas moduladoras, con lo que se justifica, entre otros
muchas alteraciones de la vía auditiva, la pér-
El envejecimiento provoca modificaciones relevantes en la vía auditiva. En concreto
afecta a los núcleos neuronales (por reducción del número de células y su actividad
funcional), a los haces de fibras activadoras
ascendentes que vehiculizan la señal hacia la
corteza, pero muy especialmente a los sistemas moduladores (inhibidores) descendentes
e intranucleares encargados del filtrado de
la señal. Este tipo de lesiones, pre y postsinápticas, de los sistemas moduladores son
comunes a todos los sistemas sensoriales. De
hecho, son responsables de las pérdidas de
precisión y sensibilidad en los mismos, que
son propias del envejecimiento. Aunque se
pueden identificar fenómenos de plasticidad
neural, como en otras lesiones auditivas, no
tienen porque ser favorables a la mejora del
restablecimiento del procesamiento de la señal. Un avance en el estudio de la etiología
y fisiopatología de la presbiacusia central,
de sus métodos de diagnóstico y terapéuticos, puede permitir la detección precoz de
esta patología. Con ello, se podría evitar un
progresivo deterioro auditivo y, sobre todo,
la aparición de alteraciones cognitivas, comportamentales y psicológicas asociadas que
agraven el cuadro de deterioro en la comunicación del sujeto anciano.
39
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41
5. Rasgos clínicos e
impacto social de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá
Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
Sintomatología
de la presbiacusia
La pérdida auditiva es un problema significativo para las personas mayores; después de
la hipertensión y de la artritis, es el tercer problema crónico más importante para la salud de
las personas mayores.
Nos encontramos ante un proceso de pérdida auditiva que comienza de forma insidiosa por las frecuencias agudas y que avanza de
forma progresiva hasta llegar a lesionar las frecuencias graves, que es cuando el paciente toma
conciencia real de su pérdida auditiva, y que
suele coincidir con el comienzo de los problemas familiares, de trabajo y sociales en general.
En las primeras fases suele ser la familia la que
primero detecta que el paciente no oye bien.
La presbiacusia, o pérdida auditiva debida a la edad, afecta aproximadamente al 40%
de la población de más de 65 años (Ohlemiller1). Tratándose de un fenómeno biológico
involutivo, que es común a todos los receptores sensoriales. La presbiacusia se presenta a
medida que las personas envejecen. Debido al
deterioro producido por la edad en el sistema
auditivo, principalmente en el oído interno y
sus vías (Gil-Carcedo2).
Según Parham3, en un estudio realizado en
2006, entre el 35% y el 50% de los mayores de
65 años tienen pérdida auditiva en las frecuencias agudas.
La edad de aparición suele ser por encima
de los 60 años, aunque puede aparecer más
precozmente.
42
Otros autores encuentran una prevalencia
de un 20% de las personas en edades entre los
65 y 75 años de edad y del 70% al 80% las que
tienen más de 75 años.
A pesar de su elevada frecuencia, la pérdida
auditiva suele ser subestimada en las personas
mayores, ignorando que la pérdida de la audición puede tener un gran impacto negativo en
el estado de bienestar emocional, físico y social
del individuo. Muchas veces, es el propio paciente que, aun dándose cuenta de su deterioro
auditivo, no quiere aceptar la solución protésica que se le propone.
Y a pesar de a su gran frecuencia, es ignorada por muchos autores en sus tratados,
así, por ejemplo, en el Tratado de Berendes4
(seis tomos) no existe un capítulo que hable
de la presbiacusia, y en otros solo la mencionan de pasada, como en el Tratado de AbellóTraserra.5
La hipoacusia se va desarrollando poco a
poco de forma progresiva, y en los estadios iniciales, los pacientes no perciben dicha pérdida,
y hasta muy entrado el deterioro auditivo, los
pacientes no son conscientes de que oyen mal
y, como además existe un rechazo a la colocación de audífonos, ellos siempre dicen que «se
arreglan como oyen», que «para lo que hay que
oír…», etcétera. Suele ser la familia la primera
que percibe la pérdida auditiva del paciente, y
la que lo lleva al especialista.
Aunque los síntomas auditivos son lo más
relevante de la sintomatología, no debemos
olvidarnos de otros síntomas asociados, como
5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
son los vestibulares (T. Rivero6), psicológicos,
etcétera.
Otro síntoma que a veces presentan estos
pacientes son los acúfenos, que deben también
ser estudiados y tratados adecuadamente (López Gonzalez7).
Los síntomas vestibulares se presentan
especialmente como alteraciones del equilibrio, por alteración no solo del sistema vestibular, sino también por degeneración del
sistema sensorial periférico y del sistema
visual, que también degeneran, como el sistema auditivo.
La pérdida auditiva, fundamentalmente
en las frecuencias agudas, hace que los pacientes, en situaciones de silencio y con un
solo interlocutor, se relacionen aceptablemente desde el punto de vista auditivo. El
problema se presenta en situaciones de ruido
ambiente, en grupo, cuando hablan varias
personas a la vez. En estas situaciones, el
presbiacúsico oye pero no entiende. Se trata,
pues, de una dificultad para la inteligibilidad
de la palabra. En estas situaciones, y para
no molestar y no hacer repetir al que habla,
el paciente presbiacúsico no participa de la
conversación y se va aislando poco a poco.
No pregunta, no entiende y no participa, es
decir, se aísla, lo cual influye en cambios de
la personalidad (Cramer8).
Se han descrito varios tipos de presbiacusia,
la sensorial, la neural, la conductiva coclear, discutidas por muchos; en cualquier caso, la curva
audiométrica suele ser similar en todas ellas.
La hipoacusia comienza por las frecuencias
agudas, que progresivamente van descendiendo, y lentamente va afectando a las frecuencias
medias y, finalmente, también se afectan las frecuencias graves.
Existen varios niveles de deterioro auditivo:
• El paciente oye pero no entiende, especialmente en ambientes con ruido.
• Se llega a un deterioro importante, incluso
de las frecuencias graves, y oye muy mal. No
pueden comunicarse oralmente.
• No existe reclutamiento en la presbiacusia.
Todo lo anterior es consecuencia de que
(Virole9):
•L
as frecuencias agudas están afectadas.
• Con el tiempo también se afectan las frecuencias graves.
•S
e disminuye la selectividad frecuencial.
•D
isminución de la inteligibilidad del habla.
• Dificultad para extraer la señal del habla del
ruido de fondo.
• Dificultad de comprensión del habla cuando
el interlocutor habla rápido.
• Alteraciones de la comunicación interpersonal.
• Alteraciones de la voz, que se hace más baja y
a veces vibrante.
• Pueden presentar acúfenos.
• Alteraciones del órgano del equilibrio.
• Estado depresivo(soledad, introversión).
• También suele estar disminuida la capacidad
visual.
Se ha descrito un cuadro de presbiacusia
central en la cual los cambios audiométricos
afectan fundamentalmente la discriminación
verbal, se afecta la inteligibilidad de la palabra,
y suele coincidir con otros trastornos de tipo
neurológico.
Todavía hoy se discute la influencia de la
edad en las alteraciones del oído medio. Se
piensa en alteraciones de la tonicidad de la
musculatura del oído medio, alteraciones de
las articulaciones, perdida de la elasticidad y
aumento de la rigidez, todo lo cual podría dificultar la transmisión del sonido.
Es importante que la familia que convive
con un presbiacúsico se adapte un poco a él,
le hable de frente, vocalizando bien, y evitando
las conversaciones en grupo o con ruido am43
biente; y también pensar en el deterioro cognitivo de las personas añosas (Chilsom10).
No hay que confundir la presbiacusia con
la hipoacusia por trauma sonoro, o las producidas por tóxicos.
Impacto social
La ancianidad suele identificarse como un
periodo de progresivo y predecible deterioro,
tanto físico como cognitivo. Pero con una gran
variabilidad individual, por lo que la edad cronológica no constituye el mejor de los índices
para determinar la evolución de una persona,
en los aspectos cognitivo, audiocomunicativo
y socioemocional.
Los mayores con hipoacusia son más propensos a padecer trastornos depresivos, a mostrarse insatisfechos (Albers11). Su vida social se
ve disminuida, y todo esto se agrava si pensamos en que… ¡la mayoría no son tratados!
La prevalencia del deterioro cognitivo produce:
• Alteraciones de la memoria.
• Cambios en los hábitos cotidianos.
• Dificultades en la alimentación y la higiene.
• Problemas de orientación espacial o temporal.
• Dificultades de concentración.
• Dificultades en el lenguaje.
• Dificultades motrices.
Todo lo anterior puede verse agravado por
la pérdida auditiva, porque incrementa los
efectos de la degeneración de la memoria, produce un mayor desgaste en la atención e incrementa la fatiga.
La presbiacusia, por tanto, dificulta:
• La atención selectiva.
• El comportamiento.
• La memoria a corto plazo.
• El reconocimiento de la señal acústica.
• La velocidad y agudeza en la elaboración de
las respuestas.
• La información acústico-lingüística recibida.
44
En las personas ancianas con presbiacusia
se observan (Li-Korotky12):
• Dificultades en la comprensión del lenguaje
degradado.
• Dificultades en la comprensión verbal.
• Reducción de la comprensión del lenguaje
con ruido de fondo.
• En ello influye la gran importancia que tienen
el timbre y la altura de la voz del hablante.
En general, se trata de una regresión de
la conducta psicolingüística producida por la
presbiacusia.
Los cambios producidos por el envejecimiento en la comunicación y el lenguaje son
fruto de las interacciones entre el sistema
cognitivo, las relaciones sociales, los aspectos
emocionales y, por supuesto, la salud del sistema auditivo. Pero en contra de lo que se pensaba antes, hoy se cree que el deterioro generado
por el proceso natural de envejecimiento suele
ser la causa principal de la lógica degeneración
cognitiva y comunicativa de la persona mayor.
Aunque es evidente que la sordera predispone
a tener un lenguaje alterado, y a incrementar
las dificultades de comunicación. Y el anciano
está menos capacitado para adaptarse a nuevas situaciones y generar nuevas estrategias.
Hay disminución de la atención y provoca desconfianza de la persona hacia su entorno. La
consecuencia es el aislamiento. Y a todo ello
hay que añadir los probables aspectos neurológicos de muchos pacientes adultos. El anciano
también suele tener bajo concepto de sí mismo, lo que le crea ansiedad y depresión leve,
que disminuyen la capacidad de adaptación
social y llevan a alteraciones afectivas. (Ciorba13). La sordera puede ser una causa de tensión familiar. No oye, no entiende y se aísla.
O se cansa de decir «¿eh?». O los familiares se
cansan de repetir.
Todo lo anterior puede crear un gran conflicto familiar, lo que obliga a buscar estrate-
5. Rasgos clínicos e impacto social de la presbiacusia
Prof. Jesús Algaba Guimerá. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
gias que ayuden a paliar la problemática de la
presbiacusia, especialmente desde el punto de
vista tecnológico, y también a una gran comprensión por parte de la familia (Gopinath14).
Sobre todo, si pensamos en que la mayoría
de los presbiacúsicos no están adaptados y la
mayoría de ellos rechazan la adaptación de un
audífono.
Existen múltiples trabajos sobre la mejoría
de la calidad de vida en los presbiacúsicos con
audioprótesis e incluso con implantes cocleares (Clark15). La lectura labial les puede ayudar,
aunque a estas edades, y con el deterioro de
sus capacidades neurosensoriales, no es fácil el
aprendizaje.
Existen trabajos que documentan la aparición de Alzhéimer más frecuentemente en pacientes con presbiacusia.
Si pensamos en un origen multifactorial
de la presbiacusia, es evidente que la prevención juega un papel importante, si se ocupa de
todos aquellos factores que muchos autores
piensan que influyen en en su aparición, como
causas genéticas, factores cardiovasculares, el
tabaco, la diabetes, el ruido, el alcohol y otros
(Pere Abelló16).
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45
6. Exploración auditiva
en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor
Dr. Francisco Cogolludo
EL PACIENTE CON PRESBIACUSIA
Este tipo de pacientes presenta unas condiciones muy particulares que en ocasiones
dificultan que acuda a solucionar su problema: «yo oigo perfectamente y vengo por que
se empeñan mis familiares», «oigo bien pero
no me interesa lo que hablan y no presto atención», «para lo que hay que oir…» son frases
que habitualmente escuchamos al entrevistar
a estos pacientes, y constituyen una minoría
los que acuden para hacer una valoración.
Si la hipoacusia progresa y no se ponen
soluciones, cada vez van desconectándose más
de su entorno, se aíslan y, en muchos casos,
inician una cuadro depresivo.
Por otra parte las pérdidas más características de la presbiacusia, en estadios no muy
avanzados, permiten una aceptable comunicación en ambiente silencioso pero muy mala en
conversaciones cruzadas o con ruido ambiente, por lo que no son conscientes de su deterioro auditivo
Otro de los problemas que se plantean
deriva de que hasta hace algunos años, las
características tecnológicas de los audífonos
no permitían ganancias suficientes en las hipoacusias en agudos, por lo que los aparatos
terminaban en «un cajón» tras haberlos adquirido –a veces con pocos medios económicos– y
con intolerancia a los mismos. Actualmente,
las adaptaciones mál realizadas pueden mantener viva esta creencia.
Por esto es muy importante hacer notar
a estos pacientes que tienen un problema ha46
bitual, no serio, que influye en su vida diaria
más de lo que piensan ya que no participan de
la vida familiar y social con la intensidad que
podrían hacerlo y, sobre todo, que la tecnología actual permite, en la mayor parte de las
ocasiones, dar una solución satisfactoria a su
problema.
Es, pues, fundamental, al iniciar la entrevista y antes de realizar las pruebas audiológicas, detectar el tipo de paciente con el que
estamos, su situación psicológica, y si tiene
prejuicios ante la posible solución de los problemas. Se le ha de hacer cómplice del proceso
de evalaución auditiva y de la información de
las alternativas reales que tiene para que pueda
tomar libremente la decisión más conveniente.
También es importante que aclaremos el
concepto de biauralidad, no solo en la mejor
comprensión del lenguaje, sino como parte
fundamental en la localización sonora que incluso va a ayudar a mejorar su estabilidad y
seguridad en la deambulación.
EXPLORACIÓN AUDITIVA
EN LA PRESBIACUSIA
La exploración auditiva de la presbiacusia
incluye tanto pruebas diagnósticas específicas
destinadas a confirmar la patología como maniobras sencillas que puede realizar en consulta el médico de Atención Primaria, y que
permiten seleccionar pacientes que podrían
presentar esta patología. Dentro del esquema
diagnóstico general de la patología otológica, los estudios auditivos se realizan tras una
6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
anamnesis adecuada y después de haber valorado al paciente mediante otoscopia para descartar otras posibles patologías de oído externo
y medio.
Existen pruebas útiles en la práctica del
médico geriatra y de familia que permiten hacer una primera evaluación de la discapacidad
auditiva para determinar qué pacientes remitir
al ORL.1,2 Éstas constituyen un primer escalón
dentro del esquema de diagnóstico audiológico
de la presbiacusia.
Pruebas de cribado auditivo(1, 2)
Buscan seleccionar pacientes que puedan
presentar hipoacusia para, posteriormente,
confirmar el diagnóstico de presbiacusia mediante otras pruebas. Por tanto, deben complementarse con estudios audiológicos para
evitar errores y cuantificar la pérdida auditiva.
Son métodos muy variados, actualmente incrementados por las posibilidades que ofrecen la
generalización de la tecnología doméstica y la
conexión a Internet.
a) Formulación de preguntas específicas dirigidas sobre la hipoacusia durante la entrevista médica.
b) P
ruebas auditivas sencillas para valorar
subjetivamente la recepción de sonido (como la de percepción de voz susurrada o
chasquido de dedos a distintas distancias
del paciente).
c) Audioscopio portátil.
d) U
so de cuestionarios dirigidos, autoadministrados o mediante entrevista. En
muchos casos, estos cuestionarios se diseñaron específicamente para evaluar cambios
en la calidad auditiva subjetiva percibida
por el paciente antes y después de la adaptación de audioprótesis, aunque pueden utili-
zarse para valorar el impacto de la pérdida
auditiva sobre las actividades y la calidad de
vida del paciente.3
• Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit
(APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoevaluación a través de 24 preguntas, diseñado originalmente para valorar el beneficio
obtenido en la calidad de vida del paciente
tras la adaptación de audioprótesis.
• Hearing Handicap Inventory for the Elderly,
con su versión posteriormente abreviada para facilitar su uso por profesionales
Shortened Hearing Handicap Inventory for
de Elderly (HHIE y S- HHIE, Ventry et al.,
1982, y Newman et al., 1990). Es uno de
los más usados. Cuantifica los efectos sociales y emocionales de la pérdida auditiva
en el anciano no institucionalizado. Esta
escala ha sido utilizada en rehabilitación
audiológica y ha demostrado capacidad
para medir el impacto de la adaptación
de audioprótesis en la calidad de vida del
paciente (otras escalas de calidad de vida
más generales como EuroQol o EQ-VAS
no han logrado medir sistemáticamente
este impacto),4 aunque la sensibilidad del
test no parece superar el 75%.5 Existe una
versión en español adaptada para la población mexicana (Spanish Hearing Impairment Inventory for the Elderly).5
• Otros test2, 5 a menudo utilizados pero
que muestran validez insuficiente para su
aplicación al determinar el impacto funcional de la pérdida auditiva en ancianos:
Hearing Measurement Scale (25 ítems),
Social Hearing Handicap Index (20 ítems),
Hearing Performance Inventory (90 ítems),
Hearing Disability and Handicap Scale (20
ítems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile
(GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestionario destinado a evaluar determinados
aspectos de la discapacidad auditiva y del
beneficio obtenido con la adaptación de
47
audioprótesis, aunque su aplicación es
compleja.
• Escala sobre Actividades Diarias Dependientes de la Audición (HDDA o ADDA,
López-Torres et al., 2008).5 Es una escala
diseñada para evaluar el impacto de la
pérdida auditiva en la vida de las personas
mayores. El test se formula como un conjunto de 12 preguntas simples, de rápida
aplicación. Puede ser utilizado en Atención Primaria para detección rápida de
posibles hipoacusias.
Pruebas para valorar la recepción
del sonido1, 2, 6, 7, 8
Son valoraciones subjetivas, y su protocolo de realización debe adaptarse a las características del paciente anciano: simplificar las
instrucciones de la prueba en la medida de
lo posible y repetirlas cuando sea necesario;
reforzar con gestos las indicaciones verbales;
utilizar tiempos de estimulación más largos,
ya que los pacientes con presbiacusia tardan
más en reconocer los sonidos y responder;
evitar la fatiga y pérdida de concentración del
paciente durante la realización de la prueba.
a) Voz susurrada. Desde detrás del paciente
(para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el
examinador ofrecerá al paciente 3 números
con voz susurrada que este deberá repetir. Se
prueba cada oído por separado (el oído contralateral se enmascara tapándolo y presionando o frotando el trago de forma circular), y es
importante controlar la intensidad del susurro
(se espira completamente antes de emitir las
palabras para forzar voz susurrada). Se estima
que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz
de repetir correctamente más de 3 palabras la
pérdida auditiva será >30 dB.
b) Audioscopio portátil (fabricado por
Welch Allyn). Otoscopio con audiómetro in48
corporado capaz de generar tonos puros en
frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensidades de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto
auditivo externo del paciente debe quedar
completamente aislado con el espéculo ótico
adecuado. Una vez conseguido el cierre hermético se comienza la secuencia de sonidos y
se le pide al paciente que nos indique cuándo
percibe el tono.
c) Acumetría (estudio mediante diapasones). Valora de forma cualitativa la audición
pero, a diferencia de los anteriores, ofrece
una orientación «topográfica» sobre el tipo
de pérdida auditiva al poder definir si la hipoacusia presenta patrón perceptivo (afectación coclear o retrococlear) o trasmisivo
(afectación en conducto auditivo externo
u oído medio). Para ello se realizan habitualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y
Weber, aunque pueden incluirse otras. La
prueba de Rinne nos permite estudiar cada oído por separado, comparando la audición por vía ósea (diapasón aplicado sobre
la apófisis mastoidea del paciente) y por
vía áerea (diapasón llevado a la entrada del
CAE una vez que el paciente refiere que ha
cesado la audición por vía ósea). Si la percepción del sonido por vía aérea continúa
al cesar la percepción por vía ósea es Rinne
positivo e indica normalidad o hipoacusia
perceptiva. Si al agotarse la percepción en
el mastoides del sonido y pasar el diapasón
al CAE el paciente no lo percibe es Rinne
negativo e indica hipoacusia perceptiva. La
prueba de Weber permite comparar ambos
oídos a la vez completando la información
que ofrece el Rinne. En ella, el diapasón,
generalmente el de 512 Hz, se coloca en un
punto óseo central de la cabeza –normalmente en el centro de la frente–. El paciente debe decir si percibe lateralización del
sonido. En normoyentes o personas con
6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
Figura 2. Audiometría tonal y verbal de un paciente con presbiacusia avanzada. La audiometría tonal muestra una hipoacusia perceptiva severa con
disminución de la discriminación máxima en la
logoaudiometría (80% en oído izquierdo a 80 dB).
presentarán Rinne negativo con Weber lateralizado al oído hipoacúsico, mientras que
si la hipoacusia es perceptiva el Rinne es positivo y el sonido en el Weber se lateraliza al
oído con menor hipoacusia.
Figura 1. Estudios audiológicos de un paciente con
presbiacusia en fase temprana. La audiometría tonal muestra una hipoacusia perceptiva en frecuencias agudas sin gran afectación de la audiometría
verbal. Timpanometría normal.
hipoacusias simétricas el sonido no se lateraliza. Si existe una sordera de trasmisión,
el paciente percibirá el sonido mejor por
el oído enfermo; si existe hipoacusia perceptiva el sonido se percibirá mejor por el
oído sano. La combinación de Rinne y Weber permite identificar los distintos tipos de
hipoacusia: las hipoacusias de trasmisión
d) Audiometría tonal liminar. Permite expresar de forma gráfica –audiograma– la audición del paciente determinando su umbral
mínimo de percepción para cada frecuencia
de sonido, esto es, la intensidad mínima en
la que el paciente comienza a percibirlo. En
la audiometría se valoran normalmente las
dos vías en ambos oídos: la vía aérea –cascos–
indica la audición natural a través de CAE
y oído medio; la vía ósea –vibrador mastoideo– indica el umbral de percepción a nivel
coclear. La gráfica obtenida muestra en las
abscisas las frecuencias valoradas (hertzios,
cada uno equivale a un ciclo por segundo) y
en las ordenadas la intensidad (decibelios).
49
Figura 3. Audiometría tonal y verbal de un
paciente con presbiacusia moderada en la
audiometría tonal pero gran afectación de la
respuesta verbal, que muestra reclutamiento en
el oído derecho. En este tipo de pacientes, la alteración en la captación de la palabra limita los
resultados obtenidos en la adaptación de audioprótesis.
Figura 4. Audiometría tonal y verbal de un paciente con presbiacusia moderada con gran afectación
de la respuesta verbal en el oído izquierdo, en el
que se ha indicado adaptación de audioprótesis.
La audiometría muestra también el resultado de
la adaptación (campo libre, signos marcados con
una F en la esquina inferior izquierda) con mala
respuesta esperable en oído izquierdo.
El valor «0» de intensidad se suele colocar
en la parte superior del eje de ordenadas y
corresponde al umbral de audición del sujeto normal. El tipo de hipoacusia se determina comparando las dos vías en cada oído:
cuando existe diferencia entre ambas la
hipoacusia es de trasmisión; cuando existe
hipoacusia pero ambas vías se superponen
la hipoacusia es de percepción o neurosensorial. A través de la audiometría tonal,
también es posible determinar la intensidad
de sonido que el paciente percibe como molesta (umbrales de inconfort, UCL), con lo
que se delimita su campo auditivo y se determina la amplificación máxima que puede
ofrecerse posteriormente al adaptar audioprótesis.
e) Audiometría tonal supraliminar. A través
de las técnicas de audiometría supraliminar
se estudian varios fenómenos relacionados
con la hipoacusia perceptiva. En el reclutamiento, fenómeno coclear, el oído hipoacúsico en el umbral mejora su capacidad para oír
al aumentar progresivamente la intensidad
del estímulo, y llega a oír mejor o igual que el
oído sano. Se valora a partir de test específicos
(Test del Balance Biauricular de Fowler, Short
Increment Sensitivity Index o SISI). Cuando
aparece, explica la sensibilidad aumentada de los pacientes a los ruidos intensos, lo
que es especialmente importante a la hora de
adaptar audioprótesis. La fatiga auditiva es
un fenómeno asociado a las hipoacusias retrococleares que consiste en la disminución
50
6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
de la percepción del estímulo sonoro con el
paso del tiempo. Se valora mediante el Tone
Decay Test (TDT), en el que se ofrece al paciente, mediante el audiómetro, un tono puro
mantenido durante un minuto a una intensidad determinada. El paciente debe indicar
cuándo percibe disminución de la intensidad,
momento en el que esta se incrementa en 5
dB. Al final se valora el incremento total de la
intensidad que precisa el paciente para percibir el tono de forma similar durante el tiempo
de estimulación.
f) Audiometría verbal o logoaudiometría.
Prueba fundamental para determinar la percepción de la palabra y la inteligibilidad del
lenguaje hablado. Se puede realizar utilizando los cascos del audiómetro, o en campo libre mediante altavoces. Con el audiómetro,
se ofrece al paciente una lista de palabras
fonéticamente escogidas incrementando progresivamente su intensidad; el paciente debe
repetir los fonemas que entienda, y de esta
forma se determina el umbral de recepción
verbal (intensidad mínima que permite al
paciente identificar correctamente el 50% de
palabras) y la máxima discriminación (porcentaje máximo de palabras identificadas por
encima del umbral de recepción verbal). La
audiometría verbal en campo libre con audioprótesis es una prueba determinante en el seguimiento de las adaptaciones. Una variación
es el Test de Reconocimiento Fonético,2 en
el que se utilizan sílabas en lugar de las listas de palabras de la audiometría verbal (para
disminuir el impacto que posibles alteraciones cognitivas pudieran tener en el resultado
de la logoaudometría).
g) Impedanciometría. Mide la resistencia
de la membrana timpánica y de la cadena
osicular al paso de las ondas de sonido. La
timpanometría valora los cambios en el tím-
pano y la cadena osicular al variar la presión
en el conducto auditivo externo. Se obtienen
distintos patrones de curvas, y el normal es
la curva centrada en 0 con máxima distensibilidad. A través del estudio del reflejo estapedial con el impedanciómetro, se valora la
contracción refleja del músculo del estribo
ante estímulos sonoros mayores de 70 dB. El
reflejo está ausente en la fijación del sistema
timpano-osicular (por ejemplo en la otosclerosis), mientras que su aparición en intensidades menores de 70 dB indica existencia
de hipoacusia coclear con reclutamiento en
el oído en el que se ofrece el estímulo. Con
la edad, la capacidad mecánica de trasmisión
del complejo tímpano-cadena se altera al producirse cambios como adelgazamientos de la
membrana timpánica o perdidas de la movilidad de esta al aparecer áreas de mayor rigidez asociadas a depósitos de calcio. Se puede
producir una atrofia o fijación de la cadena
osicular con osificación de los ligamentos
de los músculos del oído (martillo, estribo).
Además, la trompa de Eustaquio pierde elasticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello
determina la aparición final de alteraciones
en la impedanciometría detectables en el paciente anciano.
Otros test2
a) Test de Ruido Ecualizado (test TEN) para detectar regiones cocleares alteradas y no
funcionantes utilizando como estímulo acústico ruido ecualizado que es capaz de enmascarar las regiones cocleares vecinas al área
afectada.
b) Test de Valoración de la Resolución Temporal. Evalúa la capacidad del paciente para
detectar variaciones temporales rápidas en el
sonido; esta capacidad se pierde con la edad,
de forma que cada vez es más difícil separar
grupos de sonidos independientes, con lo que
51
se llegan a percibir como un sonido único
constante.
La presbiacusia presenta de forma característica una audiometría tonal con mayor
pérdida auditiva en frecuencias agudas. La hipoacusia progresa con el tiempo, y se manifiesta ya como dificultad en las relaciones sociales
al presentar pérdidas >40 dB en frecuencias
>2.000 Hz. Pero puede llegar a pérdidas auditivas severas que producen aislamiento social.
En la presbiacusia sensorial (histológicamente con afectación del órgano de Corti) los pacientes presentan audiometrías con hipoacusia
en frecuencias agudas progresivamente más
intensas, habitualmente con reclutamiento
y percepción de acúfenos. En el tipo neural
(atrofia del ganglio espiral), la audiometría tonal suele mostrar afectación similar en todas
las frecuencias asociada a una deficiente discriminación verbal. Un patrón audiométrico
similar aparece en la presbiacusia metabólica
(atrofia de la estría vascular), aunque con menor afectación verbal. Por último, la presbiacusia mecánica (de conducción coclear) suele
presentar audiometrías con caídas en frecuencias agudas.
Para completar el estudio auditivo, en algunos casos puede ser precisa la realización
de pruebas electrofisiológicas (electrococleografía, otoemisiones acústicas, potenciales
evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales auditivos de estado estable para obtener
un audiograma estimado), especialmente en
casos que asocien otra patología o con problemas de colaboración. Las otoemisiones acústicas pueden estar presentes o no en función
del umbral auditivo y de si el daño es coclear
o retrococlear; cuando están presentes, se ha
apreciado amplitud global más baja que en
gente joven, así como una disminución en la
reproductibilidad en las frecuencias de 1.0002.000 Hz y alargamiento en el tiempo de du52
ración de la prueba. Los potenciales evocados
auditivos de tronco cerebral pueden ser normales o mostrar latencias alargadas; en los
potenciales evocados auditivos de latencia
larga se ha demostrado que la onda P 300 aumenta en su latencia 1-1’5 mseg por año (lo
que se relaciona con la involución de la corteza auditiva asociada a la edad).6, 8
Asimismo, puede ser preciso completar el
diagnóstico con pruebas de imagen o valoraciones complementarias por otros especialistas
(neurología, psiquiatría).
PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE
LA DISCAPACIDAD. PRUEBAS
COGNITIVAS1, 2
Especialmente en pacientes ancianos, los resultados audiológicos pueden verse afectados
por la presencia de alteraciones cognitivas. La
evaluación de la función cognitiva en la consulta de audiología se realiza a través de pruebas neurológicas sencillas y test:
a) Test de Examen Cognitivo Minimental.
Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue
creado por Folstein y McHung en 1975, para
detectar demencias en fases iniciales mediante
un análisis rápido y estandarizado del estado
mental. Explora 5 áreas cognitivas (orientación, fijación, concentración, cálculo y lenguaje). En nuestro país se utiliza la versión del
MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo,
con el que se puede obtener una puntuación
máxima de 35 puntos).
b) Test para evaluar memoria inmediata/
tardía.
c) Pruebas observacionales para evaluar la
competencia comunicativa del paciente.
d) Pruebas para valorar autonomía y hábitos del paciente.
6. Exploración auditiva en la presbiacusia
Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
Bibliografía
1. Sanz-Fernández, R. «Hipoacusia en el anciano». En
Otorrinolaringología en las Personas Mayores. Barcelona: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
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2. Abelló, P.; Venegas, M.P.; Gou, J.; Valero, J.; Rubio, I.
Presbiacusia. Exploración e Intervención. Barcelona:
Ed. Elsevier, 2010.
3. Ciorba, A.; Bianchini, Dh.; Pelucchi, S.; Pastore, A. «The
impact of Hearing Loss on the Quality of Life of Elderly Adults». Clinical Interventions in Aging, 2012: 7
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4. Ministerio de Salud (Chile). Guía Clínica Hipoacusia
Bilateral en Personas de 65 Años y más que Requieren
Uso de Audífono. Santiago: Minsal, 2007.
5. López-Torres, J.; Boix, C.; Téllez, J.M.; Párraga, I.;
López, M.A.; Escobar, F.; Otero, A. «The Hearing-Dependent Daily Activities Scale to Evaluate Impact of
Hearing Loss in Older People». Annals of Family Medicine, 2008; 6:441-447
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Presbiacusia. Subdirección de Audiología, Foniatría y
Patología del Lenguaje de la Secretaría de Salud del
Gobierno de Mexico, 2012.
7. G il -C arcedo , L.M.; V allejo , L.; G il -C arcedo , E.
Otología. 2.ª edición. Buenos Aires-Madrid: Ed. Médica
Panamericana, 2004. 305-9.
8. Bouccara, D.; Ferrari, E.; Mosnier, I.; Bozorg Grayeli,
A.; Sterkers, O. «Presbyacousie». EMC,. Oto-RhinoLaryngologie, Paris: Elsevier SAS, 2005. 20-185-C-10.
53
7. Los mayores con vértigo
e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
Introducción
Por encima de los 65 años las alteraciones
del equilibrio comienzan a hacerse muy frecuentes y, además, surge un hecho nuevo, las
caídas: 3 personas de cada 10 se han caído al
menos en una ocasión y 2 de cada 10 se han
caído más de una vez al año. En cuanto al déficit vestibular, por encima de los 40 años casi
en el 35% de los sujetos vamos a poder detectar
un cierto grado o incluso un problema mayor;1
esto es importante, pues se considera un factor
mayor de riesgo de caídas. En general, podemos decir que la prevalencia anual de alteraciones del equilibrio en personas mayores de
65 años es del 8,3% y mayor entre mujeres que
entre varones; la incidencia en este segmento
de la población es de 47,1 por mil personas y
año.2 La capacidad de mantenerse equilibrado
sobre una superficie blanda con los ojos cerrados nos da una idea de lo dramáticamente que
disminuyen las posibilidades de estabilidad de
un mayor: entre los 70 y 80 años se mantienen
estables el 50,6%, pero por encima de los 90
solo el 15,2%.1
Para discernir si en una persona determinada el resultado de la exploración refleja un
hallazgo patológico o solo el deterioro asociado a la edad, es necesario conocer en detalle
este último aspecto. Recae fundamentalmente
en el deterioro de las otoconias y de las fibras
que anclan la membrana otoconial a la mácula,3 la degeneración de las células ciliadas4 y reducción del número de neuronas en el ganglio
de Scarpa.5 Otras alteraciones que destacar indirectamente relacionadas son la disminución
54
en la circulación cerebral y en la actividad de
neurotransmisores.
Aspectos particulares
de la historia clínica y
exploración vestibular
La diferencia fundamental estriba en que
la mayoría de sus problemas no son «solo» de
origen vestibular: es muy común la afectación
multisensorial o puramente extra-vestibular.
Desde el punto de vista de la patología vestibular se ven formas comunes pero su frecuencia
varía: el vértigo posicional es muy frecuente,
mientras que la enfermedad de Ménière o la
migraña vestibular, muy raras. En cuanto a la
etiología, es también habitual encontrar varias, y muchas interrelacionadas de manera
negativa: vértigo posicional e ingesta de hipotensores. No se debe descartar la existencia de
factores de riesgo vascular y sus consecuencias: la enfermedad cerebral de pequeño vaso
es muy frecuente y tiene consecuencias funestas en el equilibrio estático y sobre todo el dinámico, lo que limita de manera importante la
rapidez y eficacia de las estrategias posturales
de recuperación del equilibrio ante una súbita
desestabilización. En los mayores no se debe
olvidar que también los aspectos psicológicos
y la enfermedad psiquiátrica pueden influir de
forma negativa en su estabilidad.
Uno de los aspectos fundamentales de la
anamnesis es indagar cuidadosamente en la ingesta de medicación (tabla 1). El riesgo de caídas aumenta un 74% en sujetos mayores que
toman medicación psicotrópica y, en concreto,
7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
Antiepilépticos
Fenitoína, carmacepina
Antihipertensores
Fármacos cuyo efecto secundario es hipotensión
Betabloqueantes (propranolol)
Diuréticos (furosemida)
Vasodilatadores (isosorbide)
Antagonistas del calcio
Antidepresivos tricíclicos
Fenotiazinas
Agonistas dopaminérgicos
Ototóxicos
Sedantes vestibulares
Aminoglucósidos
Anticolinérgicos
Diuréticos
Quimioterápicos
Psicotrópicos
Sedantes (barbitúricos, benzodiacepinas)
Fármacos con efectos tipo párkinson
Con efectos anticolinérgicos (amitriptilina)
Otros
Cimetidina
Analgésicos fuertes
Antiarrítmicos
Tabla 1. Fármacos que pueden causar inestabilidad y ataxia.
las benzodiazepinas aumentan un 50% el riesgo de fractura de cadera;6 de la misma manera,
los anticolinérgicos y fármacos con esa acción
son los segundos en orden de frecuencia con
dicho efecto adverso. Las reacciones adversas
son más frecuentes en esta población y entre
aquellas la hipotensión ortostática, la inestabilidad y el mareo las más frecuentes. Muchas
veces se manifiestan de manera sutil y el paciente las pasa por alto: por este motivo, es
aconsejable insistir en la anamnesis sobre aspectos a veces banales. En general se debe considerar que se trata de un efecto más intenso
por una especial sensibilidad al fármaco (anticoagulantes) o por que se aclara menos a nivel
renal, se acumula, y aumenta la concentración
(digoxina); en línea con lo anterior, es bueno
recordar que los mayores no suelen ser sujetos
de ensayos clínicos, por tanto, los efectos secundarios suelen ser «generales» e inespecíficos y la mayoría de las veces, inesperados.
La exploración en el mayor es muy parecida a la que se hace a cualquier otro paciente
salvo por detalles que tienen que ver con las
alteraciones propias del envejecimiento.7 El
hallazgo de nistagmo durante la exploración
de los cambios posturales es una particularidad muy interesante: este nistagmo suele ser
congruente con una afectación del conducto
semicircular posterior, horizontal o superior y
suele indicar una canalitiasis, habitualmente.
Lo sorprendente es la poca sensación de vértigo que lo acompaña y la poca repercusión clínica que tiene su resolución con la maniobra
de reposición de partículas apropiada.
La exploración vestibular se debe solicitar y
realizar teniendo en cuenta la sospecha clínica y
las posibilidades del paciente, pues son pruebas
extremadamente molestas a esta edad. 8 En este
sentido, la aparición de técnicas nuevas, como
es el video head-impulse test (vHIT) supone una
aportación mayor y muy buena para la exploración de estos pacientes. Con la prueba calórica
y rotatoria apenas hay diferencias por grupos
de edad; pero cuando se sigue a un paciente o
grupo de pacientes a lo largo del tiempo se ve
una disminución de la ganancia del reflejo vestíbulo-oculomotor, de la constante de tiempo y
55
de la capacidad de suprimir visualmente el nistagmo per-rotatorio.9 La amplitud del potencial
vestibular evocado miogénico medido en el esternocleidomastoideo va disminuyendo con la
edad lo mismo que la amplitud de la respuesta
de corta latencia en el gemelo frente a la estimulación galvánica: esto indica una reducción de
las respuestas otolíticas ascendentes y descendentes muy importante a partir de los 70 años.
La capacidad de percibir la vertical subjetiva,
tan importante durante la marcha, también decae con los años, lo mismo que la capacidad de
enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y
somatosensoriales durante la estabilización y la
marcha.10 La correlación entre función vestibular y equilibrio medido por medio de pruebas
posturales es una cuestión debatida: para ciertos autores no hay asociación entre los cambios
menores en la función vestibular propios de la
edad y los síntomas y signos de inestabilidad,11
mientras que para otros el déficit funcional de
ciertos elementos vestibulares (reducción de la
ganancia de contra-rotación ocular frente a inclinación lateral de la cabeza, del nistagmo optocinetico o de la interacción visual-vestibular)
sí que se correlaciona con la capacidad global
de mantenerse equilibrado en superficies estables o inestables.12 Probablemente, la cuestión
es que no haya relación causal, sino coincidencia de una disfunción cerebral subcortical (enfermedad de pequeño vaso) que interfiere con
los reflejos de larga latencia críticos para el control oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que
no cabe duda es de que la capacidad de mantener un objeto (estable o móvil) enfocado durante la marcha es crucial, y cualquier deterioro en
esa función afectará negativamente las posibilidades de equilibrio del mayor, enfermo o sano.
El paciente mayor
con vestibulopatía
La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en
personas mayores y tiene las características clí56
nicas y exploratorias convencionales13. Hay dos
grandes excepciones: el nistagmo posicional sin
vértigo en el mayor inestable y la alta incidencia
de nistagmo vertical hacia abajo que puede confundir la exploración. En referencia al nistagmo posicional sin vértigo, además de lo dicho
antes, es necesario recordar que en casi el 50%
de los mayores con inestabilidad se encuentra
un nistagmo de posición de dirección cambiante ageotrópico; esta forma de VPPB leve puede
tener relación con un déficit de vitamina D o
con osteoporosis, cuestiones a valorar de manera específica en estos pacientes14. En cuanto
al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo,
no nos debe sorprender. Se debe insistir en hacer una buena exploración oculomotora previa
que incluya el estudio de las sacadas, del seguimiento y de la supresión visual del nistagmo
per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones
sacádicas (ondas cuadradas) con/sin fijación
visual, con un seguimiento sacádico y que no
suprime el nistagmo per-rotatorio posee los suficientes signos de localización central que nos
ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia
abajo es o no debido a un VPPB de conducto
semicircular superior. Igualmente, un nistagmo
vertical hacia abajo en posición primaria de
la mirada o en la extrema (con fijación visual)
ayudan en esa misma línea de diagnóstico de
un problema central. Por el contrario, la ausencia de signos oculomotores centrales y el componente torsional del nistagmo en el decúbito
supino con hiperextensión o en la maniobra de
Dix-Hallpike orientan a un problema periférico.
En estos pacientes se debe tener en cuenta la
problemática de columna cervical y vascular a
la hora de realizar las maniobras terapéuticas
de reposición de partículas: se debe trabajar con
cuidado y evitando forzar cuello y articulaciones: para ello es más fácil mover al paciente «en
bloque». Igualmente, se debe evitar usar vibración ósea transcraneal. Asociar rehabilitación
vestibular a las maniobras de reposición es una
7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
actitud de gran interés que beneficia de manera
evidente y clara su recuperación postural.15
En cuanto a la enfermedad de Ménière, es
necesario advertir de ciertos aspectos particulares.16 Si está en crisis de Tumarkin, puede
establecerse el diagnóstico diferencial de un
drop-attack o de una caída de causa vascular.
Los antecedentes del paciente, la valoración
detallada de la sintomatología alrededor de la
caída y la exploración otoneurológica van a decantar el diagnóstico diferencial en uno u otro
sentido; aquí la colaboración con el geriatra y/o
el neurólogo es la clave. Pueden ser enfermedades muy activas que desde el inicio de los síntomas se manifiesten de manera virulenta; elegir
una terapéutica sub-ablativa o ablativa de la
función vestibular va a hacer al paciente pasar a
una situación de inestabilidad crónica muy grave con las consecuencias funcionales devastadoras que esto tiene. La utilización de corticoides
por vía transtimpánica tiene en estos pacientes
una indicación princeps. Las alteraciones auditivas son difíciles de tratar, pues a la presbiacusia natural se le añade una hipoacusia con un
marcado fenómeno de intolerancia al ruido y
reclutamiento: la adapatación protésica debe
ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte
de personal experto. La rehabilitación vestibular es también un arma terapéutica no desdeñable, a pesar de que existan episodios de vértigo:
todo lo que suponga acondicionamiento físico,
pautas de movilización correctas y adopción de
hábitos saludables, hará que el curso de la enfermedad sea menos agresivo.
En la neuritis vestibular se va a establecer
de manera prioritaria el diagnóstico diferencial
de un ictus o accidente vascular. La aparición
de nistagmo espontáneo que bate en dirección
contraria al lado hallado anormal en la exploración clínica de la prueba impulsiva cefálica
o en el vHIT, la ausencia de desviación ocular
oblicua, la supresión visual del nistagmo espontáneo y la dirección persitente y única del
nistagmo espontáneo (no cambia de dirección
al llevar los ojos a derecha e izquierda) son
signos inequívocos de que estamos ante un paciente con una vestibulopatía aguda unilateral
y periférica. El diagnóstico final se debe hacer
en correlación con el neurólogo y tras el pertinente estudio funcional y de imagen, aunque
ya desde el momento de la atención de urgencias podamos tranquilizar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del proceso.
Caídas
Cuando una persona se cae de manera
inesperada, es preciso hacer un diagnóstico
correcto de la causa para encontrar el tratamiento más adecuado. Hay tres «sentidos» que
nunca deben pasarse por alto cuando una persona se cae, porque influyen en esa capacidad:
los ojos, los oídos y la sensibilidad desde nuestros pies y articulaciones (sobre todo del tobillo). También hay que tener en cuenta que las
caídas pueden ser un signo de que la movilidad
o independencia para hacer actividades hasta
entonces cotidianas comienza a disminuir. Por
ello nos debemos preguntar por la capacidad
vital, actividad física, movilidad, etc.
Las consecuencias de las caídas pueden ser
leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enormes. Es posible que el paciente se fracture un
hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que
tenga fácil remedio; pero mientras se cura va
a estar inactivo, va a dejar de hacer actividades y su forma física va a sufrir un retroceso
que a veces es muy importante. Las caídas son
causa frecuente de golpe o traumatismo en la
cabeza; aparte de lo que esto puede representar (contusión o conmoción cerebral) es una de
las causas más comunes de vértigo posicional.
Así pues, a raíz de una caída las cosas se pueden complicar y se inicia un proceso de vértigo que puede acabar en inestabilidad crónica
complicando mucho los síntomas y el proceso
de diagnóstico y tratamiento del paciente. Por
57
último, puede iniciarse una reacción muy normal que es el miedo a caerse otra vez. A partir
de una caída, el miedo a caerse otra vez hace
que el paciente disminuya su actividad más de
lo que dicta la prudencia, o que inicie un proceso de preocupación excesiva, incluso anticipatoria. En este caso la excesiva preocupación
puede hacerle perder capacidad de reconocer
los verdaderos problemas que aparecen súbitamente, de manera inesperada y ante los que solo una atención no sesgada podrá echarle una
mano. Tampoco se trata de bajar la guardia,
pues si se ha caído en una ocasión, el riesgo de
volver a caerse es alto en el primer año.
Hay una serie de factores obvios que permiten mantener una mejor estabilidad y responder bien ante un tropiezo. Por un lado la buena
actividad física combinada con prudencia: es
difícil que se caiga la persona que tiene una
buena capacidad de movimiento y desplazamiento, no solo por su casa sino también en la
calle, pero que además no corre riesgos innecesarios mientras deambula. La importancia de
esta actividad física se observa en pacientes que
se han caído y fracturado la cadera; como vimos antes, esto no es raro, pero son los pacientes con un buen grado de movilidad y buena
forma física antes de la caída los que obtienen
mejor y más completa movilidad durante la recuperación. Cuando la visión es buena en todos
los campos, la agudeza visual está corregida y
no hay borrosidad o dificultad para detectar e
identificar la profundidad de las imágenes, podemos decir que en la vista tiene un apoyo suficiente para deambular con mínimo riesgo. La
importancia del sistema del equilibrio radica
en que no es raro que los pacientes que se han
caído perciban habitualmente una sensación
de mareo o inseguridad antes de la caída; de
hecho, casi el 60% de los pacientes han padecido algún tipo de alteración vestibular previa y
en el 28% hay un diagnóstico claro de cualquier
tipo de vértigo como los revisados antes.
58
Muchas de las caídas no son accidentales y
tienen una causa médica, y posiblemente sean
estas las que peores consecuencias van a tener.
La lista de causas es extensa y lo malo es que
muchas veces se asocian dos o más en el mismo paciente. Unas cuantas tienen que ver directamente con el sistema vestibular y otras lo
afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una
completa y amplia evaluación, realmente multidisciplinar, podrá establecer la importancia de
cada uno de los sistemas implicados en el equilibrio en una caída concreta o cuando se repiten.
Una buena manera de saber su riesgo de
caída es de la siguiente manera, con la prueba
Timed Up and Go. Con el paciente sentado en
una silla con respaldo y apoyo firmes, no mullidos y sin brazos en que apoyarse se le pide que
se levante, camine 3 metros, gire (no bruscamente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero
hecho de levantarse es un problema, hay una
situación de riesgo muy alta; si el tiempo que
tarda en hacer este ejercicio completo (desde
la incorporación de la silla hasta que se sienta)
supera los 19 segundos, el riesgo es alto.17
Además de las crisis de Tumarkin en el
VPPB también se producen caídas. En este
caso es fácil entender que, sobre todo después
de un período de descanso por la noche o a
mediodía, en el momento de levantarse la sensación de vértigo puede ser tan intensa que
además del vértigo le provoque una pérdida
del equilibrio súbita, inesperada, y por tanto
una caída.
Es obvio que cualquier causa que provoque
inestabilidad crónica pueda desencadenar una
caída al suelo; aquí puede ser propiamente una
caída o la incapacidad para hacer las correcciones posturales básicas para evitar la caída.
Una persona normal, cuando está inestable
realiza tres tipos de ajustes posturales fundamentales para aumentar su base de sustentación, a los que llamamos estrategias posturales
de acuerdo al área anatómica o acción que
7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
VESTIBULAR
INDIRECTAMENTE VESTIBULAR
OTRAS
VPPB
E. de Ménière
Vértigo recurrente
Vestibulopatía bilateral
Inestabilidad crónica
Neuropatía periférica
Diabetes
Incapacidad de levantarse sin apoyo
Pérdida de movilidad y/o de sensibilidad
en pies
Ictus*
Dificultad para percibir la profundidad en
el entorno
Polifarmacia (más de 4 medicamentos)
Hipotensión ortostática
Taquicardia
Degeneración macular
Estorbos en el entorno
Marcha lenta; debilidad general
Ictus*
Problemas de memoria
Osteoporosis
E. de Parkinson
Depresión
Edad
Glaucoma
Alcoholismo
Tabla 2. Causas posibles de caídas
concita la mayor responsabilidad. Se habla de
una estrategia de tobillo o de cadera cuando
la movilización se hace alrededor de esas articulaciones y, de paso, cuando para evitar la
caída damos un paso adelante o atrás o hacia
los lados. Estas estrategias deben usarse por
igual sin forzar más el uso de una u otra. La
estrategia de tobillo se usa cuando necesitamos una corrección rápida, veloz y con poca
desviación, como, por ejemplo, si estando de
pie le dan un pequeño empujón, o al subir a
una escalera mecánica; en ella, el tronco y extremidades inferiores se mueven en la misma
dirección. En cambio, la estrategia de cadera
se usa para correcciones lentas, muy amplias,
en las que el tronco se suele mover hacia delante y las extremidades inferiores hacia atrás;
se suele usar cuando la superficie de apoyo es
menos amplia que nuestros pies como cuando
nos subimos a una barra de equilibro o cuando estamos quietos sobre una superficie muy
irregular o poco firme, y si las correcciones
necesarias son de pronto exageradas (un frenazo brusco en un autobús que no va a gran
velocidad). Cuando durante un movimiento
nuestro centro de gravedad o de presiones se
coloca momentáneamente fuera de nuestros
límites de estabilidad, hay que dar un paso en
cualquier dirección para no caerse.
La utilización inadecuada de estas estrategias crea un equilibrio defectuoso o incluso
vicios posturales que lo único que hacen es
aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo
de caídas. En ciertas condiciones patológicas
de pacientes mayores de 65 años (como en la
enfermedad de Ménière) la selección de estrategias necesarias ante cualquier perturbación
del equilibrio suele estar alterada y es fácil actuar de manera equivocada y caerse. Si hay un
exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para
equilibrarse utiliza movimientos bruscos, rápidos y cortos alrededor del tobillo, tendrá
problemas en sitios en los que la superficie de
apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco
firme (arena, hierba), pues en ellos es fácil que
su centro de gravedad se encuentre fuera de sus
límites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza
más una estrategia de cadera, el problema ocurre cuando deambula por superficies muy lisas,
casi pulimentadas, donde es fácil resbalar un
poco, de manera inapreciable cada vez que da
un paso. Si por el contrario lo que no puede es
reaccionar correctamente para dar un paso, las
facilidades de caída aumentan mucho.
59
Otro elemento que facilita estas caídas tiene que ver con sus límites de estabilidad; esto
es, la superficie imaginaria que nos rodea en
la que cualquier cambio postural o movimiento hace que nuestro centro de gravedad y su
proyección en el suelo, el centro de presión, no
provoca inestabilidad y no genera caída. Casi
todos los pacientes con vértigo e inestabilidad
muestran una reducción de los límites de estabilidad o incluso su orientación real no coincide con la que tiene el paciente en su esquema
de equilibrio interior involuntario: el eje antero-posterior de ese esquema está desviado, como girado, hacia el lado del oído afectado en el
caso de una enfermedad de Ménière. No solo
hay una exigencia continua para mantener la
estabilidad sino que a veces incluso es inadecuada tanto por selección de estrategia como
por orientación de la corrección.
La pérdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, y en concreto en los pies, facilita
mucho las caídas, como ocurre en algunos pacientes con diabetes o neuropatía periférica. En
ambos casos puede haber problemas añadidos
por causa de la enfermedad (retinopatía o dificultad visual) pero la falta de información de
por dónde y qué pisamos sin necesidad de verlo
representa una limitación muy seria.
Prevención y tratamiento
En el caso del vértigo, en cualquier forma de
vértigo, debe tener en cuenta que los cambios
posturales deben ser cuidadosos, en particular
cuando durante ese movimiento se produce un
cambio brusco de la posición de la cabeza, como al levantarse de una silla, de la cama, al intentar ver algo que está más alto y que le obliga
a extender el cuello. La deambulación no debe
ser ni muy cauta ni muy rápida: al ritmo que se
pueda, sin plantearse medidas excepcionales en
este sentido. En los pacientes con enfermedad
de Ménière y cualquier otra forma de vértigo es
muy importante seguir de manera estricta las
60
indicaciones de tratamiento convencionales y
hacer las revisiones periódicas para ajustar el
tratamiento; puede ser necesario dar un paso
adelante en forma de tratamiento e, incluso,
plantear un tratamiento intratimpánico, pues
es obligado lograr que este no sea un problema
adicional para la estabilidad.
En los pacientes con inestabilidad se debe
iniciar lo antes posible un plan de rehabilitación de equilibrio que incluya las correcciones adecuadas en selección de estrategias y
ampliación de los límites de estabilidad, que
indudablemente aporta apoyo suficiente más
allá que el propio ejercicio físico.18 Para esto
se debe hacer un estudio postural extenso en
la consulta o mediante una serie de pruebas de
posturografía estática o dinámica que complementen los detalles de la historia clínica. Si lo
que se pretende es reforzar el uso de una estrategia de tobillo, el paciente debería hacer:
1) pequeños desplazamientos del cuerpo hacia
delante y atrás así como a derecha e izquierda con los pies firmes y lo más juntos posible
o sobre superficies de diferente calidad, y
2) en esa posición, hacer como si desfilara en
el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y
abajo.
Si es la estrategia de cadera lo que se pretende trabajar, debería:
1) situarse sobre una superficie estrecha, menor que su pie, sobre el vacío de los pies,
2) intentar mantenerse sobre un pie,
3) permanecer el mayor tiempo posible teniendo un pie delante del otro,
4) e incluso, en esa posición, hacer una marcha
punta-talón.
Puede ser necesario aumentar los límites
de estabilidad o corregirlos y esto solo se puede hacer con ejercicios guiados por el fisioterapeuta o mientras hace la RV. Si la situación
es de extremo riesgo no se debe olvidar que un
7. Los mayores con vértigo e inestabilidad: caídas
Prof. Nicolás Pérez Fernández
bastón aumenta perfectamente sus límites de
estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto
debe ser una medida temporal y solo su especialista en rehabilitación es la persona adecuada para indicar su uso o el de otras ayudas de
manera permanente.
No se pueden olvidar otros aspectos del
equilibrio de los que ya hemos hablado:
1) reducir la hipotensión ortostática,
2) reducir la medicación en lo posible,
3) mejorar la agudeza visual estática y dinámica (gafas y ejercicios de rehabilitación
vestibular-oculomotora),
4) trabajo en equipo en rehabilitación, fisioterapia y enfermería (equipo de caída),
5) mejorar la seguridad en el domicilio,
6) ayudas o soportes para deambular o en el
hogar,
7) utilización de calzado apropiado, y
8) aumentar la velocidad de marcha.19
Bibliografía
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61
8. Prevención y tratamiento
farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez
Dr. Abel Guzmán Calvete
Introducción
La presbiacusia es la afectación sensorial
del órgano de la audición, encuadrada en el
marco del proceso de envejecimiento.
Este proceso de envejecimiento no es homogéneo y, así, es conocido que sujetos con
edad similar presentan diverso grado de detrimento de sus capacidades, al igual que ocurre
con el grado de hipoacusia. Esto es debido a
que los procesos de envejecimiento están ligados tanto a factores hereditarios como a factores ambientales, por tanto, ambos condicionan
la pérdida auditiva, que se considera un proceso de origen multifactorial.
Han sido descritos genes causantes de hipoacusia neurosensorial tanto clínica como
experimentalmente. Por ejemplo, se ha identificado un gen en el cromosoma 10 o gen AHL
(Age-related Hearing Loss) causante de hipoacusia ligada a la edad en líneas de ratones
mutantes. Otros genes han sido descritos como
favorecedores de hipoacusia neurosensorial
(HNS), como son los causantes de hipoacusia sindrómica en el Sindrome de Usher y de
Prended. También se han descubierto genes
causantes de hipoacusias no sindrómicas con
patrones de herencia mendeliana, como las
mutaciones en los cromosomas 10, 11, 14 y 1,
así como patrones de herencia mitocondrial
como la mutación A1555delG, que aumenta la
sensibilidad a los aminoglucósidos, localizado
en el cromosoma 12.1, 2 y 3
Como factores predisponentes, hay que tener en cuenta las hipoacusias neurosensoria62
les (HNS) previas, ya sean de causa congénita,
inmunológica, por traumatismos sonoros, ototoxicidad, etc. A esta pérdida auditiva propia
se le sumaria la producida por la presbiacusia,
que la agravaría.
También existen enfermedades que pueden acelerar el proceso de envejecimiento, lo
que también aceleraría el avance de la pérdida
auditiva, como alteraciones cardio-vasculares
(coronariopatías, accidentes vasculares cerebrales, hipertensión, radicales libres…), la diabetes, el hipotiroidismo, las patologías del oído
medio u otros factores de riesgo como son el
tabaco o el alcohol.
Lo que es claro es que la evolución demográfica de la población, con el aumento de la
expectativa de vida, convierte la presbiacusia
en un problema creciente que conlleva un detrimento en la calidad de vida, pues crea mayor dependencia y aislamiento.
El tratamiento, en la actualidad, tiene diversas vertientes: el tratamiento preventivo, el
tratamiento de las enfermedades adyacentes y
agravantes de la hipoacusia, y el tratamiento
específico para la presbiacusia, dentro del cual
se encuadran el tratamiento farmacológico y
el tratamiento protésico y rehabilitador, que
constituyen la base fundamental del tratamiento de esta enfermedad.
Tratamiento preventivo y
de enfermedades adyacentes
Al ser la presbiacusia una enfermedad de
origen multifactorial, influida por factores
8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete
NHHI - Versión para pacientes
A MENUDO
CASI
NUNCA
1. Cuando está con otras personas ¿le gustaría oír mejor?
5
4
3
2
1
2.¿Otras personas creen que tiene un problema de audición (cuando tratan de hablar
con usted)?
5
4
3
2
1
3.¿Tiene problemas para escuchar a otra persona si hay una radio o un televisor
encendido (en la misma habitación)?
5
4
3
2
1
4. ¿Tiene problemas para escuchar la radio o la televisión?
5
4
3
2
1
5. ¿(Con qué frecuencia) Siente que la vida sería mejor si pudiera oír mejor?
5
4
3
2
1
6. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien?
5
4
3
2
1
7. Cuando está solo ¿le gustaría poder escuchar mejor?
5
4
3
2
1
8. ¿Las personas tienden a dejarle fuera de las conversaciones porque no oye bien?
5
4
3
2
1
9.¿(Con qué frecuencia) deja de realizar actividades sociales (en las que participaría)
porque no oye bien?
5
4
3
2
1
10. ¿Usted dice «qué» o «perdón» cuando la gente comienza a hablarle?
5
4
3
2
1
*Las palabras entre paréntesis son opcionales cuando los artículos se leen al residente
Tabla 1. Modificación del test original NHHI para pacientes.9
NHHI - Versión para el personal sanitario
A MENUDO
CASI
NUNCA
1. ¿Cuándo esta persona está con otras personas necesita oír mejor?
5
4
3
2
1
2.¿Los miembros del personal, familiares o amigos hacen comentarios negativos
sobre el problema de audición de esta persona?
5
4
3
2
1
3.¿Tiene problemas para escuchar a otra persona si la radio o la televisión está
encendida en la misma habitación)?
5
4
3
2
1
4. ¿Cuándo esta persona escucha radio o televisión tiene problemas para oír?
5
4
3
2
1
5. ¿Con qué frecuencia nota que mejoraría la vida de esta persona si pudiera oír mejor?
5
4
3
2
1
6. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien?
5
4
3
2
1
7.¿Cuándo se encuentra a solas necesitaría escuchar los sonidos cotidianos de la vida
mejor?
5
4
3
2
1
8. ¿Las personas tienden a dejarlo fuera de las conversaciones porque no oye bien?
5
4
3
2
1
9.¿Con qué frecuencia deja de realizar actividades sociales en las que participaría porque
no oye bien?
5
4
3
2
1
10. ¿Dice «qué» o «perdón» cuando la gente comienza a hablarle?
5
4
3
2
1
Tabla 2. Modificación del test original NHHI para personal sanitario.9
63
ambientales y genéticos, el tratamiento preventivo estaría basado en actuar sobre estos
factores antes de que se produjera la enfermedad. Está basado en dos aspectos: uno,
el tratamiento de las hipoacusias previas, y
dos, en el tratamiento de las enfermedades
coadyuvantes.
Una hipoacusia previa puede verse agravada por el proceso de deterioro auditivo fisiológico del envejecimiento. Esto puede ocurrir
tanto en la HNS como en la hipoacusia de
transmisión.
Las HNS hereditarias, sindrómicas y no
sindrómicas y las adquiridas por traumas
acústicos, ototoxicidad e inmunológicas, entre
otras, provocan deterioro de la audición. En
estos casos, no hay tratamiento etiológico, pero su existencia puede agravar la presbiacusia.
Por ello deben adoptarse medidas preventivas
que deben aplicarse, como evitar ototóxicos y
ruidos ambientales o laborales. La hipoacusias de trasmisión provocadas por otitis y otras
patologías aún con tratamientos previos adecuados, deben ser objeto también de especial
seguimiento de su nivel de audición al llegar a
la senectud.
Con respecto al tratamiento de las enfermedades coadyuvantes, la hipertensión, la diabetes, alteraciones hormonales, etc., pueden
agravar el proceso general de envejecimiento
como también pueden hacerlo hábitos tóxicos
como el tabaco o el alcohol. El tratamiento de
las enfermedades, suspender los malos hábitos y llevar un estilo de vida saludable podría
disminuir el riesgo o frenar la progresión de la
pérdida de audición, pero no ha sido demostrado objetivamente.4
Existen estudios en ratones sometidos a
dietas pobres en calorías en los que se ha constatado que disminuye el proceso de aparición
de la presbiacusia por enlentecer el proceso
de la apoptosis,3 y estudios recientes muestran
también la desaceleración en la caída de la
64
audición con el mantenimiento de una buena
función inmune.5 y 6
También existen evidencias hemorreológicas que sugieren que pacientes con presbiacusia tienen tendencia a la hiperviscosidad, por
lo que esta podría ser una diana terapéutica
preventiva.7
Dado que se han detectado factores genéticos como causa de hipoacusia, en un futuro
se podría incidir sobre ellos. De momento, su
utilidad se limita al diagnóstico etiológico y a
ofrecer consejo genético en pacientes afectos
con determinadas mutaciones genéticas que
desearan tener descendencia.4
Además, se puede realizar una prevención secundaria de la presbiacusia, y actualmente existen estrategias de despistaje, con
cuestionarios de detección precoz, como el
cuestionario de evaluación de NHHI (Nursing
Home Hearing Handicap Index) realizado
por el paciente y por el personal sanitario.9
Ha demostrado su utilidad para descubrir la
discapacidad auditiva de las personas de edad
avanzada. Además de estos cuestionarios, las
medidas evaluativas como las audiometrías
tonales y de comprensión verbal también
pueden servir para ayudar a ofrecer un diagnóstico precoz.9 Este diagnóstico precoz es de
utilidad para evitar la exclusión social y el aislamiento del paciente de edad avanzada con
pérdida auditiva para establecer programas
de tratamiento adecuados.
Tratamiento farmacológico
No existe tratamiento farmacológico específico para la hipoacusia neurosensorial relacionada con el envejecimiento. No obstante,
son utilizados fármacos que tratan factores de
riesgo asociados, como la hipercolesterolemia
y la diabetes.
Otros múltiples tratamientos han sido descritos para la presbiacusia de forma específica.
Se ha resaltado el papel de diversas sustancias
8. Prevención y tratamiento farmacológico de la presbiacusia
Prof. Constantino Morera Pérez. Dr. Abel Guzmán Calvete
que actuarían como antioxidantes que intervienen en el proceso de apoptosis celular.10 y 11 Se
han utilizado complejos vitamínicos con vitamina E, B, C y vitamina A, rebamipida así como ácido fólico, sin que exista evidencia de su
eficacia, y con estudios que han llegado a resultados muy discordantes, por ejemplo, entre
la relación de niveles de ácido fólico y vitamina
D y presbiacusia.12, 13
También se han propuesto terapéuticas
experimentales como el ácido pantótenico,
coenzima A o el coenzima Q10 para frenar la
evolución.14
Se han propuesto diversos fármacos para
disminuir el umbral de audición, con dianas
terapéuticas distintas. Una diana ha sido la isquemia tisular, para lo que se ha utilizado extracto de gingko biloba, que tendría un efecto
vasodilatador, así como ionotropos como los
calcioantagonistas, por ejemplo el nimodipino
o el nicardipino. Otra diana ha sido modificar
la neurotransmisión cerebral, para la que se
han utilizado nootropos como la dihidroergotoxina y dihidroergocristina, que estimulan los
receptores dopaminérgicos y serotoninérgicos.
Otros fármacos como el piracetam se han utilizado para ayudar en la captación de oxígeno
por parte de la neurona.15
Con el conocimiento creciente de los mecanismos moleculares implicados en el complejo
sináptico en la cóclea, se han propuesto varios
tratamientos que actuarían en las neuronas
del ganglio espiral como son alfabloqueantes,
antiserotoninérgicos y dopaminérgicos.16 Recientemente se ha visto que pramipexol (dopaminérgico) podría ser eficaz contra el tinitus
subjetivo asociado a presbiacusia, en un protocolo usado en el tratamiento de la enfermedad
de Parkinson, pero que no modificó los umbrales
auditivos.17
También se ha propuesto el uso preventivo de hipolipemiantes como la atorvastatina
en pacientes sin colesterol elevado y existen
estudios en los que se evidencia mejoría en
el caso de tinitus pero no en los umbrales de
audición.18
Aunque existen múltiples trabajos aislados
sobre todos estos fármacos, no hay gran evidencia científica para su utilización y es difícil
constatar su eficacia, ya que son necesarios ensayos clínicos con grandes tamaños muestrales, con estudio a doble ciego y seguimientos a
largo plazo, y estos son generalmente problemáticos dadas las características específicas de
la población que estudiar.15 No obstante, muchos de estos fármacos no conllevan efectos
adversos y son de fácil manejo, por lo que son
ampliamente utilizados.
Conclusiones
La presbiacusia se enmarca en el cuadro
de envejecimiento global con una gran variación individual, y requiere una visión general
sobre el paciente ya que, además de la presbiacusia, probablemente tenga problemas de motricidad, problemas de agudeza visual, tensión
arterial elevada, etc. Por ello se deben ofrecer
soluciones al paciente abordando su caso desde un punto de vista multidisciplinar.
Sobre la farmacoterapia, no existe gran
evidencia científica de su eficacia, por lo que
se hacen necesarios estudios más completos.
Mayor relevancia tienen la prevención de
patología otológica o general previa y el tratamiento de enfermedades adyacentes para
frenar el proceso general de envejecimiento.
Los métodos de detección precoz pueden ser
de utilidad para ralentizar las repercusiones
y mejorar en lo posible la calidad de vida de
los pacientes afectos de presbiacusia.
Hasta ahora la rehabilitación del proceso
de la comunicación con prótesis auditivas es
el tratamiento más utilizado que, aunque no
restablece la audición normal, permite a los
pacientes con presbiacusia llevar una vida
más digna.
65
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9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
9. Tratamiento audioprotésico
en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
Introducción
La mayoría de hipoacusias en la edad madura son diagnosticadas como presbiacusia.
Según estudios recientes, este trastorno se
presenta aproximadamente en un 25% de las
personas en edades entre los 65 y los 75 años
de edad y en el 80% de los que tienen más de
75 años (fuente: GAES).
Por otra parte, los pacientes con hipoacusia hoy en día ya no son solamente personas
mayores inactivas; son personas de mediana
edad y edad madura que tienen necesidades y
preferencias más en la línea de su estilo de vida
(por ejemplo, personas activas, que se sienten
jóvenes).
Según un estudio propio de personas valoradas en centros auditivos GAES durante
el año 2011, el 54% de las personas con pérdida auditiva eran mayores de 75 años, de
los cuales un 24% estaban entre los 55 a 76
años, y el 22% restante eran menores de 55
años (Estudio de las valoraciones auditivas
en GAES, 2011).
Esto confirma que cada vez más las hipoacusias son detectadas con mayor antelación y que los pacientes ya no son solo
«ancianos» sino personas mayores con una
actividad social latente.
Esto hace que su necesidad auditiva se
acompañe de la necesidad de cubrir sus expectativas en la actividad que viven día a día
(laboral, social…), y que busquen no solamente
mejorar su audición, sino también estar constantemente conectados con el mundo, y eso
requerirá también que la solución auditiva les
permita oír los sonidos, escuchar a las personas y conectarse con los sistemas de comunicación actuales.
n 55 a 65 años n 66 a 75 años n >75 años n <55 años
9%
54%
13%
24%
Figura 1. Estadística por edad de pacientes con pérdida auditiva 2011 (Fuente: Gaes).
67
Perfil y tipología de
las pérdidas auditivas
Una definición de la presbiacusia es la
pérdida gradual de la audición que ocurre a
medida que la persona envejece.
Como características principales tiene
que está asociada a la edad, y es la causa más
frecuente de sordera en el adulto mayor, generalmente bilateral y simétrica, en un 90%
neurosensorial. Su característica principal es
la pérdida de sensibilidad auditiva en frecuencias agudas, y la alteración de la discriminación de la palabra.
La presbiacusia normalmente aparece de
forma gradual, por lo que algunas personas no
son conscientes inmediatamente del cambio;
de ahí la importancia de una concienciación
social que facilite el diagnóstico a tiempo para
su tratamiento temprano.
Perfil audiométrico
Los tipos de pérdida auditiva en estas edades nos confirman que llegan con hipoacusias
neurosensoriales que se encuentra en grados
de Moderada y Severa principalmente.
Estos pacientes seguramente vienen ya de
un tiempo atrás padeciendo una pérdida audi-
tiva Leve con caída en agudos que no ha sido
diagnosticada preventivamente, como comentábamos anteriormente.
Según los análisis de varios autores, la
presbiacusia empieza a tener sus primeros
síntomas no apreciables en la audición global
auditiva del sujeto a partir de la franja de edad
entre 20 y 30 años, y no empieza a ser socialmente notoria hasta después de los 50 años
(Portman, Knudsen, Leisti y Johansen).
Por otra parte un estudio realizado por
Paul D. Allena y David A. Eddins, nos refleja
que, a medida que avanza la edad, avanza el
proceso de la presbiacusia y que afecta en
un grado importante a la percepción auditiva a medida que avanza la pérdida en frecuencias agudas. Por eso son importantes
su detección y tratamiento tempranos con
audífonos.
Esta progresión de la presbiacusia en la persona que la padece genera que el entendimiento
auditivo del paciente sea más precario, y la reeducación auditiva será más necesaria a mayor
tiempo de privación auditiva sin ayudas.
La toma de conciencia en prevención de
los últimos años sobre la revisión de la audición en edades tempranas, hacen que las pér-
detección temprana de la presbiacusia
Algunos síntomas pueden
ser los siguientes:
• El habla de los demás suena mal articulada.
• Los sonidos agudos, tales como la «s» o la «t» son
difíciles de distinguir.
• Las conversaciones son difíciles de entender, sobre todo cuando hay ruido de fondo.
• Las voces de los hombres son más fáciles de oír
que las de las mujeres.
• Los sonidos de los timbres o algunos sonidos musicales son difíciles de distinguir.
• Algunos sonidos parecen demasiado ruidosos y
molestos.
• Se puede sufrir de zumbido en uno o ambos oídos.
68
Estos síntomas nos deben hacer sospechar también en edades tempranas, puesto que el perfil ya
no es solo de personas ancianas, sino de personas
de mayor edad con una vida activa.
También la esperanza de vida ha aumentado a
lo largo de los años, y eso ha repercutido en la
mejora de vida de las personas con edad y en la
evolución en el mundo laboral y social de este segmento de población
Los que llamamos sénior son personas activas y
exigentes. En cambio, las personas ancianas no
serán tan activas según su situación pero, hoy en
día, sí que son exigentes con sus expectativas en la
mejora de la audición (auditivas, estéticas…).
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
n 2008
n 2009
Cofótico
n 2010
n 2011
Leve
Moderada
Profunda
Severa
Figura 2. Estudio evolución pacientes por pérdida auditiva (Fuente: Gaes).
didas auditivas leves sean más notorias y sean
detectadas y tratadas antes con las soluciones
auditivas más eficaces para este tipo de pérdidas (audífonos Open Fit, RIC).
En la figura 2 visualizamos el aumento durante los últimos años de la detección
de pérdidas auditivas leves que ayuda, en el
caso de las presbiacusia, a anticiparnos mediante su corrección con audífonos, que es la
solución más eficaz en este tipo de pérdidas
auditivas (Fuente: Estudio de las valoraciones auditivas GAES).
Algunos ejemplos son: «Para lo que me queda de vida…», «No quiero ser una molestia para
nadie…», «Para lo que tengo que oír…».
Si partimos de la base de que las consecuencias de una audición deficiente de nuestros mayores, aun siendo la pérdida auditiva
leve o moderada, son:
• problemas de entendimiento,
• problemas de comunicación con los que les
rodean,
• problemas al escuchar la TV o similares,
• inseguridad de salir a la calle solo,
• no poder valerse por si mismo,
Barreras sociales en la
corrección de la presbiacusia
«Nosotros mismos somos nuestro peor
enemigo. Nada puede destruir a la Humanidad,
excepto la Humanidad misma.» (Pierre Teilhard de Chardin [1881-1955], filósofo y teólogo
francés).
Esta cita es una realidad cuando repetimos
las frases erróneas de nuestros mayores, que se
oponen a la corrección auditiva de la presbiacusia, y que son barreras puestas por la persona misma, no por su problemática auditiva.
CV
MIC
AMP
Auricular
PILA
Señal de
entrada
+
Ganancia
=
Señal de
salida
Figura 3. Circuito básico de un audífono y su función.
69
es lógico que los resultados de estas consecuencias sean a veces:
• sensación de aislamiento continúo,
• sensación de soledad,
• depresión,
• posibles accidentes.
En definitiva, la corrección auditiva en
las presbiacusias fortalecerá el entendimiento del paciente pero, al mismo tiempo, elevará su autoestima y el grado de integración
social global.
Cuestiones básicas en la
adaptación audioprotésica
de la presbiacusia
Como en todo tipo de patologías auditivas,
a partir del diagnostico de la presbiacusia y la
recomendación por parte del especialista otorrinolaringólogo, realizamos la valoración audioprotésica.
El proceso por parte del audioprotesista
(que es el profesional sanitario que realiza la
valoración audioprotésica, su adaptación, valoración y seguimiento) empieza por una anamnesis con los datos facilitados por el especialista
(etiología, recomendaciones del caso…).
No existe un tratamiento médico. Únicamente los sistemas auditivos (audífonos, sistemas implantables, sistemas de comunicación)
pueden mejorar la audición en la presbiacusia.
Es importante que en personas ancianas
el otorrinolaringólogo oriente al paciente en la
necesidad práctica de sus audífonos antes de la
visita al audioprotesista, ya que esto ayudaría a
que al paciente y sus familiares vieran la solución auditiva como una «ayuda» efectiva para su
problemática a partir del diagnostico realizado.
Estos dos importantes factores merecen
ser conocidos:
• La adaptación a los sistemas auditivos será
más fácil cuanto menor sea la edad y menos
pérdida auditiva tenga el sujeto.
70
• Si bien algunos presbiacúsicos encuentran
penosa su pérdida auditiva, otros, en cambio,
parecen poco afectados, a veces contrariamente a su entorno.
A la hora de tratar a un paciente de este tipo, la pérdida auditiva no es el único dato a
tener en cuenta. Su edad, su movilidad y otros
factores asociados hacen que debamos prestar
especial atención a todos los datos recogidos
en la anamnesis o etiología del caso, ya que intervienen en la corrección auditiva del paciente como parte indispensable en su valoración y
tratamiento audioprotésico-audiologico.
De estos datos saldrán en muchos de los
casos causas o patologías asociadas comunes
en ancianos:
• Alzhéimer.
• Demencia senil.
• Falta de destreza.
• Falta de visión.
• Soledad.
• Depresión.
El audífono tiene carácter preventivo de
la sordera profunda, pero no es menos importante el hecho de que su uso hará que el
paciente se adapte mejor al entorno y se acostumbre a la conversación (ref.: Apuntes de Geriatría en Equipo).
Valoración audioprotésica
en presbiacusicos
En la valoración de soluciones auditivas en
la presbiacusia seguiremos como base los patrones descritos para cualquier adaptación auditiva, pero con mayor énfasis por la tipología
del paciente.
Diagnóstico por el especialista de la hipoacusia y determinación de la patología:
• El especialista otorrinolaringólogo es el que
realiza el diagnostico del caso del paciente tras
las pruebas clínicas realizadas en consulta.
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
• Este diagnostico es necesario para la prescripción de la patología del paciente de cara
a la prescripción del tratamiento audioprotésico que realizar.
La anamnesis en el caso de adaptaciones geriátricas contempla apartados especiales como:
• Estado médico del paciente:
• Patologías asociadas
• Medicación y tratamientos que sigue en la
actualidad
• Estado anímico (su motivación es importante
en su tratamiento audioprotésico)
• Practicidad:
• Agilidad manual
• Agilidad visual
• Coordinación mental
• Estado social (vive solo, está cuidado, es dependiente…).
En cuanto a la realización de las pruebas
audiométricas:
• Facilidad de realización en cada paciente.
• Tiempos de espera y descanso (la paciencia
del explorador es esencial para lograr una
buena valoración auditiva, no buscamos «un
resultado» sino «el resultado real auditivo del
paciente» y eso requiere a veces mucha observación y paciencia por parte del explorador auditivo).
• Interpretación de los resultados y atención a
todas las señales durante la prueba (postura
del paciente, gestos).
Pruebas audiométricas
completas
En cuanto a la realización:
• Cuanto mayor es la edad y los problemas asociados (poca movilidad, Alzhéimer…), mayor
es el tiempo requerido para la realización de
las pruebas.
• Paciencia y claridad al llevar a cabo la prueba
y al dar las explicaciones.
Audiometría tonal liminar
• Exploración vía aérea con cascos
• Exploración vía ósea por vibrador
Pruebas supraliminares
• Exploración del umbral de molestia o incomodidad.
• Logoaudiometría.
Pruebas audioprotésicas
• Otoscopio o videotoscopia.
• Pruebas REM con analizador de oído real,
medición de la resonancia del CAE.
• Timpanometría, para comprobar la integridad funcional del tímpano-OM de cara a la
adaptación.
La valoración audioprotésica, que determinará el tipo de solución auditiva más conveniente para el paciente, se determinará en el
siguiente orden:
• Por el tipo de hipoacusia y patología.
• El grado de la hipoacusia.
• Características fisiológicas.
• Los condicionantes asociados.
• Las necesidades sociales.
• Las preferencias estéticas.
Tipos de soluciones auditivas
para presbiacúsicos
En el caso de la presbiacusia, y dado que
los sistemas auditivos son la única solución para su corrección, nos encontramos con la posibilidad de adaptar:
• Audífonos.
• Sistemas de comunicación.
• Sistemas implantables.
¿Qué es un audífono?
El audífono es un dispositivo electrónico
que convierte la señal acústica recibida por
un micrófono en señal electrónicamente tratada por un procesador, y que envía la señal
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Soluciones Auditivas Integrales
Audífonos
Via aérea
Via ósea
Sistemas de
comunicación
Sistemas implantables
Implante
coclear
Implantes
ostointegrados
Implantes
OM
Protección
auditiva
Comunicación
Figura 4. Esquema de soluciones auditivas posibles en la actualidad.
de vuelta de forma amplificada a través de un
transductor, el auricular, al sistema auditivo
humano, por vía CAE, estimulación ósea o un
sistema implantable.
En una prótesis auditiva el sistema de amplificación es la ganancia que este audífono
puede proporcionar. Al incremento de la señal
que entra por el micrófono se le suma esta ganancia. El resultado es la salida total del audífono a través del auricular de salida.
Los audífonos tienen controladores de volumen mecánicos o automáticos que permiten
controlar la ganancia resultante del audífono,
pero internamente también tienen limitadores
de la salida, filtros de tonos y, hoy en día, los audífonos digitales incorporan filtros avanzados en
compresión del sonido, ajustes frecuenciales, y
otras prestaciones que ayudan a que la salida de
sonido por el auricular esté adaptada al máximo
a las características auditivas del paciente.
Evolución de los audífonos
Los audífonos han revolucionado el campo
de la audición y siguen sorprendiendo con sus
mejoras tecnológicas en prestaciones.
No solamente han mejorado en los componentes electrónicos, sino también en el campo
de sus ajuste y programación. Desde los antiguos audífonos que se regulaban para el ajuste
72
de los tonos mediante trimmers (haciendo que
tuviéramos limitaciones para adaptarlos al
perfil audiométrico del paciente), hemos evolucionado hasta poder conectarlos a software de
programación mediante una interfaz que nos
permite realizar múltiples ajustes en la adaptación y añadir mejoras de funcionamiento del
audífono, y con ello logramos que sea aún más
una solución auditiva eficaz.
EFECTO LARSEN
Es el efecto producido por el retorno de la señal de salida al micrófono del audífono, que de
esta manera vuelve a entrar en el sistema generando una realimentación de la señal.
En el caso de las adaptaciones en presbiacusias, los controles de retroalimentación (ver Efecto Larsen) de última generación nos permiten dar
mejor respuesta y calidad auditiva en las frecuencias agudas, que son claves en este tipo de pérdidas auditivas producidas por la presbiacusia.
La tecnología digital ha conseguido que lo
que era imposible hace unos años en cuanto
a mejoras auditivas del sistema y miniaturización sea una realidad.
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
La gran variedad de sistemas auditivos y su
avance han propiciado que los pacientes muestren mayor aceptación y estén más dispuestos
a solucionar su necesidad auditiva a pesar de
estigmas como la estética.
También esta mejora en la tecnología ha
hecho que los audífonos no sean solamente
una ayuda para oír sino también para comunicarnos con la ayuda de elementos externos
como el teléfono.
Podemos decir que los audífonos son
hoy en día un sistema eficaz para la corrección de la pérdida auditiva y que satisfacen
las expectativas de los pacientes con presbiacusia.
de paciente, que no son solamente la pérdida
auditiva y los factores estéticos.
En el caso de pacientes con presbiacusia,
por su perfil de pérdida auditiva en intensidad
y frecuencia, y por sus características sociales,
los tipos de soluciones auditivas más recomendables serían:
• Retroauriculares de control automático, con
moldes con ventilación y de baterías 312 o
mayor capacidad. Recomendados para casos con problemas asociados, por ejemplo
el Alzhéimer, por su fácil manejo dentro del
grupo de los audífonos.
• Sistemas RIC y sistemas Open Fit, por el perfil
audiométrico de caída en frecuencias agudas
y mejor audición en las frecuencias graves.
• Las prótesis tipo intracanal o microcanal serían recomendadas solo en los casos en que
el usuario prime la estética sobre la audición
y que mantenga el nivel de practicidad manual y visual que le permita el uso y mantenimiento adecuado de los audífonos.
Tipos y recomendaciones
para presbiacusia
Solo se invierte este orden cuando el paciente antepone su «querer» a la necesidad real.
La figura 5 es una orientación de los aspectos que las prótesis pueden cubrir según el tipo
Audífono BTE
tradicional
Sistemas
intracanales
Sistema
Open Fit
Sistema
RIC
Rango pérdidas
auditivas
Leves a profundas
Leves a moderadas
Leves a
severas
Leves a
severas
Presbiacusia
Frecuencias graves
severa.
Agudos caída
severa a profunda.
Frecuencias graves
moderada.
Agudos caída
moderada.
Frecuencias graves
leve.
Caída moderada en
agudos.
Frecuencias graves
leve a moderada.
Agudos caída
moderada a suave.
Niños
Sí
No
No
No
Jóvenes y adultos
Sí
Sí
Sí
Sí
Ancianos sin problemas
asociados
Sí
Posible
Posible
Posible
Ancianos con problemas
asociados
Sí
No
No
No
Figura 5. Comparativa recomendación de audífonos según las peculiaridades de los pacientes.
73
Adaptación audioprotésica
en la presbiacusia
Cuando se recomiende la adaptación de
audífonos a pacientes de avanzada edad con
presbiacusia, que además tengan problemas
asociados como los descritos (practicidad manual, Alzhéimer, u otros), es importante tener
en cuenta que la prescripción de audífonos tiene que ser la más adecuada para su problemática y sus necesidades.
Nuestra regla en audioprótesis en este sentido es:
• Que cubra y sea adecuado a la necesidad auditiva.
• Que sea práctico y adecuado a su perfil.
• Y si se cumplen las dos anteriores, que sea
estético.
Normalmente, en los ancianos una adaptación de audífonos retroauriculares nos ayudará a facilitarles la adaptación por:
• Pilas más visibles.
• Prótesis más manejable.
• Mayor facilidad en el mantenimiento.
• Menos problemas con la segregación de cerumen.
Indicaciones para
una buena adaptación
En este sentido, seguiremos las mismas
pautas que con cualquier adaptación audioprotésica, pero teniendo en cuenta el perfil especial
del paciente y sus necesidades específicas.
«Cuanto peor es un oído en grado y tipo de
pérdida auditiva, más difícil es su recuperación
cognitiva.»
Y si a esto le añadimos que cuanto peor sea
la inteligibilidad, la adaptación protésica aumentará sus posibilidades de éxito cuanto mejor sea la adaptación y su tratamiento asociado
(reeducación auditiva u otros).
En conclusión, todos los factores influyen
en la eficacia final de la mejora auditiva.
74
Factores clave para
una buena adaptación
• Reconstruir una audición binaural tan simétrica como sea posible para el conjunto del
campo frecuencial.
• Respetar la independencia funcional de cada
oído.
• Las dos prótesis deben estar en concordancia de fase.
Proceso en la adaptación audioprotésica
En el momento de realizar la adaptación
de los audífonos, se seguirán unos pasos básicos con el paciente:
• La explicación acerca de qué vamos a realizar
antes de hacer la adaptación:
1.Enseñarle sus audífonos.
2.Explicarle el proceso que vamos a seguir.
3.Asegurarse de que ha entendido todo lo explicado y detenerse si es necesario o volver
a repetirlo.
4.Interactuar con el acompañante para que
pueda ayudar al paciente en su adaptación
a los audífonos.
• Visualización del CAE mediante otoscopia o
videotoscopia para confirmar el estado correcto del CAE a la hora de realizar la adaptación de los audífonos.
• Preguntar al paciente si desde la última vez
que nos visitó ha tenido algún problema en
sus oídos (esto es importante porque, si fuera
afirmativo, debería ser derivado al especialista nuevamente para su revisión antes de la
adaptación).
• Prueba de los moldes adaptadores para comprobar previamente su acomodación correcta al CAE.
• Posteriormente, acoplamiento de los audífonos con los adaptadores.
• Activación de los audífonos acoplados a sus
oídos con la programación ya ajustada previamente según las características de CAE
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
(prueba oído real), sus características audiométricas (pruebas realizadas liminares
y supraliminares), y teniendo en cuenta los
condicionantes personales del caso (problemáticas asociadas, por ejemplo).
• Valoración y confirmación de la escucha del
paciente con los audífonos recién adaptados
mediante:
• Prueba en oído real con audífonos.
• Campo libre de valoración funcional.
• Preguntas subjetivas de valoración auditiva,
en relación a:
1.Volumen (cómo oye el volumen en general).
2.Sonoridad (cómo percibe el sonido),
3.Sensación auditiva (cómo percibe su propia voz, y qué sensación le produce).
• En este punto, se realizarán los ajustes finos
de la adaptación que sean necesarios para
adecuarlos a los resultados de la valoración
realizada de dicha adaptación.
• Finalmente se le darán unas pautas muy
básicas de mantenimiento de los audífonos
hasta la primera revisión en un plazo no superior a un mes.
• Estas indicaciones serán explicativas y prácticas:
1.Cómo poner y sacar sus audífonos.
2.Cómo encenderlos y apagarlos.
3.Recomendaciones básicas de higiene.
4.Cambio de batería.
5.Informarle de que se vaya adaptando progresivamente.
La primera semana, se han de poner solamente unas hora al día y en ambientes tranquilos, para ir acostumbrándose mejor a la
sonoridad y a su uso. A medida que vaya tolerando mejor su uso, irá incrementando su utilización en horas y en otros ambientes.
Es importante tener en cuenta que estamos tratando con personas de edad avanzada,
en la mayoría de casos, para las que muchas
explicaciones no son recomendables, y además puede que se sumen a la edad problemas
de destreza manual y visual; por eso, cuanto más concretos y prácticos seamos en esta
primera explicación, mejor será el resultado
durante el primer mes. Muchos audífonos
acaban en un cajón, a veces, porque el paciente piensa que no podrá manejarlo. También, si
viene acompañado, es importante contar con
la colaboración del acompañante, y más aún
si viven juntos.
Revisión del primer mes
En la revisión del primer mes, se valorará
nuevamente el resultado de la adaptación con
pruebas funcionales como las descritas anteriormente, y se realizaran los reajustes adecuados en la adaptación que sean necesarios.
También en este momento le ampliaremos
la información sobre el mantenimiento e higiene de sus audífonos (productos de asepsia, por
ejemplo).
Validación y seguimiento
de la adaptación
En una adaptación auditiva, el seguimiento post-adaptación es básico para asegurarnos
su éxito.
En las adaptaciones de las presbiacusias, el
seguimiento es aún más importante y además
tiene que tener especificaciones especiales por
la tipología del paciente.
Las revisiones periódicas de control y seguimiento auditivo deben ser accesibles para
el paciente.
Un plan de seguimiento personalizado tendrá en cuenta los siguientes aspectos:
• El cumplimiento de las expectativas del cliente (COSI).
• Evolución auditiva según cuestionarios subjetivos (APHAB).
• El rendimiento de su adaptación auditiva.
• Control de las prótesis auditivas.
75
• Control otoscópico del CAE.
• Recordatorio de uso y mantenimiento de su
adaptación.
• Valoración funcional en campo libre (siguiendo las mismas pautas que en la exploración audiométrica con este tipo de
paciente).
• Seguimiento continuo personalizado.
En este tipo de adaptaciones, aparte de valorar los aspectos comentados, realizamos:
• El seguimiento del paciente adaptado a su nivel de necesidad.
• Un aumento de frecuencia en el seguimiento.
• Ponemos mayor atención en su evolución y
posibles correcciones que realizar.
En definitiva, el audioprotesista está enfocado al paciente,y no al revés.
Otros sistemas
de comunicación
Existen también una serie de ayudas
para las problemáticas de las personas mayores que la adaptación protésica no puede
cubrir.
Tenemos que tener en cuenta que en algunas situaciones diarias, el paciente necesita
76
ayudas anexas a sus soluciones auditivas, por
varios factores:
• Comunicación con equipos anexos (TV, reproductores de música, timbre de la puerta,
timbre del teléfono).
También en los momentos en que el usuario no dispone de la ayuda de sus audífonos
(mientras duerme, en el baño/ducha), necesita
avisadores que le mantengan comunicado ante
cualquier aviso que se pueda producir.
Principales sistemas de comunicación
Avisadores visuales o vibratorios
Representan una de las primeras opciones
para las personas con problemas auditivos.
Son utilizados principalmente para dar avisos
necesarios, tanto visuales como por vibración,
de situaciones cotidianas.
Tanto los visuales como los vibratorios están destinados a sustituir los timbres o alarmas de dispositivos como timbres de puerta,
despertadores, teléfonos, sistemas de aviso
para bebés, alertas de humo y otros sistemas
similares. Se componen de luces de aviso que
nos indican su activación aunque no se puedan
oir los sonidos.
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
Bucles magnéticos (bobina inductiva)
La bobina inductiva es un dispositivo
imantado que nos permite, mediante un sistema de bucle magnético, conectar directamente
nuestros audífonos con la señal por inducción,
sustituyendo el transductor micrófono, por lo
que llega la señal directa sin ninguna interferencia del sonido exterior.
Hoy en día es el sistema recomendado por
la ley de accesibilidad para todas las personas
con problemas auditivos, y es el que se coloca en la mayoría de locales y establecimientos
públicos para ayudar a las personas que son
portadoras de soluciones auditivas con bobina
inductiva.
Su inconveniente mayor son el corto radio
de acción y la alta posibilidad de interferencias
en función de los equipos electrónicos que estén cerca del sistema.
Por otra parte, su bajo coste lo hace accesible para cualquier persona que necesite usar
este sistema en el hogar.
Amplificadores de teléfono
Los amplificadores de teléfono (se amplifica el auricular del teléfono especial) son útiles
sobre todo en personas con presbiacusia, porque como conservan una buena reserva auditiva en frecuencias graves, solo con algo más
de amplificación en el auricular del teléfono
consiguen poder escuchar y seguir una conversación con mejor calidad.
Algunos de estos teléfonos incorporan un
bucle inductivo para que los audífonos con
bobina inductiva incluida puedan conectarse
directamente al audífono con una mejor calidad en la conversación telefónica y sin riesgo
al efecto de retroalimentación.
Teléfonos móviles sencillos
Los teléfonos móviles especiales para
presbiacúsicos no solo incorporan las ventajas de los teléfonos comentados anteriormente, sino que también son más «visuales»
y prácticos teniendo en cuenta la edad y los
problemas comentados anteriomente en este
apartado referente al perfil del paciente presbiacúsico.
Sistemas de comunicación integrados en
los sistemas auditivos:
• En los últimos años los audífonos han integrado en su configuración la compatibilidad
de sistemas que trabajan con protocolos de
comunicación vía Bluetooth o Wi-Fi, lo que
hace posible una comunicación directa de los
audífonos con el sistema externo (televisión,
teléfono u otros).
• Hoy en día el sistema funciona gracias a una
interfaz que hace de puente en la comunicación entre los audífonos y el dispositivo
externo.
77
• Poder conectarnos directamente a nuestro
móvil con los audífonos, o incluso poder disfrutar de la mejor música desde nuestro equipo de reproducción sin tener que quitarnos
los audífonos.
Sistemas de comunicación FM
Los sistemas FM son equipos electrónicos
que transmiten la señal por frecuencia modulada, para lo que son necesarios un transmisor
externo y un receptor acoplado al audífono que
nos permite trasladar la señal auditiva al audífono directamente.
Es un sistema más eficaz que el bucle magnético por su capacidad de transmisión a mayor
distancia y menor riesgo de interferencias, ya
que trabaja en una frecuencia de onda segura.
Son sistemas que tienen un coste más elevado, pero su condición los hace imprescindibles en aulas para niños, y para personas que
78
necesiten asegurar la mejor audición posible
en conferencias, reuniones o similares.
En el caso de un paciente con presbiacusia,
este sistema es útil si tiene un perfil laboral o
social activo (reuniones, conferencias…).
Las ayudas técnicas y los sistemas de comunicación nos aportan mejoras necesarias
para complementar la rehabilitación auditiva
en la presbiacusia de una forma efectiva y global, teniendo en cuenta los diferentes perfiles
de estos pacientes.
Receptor
Emisor
9. Tratamiento audioprotésico en la presbiacusia
Sr. Francesc Carreño
iagnóstico
D
Por parte del
especialista ORL
Valoración y
adaptación
protésica
Por parte del
audioprotesista
Paciente
eguimiento
S
de la adpatación
protésica y
valoración de la
evolución auditiva
Por parte del
especialista ORL
Conclusiones
Los audífonos, las ayudas técnicas y los
sistemas de comunicación son herramientas
esenciales en la rehabilitación auditiva de los
pacientes con presbiacusia. Como hemos visto,
necesitamos tener una buena adaptación realizada, pero valorando los diferentes aspectos
relacionados con el paciente, por eso debemos
cumplir los pasos adecuados en el diagnostico,
la valoración, la adaptación y el seguimiento
con la idea en mente de cumplir:
• La meta: buscar la mejor solución para su
necesidad auditiva sin poner barreras prácticas y adecuadas a su necesidad audiológica
y social, así como adecuada a su nivel cognitivo-motriz.
eguimiento
S
de la adpatación
protésica y
valoración de la
evolución auditiva
Por parte del
Audioprotesista
• El reto: la coordinación entre el especialista
ORL y el técnico audioprotesista, para conseguir el diagnostico y la valoración apropiados a la adaptación que realizar con especial
atención al perfil del paciente.
• L a clave: un buen seguimiento del caso
no es una inversión de tiempo innecesaria, nos evita problemas que después pueden producir una pérdida de confianza en
la eficacia de la adaptación del paciente y
asegura una calidad de vida auditiva óptima para un paciente que necesita mayor
atención.
Todos somos responsables y partícipes del
éxito de la adaptación.
79
Glosario
• Presbiacusia: Se produce por un envejecimiento del oído interno que se traduce, especialmente, en una
pérdida paulatina pero progresiva de la audición conforme vamos cumpliendo años. Las estadísticas actuales confirman que alrededor de un 30% de los adultos por encima de los 60 años ya presentan un déficit o
cierta dificultad para oír, que se ve incrementado de un 40 a un 50% en los mayores de 75 años.
• Pérdida auditiva: Deterioro de la función auditiva que produce deficiencias en la escucha y entendimiento
de sonidos y lenguaje.
• Perfil audiométrico: La gráfica del audiograma que delimita las frecuencias e intensidades de la pérdida
auditiva valorada en la audiometría.
• Audífono: Dispositivo electrónico que convierte la señal acústica recibida por un micrófono en señal electrónicamente tratada en un procesador, y lleva la señal nuevamente a través de un transductor, el auricular,
de forma amplificada al sistema auditivo humano vía CAE, estimulación ósea o sistema implantable.
• Hipoacusia: Se denomina sordera o hipoacusia al déficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde
capacidad auditiva, en mayor o menor grado.
• Audioprotesista: Es el único profesional sanitario autorizado oficialmente para adaptar audífonos.
• Otoscopia: Exploración del conducto auditivo externo y de la membrana timpánica, por lo general con
ayuda de un otoscopio.
• Timpanometría e impedanciometría: Es una prueba auditiva básica para la valoración de la integridad
de la membrana timpánica, cadena osicular y cavidades aéreas de oído medio, así como su funcionalidad
mecánica.
• Trimmers: Controles en los audífonos para regular opciones de ajuste del circuito del sistema auditivo.
• Pruebas REM en oído real: Prueba realizada con un analizador de oído real, que nos permite valorar la
resonancia real del CAE mediante una sonda.
• Efecto Larsen: Conocido como feedback o realimentación, se denomina así al efecto de realimentación
que se produce cuando el sonido que sale por el auricular del audífono vuelve al sistema por el micrófono y
crea un pitido de acoplamiento.
Bibliografía
1. Legent, F.; Fleury, P. Manual práctico del ORL. Masson. Págs. 116-126.
2. Knaster, V. Otología práctica. CEIG-GAES. Págs. 92-93
y 109-133.
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pages/presbycusis_span.aspx
5. Gil Carcedo, L.M. Presbiacusia. Presbivértigo. Revista
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10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
10. Tratamiento con implantes
cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez
Dra. Raquel Manrique Huarte
INTRODUCCIÓN
Las manifestaciones de la presbiacusia son
sutiles en la mayoría de los adultos; relatan dificultad para entender algunas palabras en ambientes de ruido, necesitan subir el volumen de
la televisión… y, por tanto, muchas veces se entiende como una limitación propia de la edad.
La severidad de esta pérdida de audición
es variable dependiendo del sujeto, y parece
estar asociada a la presencia de diversos factores: la exposición a ruidos, ingesta de fármacos ototóxicos, la hipertensión, diabetes,
hipercolesterolemia, hábito tabáquico… El
manejo de esta entidad debe adaptarse a la
limitación que supone para el sujeto ofreciendo la rehabilitación que corresponda. Hoy en
día, como asertaba Victor Goodhill en 1986
«nuestra experiencia clínica indica que no hay
tratamiento eficaz, médico o quirúrgico, para
la presbiacusia en el momento de redactar esta obra». Por tanto, el manejo de esta entidad
va a ir orientado a la rehabilitación auditiva
de la hipoacusia.
La adaptación de prótesis auditivas puede
mejorar la discriminación en la mayoría de los
individuos con hipoacusia por presbiacusia,
pero en aquellos con una pérdida más severa
es insuficiente. Por ello, se plantea el tratamiento mediante prótesis implantables como
el implante coclear. Según estudios de prevalencia llevados a cabo en Estados Unidos, más
de 60 millones de adultos mayores de 70 años
presentan presbiacusia.1 De estos, se estima
que más de 150.000 tienen una pérdida de au-
dición de grado severo-profundo que cumple
criterios que los convierten en candidatos a
implante coclear.2 Con el envejecimiento de la
población, el número de individuos que cumplirán criterios para la implantación coclear
continuará incrementándose.
INDICACIONES PARA LA
IMPLANTACIÓN COCLEAR
Inicialmente, la indicación clásica para
la implantación coclear (IC), desde un punto
de vista audiométrico, se daba en aquellos casos que presentaban una hipoacusia bilateral
profunda, que obtenían escaso o nulo beneficio de unas prótesis auditivas correctamente
adaptadas y que estaban motivados hacia la
colocación de un implante coclear. En la última década, los criterios de implantación se
han ampliado debido a la mejora progresiva
en los resultados de discriminación en contexto abierto.3, 4 En consecuencia, el número de
pacientes tratados mediante la colocación de
un IC se está incrementando en las últimas décadas. Estos avances han permitido demostrar
cómo la estimulación bilateral es imprescindible para estimular ambos córtex auditivos
y de este modo restaurar la binauralidad. En
esta línea de investigación, se estipula que el
estímulo precoz impide o ralentiza la degeneración del córtex auditivo. Estudios llevados a
cabo con resonancia magnética funcional en
los que se compara la actividad funcional de
adultos mayores normo-oyentes con hipoacúsicos, se observa cómo el área cortical estimu81
lada es menor en el grupo de pacientes con
hipoacusia.5
En aquellos pacientes mayores de 65 años
con una hipoacusia postlocutiva, la colocación de un implante coclear está indicada en
aquellos casos que cursan con una hipoacusia
severo-profunda con una discriminación en la
logoaudiometría menor de 40% en el oído peor
a pesar del empleo de audífonos correctamente
adaptados. La decisión de implantación no se
fundamenta únicamente en el criterio audiométrico, deben valorarse otros aspectos como
la motivación del paciente, el apoyo familiar y
su entorno; estos son factores que juegan un
papel relevante en la rehabilitación tras la implantación y el uso del implante. Además, la
ausencia de criterios de exclusión (mal estado
general, osificación coclear, lesiones de origen
central por patología vascular, neurodegenerativa, metabólica, tumoral, etc.) es necesaria
para una correcta indicación.
En estos casos la edad no es una contraindicación en sí misma. Sí es necesario considerar el estado general del paciente y las
comorbilidades que presenta ya que pueden
requerir tomar determinadas medidas durante el procedimiento anestésico-quirúrgico.
Las tasas de complicaciones quirúrgicas en
aquellos pacientes implantados mayores de
60 años son similares a las descritas en pacientes jóvenes.6, 7
lidad de exponer las referencias anatómicas
necesarias para la ejecución del siguiente paso
quirúrgico que es la timpanotomía posterior
(figura 2). En este sentido, es recomendable
exponer el cuerpo y la apófisis corta del yunque en la fossa incudis, el relieve que produce
el canal semicircular horizontal y la cresta digástrica. La realización de una timpanotomía
posterior permite abrir el receso facial de la
pared posterior de la caja timpánica, dando
acceso directo a la pared interna de la misma
desde la mastoidectomía. Tras adelgazar la pared posterior del conducto auditivo externo,
las maniobras de fresado se realizarán entre el
nervio facial y la cuerda del tímpano. El fresado progresará medialmente hasta abrir el
receso facial. La timpanotomía debe ampliarse
inferiormente para proporcionar una adecuada exposición del área promontorial y especialmente del nicho de la ventana redonda (VR),
zona donde se practicará la cocleostomía (figura 3). Este paso quirúrgico consiste en fresar
los bordes del nicho de la VR con la finalidad
de exponer su membrana. Existen dos posi-
TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica empleada habitualmente en el proceso de implantación coclear
es similar a la de pacientes más jóvenes.8 Tras
realizar una incisión retroauricular ampliada,
se identifica la fascia del músculo temporal, y
se continúa la incisión inferiormente. Se desarrolla un colgajo de periostio con lo que queda
expuesta la cortical mastoidea. Una vez expuesta la cortical, se inicia el procedimiento con la
mastoidectomía simple (figura 1) con la fina82
Figura 1. Referencias anatómicas para la timpanotomía posterior. Imagen tomada de Temporal
bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
Figura 2. Relación de estructuras anatómicas en la
timpanotomía posterior. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
Figura 3. El fresado de la cocleostomía debe ser
inferior a la ventana redonda. Imagen tomada de
Temporal bone surgical dissection manual, por
R.A. Nelson.
bilidades para realizar la inserción de la guía
de electrodos: en primer lugar, a través de la
ventana redonda; en segundo lugar, fresar una
cocleostomía en la región antero-inferior a la
ventana redonda.
Como paso previo a la implantación, se
fresará el lecho óseo para el receptor-estimulador. Y, por último, se procederá a la colocación del IC. Siguiendo los criterios de la cirugía
atraumática,9 se evitará la aspiración directa
y entrada de sangre sobre la cocleostomía, se
colocará ácido hialurónico sobre la cocleostomía y la inserción debe orientarse en dirección
antero-inferior.
RESULTADOS
Auditivos
La implantación coclear en adultos mayores de 60 años se ha incrementado en los
últimos años; esto es debido, en parte, al envejecimiento de la población, y por otro lado a
las mejoras en los resultados obtenidos tras la
implantación. En este grupo etario la indicación de IC se ha ampliado a pacientes con hipoacusias asimétricas, es decir, pacientes que
cursan con hipoacusia neurosensorial profunda en un oído y una hipoacusia neurosensorial
de grado leve a profunda en el oído contralateral. La estimulación bimodal (acústica en
un oído y electrica en el contralateral) aporta
beneficios en la discriminación en ambiente de
silencio,10 ruido,11 percepción de música12 y localización de sonidos.13
Hay quien cuestiona los resultados obtenidos en este grupo etario. Existen artículos que
demuestran cómo los resultados audiométricos obtenidos en la población implantada
a la edad de 70 años no difieren de aquellos
observados en pacientes más jóvenes.15 Olze14
83
et al. evalúan la discriminación auditiva 6 meses tras la implantación, con monosílabos en
silencio y con frases en 55 pacientes postlinguales implantados: 20 de ellos son mayores
de 70 años y 35 de ellos tienen una edad en
el momento de la implantación entre 19 y 67
años. En ambos grupos, la discriminación
auditiva es similar. Lin2 et al. cuantifican la
ganancia obtenida en un grupo de población
implantada mayor de 60 años. Observan cómo estos mejoran la discriminación de forma
similar al resto de adultos, con una ganancia
media del 60% en la discriminación de frases
en silencio. Además, analizan los resultados
audiométricos obtenidos por subgrupos de 10
años en mayores de 60 años. Describen como
a partir de los 60 años, por cada año de retraso en la implantación, los resultados en la
discriminación disminuyen un 1,3%. El incremento en la discriminación de frases medio
en un paciente implantado a los 60 años es del
75%, mientras que en un paciente implantado
a los 80 años, el incremento experimentado se
estima en un 50%.
Los resultados obtenidos en los diferentes
estudios corroboran que la implantación coclear en mayores de 60 años aporta un beneficio comparable al de pacientes más jóvenes.
Un tema controvertido que pudiera influir en
los resultados es el tiempo de deprivación auditiva versus la edad de implantación. Leung16
et al. comparan los resultados obtenidos con
monosílabos en pacientes mayores de 65 años
con un periodo de deprivación auditiva menor de 25 años con un grupo de pacientes jóvenes con un periodo de deprivación auditiva
mayor de 25 años. Los resultados son mejores
en aquellos pacientes mayores de 65 años; por
tanto, podríamos considerar que el tiempo de
deprivación auditiva es un factor crítico en
los resultados postoperatorios; con mayor relevancia en los resultados que la edad de implantación.
84
Psicosociales
Se han llevado a cabo escasos estudios que
analicen las consecuencias que la hipoacusia
tiene en los ancianos y la fisiopatología subyacente. Estudios observacionales determinan
que la hipoacusia en personas mayores está
asociada a una menor actividad cognitiva y mayor incidencia de demencia, en relación con pacientes sin pérdida de audición. No hay estudios
publicados que analicen el efecto que el implante coclear pueda tener en la función cognitiva.
Desde un punto de vista clínico, es crítico determinar si un manejo adecuado de la presbiacusia
retrasa el deterioro cognitivo y la demencia.
El impacto que la implantación coclear tiene en la función comunicativa implica consecuencias en el rol y el ámbito social. En estos
pacientes se observa una mayor autoestima y
participación en las actividades sociales.17 En
el estudio de comorbilidades psicológicas llevadas a cabo por Olze et al.,14 el índice de estrés,
cuantificado con la escala PSQ (percieved stress
questionnaire) disminuye de forma significativa tras la implantación; estos pacientes relatan
ser más eficaces en el manejo de los problemas
diarios. Además, se evidencia un menor índice
de depresión;7 el porcentaje de pacientes con
indicadores de depresión elevados disminuye
de forma significativa. Asimismo, los pacientes14 con síntomas sugestivos de ansiedad en
grado moderado severo según la escala GAD7 (generalized anxiety disorder) disminuyen
a una forma leve en la mayoría de los casos.
Son necesarios más estudios para comprender
el impacto que la mejora en la audición tras
la implantación puede suponer en el estado
general de salud. Por ejemplo, es importante
comprender hasta qué punto la ganancia en
los niveles de discriminación puede contribuir
en la conectividad social y en el uso más costoeficiente de los servicios de salud.
Respecto a los efectos que la implantación
tiene en la calidad de vida, se observa una me-
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano
Prof. Manuel Manrique Rodríguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
joría, independientemente de la edad de implantación.18 Mosnier19 analiza basándose en
cuestionarios de calidad de vida validados para la hipoacusia, como el HUI Mark 3 (Health
Utilities Index Mark 3 Scale) que existe una
fuerte correlación entre la magnitud del cambio y la ganancia en la discriminación auditiva
en este grupo etario tras 6 meses de implantación coclear.
CONCLUSIONES
La implantación coclear en el paciente
con presbiacusia es una medida terapéutica
útil para restablecer las habilidades comunicativas. Existen evidencias de que la implantación en adultos mayores es segura, mejora
la discriminación y, por tanto, reporta mejoras en la comunicación, participación social
y salud mental.
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85
11. Rehabilitación auditiva
del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo
Sra. Beatriz Pérez-Leoz
Sra. Laura Girón Mairal
1INTRODUCCIÓN
Actualmente, el 16% de los habitantes de
nuestro país tienen más de 65 años1 y las proyecciones de población sitúan esta proporción
en el 18,7% para el año 2020.2 La prevalencia
de los problemas de audición aumenta con
la edad. Según una encuesta efectuada por
el Instituto Nacional de Estadística en el año
2008,3 aproximadamente el 30% de los mayores entre 65 y 74 años y el 47% de los ancianos de 85 años presentan trastornos de la
audición, lo que supone, por su frecuencia, la
tercera afección crónica después de los trastornos de las articulaciones y del corazón y
los vasos sanguíneos.
Los pacientes anciano aceptan una pérdida
de audición progresiva y prolongada en el tiempo como una parte natural del envejecimiento
global que conlleva una limitación en la comunicación con su entorno, que afecta al área afectivo-social y en los casos más graves puede
llegar a una situación de aislamiento social.
Por ello las implicaciones que esta deficiencia auditiva ocasiona a los ancianos van a
modificar su vida familiar y social. Estas modificaciones son una indiferencia progresiva
hacia el mundo exterior y una interpretación
lenta de los sonidos del lenguaje.
SITUACIÓN AUDITIVA DEL ANCIANO
El anciano solo oye lo que quiere oír y
tiende a participar cuando la conversación es
lenta o cuando el tema le es muy conocido.
86
Las repeticiones se hacen necesarias en la conversación y también el aumento de volumen.
Todo ello conducirá progresivamente a un deterioro en la comunicación, que provocará el
aislamiento social.
Dicha situación se agrava cuando se asocia a diferentes enfermedades como demencia
senil, Alzhéimer, Parkinson, infarto cerebral,
hipoacusias previas… y muestra una gran heterogeneidad de esta población geriátrica, que
se orienta hacia la individualización de la ayuda
técnica auditiva y el tratamiento reeducativo.4
Las ayudas técnicas ayudan a paliar el déficit auditivo y a mejorar la discriminación auditiva.5 El rendimiento de la adaptación está
determinado por la situación cognitiva del anciano: cuanto mayor deterioro cognitivo, peor
adaptación protésica se va a lograr, por lo que
se recomienda realizar la adaptación precozmente para ayudar a enlentecer o minimizar
dicho deterioro cognitivo.
Tanto la familia como el entorno cercano
del anciano deben tener en cuenta este envejecimiento global. Ambos deben aprender a dirigirse a la persona que padece la presbiacusia
de la forma más eficaz posible. Estas son algunas de las pautas que debe considerar:
• Háblele mirándole de frente para que pueda
observar la expresión de la cara; los gestos y
la expresión les ayudan en la comprensión
del mensaje.
• Avísele con una seña de que le va a hablar o
incluso que va a cambiar de tema.
11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal
• Hable alto, claro y despacio, vocalizando correctamente, sin gritar y sin impedimentos
delante de la boca. Sitúese a la misma altura.
• Facilite la escucha en ambientes de silencio.
• Utilice un vocabulario que conozca. Use frases cortas y simples.
• En caso de falta de comprensión, repítaselo,
igual o con otra palabra que sea más fácil de
entender.
En la atención de los mayores los cuidadores juegan un papel esencial, especialmente en
aquellos con algún grado de dependencia.
REHABILITACIÓN AUDITIVA
El anciano debe concienciarse de que, para mejorar su comunicación con el entorno y
obtener el máximo rendimiento de su ayuda
técnica auditiva, precisa un apoyo reeducativo
auditivo. Con esta disposición por parte del anciano, la rehabilitación debe estar enfocada a
las necesidades individuales; por ello, antes de
iniciar las sesiones propiamente dichas, debe
elaborarse un programa de trabajo, donde el
profesional valore y conozca las inquietudes y
necesidades del propio anciano, para que su
reeducación auditiva se adecue a ellas. Una vez
que se comienza la sesión, siempre que se den
mensajes hablados se debe utilizar la información auditiva y visual conjuntamente; ello va a
posibilitar una mejor interacción comunicativa con el anciano.
CONSIDERACIONES ANTES
DE INICIAR LA SESIÓN
Las sesiones deben ser dinámicas y divertidas. Para que una persona colabore y esté
motivada en una sesión, es importante crear
un ambiente idóneo, el profesional se ha de
adaptar a la personalidad del anciano, no ha
de fijar los plazos de manera estricta, sino programar los objetivos y secuenciarlos según las
características del paciente. En las sesiones es
importante organizar los horarios, la duración
de las sesiones y revisar de forma continua la
metodología y el tipo de material.
• La sala debe estar silenciosa. En la medida de
lo posible, se han evitar ruidos externos que
impidan la correcta percepción de la señal
acústica dentro de la sala.
• Es importante que sea un espacio estable,
para asegurar las rutinas, el control de estímulos que faciliten su atención, y que la
ubicación de materiales y de recursos sea la
misma. Este espacio ha de tener unas condiciones de luz y aislamiento suficientes para
asegurar un ambiente adecuado que facilite
la comunicación interpersonal. No ha de ser
demasiado grande para no provocar la dispersión o inducir a la exploración.
• La organización del mobiliario puede ser más
flexible en función de nuestras necesidades.
• Conviene que el anciano tenga un sitio fijo
para sentarse. Su colocación debe permitir
el contacto visual. También un espejo para
trabajar la estimulación buco-facial puede
ser de utilidad. Se recomienda una mesa para
colocar el material.
• El profesional debe tener cuidado de llevar
objetos (pulseras, collares, etc.) ruidosos con
el roce de la mesa.
• Tener en cuenta que la distancia entre el anciano y el profesional debe ser la adecuada,
el profesional debe comprobar que la señal
acústica llega a la ayuda técnica y que esta
funciona correctamente. Habitualmente,
el rehabilitador se coloca a una distancia
aproximada de un metro.
• El profesional debe comprobar que la ayuda
técnica, sea audífono o implante coclear, está
funcionando correctamente.
• Se ha de procurar que los periodos de rehabilitación no sean muy largos (máximo cuarenta y cinco minutos o una hora) y hacer
pausas o descansos de cinco minutos cuando
veamos que los errores son muy continuados
87
o existen pruebas de cansancio. La motivación del anciano es muy importante; por ello,
en caso de gran dificultad con un ejercicio, se
aconseja realizar ejercicios menos complejos,
ya superados, para afianzar sus respuestas y
animar al anciano a continuar con ejercicios
de mayor dificultad. Hay que tener en cuenta
que el trabajo auditivo exige atención y concentración, y esto fatiga a la persona mayor.
• Aquellas personas con un prolongado tiempo de evolución de su hipoacusia, y con una
adaptación protésica tardía, necesitan tiempo y práctica para comprender el mensaje
hablado. Así mismo las personas portadoras
de implantes cocleares, en general, necesitan
un trabajo más estructurado y prolongado en
el tiempo para obtener el máximo rendimiento del sistema implantado.
• Cada persona es diferente, lleva su propia
evolución, y se deben ajustar las expectativas
para que el anciano alcance un rendimiento
óptimo de su ayuda técnica.
MATERIAL
Existen diversos materiales, que pueden
ser de gran utilidad en la reeducación auditiva
de las personas mayores portadoras de ayudas
auditivas técnicas: cuadernillos de discriminación auditiva6,7 y 8 y entrenamiento prosódico,9
el Manual de rehabilitación del adulto con implante coclear10 o programas secuenciados de
desarrollo auditivo (SEDEA)11 a través de ordenador. Estos dos últimos sistemas pueden ser
utilizados en casa por el propio anciano con
ayuda de un familiar o cuidador, y después se
ha de reforzar y afianzar el trabajo realizado
con el profesional.
SESIÓN DEL PROFESIONAL
Una reeducación auditiva en el anciano
debe iniciarse por la detección y discriminación de señales de alerta auditiva: timbre
de la puerta, llamada de teléfono, bocina de
88
coche en la calle, ruido del agua del grifo cayendo… Posteriormente, debe familiarizarse
con los ruidos propios de su organismo, tales
como la voz, ritmo respiratorio, suspiros, risas, llantos…
A continuación, debe discriminar e identificar la voz de sus familiares, cuidador y personas
del entorno cercano. Y progresivamente se debe
iniciar la identificación auditiva de palabras a
través de cartas, fichas, imágenes de ordenador,
incidiendo en aquellos fonemas en los que tiene
mayor dificultad para su discriminación e identificación. Utilizando siempre vocabulario de su
entorno y que sea de su interés; él tiene que ver
utilidad a la rehabilitación auditiva. Es aconsejable que se inicien los ejercicios ofreciendo la
información auditiva y visual conjuntamente y,
paulatinamente, en determinados momentos,
que el profesional se tape la boca con la mano
o algún elemento opaco que no distorsione ni
vele el sonido, con el objetivo de que la persona
anciana comprenda el mensaje hablado sin la
ayuda de la lectura labial.
Un apartado al que debe dedicarse especial
énfasis es la comprensión auditiva de frases.
En esta área hay que considerar que el tiempo
de asimilación del mensaje hablado se ralentiza en el anciano debido al proceso de deterioro
cognitivo que presenta, y necesita más tiempo
para procesar la señal hablada. La inteligibilidad de la palabra que escucha está comprometida por que la rapidez con la que llega a su
cerebro es mayor de la que puede asimilar. Por
ello es importante trabajar el ritmo en el que
van comprendiendo la información auditiva,
ello también les exige un grado de atención,
con el consiguiente cansancio, hecho que hay
que tener muy en cuenta cuando se distribuyen los tiempos en la sesión.
Hay que tener en cuenta que las frases y
mensajes que se le dan al anciano deben ser
cortos y generalmente necesitan la repetición
para su correcta comprensión.
11. Rehabilitación auditiva del paciente presbiacúsico
Dra. Alicia Huarte Irujo. Sra. Beatriz Pérez-Leoz. Sra. Laura Girón Mairal
También en esta fase, hay que trabajar la
comprensión auditiva en situación acústicamente adversa, como pueden ser situaciones de
grupo con varias personas hablando o situaciones en las que está puesta la televisión o suene
música, y a la vez se esté hablando con el anciano. Para ello, en la sesión se pone música de
fondo o la radio, para que el anciano sepa discriminar la voz que se está dirigiendo a él frente
a la música o conversaciones de fondo. Se deberán ayudar de la visualización de la cara del interlocutor para que el anciano vaya avanzando
y tomando consistencia en las respuestas. En la
medida en que no sea necesario este apoyo visual, deben de ir prescindiendo de él.
Otra área a trabajar es la comunicación a
través del teléfono. El primer inconveniente
que presenta con frecuencia el anciano es la
imposibilidad de colocarse el teléfono próximo
al audífono sin que se produzca un efecto Larsen, es decir, que el audífono pite al acercar el
auricular del teléfono a su oído. Este efecto no
se produce cuando la ayuda técnica que usa es
el implante coclear. Una vez que ya comienza a
escuchar, hay que darle confianza y que no se
ponga nervioso, se bloquee y no comprenda el
mensaje. Para ello se recomienda que el profesional comience a decirle series de palabras,
como colores, meses de año, días de la semana,
medios de transporte, etc. Una vez se da cuenta de que los discrimina, ha de comenzar con
frases habituales de su vida cotidiana. Cuando
el anciano va a iniciar solo la escucha por el
teléfono es aconsejable que lo haga con familiares de los que conoce la voz y con los cuales
tiene confianza.
En cuanto a los medios audiovisuales, al
anciano, en general, le gusta la televisión. Para
que inicie su comprensión, debe escuchar programas concurso en los que se repite habitualmente la dinámica del programa y también los
mensajes que se dan, ello le resulta más fácil
para la comprensión del mensaje hablado.
CONCLUSIONES
El anciano debe utilizar la ayuda técnica
auditiva que precise y debe obtener el máximo
rendimiento de ella. Para ello, es recomendable el apoyo de una reeducación auditiva que
le ayude en su comunicación cotidiana y minimice el riesgo de aislamiento que padece el
anciano al estar limitado en su comunicación.
Bibliografía
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www.ine.es.
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Purísima. 2003.
89
12. Impacto económico
de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán
Dr. Pedro Sarriá Echegaray
Introducción
Las pérdidas auditivas se pueden presentar
en todos los grupos de edad, y en todos ellos
tienen un impacto económico. En la población
con mayor edad, el porcentaje afectado es el
más alto, ya que se añade a las posibles causas
que aparecen previamente a la pérdida de audición que acontece con la edad. Se estima que
hasta el 18% de la población mayor de 65 años
presenta una pérdida auditiva, lo que la convierte en la tercera patología crónica después
de la artrosis y la hipertensión,1 y aumenta al
40% en la población mayor de 80 años. Las
sociedades desarrolladas presentan un porcentaje cada vez mayor de población anciana,
por lo que cada vez su patología comporta un
mayor impacto en la salud general de la población. La pérdida auditiva que sobreviene con la
edad comporta una disminución apreciable en
la calidad de vida y una repercusión económica evidente, tanto más evidente cuanto mayor
es la población anciana (tabla 1) , y que debe
ser soportada en gran parte por los propios pacientes, al menos en nuestro país, aunque no
difiere mucho de lo que pasa en EE. UU.2
Sorprendentemente, son pocas las publicaciones científicas que tocan las implicaciones
económicas de la presbiacusia,2, 3 pero cualquier otorrinolaringólogo sabe las dificultades
a las que se enfrentan muchos de sus pacientes cuando tienen que sufragar el tratamiento.
Esto explica que solo el 25% de los pacientes
susceptibles de utilizar prótesis auditivas las
adquieran. Una parte de ellos no las utilizan o
90
las infrautilizan, posiblemente por una incorrecta indicación o, más frecuentemente, una
mala adaptación. Esta mala indicación y adaptación, propicia una mala opinión general del
rendimiento de las prótesis auditivas, lo que
detrae a no pocos pacientes de su adquisición.
La repercusión económica depende de:
1. Número de individuos afectados: porcentaje
de afectados y número de ancianos en función de la pirámide poblacional (tabla 1).
2. Lucro cesante: coste del trabajo no realizado
por las limitaciones inducidas por la pérdida
auditiva.2
3. Pruebas diagnósticas y seguimiento de su
enfermedad.
4. T
ratamiento de la pérdida auditiva:
a) adaptación del domicilio y del lugar de
trabajo.
b) Adaptación protésica.
c) Ocasionales procedimientos quirúrgicos:
vibradores osteointegrados, implante coclear y prótesis activas de oído medio.
Rehabilitación propiamente dicha
Consiste en explicar a los pacientes algo
que, en general, ya han aprendido, como que
deben evitar ambientes muy ruidosos, buscar
restaurantes con poco ruido de fondo (en algunas ciudades existen clasificaciones de calidad,
precio y «ruido de fondo» de sus restaurantes4)
o explicar que deben comentar a sus interlocutores que oyen mal y que se dispongan frente a
ellos. Estas medidas y otras más son muy valiosas y no deben suponer un gasto añadido.
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
Unidades:personas
Unidades:personas Ambos sexos
65 años
2013 2021 2013
2021
476.852
522.034
Ambos sexos
83 años
243.748
242.111
66 años
465.991
504.754
84 años
221.916
240.015
67 años
450.069
488.804
85 años
197.687
231.813
68 años
431.274
473.468
86 años
175.324
216.696
69 años
409.354
465.469
87 años
152.880
194.893
70 años
398.394
461.321
88 años
133.664
174.641
71 años
365.593
449.158
89 años
113.162
152.838
72 años
340.458
438.858
90 años
94.280
130.668
73 años
333.155
433.232
91 años
75.052
108.094
74 años
338.153
419.104
92 años
58.243
88.333
75 años
325.792
400.046
93 años
43.623
69.566
76 años
336.849
378.400
94 años
32.278
54.109
77 años
341.185
354.073
95 años
23.647
41.035
78 años
336.567
338.659
96 años
17.630
31.161
79 años
321.356
304.978
97 años
12.734
22.814
80 años
307.341
277.874
98 años
9.247
16.599
81 años
289.182
264.728
99 años
6.560
11.555
82 años
268.008
260.391
100 y más años
9.300
14.688
Tabla 1. Pirámide poblacional española. Población > 65 años. Total 2013: 8.156.548 / Total 2021: 9.276.980.
(Fuente: Instituto Nacional de Estadística.7)
Costo de la prevención
de la presbiacusia
Por el momento no se ha podido demostrar su utilidad por lo que no suponen un gasto añadido.4 Productos como la vitamina B12,
Scavangers: polifenoles (resveratrol5), pueden
terminar demostrando su utilidad y supondrían una ventaja, pero también un gasto. Su
valor coste beneficio deberá realizarse cuando
demuestren su utilidad.4
La mayoría de las pérdidas auditivas que
acontecen con la edad tienen una base genética, pero pueden verse acentuadas por ototóxicos y exposición a ruido.4 La utilización de
ototóxicos es evitable en la medicina extrahospitalaria, pero no siempre en el tratamiento de
enfermedades más agresivas. Así, la utilización
de quimioterápicos como el cisplatino puede
producir ototoxicidad. Actualmente, ya existen
tests genéticos que nos permiten identificar a
los pacientes con riesgo de padecer esta ototoxicidad por parte del cisplatino, lo que nos
permitiría identificar a los pacientes con riesgo
y, consiguientemente, evitar el uso de cisplatino o ajustar las dosis de una manera más precisa. Esto también supone un gasto.
La exposición a ruido, tanto laboral como
recreacional, puede ser disminuida y, consiguientemente, sus consecuencias, que se
suman a la presbiacusia. Que la legislación
marque limitaciones solo supone un gasto muy
aceptable para la segunda causa de pérdida auditiva,4 la exposición al ruido, después de la
relacionada con la edad. La exposición laboral
91
está legislada, y se establece la obligatoriedad
de utilización de protección auditiva, así como
la limitación de ruido emitido por el aparataje utilizado. Esto también tiene un gasto, que
ocasionalmente es inútil, por no ser utilizado.
Es adecuado recordar a nuestros pacientes
con exposición a ruido la alta conveniencia de
utilizar sistemas de protección. Lo mismo se
puede decir de la exposición recreacional. En
la caza, la utilización de cascos automáticos,
que se cierran frente a la exposición a un tiro, es efectiva, y comporta un gasto asumible
(300-600€), que corre por parte del cazador. La
licencia de caza debe exigir un control médico que incorpore audiometrías y que permita
identificar precozmente las consecuencias de
dicha actividad.
Actualmente, tal vez la causa más temible
de exposición a ruido durante muchas horas y a
niveles lesivos se da en la utilización de sistemas
de audio del tipo MP3 (figura 1), especialmente
con auriculares de inserción. En Europa existe
una normativa, que limita su salida a 100 dBs,
con lo que se limita su capacidad dañina. No
obstante la posibilidad de ser utilizados durante
muchas horas y su coincidencia con factores ge-
Figura 1. Usuario de un sistema de música MP3.
92
néticos que favorezcan la aparición de trauma
acústico pueden terminar dando lugar a una
pérdida auditiva posiblemente solo reconocible
con el pasar de los años.4
Adaptación de medios públicos
Cines, iglesias, teatros y auditorios deben
adaptarse para los pacientes portadores de
prótesis auditivas. Estos gastos suelen recaer
en la iniciativa privada (empresarios del sector) e instituciones locales. Desgraciadamente,
en nuestro país no existe una legislación nacional, sino solo pequeños intentos locales que
obliguen a la adaptación de estos locales.
¿Sobre quién recae la carga económica?
¿Cuáles son las cifras?
En España, la carga económica de la presbiacusia recae fundamentalmente sobre el individuo afectado.
El lucro cesante suele concretarse en una
jubilación anticipada al verse dificultados en el
desarrollo de sus empleos habituales. Esta jubilación anticipada es especialmente cierta en
el ámbito de las profesiones liberales, susceptibles de alargar su ejercicio más allá de los 65-67
años. Confrontados con las dificultades auditivas, es verdad que, además de por otras limitaciones, muchos profesionales liberales limitan
o interrumpen su desarrollo profesional, lo que
limita sus ingresos. Es difícil establecer este
costo, pero en alguna publicación,2 sin explicar
cómo, la cifran en el entorno de 225$ por afectado y año. En España, se asumen unas cifras
parecidas, de 180€ por individuo y, basándonos
en la población afectada,7 seria de 294 millones
de euros en 2013 y 334 millones en 2021.
El proceso diagnóstico está cubierto por la
sanidad pública y por las sociedades de seguros privados. Comporta el seguimiento auditivo de la población por encima de 65 años al
menos de manera bianual. Es especialmente
interesante la utilización de encuestas de cali-
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
dad de vida como la HRQoL (Hearing Related
Quality of Life), que también implica un gasto.
El estudio audiológico de screening es sencillo
(barato), pero el de indicación debe realizarse
con audiometrías tonales y verbales, con umbrales de confort, lo que ya no es tan barato.
Las intervenciones quirúrgicas para recuperar audición o permitir la utilización de prótesis
auditivas, están habitualmente cubiertas por la
sanidad pública y de manear parcial por compañías de seguro médico privado. El coste de
las prótesis empleadas en estos procedimientos
no está habitualmente cubierto por las compañías de seguros, y puede ir de 150 a 21.000€
(prótesis de oído medio/implante coclear).
La adaptación protésica recae sobre el paciente concreto. La adaptación protésica resulta cara, ya que suele ser bilateral, exige la
utilización habitualmente de prótesis digitales
y, con frecuencia, extras como streamers (figura
2) o micrófonos inalámbricos. Los precios de
una adaptación bilateral oscilan entre los 2.500
y los 6.000€. Por otro lado, comporta el gasto
de baterías (15-20€ mensuales), y los equipos
deben ser reemplazados a lo largo del tiempo.
La expectativa de uso de unas prótesis es de 5-7
años, especialmente por desarrollo tecnológico, aunque puede alargarse hasta los 10. Existen datos de Estados Unidos (año 2010), en los
que se habla del coste en el primer año del tratamiento,2 que incluye: audiometría de screening, audiometría de diagnóstico y adaptación,
y adaptación protésica binaural. Se establece
un precio de 1.292$ por persona afecta, costo
que es sorprendentemente bajo si lo comparamos con las cifras españolas, que, según nuestra experiencia, no bajaría de los 2.000€ para
una adaptación bilateral, e incluso pueden llegar a 4.000€. El gasto de mantenimiento de
unas prótesis auditivas, pequeñas reparaciones
y sustituciones, así como la ocasional sustitución por pérdida o lesión irrecuperable, puede considerarse el 10% de su costo de manera
Figura 2. Bluetooth streamer, que permite al
usuario la conexión con un teléfono u otras fuentes
de audio.
anual. Así, con una adaptación bilateral, y repartiendo a lo largo de su vida útil (7 años) el
gasto de compra, mantenimiento y baterías
podemos llegar a una estimación de 3.000€
+ (10% anual) 300 x 7 + (baterías) 1.260€, o
lo que es lo mismo: 6.360€ en 7 años, o en
torno a 910€ anuales para los pacientes amplificados. Vivimos en un país cuya población
tiene una media de edad elevada, que además
va aumentando. La población total con 65 o
más años, según el Instituto Nacional de Estadística8 pasaría, por otro lado, de 8.156.548
en 2013 a 9.276.980 en 2021. Así, en este 2013,
estableciendo un porcentaje de hipoacusia que
va del 18% a los 65 años a en torno al 40% a
los 80 años, y haciendo una estimación media
de carácter conservador del grupo de 65 o más
años del 20%, se puede prever que en torno a
1.631.870 ciudadanos en este 2013 y 1.855.396
pacientes en 2021 presentan o presentarán
presbiacusia, de los que, teóricamente, todos
serían susceptibles de amplificación auditiva.
93
De una manera más real, se requiere un cierto
nivel de pérdida auditiva, y unas capacidades
intelectuales y voluntad de utilización, así como unos restos auditivos suficientes que hacen razonable pensar que en torno al 70% de
ellos requieran su utilización. Con estas cifras
el costo a 910€ por individuo, suponen 1.482
millones de euros en 2013 y 1.685 millones en
2021. Es verdad que, actualmente, el porcentaje de individuos adaptados no llega al 25% de
los que lo requerirían, por lo que estas cifras
se ven proporcionalmente disminuidas. En
buena medida es el costo del tratamiento de la
presbiacusia lo que hace que la mayoría de la
población no acceda a ella.
Adaptación de domicilios
y lugares de trabajo
Comporta la adaptación de timbres, la
instalación de teléfonos con controles de volumen y, particularmente, la televisión (sistemas
infrarrojos o altavoces dedicados). Recae sobre el paciente, una vez más. Se puede estimar
en 10€ anuales, aunque es difícil dar cifras.
Futuro
El paulatino envejecimiento de la población8 hará que la pérdida de la audición sea
cada vez más importante, por afectar a más
pacientes, que previsiblemente se querrán
mantener activos física y socialmente, lo que
comportará un aumento del gasto. El desarrollo tecnológico de las prótesis auditivas permitirá un mejor rendimiento de las mismas, pero
no una disminución de gasto, sino un aumento, al hacerse extensivo a una mayor porción
de la población afectada que debe paulatinamente aceptar la necesidad de una ampliación
auditiva protésica. Este cambio tecnológico
hará igualmente necesario un más frecuente
recambio de las mismas para mantener el ritmo de la tecnología. Es previsible una mayor
indicación de implantes cocleares en pobla94
Figura 3. Google Glasses. A través de ellas, previsiblemente, se podrá presentar como en un teleprompter la conversación recibida.
ción anciana, algo que ya está pasando, lo que
supondrá un mayor gasto por QUALY. El desarrollo de otras tecnologías como las gafas con
pantallas integradas (Google Glasses, figura 3)
que permitirán, entre otras cosas, la existencia
de un teleprompter (representación en palabras
de la conversación escuchada), abren nuevas
posibilidades pero también nuevos gastos, que
esperemos no sean muy cuantiosos porque, posiblemente, se desarrollarán de manera masiva
como ha sucedido con los teléfonos celulares.
Existen igualmente magníficas expectativas para el desarrollo de neuroprotectores5 que
permitan ralentizar la degeneración del órgano auditivo. Estos productos podrían incorporarse al armamento terapéutico en un futuro
próximo, pero conllevarían nuevamente un incremento del gasto.
Conclusión
La pérdida auditiva con la edad, la presbiacusia, comporta una faceta económica muy
importante, que por el momento en nuestro
país se hace gravitar fundamentalmente sobre
12. Impacto económico de la presbiacusia
Prof. Manuel Tomás Barberán. Dr. Pedro Sarriá Echegaray
el ciudadano individual y, en este caso, sobre
el paciente de mayor edad, que no siempre
dispone de los medios económicos para enfrentarlo. Desde hace más de 20 años existe
una ayuda para la adaptación protésica hasta
los 16 años, pero la en su momento esperada
ampliación a la población con más años no
se ha visto alcanzada. La mejora de calidad
de vida con la adaptación protésica, más evidente en la población más joven,6 es también
evidente en la población con más años, por
lo que es deseable que se haga extensiva a la
mayor parte de la población afectada. Es una
responsabilidad importante de los especialistas en Otorrinolaringología hacer conscientes
a nuestros legisladores de esta situación y de
la necesidad de una adecuada financiación
que permita el acceso al tratamiento de la
presbiacusia a toda la población. Los gastos
que comporta la presbiacusia, en su mayoría,
recaen sobre el propio individuo: 910€ anuales por la adaptación y mantenimiento de las
prótesis auditivas y 180€ anuales de lucro cesante, adaptación de domicilio (10€) y de locales públicos. Esto son unos teóricos 1.100€
por individuo con presbiacusia que, dada la
población afectada, comportan unas cifras
muy elevadas, mitigadas únicamente, como se
decía antes, porque solo se tratan algo menos
del 25% de los individuos que lo requerirían.
Con todo, podemos estimar un gasto, a día de
hoy, de 370 millones de euros y de al menos
421 millones en 2021, y esto si no se consigue
aumentar el porcentaje de pacientes que se
tratan, algo más que el presupuesto anual de
un gran hospital de referencia.
Bibliografía
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95
13. Consideraciones de futuro
respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías
Prof. Daniel Pérez Plasencia
Sr. Ángel Ramos de Miguel
La presbiacusia es una enfermedad compleja con una etiología multifactorial. Es la alteración sensorial más frecuente en las personas
mayores, y puede tener efectos perjudiciales sobre la calidad de vida y el bienestar psicológico.
El objetivo de este capítulo es dar una visión general de los datos actuales que permita aclarar
qué nos espera en un futuro en este área.
Las líneas actuales de desarrollo de nuevos
medios, tanto terapéuticos como diagnósticos
en relación con la presbiacusia incluyen acciones dirigidas a las mejoras sociales y de integración de las personas de edad avanzada, y el
diseño de nuevas tecnologías aplicadas.
Acciones sociales
y de integración
La atención a la presbiacusia no debe ser
considerada como un elemento ajeno al resto
de políticas sanitarias para las personas de la
tercera edad.
El proceso de envejecimiento de la población
representa un importante reto para el sistema
sanitario por varios motivos. En primer lugar, el
gasto médico es más elevado, ya que por regla
general las personas incluidas en el grupo de la
tercera edad suelen demandar mayor número
de atenciones médicas, y con frecuencia con
un mayor grado de especialización. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que el gasto
farmacéutico de la Seguridad Social también
ha sufrido un importante incremento en los
últimos años.
96
En el año 2002, tuvo lugar en Madrid la
celebración de la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento. Dentro de sus propuestas de actuación se destacó la relevancia de
la participación social de las personas mayores con relación a dos dimensiones: su
contribución a la sociedad y su calidad de
vida.
En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas promulgó una serie de principios
sobre las personas mayores para que los países
los integraran en sus políticas y programas. Estos principios fueron:
• Independencia: reconocimiento del derecho
de las personas mayores a tener acceso a ingresos, alimentación, vivienda, medicamentos, así como a una educación y formación
adecuada.
• Participación: resaltar la importancia de la
integración de las personas mayores en la
sociedad a través de mecanismos que la favorezcan, poniendo especial atención en los
movimientos sociales o asociaciones.
• Cuidados: señalar la relevancia de la atención
a la salud y el bienestar, la disponibilidad de
recursos, servicios sociales y de la calidad de
vida de las personas mayores.
• Autorrealización: favorecer el acceso a los
recursos sociales que apoyen las oportunidades para desarrollar su potencial.
• Dignidad: poner especial atención en la
protección de su seguridad integral en materia de explotaciones y malos tratos.
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
Estos son los objetivos fundamentales que
tener en cuenta en el futuro de las políticas de
atención a la presbiacusia.
El aumento de la esperanza de vida ha propiciado una reformulación de los ciclos o etapas tradicionales que configuran la vida. Recientemente,
con el término tercera edad se daba entrada a todo
el conjunto de la población mayor de 65-70 años.
A raíz del incremento de la esperanza de vida, este
término parece quedar obsoleto para todo el conjunto poblacional de referencia. La Unión Europea, en los años noventa, establece que se tendría
que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde
una perspectiva legal y de prestación de servicios
sociales. La tercera edad comprendería el intervalo de los 65-80 años, y la cuarta edad referenciaría
a las personas mayores de 80 años. Hay que tener
en cuenta que dentro de estos dos bloques existen
diversos grupos de mayores, por lo que hay que
aplicar un tratamiento heterogéneo a ambas conceptualizaciones.
Por tanto en el desarrollo de politicas sanitarias y sociales destacamos los siguientes aspectos en relación con la presbiacuisa en el futuro:
1. Planes de detección precoz
y tratamiento precoz de la hipoacusia
Es necesario que se desarrollen programas de atención y revisión de la salud auditiva
que permitan la identificación del paciente hipoacúsico de forma precoz.
Así, en un estudio de Vitale y cols. se evaluó
la hipoacusia en los pacientes afectados por la
enfermedad de Parkinson, a los que se realizó una evaluación audiométrica completa. En
las audiometrías de tono puro se encontró una
mayor frecuencia en la pérdida de audición en
estos pacientes en comparación con los valores
normales en el grupo de personas sanas. Para
estos autores y debido a que la a-sinucleína se
encuentra predominantemente en el sistema eferente neuronal en el oído interno, sería factible
pensar que el proceso de envejecimiento natural
combinado con cambios neurodegenerativos intrínsecos a la enfermedad de Parkinson podría
interferir con los mecanismos de transducción
cocleares, anticipándose así a la presbiacusia.1
Otro aspecto que tener muy encuenta en
el futuro de la asistencia sanitaria relacionada con la presbiacusia es el relacionado con
la presbiacusia central, rara vez buscada por
aquellos que proveen rehabilitación auditiva y
terapéutica dirigida a este núcleo de población.
Los pacientes con diagnóstico de presbiacusia
central deben tener un programa de rehabilitación personalizado dirigido a la optimización
de sus capacidades de comunicación restantes;
asimismo, es un área emergente de la investigación básica y clínica en neurotología, sobre
todo en la relación de la disfunción cognitiva
del procesamiento auditivo.2
Otro aspecto de especial interes es el relacionado con la demencia senil. Estudios recientes sugieren que las personas con pérdida
de audición son más propensas a desarrollar
la enfermedad de Alzheimer u otras formas de
demencia en el tiempo. Por lo que se pone de
manifiesto una vez mas la necesidad de politicas de actuación precoz en presbiacuisa.3
2. Tecnologías en los desarrollos
terapéuticos en la presbiacusia.
No podemos concebir el futuro de la sociedad sin la incorporación a las nuevas tecnologías. Así, la utilización del ordenador
oscila entre el 2,0% y el 11,0% para las personas de 65 a 74 años. Respecto a la utilización
de Internet, se sitúa en torno al 6%. Y, por
ejemplo, el índice de compras por Internet en
ese rango de edad se situa en el 1%. El uso del
teléfono móvil en el tramo de edad de 65 a 74
años en el 49,0%.4
Por tanto, el desarrollo de los nuevos sistemas protésicos y terapéuticos en esta edad
deben contemplar estas necesidades de futuro,
sobre todo teniendo en cuenta los resultados
97
excelentes en calidad de vida de los dispositivos protesicos.5
Nuevas tecnologias
e investigaciones aplicadas
a la presbiacusia
Investigación básica
Existen multitud de campos en los que se investiga para mejorar el futuro de la presbiacusia:
Desarrollo de pequeñas moléculas que
interfieran con la apoptosis o la generación
de radicales libres. Los estudios morfológicos
sobre presbiacusia precisan de modelos experimentales más actualizados que permitan estudiar el fenomeno de la apoptosis (figura 1).
Se han realizado en diferentes cepas de ratones
que demuestran la pérdida de audición con patología auditiva, para entender mejor cómo la
pérdida de audición de temprana aparición está relacionada con el proceso de envejecimiento de la cóclea.6
Terapia celular dirigida a reemplazar
las neuronas y células sensoriales ausentes
o dañadas. Así, como ejemplo, Ren y cols. re-
CBA P1mo
C57 P1mo
CBA P6mo
C57 P6mo
cientemente han publicado un trabajo con células madre basado en la terapia regenerativa
con células embrionarias neurales (NSC). En
este sentido, evalúan la capacidad del transplante embrionario NSC intracerebral en ratones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En
sus resultados demuestran que el transplante
de NSC permite mejorar el sistema auditivo de
ratones C57BL/6J con presbiacusia.7
Avances en genética humana y terapia
génica encaminados a dotar a las células de
soporte de la capacidad de transformarse
en células ciliadas. La mayor parte de estudios apoyan el concepto de que la presbiacusia
no es un efecto de envejecimiento solamente,
sino que puede ser una condición con predisposición genetica.
Muchos trabajos ponen de manifiesto desordenes modulados geneticamente que se relacionan con la presbiacuisa. Así, Liu y cols.
recientemente han publicado en GENE cómo
el deterioro de los cilios de celulas ciliadas
exernas pude afectarse por la presencia de la
mutacion CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones
que mostraron alteraciones precoces histológicas y de la apoptosis celular de las células ci-
CBA P3mo
A
B
SG cells/10.000 mm2
30
98
nnn CBA
nnn C57
25
20
15
10
5
0
C
Figura 1. Estudio de la población
neural del ganglio espiral. (Cortesía de Park et al).
CB57 P3mo
P1mo
P1mo
P6mo
D
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
mas de vida que existen sobre la Tierra a partir
de un antepasado común.9, 10
Esta técnica de optimización, se basa en 3
funciones que son:
• Selección
• Cruce
• Mutación
Figura 2. Desarrollo de nuevos sistemas de estimulación intracoclear. (Cortesia Departamento
de Sistemas ULPGC).
liadas externas (figura 2). Las mutaciones en
CDH23 están asociadas con la pérdida de audición relacionada con la edad.8
Bioingeniería aplicada al desarrollo de
nuevos sistemas terapéuticos. El futuro se
abre a la presencia de nanomateriales biocompatibles que permitan el acceso y tratamiento local
en la cóclea. Pero existen grandes avances tanto
en la metodologia como en el diseño de sistemas.
Desarrollos de nuevas tecnologías basadas en algoritmos genéticos. Basados en modelos matemáticos, los algoritmos genéticos
nos permiten obtener una o varias soluciones
óptimas dado un problema. Estas técnicas están ampliamente utilizadas en otras disciplinas
tales como la ingeniería aerospacial o la inteligencia artificial, permiten encontrar soluciones
independientemente del número de soluciones
que puedan existir y se pueden configurar para obtener soluciones más robustas a errores o
variaciones del entorno de trabajo. El funcionamiento general de un algoritmo genético se
basa en la teoría de la evolución descrita por
Charles Darwin, que se define como el conjunto de transformaciones o cambios a través del
tiempo que ha originado la diversidad de for-
La implementación básica de esta técnica
se basa en la creación de una población inicial
con unas características de forma aleatoria.
Después, en la selección, se decide quiénes son
los candidatos más fuertes. Estos se pueden
elegir de múltiples maneras; la más común es
la técnica de torneo, donde se seleccionan al
azar un numero de individuos y se eligen los
que mejores resultados den en el objetivo que
buscamos. Una vez ya hemos seleccionado los
mejores, los cruzamos. Para ello, se eligen dos
individuos, que tendrán descendencia dada
una probabilidad de cruce. Existen multitud de
funciones de cruce pero, al igual que el cruce
en la naturaleza, la descendencia tiene características de sus predecesores.
Una vez se ha creado la nueva población,
compuesta de individuos padres e hijos, se elige si alguno de los individuos va a sufrir alguna
mutación dada por una probabilidad de mutación. La mutación del individuo se efectúa
seleccionando alguna o algunas de sus características y cambiando su valor por otro generado aleatoriamente. Por último, ya tenemos
la nueva población; por tanto, el algoritmo ha
avanzado una generación.
Dependiendo del problema, se pueden añadir más características a este algoritmo, como
sería el elitismo que mantiene a los mejores
candidatos de una población.
En el campo de la audición, estas nuevas
herramientas proponen nuevas vías para el diseño de nuevas estrategias de estimulación o
diseño de electrodos de estimulación intracoclear, por ejemplo (figuras 2 y 3).
99
Generación aleatoria primera
población de tamaño N
Selección de los
mejores individuos
Creación de parejas y
generación de descendencia
Mutación de los
individuos
¿La población
tiene mas de N
individuos?
Mutación de los
individuos
Figura 3. Esquema de funcionamiento de los algoritmos genéticos.
100
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia
Prof. Ángel Ramos Macías. Prof. Daniel Pérez Plasencia. Sr. Ángel Ramos de Miguel
Uno de los grandes avances que se están
llevando a cabo por parte del mundo de la ingeniería en el campo de la medicina es el desarrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al
personal sanitario, en todas las etapas en que
el paciente esté involucrado, programación de
audífonos, implantes cocleares, sistemas para
planificar una intervención o asistentes de cirugías.
En el campo del diagnóstico, se están desarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que
permitan conocer mejor el estado del paciente.
En este campo se trabaja en sistemas donde la
herramienta recibe un feedback del paciente,
donde, según las respuestas que se reciban, el
sistema puede indicar el estado del paciente.
También se trabaja en técnicas en las que,
mediante la visión por computador, se puedan
obtener a partir de una tomográfia diferentes
imágenes que después de ser tratadas, y haberles aplicado diferentes simulaciones, datos
más precisos sobre, por ejemplo, la tonotopía
de un paciente, y mejorar la estimulación.
Robótica
Tambien hemos de destacar la robotización
y su mejora en las actividades quirurgicas.11
Desarrollo de las tecnologías
de la comunicación
Desde el punto de vista de la rehabilitación de los pacientes, también se trabaja en
aplicaciones que permitan a un paciente hacer
ejercicios de rehabilitación sin necesidad de
acudir a un centro de rehabilitación, a través
de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el
paciente, además del trabajo que haga en los
centros, puede continuar trabajando con ayuda de estas aplicaciones que le vayan guiando
por las distintas pruebas, y puede saber en cada momento su evolución, a medida que vaya
trabajando en los diferentes ejercicios.
Bibliografía
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approach to the cochlea with a micromanipulator».
Acta Otolaryngol., febr. 2007;127(2):122-31.
101
LIBRO BLANCO SOBRE LA PRESBIACUSIA
La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida
de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud
del número de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera
contribución de un grupo de especialistas en Otorrinolaringología, Audiología,
Audioprótesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a
favorecer la formación continuada de los diferentes profesionales implicados
en la problemática que rodea a la persona presbiacúsica.
LIBRO BLANCO SOBRE LA
PRESBIACUSIA
Comité Científico GAES
Prof. Felipe Álvarez de Cózar · Prof. Primitivo Ortega
Prof. Luis Maria Gil-Carcedo · Prof. Pablo Gil-Loyzaga
Prof. Carlos Cenjor · Prof. Jesús Algaba · Prof. Nicolás Pérez
Prof. Constantino Morera · Prof. Manuel Manrique
Prof. Manuel Tomás · Prof. Ángel Ramos
Dra. Alicia Huarte · Sr. Francesc Carreño