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PATOLOGÍA
DEL
APARATO LOCOMOTOR, 2007 · V OL .5 · S UPL . I: 72-78
ORIGINAL
Panartrodesis periastragalina
Peritalar Panarthrodese
Llanos, L. F.
Cortiñas, A.
García Bógalo, R.
Larraínzar, R.
Servicio de C.O.T. I
Hospital 12 de Octubre. Madrid
RESUMEN
ABSTRACT
La artrodesis del Complejo articular periastragalino representa el último intento de preservación del miembro, tras
un largo período de tratamiento ortopédico. La elección de
este método terapéutico es inversamente proporcional al
estado del paciente y a la dificultad de su solución. Supone un reto frente a múltiples factores negativos previos,
locales y/o sistémicos. Muy a menudo, precedido de múltiples procedimientos quirúrgicos, mal estado de las partes blandas, infección, osteoporosis o distrofias músculocutáneas.
Peritalar arthrodese use to be the last sep preserving the
limb after a long time of orthopaedic teatment. As a rule
we can considere that this is a rescue procedure for bad
clinical conditions.
Se revisa el concepto mecánico de complejo periastragalino, indicaciones de la panartrodesis y posibles variantes,
patomecánica, técnicas más frecuentemente empleadas
de artrodesis y sus complicaciones.
Palabras clave:
Tobillo, artrodesis, artritis.
This thehnique is a challenge to deal with multiple negative factors local o systemic. Frecuently it´s because of
several surgical procedures, bad condition of soft tissue,
infection, osteoporosis or skin dystrophy.
We review the mechanical concept of talar joint, total
ankle arthrodesis indications and variations, as the
most frequent surgical techniques, their skills and complications.
Key words:
Ankle, arthrodesis, arthritis.
Patología del Aparato Locomotor, 2007; 5 Supl. I: 72-78
Correspondencia
L. F. Llanos
Servicio de C.O.T. I
Hospital 12 de Octubre
Madrid
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Panartrodesis periastragalina
INTRODUCCIÓN
El pie y el tobillo constituyen una unidad morfofuncional y clínica considerada dentro de la
cadena cinemática del miembro inferior: el complejo articular periastragalino (CAP) (1). Dicha
unidad desarrolla una función mecánica de transmisión de carga a través de las articulaciones
tibioperoneoastragalina (ATPA), subastragalina
(SA) y mediotarsiana (MT), bien mediante el
apoyo sobre un pie (monopodal) o sobre ambos
(bipedestación bipodal).
Las fuerzas ejercidas sobre el miembro inferior
varían según su nivel de aplicación. Así, sobre la
cadera se ejercen cargas iguales a 2 a 3 veces el peso
corporal, en tanto que sobre la rodilla alcanzan 3
ó 4 veces dicho peso y sobre el tobillo 4 ó 5 (2). El
antepié actúa como un brazo de palanca que magnifica las fuerzas actuantes sobre el tobillo.
Para cumplir esta función el CAP es una estructura funcional que, englobando diferentes
unidades articulares y formaciones hísticas, proporciona posibilidades no solo de resistencia y
elasticidad sino, muy especialmente, de suplencia
(Figura 1).
La cinética del CAP se conjuga con la cinemática correspondiente a cada una de las unidades
funcionales articulares señaladas, de manera que
se produce un efecto sumatorio y en un momento
determinado, un bloqueo de la cadena articular. Si
el mecanismo de bloqueo (protector) es superado
por una energía cinética suficiente, se originará una
lesión del CAP que variará desde una lesión ligamentosa de primer grado hasta una fractura-luxación abierta grado III. Así por ejemplo, a cada
grado de movilidad rotatoria de la pierna, corresponderá un grado de rotación en sentido opuesto
en la SA. Por su parte, la MT, dotada de dos ejes de
movimiento paralelos en condiciones normales, la
posición en varo originará una convergencia de
ambos.
Por todo ello, la fusión de parte o todo el CAP comportará una limitación funcional proporcional a
los segmentos artrodesados. A cambio, la ganancia
en estabilidad y/o pérdida de dolor, compensará en
condiciones favorables esta disfunción o incluso,
tendrá una «función movilizadora» perianquilótica
que, si es indolora, repercutirá beneficiosamente
en la función del CAP.
a
b
c
Fig. 1. El complejo articular periastragalino:
a) esquema en el plano
frontal. b) corte horizontal sobre la sindesmosis
tibio-peroneal. c) Inestabilidad del CAP por
rotura de uno de sus
enlaces elásticos
(mecanismo de aprehensión de Neer).
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
Lorthior (3), en 1911, describió una técnica para
el tratamiento del pie equinovaro, consistente en
una remoción completa del astrágalo (denudando las
superficies articulares) y reimplantación como injerto libre. Steindler (4) y Waugh (5) describieron la técnica en un solo tiempo, sin enucleación del astrágalo.
Si bien, Liebolt, en 1938 (6), postuló su realización
en dos tiempos, aduciendo que se reducen el tiempo
quirúrgico y las complicaciones. Hunt y Thompson
(7), también fueron partidarios de la exéresis del
astrágalo y su posterior reimplantación. Todos estos
autores enfatizaron la dificultad técnica de la intervención, debido a la extensión del abordaje y complejidad de la técnica quirúrgica.
Vaquero (8), de un total de 1696 artrodesis del
miembro inferior realizadas en el Hospital Provincial
de Madrid encontró únicamente 4 panartrodesis
de tobillo (0,19% del total). Estamos por lo tanto
ante una técnica difícil e infrecuente.
Sin embargo, la progresiva complejidad de las
lesiones del tobillo y pie, derivada de la suma de etiologías tan diversas como los accidentes de tráfico,
laborales o deportivos y a la supervivencia de miem-
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a
Panartrodesis periastragalina
b
c
Fig. 2. Panartrodesis “secuencial” (a, b, c) en paciente con artrosis deformante (caso cedido por el Dr. M. Núñez-Samper).
bros catastróficos debido a la mejora de la asistencia
inicial, justifica recurrir a intervenciones «salvadoras-paliativas» como es el caso de la artrodesis
periastragalina. Este tipo de artrodesis estaría recomendada para corregir una deformidad importante,
impedir una inestabilidad y aliviar el dolor.
Además, puede ser el tratamiento de elección primario en numerosas artritis incapacitantes.
Se pueden contemplar tres tipos de artrodesis del
CAP:
◗ Artrodesis selectiva de uno de los componentes.
◗ Artrodesis de dos componentes (extended hindfoot
arthrodesis).
◗ Artrodesis de los tres componentes, primaria o
secuencial (Figura 2).
◗
◗
◗
◗
Las indicaciones las agrupamos en
Artropatías sistémicas (13)
Infecciones y artritis específicas (Figura 3)
Secuelas postraumáticas, infectadas o no (Figura 4)
Enfermedades neurológicas
TÉCNICA QUIRÚRGICA
El abordaje varia según el tipo de implante elegido
y las preferencias del cirujano (14). El abordaje
anteroexterno ampliado, similar al utilizado en la
artrodesis de tobillo, con osteotomía de la porción
CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Siguiendo a diferentes autores (9-12) que han
estudiado los factores más importantes tanto a la
hora de elegir la técnica quirúrgica o vía de abordaje,
como para evitar en lo posible las complicaciones
que, en este tipo de cirugía pueden desembocar en la
amputación y según la existencia o no de infección se
ha planteado un algoritmo de posibilidades quirúrgicas. Resumiremos los puntos principales a
tener en consideración:
◗ asegurar el diagnóstico de la lesión a tratar, así
como la correcta indicación de la panartrodesis.
Agotar los tratamientos alternativos.
◗ valorar la calidad de vida del paciente.
◗ el tabaquismo predispone a la falta de consolidación de la artrodesis e igualmente la diabetes mal
controlada, el fracaso renal y el alcoholismo.
◗ la calidad ósea, el estado vascular y la funcionalidad de las restantes articulaciones del miembro, así
como la existencia de deformidades en varo-valgo
o dismetría de los miembros.
Fig. 3. Panartrodesis con fijador externo, tras infección
postraumática y astragalectomía. Pie plantígrado y
sólido, con acortamiento (caso cedido por el Prof. FJ
Vaquero).
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Fig. 6. Artrodesis tibio-astrágalo-calcánea en pie postraumático.
Fig. 4. Panartrodesis en pie neuropático.
distal del peroné que se utiliza como injerto apuesto
(Figura 5). En los enclavados retrógrados, algunos
autores prefieren el abordaje posterior transaquíleo.
Tras denudar las superficies articulares, resecando
las mismas con sierra o escoplo, coaptación de los
segmentos resecados y comprobación de la correcta
alineación del CAP.
Fijación provisional con agujas y síntesis definitiva con tornillos canulados de 7 mm, placa condilar
en ángulo recto, fijador externo o clavo retrógrado
bloqueado proximal y distalmente (con tornillos
latero-medial y postero-anterior respectivamente)
con posibilidad de dinamización (Figura 6). Somos
partidarios de éste último sistema siempre que lo
permita el trofismo del miembro. En este sentido, la
utilización de fijadores externos tipo Ilizarov (15)
que permite abordar zonas con defectos cutáneos
importantes, pérdida ósea u osteoporosis. Además, la carga axial precoz estimula el proceso de
artrodesis, con mejor resistencia a las fuerza cizallantes o rotatorias.
DISCUSIÓN
Fig. 5. Panartrodesis en pie con artritis tuberculosa.
La panartrodesis del CAP o su variante tibioastrágalo-calcánea (ATAC), se nos ofrece como el
pilar y último recurso de salvación del miembro, en
el tratamiento de artritis infecciosas y deformidades del tobillo y retropié. Pese a ello, debemos
considerar las frecuentes y graves complicaciones que pueden acontecer (pseudoartrosis, reinfección, complicaciones vásculo-nerviosas y
cutáneas, defectos óseos, osteoporosis...), e informar detalladamente de ellas al paciente. El objetivo
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será conseguir un miembro alineado, estable, plantígrado e indoloro.
Gruen et al (16) revisaron cinco pacientes con
pseudoartrosis de tobillo o lesiones de la articulación subastragalina postraumáticas y pérdida de sustancia primarias o secundarias a síntesis o infección.
Realizan un abordaje posterior del retropié con
reinserción del tendón de Aquiles, fijación con
placa y lámina de 95º con el pie en posición neutra
respecto de la tibia e injerto óseo autólogo. En
cuatro casos, se procedió a la restauración de la
cubierta cutánea con un colgajo microvascular
libre de latissimus dorsi, previa arteriografía, y en
un caso cross-leg. Siguiendo la escala para tobillo
del Boston Children´s Hospital, la valoración preoperatoria media fue de 16 puntos y la postoperatoria de 44.
Acosta et al (17), en una serie de 23 pacientes (27
pies) en las que se habían realizado 11 panartrodesis (9 artritis reumatoide (AR), 2 poliomielitis, una
postraumática) y 11 tibiotalocalcánea (7 AR, 4 postraumática, un Charcot-Marie-Tooth y una artrosis).
Fig. 7. Panartrodesis secuencial (triple artrodesis
+ artrodesis de tobillo con FE) en paciente con artropatía
de Charcot-Marie-Tooth.
Panartrodesis periastragalina
Realizaron la síntesis con tornillos, fijador externo
y grapas o placa laminar. Utilizaron injerto local o de
cresta iliaca. La mayoría de los casos con AR presentaban problemas inmunitarios e intervenciones
previas (artroplastias de cadera y rodilla o cirugía de
antepié). Se obtuvo la panartrodesis primaria en
siete pies y secundaria en el resto. La artrodesis
tibiotalocalcánea se obtuvo en nueve casos y en dos
más, artrodesis subastragalina tras fusión con éxito.
Los autores registraron un 41% de complicaciones, con cinco reintervenciones (Figura 7).
En este sentido Papa y Myerson (18) comunicaron
un 10% de complicaciones en pacientes no reumatoides, si bien insisten en que se trata de una alternativa a la amputación.
Mirzayan et al (19), en 7 pacientes afectos de pies
rígidos, con deformidad en equinovaro severo (dos
postraumáticos, con parálisis del N. ciático y síndrome compartimental). El procedimiento quirúrgico
incluyó la liberación extensa de partes blandas,
astragalectomía y osteotomías de calcáneo con
artrodesis tibiocalcánea, calcaneocuboidea y tibioescafoidea, fijadas con grapas y tornillos. La cirugía
les fue ofrecida a los pacientes como alternativa a la
amputación y todos los pacientes quedaron satisfechos pese al acortamiento del pie. Se consiguió en
todos los casos un pie plantígrado, sin úlceras de
apoyo y la artrodesis se obtuvo en tres meses y
medio de media. Estos autores se preguntan si, en el
futuro, se producirá un deterioro de los resultados
bien por la rigidez del pie, o secundariamente a la
posible sobrecarga en las articulaciones contiguas. Por
su parte, Jarde et al (20), revisaron los resultados de
artrodesis tibio-astrágalo-calcáneas en 13 pacientes
con pies equinovaros postraumáticos rígidos y neurológicos, con una media de varo de 55º y de equino
de 75º. Obtuvieron 10 resultados buenos, dos regulares y uno malo.
Yajima (21), revisó 7 pacientes (cinco de ellos
panartrodesis) por AR de tipo mutilante, seudoartrosis infectada tras fractura de pilón tibial (dos
cada serie) y una necrosis postraumática de astrágalo. Se realizó injerto pediculado del peroné contralateral (tres casos) y libre (dos), síntesis con
agujas de Kirschner o tornillos, fijador externo (un
caso) e inmovilización enyesada. En la revisión,
los casos de AR presentaban dolor en las articulaciones no artrodesadas. El resto no tenían dolor y
tres pudieron reincorporarse a su trabajo. No requi-
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rieron bastones o férulas (excepto los de AR), obteniéndose una media de alta a los 12 meses.
Tras la introducción de los clavos retrógrados
como técnica habitual de artrodesis, se han observado
fracturas por fatiga tibiales en la porción proximal
del clavo. Noonan et al (22) compararon las tensiones
producidas sobre el córtex tibial de los tornillos de
bloqueo proximales, según se utilice un clavo de
longitud estándar o prolongado hasta la metáfisis.
Según sus cálculos, el uso de clavos estándar incrementa la tensión principal sobre la cara posterior del
córtex al nivel citado 5,3 veces respecto de los clavos
bloqueados más largos. Los autores aconsejan la utilización de clavos largos en pacientes con osteopenia
local o generalizada (Figura 8).
Gellman et al (23) hallaron en cadáveres una pérdida de movimiento global cuando se incluye la
unidad mediotarsiana en la artrodesis del CAP. Por
su parte, Papa y Myerson observaron en pacientes
con artrosis postraumáticas tratadas con artrodesis
tibio-calcánea, una mayor movilidad en los planos
sagital y coronal del pie que en aquellos a los que se
realizó una panartrodesis.
Entre los hallazgos clínicos postoperatorios,
Kile et al (24) encuentran que, la movilidad residual
en la mediotarsiana y en el antepié en pacientes con
ATAC es menor de la que podría esperarse en un pie
normal.
Fig. 8. Artrodesis
tibio-astrágalocalcánea en
paciente con osteítis
postraumática y
astragalectomía. Se
aprecian orificios de
los clavos del fijador
externo en el
calcáneo para el
tratamiento inicial de
la osteítis.
Panartrodesis periastragalina
En cuanto a los pacientes con enfermedades sistémicas sometidos a una ATAC, no presentan una
mayor movilidad respecto a los tratados con panartrodesis, probablemente debido a la propia enfermedad.
CONCLUSIONES
La panarttrodesis periastragalina se trata, generalmente, de una “operación secuencial” cuyas
indicaciones deben ser muy precisas por la pérdida
de función que conlleva. Habrá que valorar la
situación anatomo-funcional de los mecanismos
compensatorios del CAP postoperatorios.
Podemos distinguir, funcionalmente, entre panartrodesis «completas» (que afectan a todo el CAP),
e «incompletas» (extended hindfoot arthrodesis).
Por su parte, la «panartrodesis funcional», o artrodesis espontánea en las articulaciones contiguas
a las artrodesadas quirúrgicamente, especialmente
en pacientes con enfermedades sistémicas, es cuando no es necesario que se complete la artrodesis de
todas y cada una de las unidades funcionales articulares del CAP.
La elección de realizar la panartrodesis en uno o
dos tiempos, depende del estado de las partes blandas, presencia o no de infección activa y necesidad
o no de reconstrucción ósea previa. En general,
somos partidarios de realizar la intervención en un
tiempo siempre que ello sea posible.
En las articulaciones transversas del tarso, existe
una mayor pérdida de función que en la ATAC. Sin
embargo, en la ATAC, la función resultante es la
mitad de la previsible. Existe menor diferencia
entre panartrodesis y ATAC en las artropatías sistémicas.
La técnica quirúrgica y vía de abordaje elegidas,
dependerá del estado cutáneo y óseo de las superficies articulares a artrodesar. En general, nos
decantamos con el uso de clavos retrógrados intramedulares, complementados en su caso con tornillos a compresión canulados y/o grapas. En casos
secundarios a osteomielitis o con defectos o necrosis cutánea, puede ser preferible la utilización de fijadores externos.
En resumen, la panartrodesis del tobillo es un procedimiento quirúrgico extenso, técnicamente complejo y con indicaciones precisas, realizado por
un cirujano experto.
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