FA/001 - Caja de Jubilaciones

FA/001
SOLICITUD DE JUBILACIÓN
ORDINARIA
JUBILACIÓN EXTRAORDINARIA PARA BAILARINES
DEL BALLET OFICIAL DE LA PROVINCIA
POR EDAD AVANZADA
JUBILACIÓN PARA EL PERSONAL DE VUELO DE LA
DIRECCIÓN PROVINCIAL DE AERONÁUTICA
POR INVALIDEZ
RETIRO PARA EL PERSONAL CON ESTADO
POLICIAL O PENITENCIARIO
REG. ESPECIAL PARA BOMBEROS VOLUNTARIOS.
1 - DATOS DEL AFILIADO
/
LUGAR Y FECHA:
0
N° DE TRÁMITE:
1
2
4
D ÍA
/
Código de
Nº
/
M ES
AÑO
Año Iniciación
LEY Y SUB N°:
APELLIDO Y NOMBRE (1):
(1) Como figura en el Documento de Identidad
TIPO (2)Y N° DE DOCUMENTO:
CUIL/T:
(02):Libreta de Enrolamiento/02 - Libreta Cívica/03 - DNI/04 - Cédula de Identidad/05 - Pasaporte/06 - Otros No Especificados/07.
/
FECHA DE NACIMIENTO:
D ÍA
/
M ES
NACIONALIDAD:
Argentino/a
ESTADO CIVIL:
Soltero/a
AÑO
SEXO:
Extranjero
Casado/a
Viudo/a
Divorciado/a
SEPARADO LEGALMENTE O DIVORCIADO:
Femenino
Masculino
Conviviente
/
DESDE FECHA:
D ÍA
/
FECHA DE CASAMIENTO:
D ÍA
HIJOS:
SI
/
M ES
NO
/
FECHA DE CONVIVENCIA:
AÑO
D ÍA
DATOS DOMICILIARIOS DE RESIDENCIA
CALLE:
PISO:
NÚMERO:
DEPARTAMENTO:
BARRIO:
PROVINCIA:
LOCALIDAD:
CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO FIJO:
TELÉFONO CELULAR:
DIRECCIÓN DE MAIL:
OTROS TRAMITES
SÍ
RECONOCIMIENTO DE SERVICIO DE OTRA CAJA / INSTITUCIÓN:
NO
SI ES SÍ COMPLETAR
CAJA / INSTITUCIÓN:
RECIBE OTRO BENEFICIO:
CAJA / INSITUCIÓN:
SÍ
NO
SI ES SI COMPLETAR
TIPO
EXPEDIENTE NRO.:
AÑO
/
M ES
CUOTA ALIMENTARIA:
CANTIDAD DE HIJOS:
/
M ES
AÑO
SI
NO
FA/001
2 - DATOS DEL BANCO DONDE DESEA COBRAR
N° LUGAR DE PAGO:
NOMBRE DE LUGAR DE PAGO:
3 - DESIGNACION DE APODERADO
APELLIDO Y NOMBRE (1):
(1) Como figura en el Documento de Identidad
CUIL/T:
TIPO (2)Y N° DE DOCUMENTO:
(02):Libreta de Enrolamiento/02 - Libreta Cívica/03 - DNI/04 - Cédula de Identidad/05 - Pasaporte/06 - Otros No Especificados/07.
SOLICITUD DE JUBILACIÓN
4 - COMPLETAR EN TODOS LOS CASOS POR LA PERSONA QUE SOLICITA EL BENEFICIO
DETALLE CRONOLÓGICO DE TODOS LOS SERVICIOS PRESTADOS POR EL AFILIADO CON O SIN RELACIÓN DE DEPENDENCIA E INDICACIÓN DE
CAUSALES DE PERÍODOS DE INACTIVIDAD DESDE LOS 18 AÑOS
DESDE
EMPRESA, REPARTICIÓN, EMPLEADOR Y/O ACTIVIDAD
POR CUENTA PROPIA O CAUSAL DE INACTIVIDAD
DÍA
MES
HASTA
AÑO
DÍA
MES
AÑO
5 - OBRA SOCIAL
EN CASO DE TENER LA MAYORÍA DE APORTES EN ENTES AUTÁRQUICOS, BANCARIOS Y PODER JUDICIAL, COMPLETAR LO SIGUIENTE:
OPCIÓN OBRA SOCIAL:
APROSS
¿ACTUALMENTE ESTÁ TRABAJANDO?
ISSB
SI
LUZ Y FUERZA
OTRA: ………………...…………………….………………..
/
FECHA DE BAJA:
NO
DÍA
/
M ES
A ÑO
La información por Ud. aportada será revisada por personal de la Caja. De verificarse la acreditación del derecho nos comunicaremos
con Ud. a fin de informarle la fecha de finalización de su trámite. El pago del primer haber comenzará el día siguiente a la baja como
empleado. A tal fin, Ud. deberá presentar la solicitud de activación (FA/002). La resolución otorgando el beneficio y el Certificado de
Beneficiario podrán ser impresos a través de la página web. Por cualquier necesidad de información adicional Ud. podrá comunicarse
con la Caja al 0800 888 8222 o a la casilla de correo:[email protected].
DECLARO BAJO JURAMENTO Y EN CARACTER DE DECLARACION JURADA QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN
EL PRESENTE FORMULARIO SON CORRECTOS.
FIRMA O IMPRESIÓN DÍGITO PULGAR
ACLARACIÓN DE FIRMA
6 - CERTIFICACIÓN DE IDENTIDAD Y FIRMA POR AUTORIDAD COMPETENTE
CERTIFICO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO SON COPIA FIEL DE LOS OBRANTE/S EN EL /LOS DOCUMENTOS
OFICIALES DE IDENTIDAD Y FILIACION QUE TUVE A LA VISTA ( ART. 24 LEY NAC. 18.327 Y QUE LA /S FIRMA/S E IMPRESIÓN/ES ESTAMPADA/S FUE/RON
COLOCADA/S EN MI PRESENCIA.
LUGAR Y FECHA:
FIRMA VERIFICADOR:
ACLARACIÓN DE FIRMA:
FIRMA VERIFICADOR:
ACLARACIÓN DE FIRMA Y CARGO
Unicamente podrán certificar funcionarios de las Cajas de Previsión, de las Delegaciones del Instituto Nacional de Previsión Social y de la Subsecretaría de Estado de
Seguridad Social, de la Policía, Gendarmería Nacional, Prefectura Nacional Marítima, Juez de Paz, Escribano con registro y Directores de Hospitales y Clínicas Nacionales,
Provinciales, Municipales o Privadas en los casos de solicitantes internados en Establecimiento bajo su Dirección.