carcinoma sarcomatoide vesical diagnosticado en
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CARCINOMA SARCOMATOIDE VESICAL DIAGNOSTICADO EN EL PUERPERIO AUTOR PRINCIPAL PATRICIA IRANZO GÓMEZ HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO LOZANO BLESA. ZARAGOZA COLABORADORES ALEXIA FERNÁNDEZ RUIZ, ALBERTO RODRIGO CÁCERES, ANA CALLEJO PÉREZ, MAURO ANTONIO VALLES CANCELA SUPERVISIÓN LAURA MANUELA MURILLO JASO CASO CLÍNICO Anamnesis Paciente de 36 años de edad sin alergias medicamentosas. Antecedentes quirúrgicos: resección de un pólipo en una cuerda vocal, salpinguectomía derecha laparoscópica por embarazo ectópico en 2013. Desde las 25 semanas de embarazo consultó en el Servicio de Urgencias en varias ocasiones por síntomas compatibles con infección del tracto urinario (ITU), precisando cambio de antibiótico en cuatro ocasiones para lograr el control de los síntomas. Los urocultivos resultaron positivos para Escherichia coli. Parto sin incidencias el 16 de agosto de 2014. Seis días después la paciente consultó por fiebre y dolor abdominal intenso. Se solicitó ecografía transvaginal y abdominal, apreciándose líquido libre intraperitoneal. Con sondaje vesical se obtuvo orina purulenta. Ante estos hallazgos, se decide completar el estudio con una tomografía computarizada (TC) abdominal urgente e ingreso hospitalario en Urología. Exploración física Paciente con buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica en reposo. Auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. Abdomen: presentaba timpanismo difuso a la percusión, con dolor generalizado a la palpación. No se apreciaban signos de irritación peritoneal. Sucusión renal negativa bilateral. Exploración ginecológica normal, a excepción de dolor a la palpación en la pared anterosuperior vesical. Pruebas complementarias » Sedimento de orina: negativo. » Exudado vaginal: E. coli productora de β-lactamasas de espectro extendido y Candida glabrata. » Analítica: leucocitosis (27.000 leucocitos/mm3) con 93% neutrófilos. Resto normal. » Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica ISBN: 978-84-7989-850-2 Página 1 TC abdominal: abundante líquido intraperitoneal, mayoritariamente en la pelvis menor. Íleo reflejo. Extenso crecimiento tumoral de pared vesical izquierda con realce de contraste. No adenopatías. Resto sin hallazgos (Imágenes 1 y 2). » Laparotomía exploradora: abundante líquido libre peritoneal secundario a perforación en la cara posterior de la vejiga. Se practicó cierre de la pared con biopsia intraoperatoria de la misma. » Resultado anatomopatológico de la muestra intraoperatoria: carcinoma escamoso. Diagnóstico Para llegar al diagnóstico completo se realizó en un segundo tiempo cistectomía radical con derivación tipo Bricker e histerectomía. » Diagnóstico anatomopatológico: patrón histológico mixto, con áreas de carcinoma urotelial convencional (15%), áreas de diferenciación escamosa (20%) y áreas sarcomatoides (65%). » PET-TC: dos lesiones hepáticas de 11 y 18 mm con SUV máximo 3,4 y 5,7 respectivamente. » La paciente es diagnosticada de carcinoma sarcomatoide de vejiga pT3aN0M1. Tratamiento Se decidió iniciar tratamiento quimioterápico paliativo el día 9/12/2014 con adriamicina 75 mg/m2 día 1 + ifosfamida 3 g/m2 días 1-3 + MESNA IV días 1-3. Evolución Tras el primer ciclo presentó neutropenia febril grado 4. Tras la administración del segundo, aparece neutropenia febril grado 2 con ITU por Pseudomonas aeruginosa, que precisó tratamiento antibiótico intravenoso para su resolución. En la PET de reevaluación tras completar tres ciclos se aprecia aumento de tamaño y actividad metabólica de las lesiones hepáticas (50 y 51 mm con SUV máx 4,9 y 5,8). Además, se detectan varios implantes peritoneales que infiltran sigma y músculos adyacentes. Dada la progresión, el 2/3/2015 inicia tratamiento con cisplatino 80 mg/m2 día 1 + gemcitabina 1.250 mg/m2 días 1 y 8. Recibió tres ciclos, con efectos secundarios que obligan a reducir la dosis un 20% en el segundo ciclo. En el momento actual, se encuentra pendiente de la realización de una nueva PET-TC para la valoración de la respuesta. Discusión En el presente caso clínico, uno de los principales puntos de interés radica en la forma de presentación. Los tumores malignos son poco frecuentes durante el embarazo, con una incidencia global de 2,35/10.000. La neoplasia más frecuente durante el embarazo es el melanoma maligno, seguido del cáncer de cérvix y mama. Los tumores urológicos tienen baja incidencia, pero suponen un gran desafío en cuanto a diagnóstico y tratamiento. El embarazo se encuentra dentro de los principales factores de riesgo para desarrollo de ITU en mujeres jóvenes. Escherichia coli es la bacteria responsable del 80% de las ITU no complicadas. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica ISBN: 978-84-7989-850-2 Página 2 En cuanto a la forma de presentación, la cistitis es la causa más frecuente de hematuria durante la gestación. El hecho de que no se produzca mejoría clínica con el tratamiento adecuado debe hacernos sospechar e iniciar un estudio para determinar el origen del sangrado. Se han publicado algunos casos en los que infecciones urinarias de repetición durante el embarazo han sido la forma de presentación de neoplasias vesicales. En ocasiones, es difícil discernir entre hemorragia genital y urinaria. Si no se evidencia origen del sangrado en la vagina o el cérvix durante la exploración ginecológica, se recomienda ampliar el estudio con ecografía del aparato urinario y uretrocistoscopia. Otro punto a destacar es el estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica, que muestra hasta tres estirpes celulares (urotelial convencional, escamosa y sarcomatoide). Es escasa la bibliografía disponible acerca del tratamiento más indicado en este tipo de lesiones. El carcinosarcoma es un tumor bifásico caracterizado por la coexistencia de dos componentes celulares malignos, por un lado células epiteliales y por el otro mesenquimales. La transición epitelial-mesenquimal (EMT) es un proceso presente durante la embriogénesis, carcinogénesis, metástasis y recurrencia tumoral. Durante este proceso, las células epiteliales pierden sus características y adquieren propiedades mesenquimales: pérdida de adhesión celular, aumento en movilidad e invasividad, resistencia a apoptosis, y cambios morfológicos. En principio, se estableció diferencia histológica entre carcinosarcoma y carcinoma sarcomatoide. No obstante, la clasificación de la OMS ha unido a ambos procesos con la denominación de carcinoma urotelial infiltrante sarcomatoide. La mediana de edad al diagnóstico se establece en 66 años (50-77), siendo la hematuria el síntoma inicial más frecuente. Presentan un comportamiento agresivo, por lo que suelen ser diagnosticados en estadios localmente avanzados e incluso con afectación ganglionar o metástasis a distancia. Esto les confiere un mal pronóstico con una mortalidad a 2 años del 70%. Se han propuesto varias opciones terapéuticas, pero en la mayoría de los casos el tratamiento óptimo precisa de un enfoque multidisciplinar. La cistectomía radical seguida de radioterapia y/o quimioterapia es el tratamiento más adecuado. Dado que la probabilidad de metástasis es muy alta (50-70%), la quimioterapia se perfila como una buena opción terapéutica. La combinación de cisplatino y gemcitabina ha mostrado buenos resultados en el tratamiento del carcinoma urotelial avanzado. No obstante, no disponemos de datos exactos sobre su uso en carcinosarcomas vesicales. Lo mismo ocurre con otros regímenes de quimioterapia basados en ifosfamida, adriamicina o metotrexato. Por tanto, la cistectomía radical seguida de tratamiento adyuvante con quimioterapia y/o radioterapia se debe considerar en todos los pacientes dada la alta incidencia de metástasis. En cuanto al tratamiento quimioterápico, los esquemas que han demostrado beneficios en tumores con características Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica ISBN: 978-84-7989-850-2 Página 3 histológicas similares son por el momento la opción terapéutica a considerar en carcinomas sarcomatoides uroteliales. Bibliografía 1. Muezzinoglu T, Inceboz U, Baytur Y, Nese N.. Bladder carcinoma in pregnancy: unusual cause for frequent urinary tract infection--case report.. [Internet] Arch Gynecol Obstet. Olaf Ortmann, 2013 2. Lakmichi MA, Zehraoui R, Dahami Z, Moudouni SM, Bassir A, Soumani A, et al.. Bladder cancer in the second trimester of pregnancy: tough decisions. A case report with review of the literature.. [Internet] Ther Adv Urol.. , 2012 3. Wang J, Wang FW, Lagrange CA, Hemstreet Iii GP, Kessinger A.. Clinical features of sarcomatoid carcinoma (carcinosarcoma) of the urinary bladder: analysis of 221 cases.. [Internet] Sarcoma. , 2010 4. Bansal A, Kumar N, Sharma SC.. Sarcomatoid variant of urothelial carcinoma of the urinary bladder. J Cancer Res Ther.. [Internet] J Cancer Res Ther.. , 2013 140 Figura 1: Imagen 1 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica ISBN: 978-84-7989-850-2 Página 4 41 Figura 2: Imagen 2 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica ISBN: 978-84-7989-850-2 Página 5
