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CÓMO CAMBIA LA GENTE
Aplicaciones en los comportamientos adictivos
James O. Prochaska
Carlo C DiClemente
John C. Norcross
Cancer Prevention Research Consortium
University of Rhode Island
University of Houston
University of Scranton
Los científicos del comportamiento no entienden muy bien como la gente, con o sin tratamiento,
modifica sus comportamientos adictivos. Este artículo resume la investigación de como auto-iniciados
en el cambio y otros con ayuda profesional cambian sus comportamientos adictivos utilizando la clave
de construcción transteórica de etapas y los procesos de cambio. La modificación de los comportamientos adictivos progresa a través de cinco etapas : precontemplación, contemplación, preparación,
acción y mantenimiento; los individuos normalmentecubren estas etapas varias veces antes de acabar
con la adicción. Estas están apoyadas por múltiples estudios y por un número indefinido de procesos
de cambio personales o comunes utilizados para evolucionar a través de ellas. Las investigaciones
realizadas hasta hoy en diferentes teorías de psicoterapia apoyan un modelo transteórico de cambio,
que integra sistemáticamente las etapas en los procesos de cambio .
Numerosos estudios realizados de psicoterapia han
demostrado que las personas cambian con éxito con la
ayuda de tratamiento profesional (Lambert, Shapiro&
Bergin, 1986; Smith, Glass& Miller, 1980). Sin embargo,
estos resultados nos han enseñado relativamente poco
sobre cómo la gente cambia con psicoterapia (Rice&
Greenberg, 1984) y cómo la gente cambia por sí
misma.También numerosos estudios han demostrado que
muchas personas pueden modificar problemas de comportamiento sin la ayuda de la psicoterapia formal (Marlatt,
Baer, Donovan&Divlahan, 1988; Schachter, 1982; Shapiro
et al, 1984; Veroff, Douvan&Kulka, 1981a, 1981b).
Se han hallado resultados similares en estudios sobre comportamientos adictivos. Ciertos métodos de tratamiento
demuestran resultados con éxito con el alcoholismo y otros
comportamientos adictivos (Miller&Hester, 1980, 1986).
Se ha comprobado que el auto-cambio ocurre con el abuso
de alcohol, tabaquismo, obesidad y uso de opiáceos (Cohen
et al, 1989; Orford, 1985; Roizen, Cahaland&Shanks, 1978;
Shachter, 1982; Tuchfeld, 1981).
A menudo se llama equivocadamente “remisión
espontánea” al auto-cambio de los comportamientos
adictivos, pero aunque también incluye influencias externas y compromisos individuales (Orford, 1985; Tuchfeld,
1981). Estos estudios demuestran que la intencionalidad
de la modificación de comportamientos adictivos ocurre
con o sin ayuda de expertos. Además estos cambios
incluyen un proceso que no está muy bien entendido.
En los ultimos 12 años, nuestro programa de invesRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
tigación se ha dedicado a resolver el puzzle de cómo la
gente cambia intencionalmente su comportamiento con y
sin psicoterapia. Hemos buscado la estructura de cambio
que subyace tanto en la modificación de comportamientos
adictivos u otros problemas de comportamiento a través
de un tratamiento, como mediante uno mismo. Nos hemos
concentrado en el fenómeno de cambio intencional como
oposición al cambio social de desarollo o impuesto. Nuestro
tema básico puede formularse como sigue : ya que se puede demostrar el cambio con éxito de adicciones complejas,
tanto en psicoterapia cómo en auto-cambio, podemos deducir que hay principios comunes básicos que pueden revelar
la estructura de cambio acaecida con y sin psicoterapia.
Este artículo proporciona un resumen de la investigación realizada en la construcción de un modelo que nos
ayuda a entender los cambios de comportamientos adictivos
en auto-cambio en iniciados y con ayuda profesional. Se
examina la clave de los conceptos transteóricos de las etapas
y procesos de cambio, y se revisan sus aplicaciones en una
variedad de comportamientos adictivos y poblaciones. Este
modelo transteórico ofrece una prespectiva integrada de la
estructura intencional de cambio.
Fases de Cambio
Uno de los objetivos como resultado de la investigación
del tratamiento de las adicciones, es establecer la eficacia
de las intervenciones. De todas formas, estos estudios
demuestran que no todos los pacientes que padecen un
desorden adictivo mejoran, algunos dejan el tratamiento,
3
otros recaen después de una breve mejora (Kanfer, 1986;
Marlatt&Gordon, 1985). Motivación inadecuada, resistencia a la terapia, defensividad y capacidad para relacionarse son variables frecuentes a tener en cuenta en los
resultados de la empresa de cambio. Técnicas inadecuadas,
teoria e inhabilidad en las relaciones por parte del terapéuta
son variables de intervención frecuentemente censuradas
por la falta de éxito terapéutico.
En investigaciones anteriores vimos necesario preguntar cuándo ocurre el cambio, a fin de explicar las
contribuciones del paciente y las variables de intervención
para entender la estructura que subyace al cambio de
conducta (DiClemente&Prochaska, 1982; Prochaska&
DiClemente, 1983). Los individuos que modifican sus
comportamientos adictivos se mueven a través de una
serie de etapas desde precontemplación a mantenimiento.
El esquema lineal de las etapas se descubrió en una
investigación con fumadores que intentaban dejar de
fumar por sí mismos y con fumadores en programas de
tratamiento profesional (DiClemente&Prochaska, 1982).
Se percibían las personas en progresión lineal desde
precontemplación a contemplación, desde preparación a
acción y finalmente a mantenimiento. Percursores de este
modelo de etapas se pueden encontrar en los escritos de
Horn y Waingrow (1966), Cashdan (1973) y Egan (1975).
Se pueden encontrar variaciones y alternativas a nuestro
modelo de etapas en escritos más recientes de Beitman
(1986); Brownell, Marlatt, Lichtenstein y Wilson (1986);
Dryden (1986); y Marlatt y Gordon (1985).
Diversas líneas de investigación apoyan el establecimiento de las etapas de cambio (Prochaska&DiClemente,
1992). Se han evaluado etapas de cambio en pacientes de
terapia tipo ambulatorio así como -cambiadores- los que
cambian por sí mismos (DiClemente&Hughes, 1990;
DiClemente&Prochaska, 1985; DiClemente. Prochaska
&Gilbertini, 1985; Lam, McMahon, Priddy&GehredSchultz, 1988; McConnaughy, DiClemente, Prochaska
&Velicer, 1989).
Encontramos grupos de individuos en cada etapa
de cambio, tanto si los individuos se presentaban para
psicoterapia como si intentaban cambiar por sí mismos. Se han determinado etapas de cambio por dos
métodos diferentes por, una discreta medida de categorías,
que determinan la etapa desde una serie de cuestiones
mutuamente exclusivas (DiClemente et al, 1991) y una
contínua medición, la cual produce escalas diferentes
para precontemplación, contemplación, acción y mantenimiento (McConnaughy et al, 1989; McConnaughy,
Prochaska&DiClemente, 1982).
En nuestra investigación original identificamos
cinco etapas (Prochaska&DiClemente, 1982). Pero en
4
el análisis de los principales componentes de la contínua
medición de las etapas, encontramos sólo cuatro escalas
coherentes (McConnaughy et al, 1983, 1989). Interpretamos mal estos datos en los que habían sólo cuatro escalas.
Durante siete años trabajamos con un modelo de cuatro
etapas, omitiendo la etapa entre contemplación y acción
(Prochaska & DiClemente, 1983, 1985, 1986).
Nos damos cuenta ahora que en los mismos estudios de
las continuas mediciones, los investigadores han identificado grupos de individuos que se encontraban en etapa de
preparación (McConnaughy et al, 1983, 1989). Puntuaron
alto en ambas escalas de contemplación y acción.
Desafortunadamente, prestamos mayor atención a los
análisis de los componentes que a los grupos de análisis
e ignoramos la etapa de preparación. Investigaciones
recientes han apoyado la importancia de fijar la preparación
como una quinta etapa de cambio (DiClemente et al, 1991;
Prochaska&DiClemente, 1992).
Seguidamente describimos brevemente cada una de las
cinco etapas.
Precontemplación es la etapa en la cual no hay
ninguna intención de cambiar el comportamiento en un
futuro próximo. Muchos individuos en esta etapa no se
dan cuenta de sus problemas o los minimizan. Como dijo
G.K.Chesterton, “No es que no puedan ver la solución, es
que no pueden ver el problema”. De todas formas, a
menudo, la familia, amigos, vecinos o empleados son conscientes de que los precontempladores tienen problemas.
Cuando éstos se presentan a psicoterapia, es a menudo por
la presión de los otros. Normalmente se sienten coaccionados para cambiar el comportamiento adictivo por una
esposa que amenaza con irse, un empleado que amenaza
con despedirse, padres que amenazan con repudiarlos, o
la justicia que amenaza con el castigo. Pueden incluso
demostrar intenciones de cambio mientras existe la presión.
De todas formas, cuando la presión desaparece, a menudo
vuelven rápidamente a sus hábitos anteriores.
En nuestros estudios, utilizando la discreta
categorización en la medición de las etapas de cambio, les
preguntamos si intentaban seriamente cambiar su problema de comportamiento en un futuro próximo, particularmente durante los siguientes seis meses. Si no, ellos
mismos se clasificaban como individuos en etapa de
precontemplación.
Incluso los precontempladores pueden desear cambiar,
pero esto parece ser algo diferente a intentar o considerar
seriamente cambiar en los próximos seis meses. Las preguntas utilizadas para identificar la precontemplación en la
continua etapa de medición de cambio incluye “Hasta dónde
sé, no tengo ningún problema que necesite cambiar” e
“Imagino que tengo fallos pero no hay nada que en realidad
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necesite cambiar”. La resistencia a reconocer o a modificar un problema es la señal de la precontemplación.
Contemplación es el estado en que las personas son
conscientes de que existe un problema y piensan seriamente superarlo pero aún no se han comprometido a pasar
a la acción. Los individuos pueden quedarse atascados en
la etapa de contemplación durante largo tiempo. En un
estudio sobre “cambiadores”, hicimos el seguimiento de
un grupo de 200 fumadores en la etapa de contemplación
durante 2 años. La respuesta modal de dicho grupo era
mantenerse en la etapa de contemplación a lo largo de los
dos años sin moverse nunca hacia una acción significativa
(DiClemente&Prochaska, 1985; Prochaska&DiClemente,
1984).
La esencia de la etapa de contemplación la explica
Benjamín (1987) a través de un incidente que le ocurrió.
Una noche en que iba caminando hacia casa se le aproximó un extraño y le preguntó por cierta calle. Benjamín le
señaló la calle al extraño dándole ciertas instrucciones
específicas. Después de comprender y aceptar las instrucciones, el extraño comenzó a caminar en dirección opuesta. Benjamín le dijo “Se esta dirijiendo en la dirección
opuesta”. El extraño replicó, “Si, ya lo sé, es que aún no
estoy del todo preparado”. Esto es contemplación, saber
donde se quiere ir pero no encontrarse todavia preparado.
Otro aspecto importante de la etapa de contemplación
es sopesar los pros y contras del problema y la solución.
Los contempladores parecen luchar con sus evaluaciones
positivas de comportamiento adictivo y pierden una gran
cantidad de esfuerzo y energía para superar el problema
(DiClemente, 1991; Prochaska& DiClemente, 1992;
Velicer, DiClemente, Prochaska& Brandenburg, 1985).
Los individuos que están considerando seriamente cambiar
el comportamiento adictivo, en los próximos seis meses,
se clasifican como contempladores. En las contínuas
mediciones éstos individuos realizan afirmaciones como
“Tengo un problema y realmente pienso que debería trabajar en él”, “He pensado que podría cambiar algo de mi
mismo”. El elemento central de la etapa de contemplación
es la firme consideración en la resolución del problema.
Preparación es la etapa que combina intención y
criterio de comportamiento. Los individuos en esta etapa
intentarán pasar a la acción el próximo mes y pasaron sin
éxito a la acción durante el pasado año. Como grupo, los
individuos que se encuentran preparados para la acción
informan de pequeños cambios de comportamiento como
fumar cinco cigarillos menos o retrasar su primer cigarillo
del dia 30 minutos más que los precontempladores o
contempladores (DiClemente et al, 1991). Aunque han
hecho mejoras en sus problemas de comportamiento, los
individuos en la etapa de preparación no han alcanzado
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aún el criterio para una acción efectiva, como la abstinencia de fumar, abuso de alcohol, o utilización de heroína.
De todas formas intentan ponerse en acción en un
futuro próximo. En las continuas mediciones realizadas
puntuan alto en las dos escalas de contemplación y
acción. Algunos investigadores prefieren conceptualizar
la etapa de preparación como un principio de movimiento
hacia la etapa de acción. Originariamente lo llamamos
toma de decisión.
Acción es la etapa en la que cada individuo modifica
su comportamiento, experiencias o entorno con el fin de
superar sus problemas. Acción implica cambios de comportamiento más visibles y requiere un considerable
compromiso de tiempo y energía. Las modificaciones del
comportamiento adictivo hechas en la etapa de acción
tienden a ser más visibles y reciben el máximo reconocimiento externo. Personas, incluyendo profesionales, a
menudo igualan erroneamente acción con cambio, como
consecuencia, pasan por alto el trabajo que prepara al
cambio para la acción y los importantes esfuerzos necesarios para mantener los cambios que siguen a la acción.
Los individuos se clasifican en la etapa acción si han
modificado con éxito el comportamiento adictivo durante
un período de entre un dia a seis meses. Modificar con
éxito el comportamiento adictivo significa conseguir la
abstinencia. Por ejemplo, con los fumadores, bajando un
50% y cambiando a cigarillos bajos en nicotina son
cambios de comportamiento que pueden preparar mejor
a las personas para la acción pero que no satisfacen el
campo de criterio para una acción con éxito. En las continuas
mediciones, los individuos en la etapa de acción sostienen
frases como “Estoy esforzándome mucho en
cambiar”,“Cualquiera puede hablar de cambiar pero yo
estoy haciendo algo al respecto”.
Puntuan alto en la escala de acción y bajo en las otras
escalas. Desde la modificación del objetivo de cambio a
un criterio aceptable y visibles esfuerzos significativos
para cambiar son las señales para la acción.
Mantenimiento es la etapa en la cual las personas
trabajan para prevenir una recaída y consolidar los resultados obtenidos durante la acción. Tradicionalmente la
etapa de mantenimiento se veía como una etapa estática.
De todas formas, mantenimiento es una continuación, no
una ausencia de cambio. Para comportamientos adictivos
esta etapa se extiende de seis meses a un período indeterminado posterior a la acción inicial. Para algunos comportamientos el mantenimiento puede ser considerado
para toda la vida. El criterio para considerar que alguien
se encuentra en la etapa de mantenimiento es ser capaz de
mantenerse alejado del comportamiento adictivo y ser
capaz de comprometerse consistentemente en su nuevo
5
comportamiento durante más de seis meses.
Ejemplos representativos de esta etapa son “Ahora
puedo necesitar un empujón para que me ayuden a mantener los cambios que ya he hecho” y “estoy aquí para
prevenir la recaída”. Estabilizar el cambio del comportamiento y evitar la recaída son los signos de la etapa de
mantenimiento.
n
regresión a la etapa anterior. Algunos recaidos se sienten
fracasados, desconcentrados, avergonzados y culpables.
Estos individuos se desmoralizan y se resisten a
pensar sobre el cambio de comportamiento como resultado, vuelven a la etapa de precontemplación y se quedan
ahí durante largos periodos de tiempo. Aproximadamente
el 15% de los fumadores, que recaen en nuestras investigaciones de auto-cambiadores, vuelven a la etapa de
Patrón espiral de cambio
precontemplación (Prochaska&DiClemente, 1986).
Como ya se sabe, muchas personas que utilizan la
Afortunadamente, esta investigación indica que la
acción para modificar la adicción no obtienen resultados
amplia mayoría de recaídos el 85% de fumadores por
al primer intento. Con el hábito de fumar, por ejemplo, los
ejemplo, avanzan de nuevo a las etapas de contemplación o
que lo intentan por sí mismos logran un promedio de tres
preparación (Prochaska&DiClemente, 1984). Empiezan a
a cuatro intentos por acción antes de convertirse en
hacer planes para su próximo intento de acción mientras
mantenedores a largo plazo (Schaters, 1982).
tratan de aprender de sus recientes esfuerzos; otro ejemMuchos de los que lo intentan por Año Nuevo hablan
plo el 60% de los que no consiguieron dejar de fumar por
de cinco o mas años de promesas consecutivas antes de
Año Nuevo hacen la misma promesa al año siguiente
mantener el objetivo
( N o r c r o s s ,
Figura 1
del comportamiento
Ratzin&Payne,1989;
Modelo Espiral de las Etapas de Cambio
durante al menos seis
Norcros&Vangarelli, ).
meses (Norcross &
El modelo espiral suTERMINACIÓN
Vangarelli, 1989).
giere que muchos
recaídos no se mueven
La recaida y el
en círculos y no hacen
proceso a través de las
una regresión total a
etapas ocurre frecuendonde comenzaron.
temente a medida que
los individuos intentan
En cambio, cada
modificar o cesar su
vez que los recaídos se
mueven a través de las
comportamiento
Mantenimiento
ó
ci
etapas, aprenden poadictivo. Cada vez más
Ac
Precontemplación
Contemplación Preparación
tencialmente de sus
los especialistas están
errores e intentan algo
utilizando variaciones
diferente la próxima vez
del modelo de etapa en
n
(DiClemente
et al, 1991).
cambios de comporó
Acci
Precontemplación Contemplación Preparación
tamientos para investiEn un ensayo, el
gar las dinámicas de la
cambio con éxito del
recaída (ej., Brownell et al 1986; Donovan & Marlatt, 1988).
comportamiento es limitado al número absoluto de individuos que son capaces de conseguir el mantenimiento (Cohen
Ya que la recaída es la norma más que la excepción
et al, 1989; Schachter 1982). No obstante, en una cohorte
en las adicciones, nos encontramos con la necesidad de
de individuos, el número de éxitos continúa incrementándose
modificar el modelo original de etapas. Inicialmente
gradualmente con el paso del tiempo. Sin embargo, un
conceptualizamos el cambio como una progresión lineal
gran número de individuos permanece en las etapas de
a través de las etapas; se supone que las personas progrecontemplación y precontemplación. Ordinariamente,
san paulatinamente por cada etapa. La progresión lineal
cuanta más acción, mejor pronóstico. Son necesarias más
es un fenómeno posible pero relativamente raro en los
investigaciones para distinguir mejor entre aquellos que se
comportamientos adictivos.
benefician de progresar de aquellos que acaban.
La Figura 1 representa un modelo en espiral que
ilustra cómo muchas personas se mueven actualmente a
Serán necesarias muchas investigaciones para explicar
través de las etapas de cambio. En este modelo de espiral,
los patrones indiosincrásicos del movimiento a través de las
las personas pueden progresar de contemplación a preparaetapas de cambio. Aunque algunas transiciones como de
ción, a acción y a mantenimiento, pero muchos indivicontemplación a preparación, son mucho mas probables que
duos recaen. Durante la recaída, los individuos hacen una
otras, algunas personas pueden moverse de una etapa a otra
6
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Implicaciones terapéuticas
Los profesionales diseñan frecuentemente excelentes
tratamientos orientados a la acción y programas de autoayuda, pero se decepcionan cuando sólo se inscriben un
pequeño porcentaje de personas adictas, o cuando un gran
número de ellos deja el programa después de inscribirse.
Por ejemplo, en una importante organización de mantenimiento de la salud (HMO) en la costa Oeste, sobre una
muestra , el 70% de fumadores dijeron que si se les
ofrecía, se inscribirían en un programa de auto-ayuda
profesional (Orleans et al, 1988). Se llevó a cabo con
grandes medios publicitarios un sofisticado programa
orientado a la actuación, pero se inscribieron sólo un 4%
de fumadores. Otro ejemplo, Schmid, Jeffrey, y Hellerstedt
(1989) compararon cuatro estrategias diferentes de reclutamiento de pacientes para programas basados en intervención casera para dejar de fumar y otro para control de
peso. La proporción de reclutamiento iba del 1% al 5%
para los que habian elegido el programa de dejar de fumar
y del 3% al 12% para los que habian elegido programas de
control de peso.
La gran mayoría de personas adictas no se encuentran
en la etapa de acción. En conjunto sobre estudios y
poblaciones (Abrams Follick&Biener, 1988; Gottleib,
Galavotti, McCuan&McAlister, 1990; Pallonen, Fava,
Salonen&Prochaska, in press), del 10% al 15% de los
fumadores están preparados para la acción, del 30% al
40% están en la etapa de contemplación y del 50% al 60%
se hallan en la etapa de precontemplación. Si estos datos
son los mismos para otras poblaciones y problemas entonces los profesionales que se acerquen a comunidades y
lugares de trabajo con sólo programas orientados a la
etapa de acción, pueden utilizarlos equivocadamente o
no servir a la mayoria de la población a las que va dirigido.
Pasando de los índices de reclutamiento a los resultados
del tratamiento, hemos encontrado que la cantidad de
progresos que hacen los clientes después de la intervención
terapéutica se halla en función de la etapa de cambio en
que se hallaban antes del tratamiento (ej. Prochaska
&DiClemente, 1992; Prochaska, Norcross, Fowler, Follick
& Abrams, 1992). La Figura 2 representa el porcentaje de
570 fumadores que no fumaban en los cuatro seguimientos
realizados posteriormente, durante un periodo de 18 meses
(en función de la etapa de cambio antes de la asignación
al azar de cuatro programas de auto-ayuda realizados en
casa). Así mismo la Figura 2 indica que la cantidad de
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fumadores con éxito después del tratamiento estaba directamente relacionado con la etapa en que estaban antes del
tratamiento (Prochaska& DiClemente, 1992). Tratar a
todos estos fumadores por igual sería ingenuo. Aunque
esto es lo que tradicionalmente se ha venido haciendo en
muchos de nuestros programas de tratamiento.
Si los pacientes avanzan de una etapa a otra durante
el primer mes de tratamiento, pueden duplicar sus posibilidades de entrar en acción durante los seis meses iniciales
del programa. De los precontempladores que aún se
encontraban en precontemplación después de un mes,
sólo un 3% pasaron a la acción en los seis meses siguientes.
Figura 2
Porcentaje de abstinencia en 18 meses para fumadores
en Precontemplación (PC), Contemplación (C),
y Preparación (P/A) Etapas antes de tratamiento
(N=570).
30
●
▲
■
PORCENTAJE
en cualquier momento. Cada etapa representa un período
de tiempo, grupos de trabajo que son necesarios para el
movimiento a la etapa siguiente. De todas formas el
tiempo que un individuo pasa en cada etapa puede variar
se asume que los trabajos a l ser cumplidos son invariables.
PC
C
P/A
●
20
●
▲
●
▲
▲
10
■
■
●
▲
■
1
6
0
Pretest
12
18
PERIODOS DE EVALUACIÓN
Para los precontempladores que progresaron a contemplación en un mes, un 7% pasaron a la acción en seis meses.
De manera similar, para los contempladores que se mantuvieron en contemplación durante un mes, sólo un 20% pasó
a la acción en seis meses. En un mes, el 41% de los
contempladores que avanzaron a la etapa de preparación
intentaron dejarlo a los seis meses. Estos datos demuestran
que los programas de tratamiento diseñados para ayudar a
las personas a progresar una etapa en un mes, pueden
duplicar las posibilidades de pasar a la acción por sí mismos
en un futuro próximo (Prochaska& DiClemente, 1992).
Etapa no específica y tratamiento
La etapa de cambio de una persona proporciona
información proscriptiva así cómo prescriptiva en las
opciones de tratamiento. Terapias orientadas a la acción
7
pueden ser efectivas con individuos que se encuentran en
etapas de preparación o acción. De todas formas, estos
mismos programas pueden ser no efectivos o ir en detrimento de individuos que están en etapas de
precontemplación o contemplación.
El programa intensivo para dejar de fumar y de
mantenimiento para pacientes cardíacos, tuvo gran éxito
para aquellos pacientes en acción y preparados para ella.
Sin embargo, este mismo programa fracasó con
fumadores que estaban en las etapas de precontemplación
y contemplación (Ockene, Ockene & Kristellar, 1988).
Los pacientes de este programa recibieron cuidados especiales, por medio de tratamiento personalizado en el
hospital y a través de llamadas telefónicas, todo ello
durante seis meses tras la hospitalizacion. De los pacientes
que empezaron el programa en las etapas de acción o
preparación, un 94% no fumaban durante el seguimiento
que duró seis meses. Este porcentaje es significativamente
más alto que la escala del 66% de pacientes no fumadores
en etapas similares y que recibieron ayuda regularmente.
Sin embargo, el programa de cuidados especiales no tuvo
resultados significativos con pacientes de las etapas de
precontemplación y contemplación. Aunque el cuidado
regular fuera igual de bueno o mejor.
Independientemente del tratamiento recibido, había
una clara relación entre la etapa de pretratamiento y
resultados. El porcentaje de los pacientes que no fumaron
durante los 6 meses siguientes al tratamiento eran un 22%
precontempladores, 43% contempladores y 76% preparados para la acción o en acción.
Con otro programa de fumadores ocurrió un desajuste
de etapas. Un programa para mujeres embarazadas basado
en la HMO para dejar de fumar tuvo éxito con pacientes
preparadas para la acción pero fue negativo en aquellas
que estaban en etapa de precontemplación. De las mujeres
en etapa de preparación que recibieron una serie de siete
libros de auto-ayuda por correo, el 38% no fumaban al
finalizar su embarazo (lo cual era aproximadamente 6
meses después del tratamiento). Este resultado supuso el
triple de la tasa de éxito (un 12%) obtenida por aquellas
que recibieron ayuda regular en consejos y hojas. Del 6%
de los precontempladores con cuidados especiales y el
6% con ayuda regular no fumaban al finalizar el embarazo
(Ershoff, Mullen & Quinn, 1987).
Estos dos estudios pretenden señalar la importancia
potencial que tiene ajustar los tratamientos a las etapas de
cambio del cliente (DiClemente, 1991; Prochaska, 1991).
Movimientos de etapas durante el tratamiento
¿Qué progresos hacen los pacientes en un tratamiento formal durante las etapas de cambio?.
En un estudio seccional-cruzado comparamos las
8
puntuaciones en las etapas de cambio, 365 individuos en
psicoterapia con 166 pacientes comprometidos con la
terapia (Prochaska & Costa, 1989). Los pacientes que han
iniciado la terapia podian caracterizarse cómo preparados
para la acción ya que su puntuación más alta se encontraba
en la escala de contemplación y su segunda puntuación
más alta en la escala de acción. Las puntuaciones de las
etapas de contemplación y de acción se cruzan para los
pacientes en el punto medio del tratamiento. Los pacientes en el punto medio de terapia se caracterizaban por
estar en la etapa de acción ya que su puntuación más alta
estaba en la escala de acción. Comparado con pacientes
en el inicio del tratamiento, aquellos en el punto medio de
la terapia eran significativamente más altos en la escala de
acción y significativamente menores en las escalas de
contemplación y precontemplación.
Interpretamos estos datos cruzados-seccionales como
indicativos a través del tiempo; los pacientes que continúan en tratamiento van de estar preparados para la acción
a pasar a la acción. Esto es, pasaron de pensar en sus
problemas a hacer cosas para superarlos. Las puntuaciones
bajas en la etapa de precontemplación también indicaron
que, a medida que se involucraban en la terapia los
pacientes reducían su defensividad y resistencia. La gran
mayoría de los166 pacientes que se hallaban en la etapa
de acción participaban en psicoterapias orientadas a la
introspección mas tradicionales. La progresión de contemplación a acción es esencial para un resultado positivo, sin mirar si el tratamiento está “orientado a la acción”
o está “orientado a la introspección”.
Este patrón cruzado de contemplación a acción,
también se encontró en un estudio longitudinal de terapia
de comportamiento en un programa de control de peso
(Prochaska, Norcross, et al, 1992). La Figura 3 presenta
los estadios de cambio de las puntuaciones antes y en el
punto medio del tratamiento. Como grupo, estos pacientes que ya han iniciado el tratamiento pueden definirse
como preparados para la acción. Durante la primera mitad
del tratamiento, miembros de este grupo avanzaron a la
etapa de acción, donde las puntuaciones de contemplación bajaron significativamente y las puntuaciones de
acción aumentaron significativamente.
Al finalizar el tratamiento los pacientes que antes
alcanzaban la etapa de acción, antes lograban su objetivo
de perder peso. La puntuación de las etapas de cambio era la
más efectiva, mejor que la edad y el estatus socio-económico, la gravedad del problema y su duración; las expectativas y los objetivos; la auto-eficacia y la ayuda social. Las
únicas variables que representan las etapas de cambio
como predictores de resultado eran los procesos de cambio
que los pacientes utilizaban al principio de la terapia.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
Procesos de Cambio
Las etapas de cambio representan una dimensión
temporal que nos permite comprender cuándo ocurren
cambios particulares en las actitudes, las intenciones o
los comportamientos. Los procesos de cambio son la
Figura 3
Comparación longitudinal de las puntuaciones en las
etapas de cambio de los pacientes antes (1 semana)
y durante (5 semanas) en un programa de pérdida de
peso.
ETAPAS DE CAMBIO
35
CONTEMPLACIÓN
33
31
ACCIÓN
29
MANTENIMIENTO
27
N=53
5
1
SEMANAS
segunda mayor dimensión del modelo transteórico que
nos lleva a comprender cómo suceden estos cambios.
Los procesos de cambio son actividades y experiencias cubiertas y abiertas con las que los individuos se
comprometen cuando intentan modificar los problemas
de comportamiento. Cada proceso es una amplia categoría que abarca múltiples técnicas, métodos e intervenciones tradicionalmente asociados con dispares orientaciones teóricas. Estos procesos de cambio pueden utilizarse
dentro de sesiones de terapia, entre sesiones o sin sesiones
de terapia.
Los procesos de cambio se identificaron teóricamente
en un análisis comparativo de los sistemas de guia de la
psicoterapia (Prochaska, 1979).
Se seleccionaron los procesos tras examinar técnicas
de cambio con diferentes teorias, lo cual explica el término transteórico. Al menos 10 componentes principales
generaron patrones similares deducidos al analizar los
items del proceso de cambio, mediante diferentes formatos
de respuestas y diferentes muestras (Norcross & Prochaska,
1986;Prochaska & DiClemente, 1983, Prochaska
&Norcross, 1983; Prochaska, Velicer, DiClemente&Fava,
1988).
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
Se ha comprobado la validez y veracidad de los datos en
dichos procesos (Prochaska et al, 1988). Los procesos se
evalúan a través de auto-informes y se identifican como
veraces en las transcripciones de las sesiones de psicoterapia (O’Conell, 1989).
Nuestros investigadores descubrieron, que personas
desconocedoras del método y en proceso de cambio
utilizaron los mismos métodos que se hallan en el núcleo
de los sistemas de psicoterapia (DiClemente&Prochaska,
1982, 1985; Prochaska&DiClemente, 1984). Aunque otras
teorias dan importancia a ciertos procesos de cambio, la
extensión que hemos identificado de procesos parece
capturar las actividades básicas de cambio utilizadas por
auto-cambiadores, pacientes en psicoterapia y profesionales de la salud mental.
Los procesos de cambio representan un nivel intermedio de abstracción entre asunciones metateóricas y
técnicas específicas. Goldfriend (1980-1982), con la llamada a un acercamiento entre terapias, recomendaba
cambiar los principios o los procesos para llegar al nivel
más fructífero en la integración de la psicoterapia.
Investigaciones subsecuentes a las propuestas terapéuticas (Grencavage&Norcross, 1990) y la coincidencia en
las recomendaciones del tratamiento (Giunta, Saltzman&
Norcross, 1991) han apoyado la visión de Goldfriend de
los procesos de cambio como el área de satisfacción o el
nivel de abstracción mas cercano a la convergencia teórica.
Aunque existen de 250 a 400 terapias psicológicas diferentes (Herink, 1980; Karasu, 1986) basadas en asunciones
teóricas divergentes, hemos podido identificar solo12
procesos diferentes de cambio basados en los principales
componentes de análisis. Igualmente, aunque los autocambiadores utilizan unas 130 técnicas para dejar de
fumar, estas técnicas pueden resumirse en un grupo de
procesos de cambio menor (Prochaska et al, 1988).
La Tabla 1 representa los 10 procesos, que en nuestro
trabajo reciben mayor apoyo teórico y empírico, acompañados de definiciones y de ejemplos representativos de
intervenciones específicas. Un grupo común y definitivo
de procesos de cambio se ha identificado repetidamente
a través de diversas áreas, como el dejar de fumar, la
angustia psicológica y la obesidad (Prochaska&
DiClemente, 1985).
Hay manifiestas similitudes en la frecuencia con que
los procesos de cambio se utilizaron en estos problemas.
Cuando se clasificaron los procesos en términos de cuán
frecuentemente eran utilizados para cada uno de éstos
problemas de comportamiento, las clasificaciones resultaron ser casi idénticas. Por ejemplo los tres procesos con
mayor puntuación en los problemas eran ayudar a relacionarse, aumentar la conciencia y la auto-liberación,
9
Tabla 1
Títulos, definiciones e intervenciones representativas de los procesos de cambio.
Procesos
Aumento conciencia
Auto-evaluación
Auto-liberación
Contracondicionamiento
Control de estímulos
Autogobierno
Relaciones de ayuda
Relieve dramático
Revaluación ambiental
Liberación social
Definiciones e intervenciones
Mas información sobre uno mismo y su problema: Observaciones, confrontaciones,
interpretaciones, biblioterapia.
Evaluación sobre los propios sentimientos y pensamientos respecto a un problema: clarificación
de valores, imaginación, corrección de experiencias emocionales.
Escoger y comprometerse a actuar o creer en la propia capacidad de cambio: terapia para tomar
decisiones, resoluciones Nuevo Año, técnicas de logoterapia, técnicas para el realce de
propósitos.
Alternativas sustitutorias para problemas de conducta: relajación, desensibilización, aseveración,
autoestados positivos.
Evitar o limitar los estímulos que posibilitan los problemas de conducta: reestructurar el propio
entorno por ej. evitar alcohol o comidas grasas, evitar señales de alto riesgo, técnicas fading.
Vigilancia por parte de uno mismo o por otros en los cambios: contratos de contingencia,
refuerzo cubierto o encubierto, autovigilancia.
Ser abierto y ofrecer confianza a quien la necesite: alianza terapéutica, soporte social, grupos de
auto-ayuda.
Practicar y expresar sentimientos ante los propios problemas y soluciones: psicodrama, pérdida
de aflicción, representación de roles.
Evaluación sobre como los propios problemas afectan el entorno físico: entrenamiento empático,
documentales.
Incremento de alternativas para conductas no problemáticas posibles en la sociedad: abogar por
el derecho a reprimirse, autorización, intervenciones en la línea de conducta.
mientras que los de menor puntuación eran control de
estímulo y contratos de contingencia.
De todas formas hay diferencias significativas en la
frecuencia de utilización de los procesos de cambio de los
problemas. Los individuos para superar la angustia psicológica se apoyaban más en el aumento de conciencia y en
la ayuda de las relaciones que en el control de peso o el
dejar de fumar. Personas con sobrepeso se apoyaban más
en la autoliberación y en el control del estímulo que los
individuos angustiados (Prochaska&DiClemente, 1985).
Los Procesos como Predictores de Cambio
Los procesos han sido grandes predictores de cambio
en los dos tipos de terapia. Como indicabamos anteriormente, en un programa de control de peso, los procesos
utilizados al inicio del tratamiento eran los mejores
predictores de rehabilitación (Prochaska & Norcross, et al,
1992).
Para los auto-cambiadores fumadores, los procesos
de cambio eran los mejores predictores de progreso, a
saber, durante las etapas de cambio de un grupo de 17
variables predictoras, la demografia, historia problemática y gravedad, historial médico, síntomas de recaída y
razones para fumar (Prochaska, DiClemente, Velicer,
Ginpil,&Norcross, 1985; Wilcox, Prochaska, Velicer&
DiClemente, 1985).
10
Las etapas y los procesos de cambio combinados con
un balance de medidas decisionales, eran capaces de
predecir con un 93% de efectividad, que número de
pacientes abandonarían prematuramente la psicoterapia.
Los pacientes que abandonaban el programa al inicio de
la psicoterapia era probablemente debido a que se encontraban en la etapa de precontemplación. Puntuaban los
contras de la terapia igual de altos que los pros, y confiaban
más en su poder y en el control de los estímulos que los
pacientes que continuaban en terapia o que la finalizaron
adecuadamente (Medieros&Prochaska, 1992).
Integración de los Procesos y Fases de Cambio
El quid de la cuestión en psicoterapia es la integración
de los sistemas líderes en psicoterapia (Norcross&
Goldfried, 1992; Norcross, Alford&DeMichele, 1992).
La psicoterapia puede intensificarse con la integración de
las profundas visiones del psicoanálisis, las poderosas
técnicas del comportamiento, los comprobados métodos
de la terapia cognitiva y la liberal filosofia del
existencialismo. Aunque algunos psicoterapeutas insisten en que esta teórica integración es filosóficamente
imposible, personas comunes encuentran formas prácticas de sintetizar los poderosos procesos de cambio.
Lo mismo reza para tratamientos de adicciones y
métodos de investigación. Hay múltiples teorías pero
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
pocas fórmulas integradoras (Miller&Hester, 1980). Una
prometedora aproximación a la integración sería empezar
a adaptar tratamientos particulares con claves características del paciente. Los informes del Instituto de Medicina
(1989) en la prevención y tratamiento de problemas de
alcoholismo identifica las etapas de cambio como una
clave variable. Un informe del Instituto Nacional del
Cáncer en intervenciones de auto-ayuda para fumadores,
también utiliza las etapas como un marco para integrar
una gran variedad de intervenciones (Glynn, Boyd&
Gruman, 1990). Los modelos transteóricos ofrecen un
abordaje prometedor a la integración combinando las
etapas y procesos de cambio.
Perspectiva Seccional-Cruzada
Uno de los descubrimientos más importantes que surgieron de la investigación del auto-cambio, fué la integración entre los procesos y las etapas de cambio (DiClemente
et al, 1991; Norcross, prochaska & DiClemente, 1991;
Prochaska &DiClemente, 1983, 1984). La Tabla 2 demuestra esta integración desde una investigación seccionalcruzada que incluye miles de auto-cambiadores y representa cada una de las etapas de cambio para dejar de fumar
y perder peso. Utilizando los datos como punto de partida,
hemos interpretado como los procesos particulares pueden aplicarse o evitarse en cada etapa de cambio. Durante
la etapa de precontemplación, los individuos utilizan
ocho menos de los procesos de cambio que las personas
en las otras etapas. Los precontempladores procesaban
menos información sobre sus problemas, dedicaban menos
tiempo y energía en reevaluarse y experimentaban menos
reacciones emocionales ante los aspectos negativos de
sus problemas. Además, se comunicaban menos con su
propio entorno, y hacían poco por atraer la atención de l
entorno para superar sus problemas. En terapia, estos
serán los pacientes más resistentes o menos activos.
Los individuos en la etapa de contemplación estaban
más abiertos a las técnicas de aumentar la consciencia,
confrontaciones e interpretaciones, y aceptaban utilizar
bliblioterapia y otras técnicas educacionales
(Prochaska&DiClemente, 1984).
Los contempladores dramatizaban experiencias de
alivio las cuales provocaban emociones que conducían a
un descenso del sentimiento negativo si la persona cambiaba. Así pues, los individuos se volvían más conscientes de sí mismos y de la naturaleza de sus problemas, eran
más capaces de reevaluar sus valores, problemas, y a ellos
mismos tanto afectivamente cómo cognitivamente. Cuanto
más se centraban sus problemas en la auto-identidad más
la reevaluación indicaba alteración del sentimiento del
yo. Los contempladores también reevaluaban los efectos
que sus comportamientos adictivos tenían sobre el entorno
y especialmente sobre las personas más cercanas.
Batallaban con preguntas cómo “¿Qué pienso y
siento al vivir en un entorno deteriorado, que sitúa a mi
familia y/o a mis amigos en un entorno en el que aumenta
el riesgo de enfermedades, pobreza o encarcelamiento?”.
El movimiento de precontemplación a contemplación y en el de la etapa de contemplación supone un
aumento de la evaluación de los procesos de cambio,
cognitivo y afectivo. Algunos de éstos cambios continúan
durante la etapa de preparación. Además, individuos en
preparación empiezan a dar pequeños pasos hacia la
acción. Utilizan contracondicionamiento y control del
estímulo para empezar a reducir el uso de substancias
adictivas o para controlar las situaciones en las cuales se
apoyaban estas substancias (DiClemente et al, 1991).
Durante la etapa de acción, las personas confian en
sus altos niveles de auto-liberación o de fuerza de voluntad. Creían que tenían la autonomia de cambiar sus vidas
en puntos claves. Una acción con éxito también trae
consigo el uso efectivo de procesos de comportamiento,
como contracondicionamiento y control del estímulo, a
fín de modificar el estímulo condicional que frecuentemente provoca la recaída. Hasta donde la acción era una
Tabla 2
Estados de cambio en los que particulares procesos de cambio se encuentran enfatizados.
Precontemplación
Contemplación
Preparación
Acción
Mantenimiento
Aumento de conciencia
Alivio dramático
Reevaluación del entorno
Auto-evaluación
Auto-liberación
Autogobierno
Relaciones de ayuda
Contracondicionamiento
Control de estímulos
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
11
Una Perspectiva Longitudinal
Estudios seccionales-cruzados tienen limitaciones
inherentes para evaluar cambios de comportamiento, y
por ello, tomamos la investigación a través de unos
patrones longitudinales de cambio. Realizamos un estudio
longitudinal de dos años de duración sobre fumadores e
identificamos cuatro patrones de cambio de comportamiento (Prochaska, DiClemente, Velicer, Rossi&Guadagnoli,
1992) a saber, (a) Patrones estables, incluyen sujetos que
permanecían en la misma etapa a lo largo de los dos años;
(b) patrones progresivos, incluyen un movimiento lineal
de una etapa a la siguiente (c) patrones regresivos, incluyen
el movimiento hacia una etapa de cambio inicial (d)
patrones de reciclaje, incluyen dos o más evoluciones a
través de las etapas de cambio durante el periodo de dos
años.
El patrón estable puede ilustrarse por los 27 fumadores que se quedaron en la etapa de precontemplación en
las cinco veces que recogimos datos. La Figura 4 presenta
estas puntuaciones estandarizadas de los precontempladores
(M=50, SD= 10) en los 10 procesos de cambio, utilizados
en intervalos de seis meses en un periodo de dos años. Los
10 procesos se mantuvieron estables durante el período de
dos años, mostrando poco incremento o descenso.
Esta figura ilustra graficamente que es lo que experimentan y hacen los individuos que se resisten a cambiar.
Ocho de los 10 procesos de cambio, como auto-evaluación
y auto-liberación, se encontraban entre 0.4 y 1.4 desviaciones estandar inferiores a la media (ej.50). En resumen
estos sujetos no se esforzaban por controlarse o modificarse
a sí mismos o a sus problemas de comportamiento.
A lo largo de los dos años de estudio este patrón
estático se encontraba en marcado contraste con el patrón
que representaba a personas que progresaban de la etapa
12
de contemplación a la etapa de mantenimiento.
Significativamente muchos de los procesos de cambio no
aumentaban simplemente linealmente así que los indiviFigura 4
Proceso de cambio (puntuaciones T), para 23 fumadores
que permanecieron en la etapa de preobservación en
cada uno de los 5 puntos de Evaluación durante 2 años.
58
56
Proceso
54
52
50
FRECUENCIA
etapa particularmente estresante, los individuos confiaban
en el apoyo y comprensión de las amistades positivas.
Al igual que la preparación para la acción era esencial
para el éxito, también lo era la preparación para la etapa
de mantenimiento. Una etapa de mantenimiento con éxito
se construye en cada uno de los procesos anteriores. La
preparación específica para la etapa de mantenimiento
comprende una evaluación de las condiciones bajo las
cuales la persona se acerca a la recaída; el desarollo de
respuestas alternativas para afrontar las condiciones sin
poner defensas negativas ni respuestas patológicas. Quizá lo más importante era la sensación de que uno se estaba
convirtiendo en la persona que quería. La aplicación
continuada de contracondicionamiento y control del estímulo es más efectiva cuando se basa en la convicción de
que el mantenimiento del cambio apoya un sentimiento
de autoestima valorado por uno mismo y por los demás.
48
●
■
46
■
●
■
◆
44
◆
▼
42
40
▼
■
■
●
●
●
◆
◆
▼
▼
◆
▼
▲
▲
38
▲
▲
▲
36
34
1
2
3
4
5
CICLO
VALORES
●
● Aumento conciencia
▲
▲ Auto liberación
Relaciones sociales
Reevaluación ambiental
◆
◆ Relieve dramático
▼
▼ Condicionamiento
Liberación social
Reevaluación propia
■
■ Control estímulos
Autosugestión
duos progresaban de la etapa de contemplación a la etapa
de mantenimiento. Auto-reevaluación, aumento de consciencia, y dramatismo, mayoria de procesos asociados
con la etapa de contemplación, demostraban descensos
significativos a medida que los auto-cambiadores se
movían a través de la etapa de acción a la etapa de
mantenimiento.
A la inversa, auto-liberación, control del estímulo,
control de contingencia y contracondicionamiento, la mayoría de procesos asociados a la etapa de acción evidenciaban dramáticas subidas, así que los auto-cambiadores se
movían de la etapa de contemplación a la acción. Entonces
estos procesos de cambio aumentaban o descendían cuando
alcanzaba la etapa de mantenimiento (Prochaska,
DiClemente et al, 1992).
Los auto-cambiadores progresivos demostraban un
patrón ideal de como los procesos de cambio pueden
utilizarse efectivamente casi todo el tiempo. Parecían
incrementar los procesos cognitivos mas particulares en
la etapa de contemplación y aumentaban los procesos
conductuales en las etapas de acción y de mantenimiento.
Antes de idealizar la cordura de los auto-cambiadores,
observé que solo nueve de los 180 contempladores enconRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
traron el camino a través de este patrón progresivo sin
recaer ni una vez.
Los resultados longitudinales de los 35 pacientes que
completaron un programa de terapia del comportamiento
para el control de peso suministra apoyo adicional en la
integración de los procesos y las etapas de cambio
(Prochaska, Norcross, et al, 1992),como se ha mencionado
con anterioridad, este grupo progresa de la etapa de
contemplación a la etapa de acción durante las 10 semanas del programa terapéutico.
La Figura 5 presenta los 6 procesos de cambio que
evidencian diferencias significativas durante el tratamiento. Como predijo el modelo transteórico, los pacientes informaron de un significativo mejor uso de los cuatro
procesos de cambio de acción: control del estímulo,
control interpersonal, y manejo de la contingencia. También aumentaron su confianza en la liberación social y
Figura 5
Procesos de cambio que aumentan o disminuyen
significativamente durante un programa de 10 semanas,
para pérdida de peso en una escala Likert de 1 (nunca)
a 5 (casi siempre) (N=53).
4
Pensamientos esperanzadores
FRECUENCIA
3
Contracondicionamiento
Autoliberación
Autosugestión
Minimizar problemas
2
Control estímulos
Control interpersonal
1
Medicación
Semanas
1
5
10
redujeron la confianza en los medicamentos, pensamientos ansiosos y a minimizar las amenazas. En otras palabras estos pacientes se encontraron formulando respuestas alternativas para comer así como restructurando su
entorno con el fin de incluir mayores estímulos que
produjesen la sobrealimentación; modificaron sus relaciones para animarse a comer sano; y prestaron mayor
atención a alternativas sociales que permitían mayor
libertad para alejarse del exceso de comida .
Conclusiones Integrantes
Nuestra busqueda de cómo la gente modifica intencionadamente sus comportamientos adictivos abarca miles
de investigaciones que intentan alterar, con o sin psicoteRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 1 – 1994
rapia, inumerables comportamientos adictivos, como dejar
de fumar, el abuso de alcohol y la obesidad. Hemos
descubierto factores comunes de cómo la gente modifica
su comportamiento. Desde nuestra perspectiva la estructura de cambio no es ni una técnica orientada ni un
problema específico. La evidencia justifica la vinculación de un modelo transteórico (a) un patrón cíclico de
movimiento a través de las etapas de cambio específicas,
(b) un grupo común de procesos de cambio y (c) una
sistemática integración de las etapas y de los procesos de
cambio.
Probablemente la implicación más obvia y directa de
nuestro estudio es la necesidad de evaluar la etapa en la
que se encuentra el paciente en su disposición al cambio
y ajustar las intervenciones a su medida. Aunque este paso
puede ser intuido por muchos expertos profesionales,
hemos hallado pocas referencias (Beutler&Clarkin, 1990,
Norcross, 1991). Un modelo más explícito podria intensificar de una manera más eficiente, integral y prescriptiva
los planes de tratamiento. Además, este paso de evaluar
las etapas e intensificar los procesos es raramente acogida
por los auto-cambiadores de forma consciente y significativa en su entorno natural. Vagas nociones de fuerza de
voluntad, misticismo y revolución biotecnológica dominan sus perspectivas de auto-cambio (Mahoney &
Thoreson, 1972).
Hemos determinado que un eficiente auto-cambio
depende de hacer las cosas correctamente (Procesos) y en
el momento preciso (etapas). Hemos observado dos errores frecuentes. Primero, algunos de los auto-cambiadores
parecen confiar primariamente en los procesos de cambio, más indicado para la etapa de contemplación (aumento de la consciencia, auto-reevaluación) mientras se
encuentran moviéndose hacia la etapa de acción. Intentan
modificar sus comportamientos a partir de volverse mas
conscientes, una crítica común del psicoanálisis clásico :
Solo Insight no aporta necesariamente un cambio de
comportamiento. Segundo, otros auto-cambiadores
confian primariamente en procesos de cambio más indicados para la etapa de acción (manejo del refuerzo,
control del estímulo, contracondicionamiento) sin el requerido conocimiento, toma de decisión y preparación,
proporcionado en las etapas de contemplación y preparación. Tratan de modificar la conducta sin conocimiento,
una crítica común del conductismo radical : acción abierta
sin introspección es probable que conduzca a cambios
temporales.
Hemos generado un número de conclusiones de
nuestro estudio que requiere confirmación empírica.
El éxito en el cambio de las adicciones incluye una
progresión a través de una serie de etapas. Muchos auto13
cambiadores y pacientes de psicoterapia se reciclarán
varias veces a través de las etapas antes de conseguir un
mantenimiento de larga duración. En consecuencia, los
programas de intervención y las expectativas de las personas
de progresar linealmente a través de las etapas generan
resultados decepcionantes y desalentadores.
En cuanto a los procesos de cambio, hemos determinado que son precisos y medibles tanto para autocambiadores como para los que cambian a través de
terapia . Parecen utilizarse procesos similares para modificar diversos problemas, y se utilizan en, entre y sin
sesiones de psicoterapia. Mediciones dinámicas de los
procesos y etapas de cambio parecen sobre ejercer variables
estáticas, como demográficas y problemas de la historia,
al predecir resultados.
Otros sistemas de psicoterapia han promulgado aparentemente procesos rivales de cambio. De todas formas,
procesos ostensiblemente contradictorios pueden volverse
complementarios cuando encajan en las etapas de cambio.
Específicamente, durante las etapas de precontemplación
y contemplación los procesos de cambio tradicionales
asociados con la persuasión empírica, cognitiva y
psicoanalítica son muy beneficiosos. En contraste, tradicionalmente los procesos de cambio asociados con las
tradiciones existenciales y comportamentales son muy
beneficiosas durante las etapas de acción y mantenimiento.
Las personas que han cambiado los comportamientos adicctivos con y sin terapia, pueden ser ingeniosas al
encontrar formas prácticas de integrar los procesos de
cambio, incluso aunque los teóricos psicoterapeutas hayan sido históricamente reacios o incapaces de conseguirlo.
Atender a los eficaces auto-cambiadores en su entorno
natural e integrar procesos de cambio eficaces pueden ser
dos claves que desbloqueen la esquiva estructura de cómo
la gente cambia.
14
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