Dr. Juan Carlos Duran Y. Ave. Las Condes 9792 of. 703 Tel: (562

Dr. Juan Carlos Durán Y.
Rehabilitación Oral-Periodoncia
Implantes Oseointegrados
Cuestionario de Salud
Fecha :
Ficha Clínica Nº
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Ocupación:
Edad :
R.U.T. Nª
Sexo :
Teléfono :
Dirección :
E-mail:
Ultimo control o visita odontológica :
Motivo de consulta :
Referido por:
ANTECEDENTES GENERALES
La siguiente información es parte del examen clínico que se realiza con el fin de hacer un diagnóstico más
preciso del estado de salud o enfermedad en que se encuentra su cavidad oral. La minuciosidad de sus
respuestas influirá directamente de forma favorable en las decisiones de diagnóstico y tratamiento de su caso.
Se solicita llenar todo el cuestionario con la mayor atención y exactitud posibles. La información dada es
confidencial y formará parte de su ficha clínica.
¿Cuándo fue su ultima visita al medico?
Motivo?
Ha padecido o sufre de :
Enfermedades Respiratorias
Si
No
Enfermedades Cardiovasculares
Si
No
Alergia A fármacos
Si
No
Diabetes
Si
No
Hepatitis
Si
No
Desmayos Convulsiones
Si
No
Ulceras estomacales
Si
No
Transtornos Renales
Si
No
Transtornos Sanguineos
Si
No
Transtornos psíquicos
Si
No
Fiebre Reumatica
Si
No
Cancer
Si
No
Si
No
Otras: especificar
1. Ha estado hospitalizado alguna vez?
Cuando?
Motivo?
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Tel: (562) 23713847
Cel: 98743137
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2. Ha sido intervenido quirúrgicamente?
Si
No
Si
No
Cuando?
Motivo?
3. Le han aplicado anestésicos anteriormente?
Locales (odontológicos)?
Generales (sedación, anestesia general)?
4. Ha sufrido algún efecto indeseado a estos anestésicos?
Si
No
Si
No
Si
No
Cual?
Cuando?
5. Es usted fumador?
Cuantos cigarrillos fuma al día?
Desde hace cuanto tiempo fuma?
6. Esta ingiriendo algún tipo de medicamento?
Cual?
Dosis?
Motivo?
7. Se considera una persona bajo estrés (laboral, familiar etc.)?
Si
No
8. Considera que tiene alguna enfermedad, condición, o problema, no mencionado previamente aquí y que
usted piense que lo debemos saber?
Solo contestar mujeres
10. Esta usted o sospecha algún embarazo?
Cuándo tiempo de embarazo cree que tiene?
11. esta tomando anticonceptivos u otras hormonas?
Firma________________________.
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Si
No
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