el tratamiento sustitutivo renal: contribución a la

el tratamIento
sustItutIvo renal:
contrIBucIón a la sostenIBIlIdad
del sIstema sanItarIo
XXXIII jornadas de la asociación
de economía de la salud
Santander, 18-21 Junio, 2013
La búsqueda del coste-eficiencia del sistema sanitario, la valoración de las posibilidades de tratamiento
de las enfermedades más costosas y la búsqueda de la
eficiencia y adecuación a la vida de los pacientes, debe
ser prioridad en la planificación de la atención clínica
en cualquier enfermedad.
Los especialistas podemos proporcionar
a los gestores sanitarios los fundamentos técnicos, clínicos y médicos que
les permitan adoptar decisiones que
favorezcan la sostenibilidad del sistema. Así, hay que hacer especial
hincapié en la Enfermedad Renal
Crónica Avanzada, que afecta a sólo
50.000 pacientes en España pero supone el 3% del gasto sanitario total.
Entre las modalidades de tratamiento disponibles (trasplante, hemodiálisis, diálisis peritoneal y tratamiento conservador), como veremos a continuación,
el trasplante es la terapia más coste-eficiente. Pero
sólo una pequeña parte de los pacientes puede recibir
un trasplante, por sus condiciones clínicas. Por ello
es importante garantizar que la diálisis sea sostenible
para nuestro Sistema de Salud y, sin duda, la diálisis
peritoneal domiciliaria puede contribuir significativamente a conseguirlo por su mayor coste-eficiencia.
Dentro de las XXXIII Jornadas de la Asociación de
Economía de la Salud (Santander, 18-21 de junio de
2013) se celebró una mesa redonda en la que diversos
expertos analizaron la situación del tratamiento
sustitutivo renal en España y cómo contribuir a la sostenibilidad del sistema sanitario buscando la mayor eficiencia y la
mejor calidad de vida del paciente.
A continuación, se expone un resumen de las presentaciones realizadas en dicha mesa redonda.
Asimismo, en dichas jornadas se
presentó un trabajo elaborado por la
Universidad de Oviedo, la consultora BAP
LA-SER Outcomes y el Grupo de Apoyo al Desarrollo de la Diálisis Peritoneal en España (GADDPE),
en el que se analiza la eficiencia de tres escenarios
posibles en el manejo del paciente en tratamiento sustitutivo renal. Este análisis complementa las presentaciones de los expertos que participaron en la mesa
redonda y lo consideramos de interés para incluir en
este resumen.
Grupo de Apoyo al Desarrollo
de la Diálisis Peritoneal en España
Propuesta de Inclusión de la Enfermedad Renal Crónica
Avanzada (ERCA) en los planes de crónicos de las
Comunidades Autónomas
Dr. Rafael Selgas (Hospital Universitario La Paz)
Se prevé que las enfermedades crónicas serán la principal causa de discapacidad en el año 2020, y que en
2030 se doblará la incidencia actual de enfermedades
crónicas en mayores de 65 años. Ya actualmente, según
la Organización Mundial de la Salud (OMS), las patologías
crónicas desencadenan el 75% del gasto sanitario. Para
poder afrontar el coste que estas enfermedades van a generar en el futuro, es necesario comenzar a desarrollar
medidas que promuevan la eficiencia en el tratamiento de
las enfermedades crónicas.
Asimismo, es necesario prestar especial atención a los
pacientes pluripatológicos, ya que el coste de la atención
sanitaria que necesitan llega a multiplicarse por seis.
Haciendo referencia en concreto a la Enfermedad Renal Crónica, hay que destacar que es un problema común
a cuatro patologías crónicas de alta prevalencia: diabetes,
hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca y cardiopatía
isquémica. Así lo muestra el registro oficial de Diálisis
y Trasplante de la Sociedad Española de Nefrología de
20111, en el que la mayoría de pacientes tienen como
causa de su enfermedad renal la diabetes o problemas
cardiovasculares. En la práctica, muchos de estos pacientes son pluripatológicos y pacientes crónicos complejos.
Un sencillo análisis de patologías y costes muestra que
la concentración de máxima prevalencia se sitúa en las
bases de las pirámides pero que, sin embargo, el gasto se
concentra en muy pocos pacientes que llegan a la etapa
4 de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA). Los
pacientes con ERCA, en su estado final, pueden necesitar
de un tratamiento sustitutivo renal (trasplante, hemodiálisis o diálisis peritoneal domiciliaria), cuyo coste consume
una elevadísima cantidad de recursos. De hecho, tan sólo
50.000 pacientes que están actualmente en tratamiento
sustitutivo renal suponen el 3% del gasto sanitario total.
De esta forma, el TSR es el tratamiento de mayor coste de
todos los crónicos.
Así, se hace necesaria una correcta planificación de
la Enfermedad Renal Crónica Avanzada que contribuya a
mejorar la coste-eficiencia en el tratamiento de la enfer-
medad y favorecer la sostenibilidad del sistema sanitario.
Para ello, es imprescindible realizar una valoración del
coste sanitario que suponen los tratamientos sustitutivos
renales. Es incuestionable la superior coste-eficiencia del
trasplante frente al tratamiento de diálisis a medio y largo
plazo; sin embargo, no todos los pacientes pueden ser
trasplantados y deben someterse a diálisis. Existen dos
modalidades de tratamiento de diálisis, ambas financiadas por el Sistema Nacional de Salud: la hemodiálisis y la
diálisis peritoneal domiciliaria. Se ha realizado un análisis
de costes anuales comparados en pacientes promedio
entre ambas modalidades (tabla 1) del que se deduce
que la hemodiálisis es un 44% más costosa que la diálisis peritoneal domiciliaria, ya que supone un coste de
14.027 euros superior por paciente al año.
Desde el punto de vista clínico, la diálisis peritoneal
domiciliaria también es más eficiente que la hemodiálisis.
Su mortalidad es menor que la de hemodiálisis, con un
8,1% frente al 14,12% respectivamente2. Además, es la
mejor terapia de inicio de tratamiento para aquellos pacientes que esperan un trasplante, ya que conserva durante mayor tiempo la función renal residual. Y, desde el
punto de vista social y personal del paciente, la diálisis
peritoneal domiciliaria permite al paciente mantener su
vida laboral y personal activa, ya que el tratamiento se
realiza en su propio domicilio y puede adaptarlo mejor a
su forma de vida.
Por todas estas razones, numerosos estudios aconsejan maximizar, siempre que sea posible y el paciente
lo elija, la utilización de la diálisis peritoneal domiciliaria
como tratamiento de inicio, especialmente recomendado
para aquellos pacientes candidatos a trasplante.
Desarrollar la equidad en el acceso a los distintos tipos
de tratamientos es, a pesar de todas las ventajas mencionadas, una tarea pendiente. La diálisis peritoneal domiciliaria sigue estando infrautilizada en España (15,12% de
incidencia y 5,27% de prevalencia)3, a pesar de que se ha
demostrado que, utilizando un proceso educativo reglado
con herramientas de ayuda a la toma de decisión, la mitad de los pacientes decide dializarse en casa.
HD
DP
956,61
832,47
Acceso no programado
4.736,59
0,00
Sesión de tratamiento
25.551,03
21.340,55
Amortización aparatos
502,77
215,61
Consumo (electricidad, agua, teléfono)
115,30
34,62
Gastos generales nefrología
3.326,00
2.208,24
Mantenimiento de aparatos
283,13
0,00
Servicios externos (limpieza, lavandería, alimentación)
386,55
153,77
2.381,98
1.244,85
733,69
120,64
5.235,92
0,00
0,00
1.001,16
Costes indirectos mortalidad
144,10
182,40
Costes indirectos morbilidad
7.398,38
6.329,57
Coste promedio (en euros)
46.659,83
32.432,07
Acceso programado
Fármacos (EPO rhu)
Complicaciones
Transporte a la unidad
Entrenamiento
TABLA 1
Por ello, para afrontar la continuidad asistencial de la
Enfermedad Renal Crónica Avanzada, asegurando una correcta planificación de su atención, es necesario que sea
incluida en las Estrategias o Planes de Crónicos que elaboran las autoridades sanitarias, promoviendo las siguientes
iniciativas:
• Constituir un registro de pacientes desde etapas tempranas de la enfermedad
ahorrar hasta 94 millones de euros al año si su uso por
parte de los pacientes pasara del 10% actual, al 30%
• Permitir una planificación ordenada de las diferentes
modalidades de tratamiento sustitutivo renal, sobre
todo en pacientes candidatos a trasplante, para los
cuales la diálisis peritoneal constituiría idealmente la
primera línea de tratamiento si no pueden trasplantarse de forma preventiva
• Asegurar un seguimiento estrecho y especializado en
consultas de Enfermedad Renal Crónica Avanzada
que permita retrasar o evitar la necesidad de un tratamiento sustitutivo renal de altísimo coste
• Fomentar el paciente activo, responsable de sus resultados de salud e informado en la Toma de Decisiones del Tratamiento Sustitutivo Renal, mediante la
puesta en marcha de procesos educativos reglados
que aseguren equidad y reduzcan el coste
• Facilitar la programación del paciente al inicio del tratamiento y el uso de las modalidades más eficientes,
como la diálisis peritoneal domiciliaria, que podría
• Formar a los profesionales para establecer una adecuada comunicación con el paciente en esta fase de
la enfermedad
sItuacIón laBoral del PacIente con enfermedad renal
crónIca en funcIón del tratamIento sustItutIvo renal
Y coste IndIrecto Por morBIlIdad estImado
J.C. Julián (Gerencia de la Fundación Renal ALCER), J.A. Molinuevo-Tobalina (Asesoría de Diálisis de la Fundación Renal
ALCER), J. Cuervo, N. Castejón, D. Callejo y P. Rebollo (LA-SER, BAP LA-SER Outcomes)
La Enfermedad Renal Crónica y sus tratamientos condicionan en gran medida la vida laboral y social de los pacientes. Actualmente, dado el contexto socio-económico,
los estudios que analizan el impacto que las enfermedades
crónicas sobre la calidad de vida de los pacientes y su capacidad de mantener una vida laboral activa cobran especial relevancia, ya que esto suele asociarse a una mayor
autonomía del paciente. Además, una mayor capacidad
laboral redunda en una contribución añadida a la sostenibilidad del Sistema de Salud.
Se ha presentado un estudio4 que analiza la situación laboral de los enfermos renales en función de la modalidad de
tratamiento sustitutivo que utilizan: hemodiálisis (HD), diálisis
peritoneal continua ambulatoria (DPCA), diálisis peritoneal
automática (DPA) y trasplante y estima los costes indirectos
por morbilidad asociados a las modalidades de tratamiento.
Actualmente, casi la mitad de los pacientes que inician diálisis están en edad laboral5. En este análisis se
concluye que casi la mitad de los pacientes en diálisis peritoneal automática está trabajando, frente a un 22% de
los que están en hemodiálisis; presentando así menores
costes asociados a morbilidad.
La siguiente tabla recoge el coste medio por pérdida
de productividad laboral por paciente y el promedio de los
años de vida laboral perdidos hasta la jubilación, así como
el porcentaje de pacientes con vida laboral activa según el
tipo de tratamiento.
Además, el estudio estima los costes indirectos por
morbilidad desde la actualidad hasta el 2020. Así, si ahora
mismo el 30% de los pacientes en diálisis estuviesen en
tratamiento con diálisis peritoneal, como en otros países
europeos, el ahorro en costes indirectos por morbilidad sería de más de 13,5 millones de euros. Asimismo, si esta
proporción se mantuviese hasta el año 2020, el ahorro estimado se elevaría hasta los casi 21 millones de euros.
Este ahorro derivaría exclusivamente de los costes indirectos asociados a la pérdida de productividad laboral,
sin tener en cuenta, además, el potencial ahorro que supone en costes directos el tratamiento con diálisis peritoneal
frente al de hemodiálisis (32.432 euros de coste anual en
DP frente a los 46.659 en HD)6.
Hemodiálisis
DP Continua
Ambulatoria
Trasplante
Diálisis Peritoneal
Automática
22%
28%
39%
48%
Coste medio por pérdida de productividad
laboral/paciente (año 2009)
6.547 euros
IC 95%
5.785 euros
IC 95%
5.079 euros
IC 95%
43259 €
ICE 95%
Promedio de años de vida laboral perdidos
hasta la jubilación
12,58 años
(IC 95%: 10,42-14,73)
10,69 años
(IC 95%: 6,14-15,23)
10,05 años
(IC 95%:7,45-12,65)
6,09 años
(IC 95%: 3,43-8,74)
Porcentaje de pacientes que trabajan (%)
Nota: IC refiere al intervalo de confianza para la media.
GarantIzar la lIBre eleccIón del PacIente
de su tratamIento sustItutIvo renal (tsr) mejora
la efIcIencIa
M. Prieto Velasco (Complejo Asistencial Universitario de León), P.L. Quirós Ganga y C. Remón Rodríguez, en representación del
Grupo “Puesta en marcha de las herramientas de ayuda a la toma de decisión en el tratamiento sustitutivo de la función renal”.
En este artículo se analiza el impacto de la puesta
en marcha de un proceso educativo estandarizado con
Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisión (HATD) para
pacientes renales.
En la práctica médica se dan situaciones en que existen varias opciones de tratamiento que muestran igualdad
en sus resultados, pero que implican grandes diferencias
en las repercusiones que tendrán sobre alguno de los aspectos que para el paciente son importantes (p.ej. estilo de
vida, imagen corporal, implicación familiar, etc…). En este
tipo de situaciones se defiende, tanto desde las sociedades científicas como desde la administración, que sea el
propio paciente el que elija la opción de tratamiento que
más se adapte a sus valores y estilo de vida, ya que incidiría positivamente en un mayor seguimiento del tratamiento.
Esta situación ocurre en la enfermedad renal, donde hay
varias alternativas de tratamiento, con similares resultados
y diferencias importantes sobre el impacto en la vida de los
pacientes.
Analizando la situación actual del proceso de toma de decisiones por parte del paciente renal, es mucho lo que queda
por hacer en la implantación de los procedimientos de información, y son muchos los aspectos que aparecen negativamente valorados por los propios pacientes (tiempo dedicado,
claridad de la explicación, disposición a resolver dudas, etc.).
Un importante porcentaje de ellos afirma no haber sido informado acerca de las opciones de tratamiento y, para la mitad
de ellos, la información recibida no es suficiente para entender las diferencias entre las alternativas terapéuticas7.
Asimismo, aunque hay experiencias que han mostrado
una elevada elección de opciones de tratamiento domiciliarias, parece que ésta raramente se consigue mantener
al inicio del tratamiento, momento en el que la hemodiálisis en centro es la opción mayoritaria para comenzar. Por
otra parte, de forma habitual se ha venido aceptando que
el inicio no programado de diálisis con hemodiálisis de urgencia determinaba la permanencia del paciente en esta
modalidad, bien por propia elección de los pacientes, bien
porque se considerase que estos pacientes ya no necesitaban recibir información y pasar por un proceso de toma
de decisión.
El uso de Herramientas de Ayuda a la Toma de Decisión (HATD) incrementa el conocimiento de los pacientes
sobre todos los aspectos de los tratamientos (independientemente de la patología), y les permite anticipar con
mayor claridad cómo impactará la decisión sobre sus vidas, aumentando su nivel de participación en la decisión
y reduciendo el conflicto de decisión. Las HATD también
facilitan al paciente el sentirse más confortable con sus
elecciones, y quienes las utilizan se sienten más informados acerca de las opciones de tratamiento y perciben de
forma más clara sus valores personales.
En concreto, cuando se debe elegir una opción de
diálisis, trasplante o tratamiento conservador, informar de
una forma que facilite una toma de decisión estructurada
permite incrementar las posibilidades de proporcionar un
tratamiento más centrado en el paciente, reduciendo su
ansiedad y sus carencias de información.
La puesta en marcha de un proceso estructurado para
la toma de decisiones en la enfermedad renal persigue el
cumplimiento de la Ley y del respeto a los derechos y valores de los pacientes, y una mejor preparación del entorno
y del paciente, para el trasplante, los tratamientos domiciliarios, o para la elección del tratamiento conservador.
El análisis de un registro realizado en 26 hospitales españoles tras la puesta en marcha de este proceso educativo
con HATD especialmente diseñadas para facilitar al paciente una toma de decisión activa, informada, deliberada
y basada en las preferencias, valores y estilo de vida del
paciente, ha resultado en una elección de diálisis peritoneal
domiciliaria como primera opción de tratamiento por parte
del 50% de los pacientes; un porcentaje muy superior a la
incidencia actual de diálisis peritoneal domiciliaria en España, que es de un 15%, según el último registro presentado
por la Sociedad Española de Nefrología.
Eficiencia conjunta de tres intervenciones de manejo
del paciente en Tratamiento Sustitutivo Renal
G. Villa, P. Rebollo y F. Ortega (Universidad de Oviedo. BAP LA-SER Outcomes. GADDPE)
Se ha realizado un estudio, desde una perspectiva social, para analizar la eficiencia conjunta de tres intervenciones de manejo del paciente en tratamiento sustitutivo renal
(TSR), basadas en una adecuada información al paciente y
en una redistribución de los recursos existentes. Estas tres
intervenciones son:
• En el escenario ideal, la totalidad de los pacientes que
vuelven a diálisis tras el fallo del trasplante lo hace de
manera programada, en comparación con el escenario actual (año 2012), donde la totalidad de los pacientes que volvían a diálisis tras el fallo del trasplante
lo hacía de manera tardía.
• Aumento de la proporción de pacientes programados
en diálisis
• Aumento de la incidencia/prevalencia en diálisis peritoneal (DP)
• Regreso programado a diálisis tras la pérdida del injerto en pacientes trasplantados (Tx)
En 2012, estaban en TSR 56.586 pacientes, con uncoste total de 1.645 millones € (HD: 1.140 millones €, DP:
118 millones € y Tx: 387 millones €), que se correspondía
con 29.066 € y 0,7427 años de vida ajustados por calidad
(AVAC) por paciente y año.
A partir de la opinión de expertos, se comparó la actual
situación en España con un escenario ideal en el que:
• La proporción de pacientes programados en diálisis es
del 90% (en 2012, era del 53% en hemodiálisis (HD)
y del 83% en DP).
•La incidencia/prevalencia en DP supone el 50% de
la incidencia/prevalencia en diálisis (en 2012, la incidencia en DP suponía el 16% de la incidencia en
tratamiento sustitutivo renal y la prevalencia en DP
suponía el 11% de la prevalencia en diálisis).
Sin embargo, en el escenario ideal propuesto, el coste
total del TSR sería de 1.539 millones € (HD: 640 millones
€, DP: 512 millones € y Tx: 387 millones €), resultando en
27.190 € y 0,7444 AVAC por paciente y año.
Como conclusión, se deberían promover las medidas
necesarias para alcanzar el escenario ideal propuesto, ya
que, desde el punto de vista económico, se ahorrarían 106
millones de euros al año y, además, se proporcionarían
más AVAC.
47
€
€
98
3
37
.
€
DP
Tx
Escenario actual
€
0
HD
0
0€
€
10.000 €
HD Tardía
DP Tardía
Escenario ideal
Total
€
€
.0
66
29
65
15 €
.0
65
€
15
.0
20.000 €
90
€
11
5
.2
06
33
.
33
30.000 €
27
.1
€
.3
74
07
41
40.000 €
41
.5
50.000 €
.7
78
€
Coste año por paciente
Referencias:
1-3. Registro Español de Diálisis y Trasplante 2011. Sociedad Española de Nefrología
4. Estudio observacional, transversal, multicéntrico realizado en ocho comunidades autónomas desde agosto de 2007 a mayo de 2009. Se
entrevistaron 269 pacientes en tratamiento sustitutivo renal, 243 de ellos en edad de trabajar.
5. Registro de la Sociedad Española de Nefrología-Organización Nacional de Trasplante. 2009
6. J. Arrieta, A. Rodríguez Carmona, C. Remón, M. Pérez-Fontán, F. Ortega, J.A. Sánchez Tomero, R. Selgas: “La diálisis peritoneal es la mejor
alternativa coste-efectiva para la sostenibilidad del tratamiento con diálisis”. Nefrología 2011; 31(5):505-13
7. JL Pastor, JC Julián. Claves del proceso de información y elección de modalidad de diálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica.
Nefrología Suplemento Extraordinario 2010;1(1):15-20
Grupo de Apoyo al Desarrollo
de la Diálisis Peritoneal en España